2012年9月7日急診醫(yī)學(xué)培訓(xùn)現(xiàn)代心肺腦復(fù)蘇

1溫州市中心醫(yī)院溫州市第二人民醫(yī)院急救科溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院繆心軍2012-9-7

現(xiàn)代心肺腦復(fù)蘇2內(nèi)容提要一、基礎(chǔ)生命支持二、心肺復(fù)蘇藥物3死亡猝死臨床死亡

心臟死亡腦死亡生物學(xué)死亡假死4心肺復(fù)蘇的概念對(duì)心跳呼吸驟停的病人采取的使其恢復(fù)自主循環(huán)和自主呼吸的緊急醫(yī)療救治措施5心肺復(fù)蘇—遠(yuǎn)古的求索史記——復(fù)蘇成功的記載金匱要略、華佗神方——胸外按壓、口對(duì)口吹氣法圣經(jīng)、猶太教經(jīng)——口對(duì)口吹氣法復(fù)蘇一兒童成功1628——

循環(huán)和呼吸的聯(lián)系1858——

首次報(bào)告心臟按壓病例

1859——

使用除顫法恢復(fù)心律1901——

直接心臟按壓首獲成功

6心肺復(fù)蘇—遠(yuǎn)古的求索1956——胸外電休克除顫獲得成功1958——

口對(duì)口人工呼吸1960——

胸外按壓人工循環(huán)

現(xiàn)代心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）誕生1961——?jiǎng)?chuàng)建心臟電復(fù)律

心臟復(fù)蘇三大要素——胸外按壓、人工呼吸、電復(fù)律1986——開始腦復(fù)蘇研究

心肺腦復(fù)蘇（CPCR）誕生7成人基礎(chǔ)生命支持

1沒有運(yùn)動(dòng)或反應(yīng)2撥打911或急救電話，取得AED或讓另一個(gè)救助者去（如果可能）

3開放氣道檢查呼吸

4如果沒有呼吸，進(jìn)行2次人工呼吸，使胸口起伏

5如果沒有反應(yīng)，檢查脈搏，脈搏確定

5A每5-6秒一次人工呼吸你能夠在10秒鐘內(nèi)確定脈搏嗎？每?jī)煞昼姍z查一次脈搏

6在AED/除顫儀到達(dá)之前進(jìn)行30次按壓和2次人工呼吸，醫(yī)務(wù)人員接手，或受害者開始活動(dòng)，按壓有力而迅速（100次/min）.按壓間斷應(yīng)確保最短

7AED/除顫儀到達(dá)

8檢查心律，可以除顫？

可以除顫

不可除顫

9電擊一次，再立即進(jìn)行10立即進(jìn)行5個(gè)周期CPR每5個(gè)周期檢查節(jié)律5個(gè)周期CPR直到醫(yī)務(wù)人員接手或受害者開始活動(dòng)

2005年成人心肺復(fù)蘇指南82010年成人非窒息性CPR發(fā)現(xiàn)病人倒地拍打或呼喚病人確認(rèn)環(huán)境安全呼救120，并在旁邊看護(hù)著神志不清無(wú)呼吸30:25個(gè)循環(huán)換人盡早除顫打開氣道醫(yī)務(wù)人員接手醫(yī)務(wù)人員接手胸外按壓30次人工呼吸2次體位高級(jí)氣道、藥物病因治療二氧化碳監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)神志清或神志不清有正常呼吸92010年成人窒息性CPR發(fā)現(xiàn)病人倒地拍打或呼喚病人確認(rèn)環(huán)境安全呼救120，并在旁邊看護(hù)著神志不清無(wú)呼吸30:25個(gè)循環(huán)換人盡早除顫人工呼吸2次醫(yī)務(wù)人員接手醫(yī)務(wù)人員接手打開氣道胸外按壓30次體位高級(jí)氣道、藥物病因治療二氧化碳監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)神志清或神志不清有正常呼吸10一、基礎(chǔ)生命支持1、基礎(chǔ)生命支持介紹2、未經(jīng)訓(xùn)練的非專業(yè)人員BLS3、經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的非專業(yè)人員BLS4、院外醫(yī)務(wù)人員BLS5、院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員ALS6、CPR技術(shù)及設(shè)備112010CPR繼續(xù)強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量按壓速率至少為每分鐘100次（不是每分鐘“大約”100次）成人按壓幅度至少為5厘米嬰兒和兒童的按壓幅度至少為胸部前后徑的三分之一（嬰兒大約為4厘米，兒童大約為5厘米）保證每次按壓后胸部回彈盡可能減少胸外按壓的中斷避免過(guò)度通氣122010CPR主要更改建立了簡(jiǎn)化的通用成人基礎(chǔ)生命支持流程對(duì)根據(jù)無(wú)反應(yīng)的癥狀立即識(shí)別并啟動(dòng)急救系統(tǒng)，以及在患者無(wú)反應(yīng)且沒有呼吸或不能正常呼吸（即僅僅是喘息）的情況下開始進(jìn)行心肺復(fù)蘇的建議作出了改進(jìn)從流程中去除了“看、聽和感覺呼吸”繼續(xù)強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇更改了單人施救者的建議程序，即先開始胸外按壓，然后進(jìn)行人工呼吸（C-A-B而不是A-B-C）單人施救者應(yīng)首先從進(jìn)行30次按壓開始心肺復(fù)蘇，而不是進(jìn)行2次通氣132010CPR主要更改繼續(xù)不強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員脈搏檢查復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)鼓勵(lì)未經(jīng)培訓(xùn)的旁觀者單純胸外按壓的CPR14生存鏈的內(nèi)容（4→5）1.立即識(shí)別心臟驟停并啟動(dòng)急救系統(tǒng)2.盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇，著重于胸外按壓3.快速除顫4.有效的高級(jí)生命支持5.心臟驟停后(綜合征)的整合(集束)治療15BuildingBlocksofCPR–

2010AHA指南16CPR-新的含義與流程Call-早期發(fā)現(xiàn)呼救Push-立即進(jìn)行有力地胸外按壓Recharge-除顫Respiratory-人工呼吸17一、基礎(chǔ)生命支持1、基礎(chǔ)生命支持介紹2、未經(jīng)訓(xùn)練的非專業(yè)人員BLS3、經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的非專業(yè)人員BLS4、院外醫(yī)務(wù)人員BLS5、院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員ALS6、CPR技術(shù)及設(shè)備181、基礎(chǔ)生命支持基礎(chǔ)生命支持(BLS)是心臟驟停后挽救生命的基礎(chǔ)突發(fā)心臟驟停（SCA）的識(shí)別緊急反應(yīng)系統(tǒng)的啟動(dòng)早期心肺復(fù)蘇（CPR）迅速使用自動(dòng)體外除顫儀（AED）除顫心臟病發(fā)作和中風(fēng)的早期識(shí)別和反應(yīng)19按壓30次通氣2次（打開氣道，清除異物）醫(yī)務(wù)人員檢查反應(yīng)的同時(shí)檢查呼吸！檢查脈搏時(shí)間不超過(guò)10s，無(wú)明確脈搏則立即CPR確認(rèn)環(huán)境安全201、基礎(chǔ)生命支持心搏驟停的識(shí)別啟動(dòng)緊急反應(yīng)系統(tǒng)脈搏檢查胸外按壓氣道管理人工呼吸除顫特殊情況復(fù)蘇（ACS、中風(fēng)、溺水、低體溫、異物窒息211、基礎(chǔ)生命支持---心搏驟停的識(shí)別院外和院內(nèi)由于VF導(dǎo)致心臟驟停的存活率大約由5%~50%部分施救者的困惑會(huì)旁觀者的行動(dòng)過(guò)于緩慢導(dǎo)致緊急反應(yīng)系統(tǒng)反應(yīng)或開始CPR的延遲或失敗在專業(yè)急救人員到達(dá)前常常并沒有施行CPRNicholG,etal.JAMA.2008;300:1423–1431.ChanPS,etal.ArchInternMed.2009;169:1265–1273.SassonC,etal.CircCardiovascQuales.2010;3:63–81.221、基礎(chǔ)生命支持---心搏驟停的識(shí)別意識(shí)不清+心搏驟停（ClassⅠ,LOEC）不能正常呼吸

BerdowskiJ,etal.Circulation.2009;119:2096–2102.231、基礎(chǔ)生命支持---心搏驟停的識(shí)別意識(shí)不清的識(shí)別：旁觀者目擊患者突發(fā)意識(shí)不清或者發(fā)現(xiàn)某人倒地（可能沒有生命跡象）先確定周圍環(huán)境安全然后才檢查反應(yīng)。拍打患者的肩部并呼叫：“你怎么樣啦？”對(duì)刺激不能移動(dòng)或無(wú)反應(yīng)意識(shí)不清但有正常呼吸者，置恢復(fù)體位

（ClassⅡa,LOEC）241、基礎(chǔ)生命支持---心搏驟停的識(shí)別呼吸的識(shí)別：---呼吸質(zhì)量判斷無(wú)呼吸不能正常呼吸---僅有喘息（臨終前嘆氣樣呼吸）BerdowskiJ,etal.Circulation.2009;119:2096–2102.251、基礎(chǔ)生命支持---心搏驟停的識(shí)別呼吸的識(shí)別：---呼吸質(zhì)量判斷指南不再?gòu)?qiáng)調(diào)檢查呼吸10秒內(nèi)初步檢查有無(wú)明顯可見的呼吸動(dòng)作或胸廓起伏去除了“看、聽和感覺呼吸”專業(yè)人員和非專業(yè)人員一樣，對(duì)無(wú)反應(yīng)患者都并不能準(zhǔn)確判定呼吸的情況氣道沒有開放SCA后第一分鐘內(nèi)患者有偶爾喘息偶爾喘息就如不能呼吸一樣BahrJ,etal.Resuscitation.1997;35:23–26.261、基礎(chǔ)生命支持---啟動(dòng)緊急反應(yīng)系統(tǒng)患者無(wú)反應(yīng)：未經(jīng)訓(xùn)練的旁觀者立即啟動(dòng)緊急反應(yīng)系統(tǒng)經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的旁觀者立即啟動(dòng)緊急反應(yīng)系統(tǒng)醫(yī)務(wù)人員在判斷神志同時(shí)判斷呼吸，再啟動(dòng)緊急反應(yīng)系統(tǒng)施救者需要治療那些就如不能呼吸一樣的偶爾喘息患者（ClassI，LOEC）CPR訓(xùn)練，當(dāng)無(wú)反應(yīng)患者出現(xiàn)偶爾喘息時(shí)指導(dǎo)施救者進(jìn)行CPR（ClassI，LOEB）27呼救方式號(hào)碼：911/120內(nèi)容：詳細(xì)地點(diǎn)、需要什么幫助、人數(shù)、聯(lián)系電話先打電話？先心肺復(fù)蘇?目擊倒下，先打電話非目擊倒下，或窒息溺水可能，先搶救???281、基礎(chǔ)生命支持---脈搏檢查患者無(wú)反應(yīng)：非專業(yè)施救者與醫(yī)護(hù)人員檢查脈搏都有困難醫(yī)務(wù)人員檢查脈搏也會(huì)花費(fèi)較長(zhǎng)時(shí)間非專業(yè)人員發(fā)現(xiàn)一位無(wú)反應(yīng)的患者沒有正常呼吸時(shí)，就可以不需要檢查脈搏，而假設(shè)患者發(fā)生了心臟驟停醫(yī)務(wù)人員檢查脈搏時(shí)間不要超過(guò)10秒，如果在該時(shí)限內(nèi)無(wú)法明確感覺到脈搏，就要開始胸外按壓（ClassⅡa，LOEC）有脈搏10-12次/分通氣（ClassⅡa，LOEC）BahrJ,etal.Resuscitation.1997;35:23–26.EberleB,etal.Resuscitation.1996;33:107–116.29復(fù)蘇體位

放在地上或硬板上防止頸椎損傷加重301、基礎(chǔ)生命支持---胸外按壓有心搏活動(dòng)的病人進(jìn)行胸外按壓有導(dǎo)致室顫嫌疑沒有證據(jù)證實(shí)胸外按壓會(huì)導(dǎo)致室顫大多數(shù)非驟?；颊哂捎谶M(jìn)行胸外按壓而發(fā)生心臟驟停和嚴(yán)重?fù)p傷的機(jī)會(huì)是很小的（ClassI，LOEB）311、基礎(chǔ)生命支持---胸外按壓未經(jīng)訓(xùn)練的旁觀者可以只進(jìn)行單純胸外按壓（ClassI，LOEB）經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的旁觀者盡可能做胸外按壓+人工呼吸（ClassI，LOEB）醫(yī)務(wù)人員做胸外按壓+人工呼吸（ClassⅡa，LOEB）321、基礎(chǔ)生命支持---胸外按壓立即識(shí)別和啟動(dòng)，早期CPR，迅速的除顫是成人生存鏈中的首要三個(gè)BLS環(huán)節(jié)僅有早期CPR、早期除顫可以提高成功率任何急救措施均不能影響早期CPR、早期除顫331、基礎(chǔ)生命支持---胸外按壓胸外按壓產(chǎn)生血流，心臟驟?；颊叨家M(jìn)行胸外按壓仰臥位硬表面，推薦在CPR期間都使用底板，充氣床墊要先放氣盡可能減少CPR的中斷，不能延遲CPR院外跪在患者的胸部旁，院內(nèi)站在患者床旁HandleyAJ,etal.Resuscitation.2004;61:55–61.AndersenLO,etal.ActaAnaesthesiolScand.2007;51:747–750.DelvauxAB,etal.JIntensiveCareMed.2009;24:195–199.34胸外按壓→→35胸外按壓按壓部位胸骨中下部中央按壓幅度為至少5cm（ClassⅡa，LOEB）按壓頻率至少100次/分（ClassⅡa，LOEB）按壓：呼吸=30：2（ClassⅡb，LOEB）≥5cm36胸外按壓部位：胸骨中下部中央（ClassⅡa，LOEB）掌跟：一只手掌跟放在另一只手上面，兩手平行重疊（ClassⅡa，LOEB）按壓：放松相等（ClassⅡb，LOEC）胸廓充分回彈（ClassⅡa，LOEB）有人手，2分鐘換一次人（5秒內(nèi)）（ClassⅡa，LOEB）暫時(shí)中斷，不能超過(guò)10秒（ClassⅡa，LOEC）371、基礎(chǔ)生命支持---胸外按壓一只手掌跟放在患者胸骨的中下部的中央另一只手的掌跟放在第一只手上面兩手平行重疊每分鐘至少100次按壓的深度至少要2英寸/5厘米每一次按壓后都要使胸廓完全回彈盡可能減少中斷按壓按壓-通氣比推薦30:2381、基礎(chǔ)生命支持---胸外按壓實(shí)際每分鐘胸外按壓的次數(shù)是自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）及神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)損存活的一個(gè)重要決定因素＞80次/min的按壓和ROSC有關(guān)至少68-89次/min時(shí)能提高存活出院率120次/分的胸外按壓能提高的存活率對(duì)于非專業(yè)人員和醫(yī)務(wù)人員成人胸外按壓都建議按照100次/分的速率進(jìn)行（ClassIIa，LOEB）。KernKB,etal.Resuscitation.1998;39:179–188.AbellaBS,etal.Circulation.2005;111:428–434.391、基礎(chǔ)生命支持---胸外按壓注意事項(xiàng)CPR期間，中斷按壓平均占了總心臟驟停時(shí)間的24%~57%就地按壓（ClassⅡa，LOEC）非專業(yè)人員不能中斷胸外按壓以觸摸脈搏或檢查ROSC（ClassⅡa，LOEC）醫(yī)務(wù)人員中斷按壓檢查脈搏的時(shí)間一定要減到最少，甚至是不去確定ROSC除了建立高級(jí)氣道或使用除顫儀等以外，要盡量控制中斷胸外按壓的時(shí)間不要超過(guò)10秒（ClassⅡa，LOEC）AbellaBS,etal.Circulation.2005;111:428–434.401、基礎(chǔ)生命支持---胸外按壓注意事項(xiàng)按壓時(shí)間占20%-50%之間能產(chǎn)生足夠的冠脈和腦血流，但建議按壓時(shí)間是50%（ClassⅡb，LOEC）50:2按壓-通氣比能改善院外心臟驟停的存活率沒有最夠的證據(jù)把通氣從EMS專業(yè)人員的CPR步驟中移除CPR≥5分鐘后仍然否認(rèn)疲勞CPR≥1分鐘后普遍就會(huì)出現(xiàn)明顯疲勞及按壓變淺有2名或以上的施救者應(yīng)每2分鐘（或5個(gè)30:2的按壓-通氣循環(huán)）就輪換一次（ClassⅡa，LOEB）每次輪換要在5秒內(nèi)完成MaierGW,etal.Circulation.1984;70:86–101.GarzaAG,etal.Circulation.2009;119:2597–2605.MandersS,etal.Resuscitation.2009;80:1015–1018.411、基礎(chǔ)生命支持---按壓-通氣比成人胸外按壓-通氣比推薦為30:2基于專家的共識(shí)及公開發(fā)表的文獻(xiàn)得出未建立高級(jí)氣道，通氣時(shí)暫停胸外按壓（ClassⅡa，LOEB）建立了高級(jí)氣道，2名施救者胸外按壓和通氣同時(shí)進(jìn)行（ClassⅡa，LOEB）負(fù)責(zé)通氣者可以每6~8秒（即8~10次/min）給予一次呼吸421、基礎(chǔ)生命支持---單純胸外按壓未經(jīng)培訓(xùn)的旁觀者不愿做人工呼吸者有恐慌情緒者心搏驟停最初幾分鐘內(nèi)血液里仍然含有足夠的氧氣臨終喘氣，可以獲得氧合排出二氧化碳胸外按壓也能提供一些氧氣的交換Hands-OnlyCPR要進(jìn)行多長(zhǎng)時(shí)間尚不清楚被動(dòng)吸氧有較好的存活率BergRA,etal.Circulation.1997;95:1635–1641.HewP,etal.JEmergMed.1997;15:279–284.431、基礎(chǔ)生命支持---單純胸外按壓不適合：窒息性心搏驟停（溺水、藥物過(guò)量等）心臟停搏較長(zhǎng)時(shí)間新生兒非心臟原因引起心臟驟停的兒童BergRA,etal.Circulation.2000;101:1743–1748.KitamuraT,etal.Lancet.2010.441、基礎(chǔ)生命支持---窒息性心搏驟停傳統(tǒng)CPR優(yōu)于新CPR調(diào)度員應(yīng)指導(dǎo)旁觀者現(xiàn)場(chǎng)人工呼吸非醫(yī)務(wù)人員仍執(zhí)行CAB非醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)時(shí)教育CAB醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行ABCKitamuraT,etal.Lancet.2010.45按壓有效標(biāo)準(zhǔn)捫及大動(dòng)脈搏動(dòng)皮膚顏色轉(zhuǎn)紅瞳孔縮小自主呼吸恢復(fù)出現(xiàn)自主動(dòng)作或神志轉(zhuǎn)清461、基礎(chǔ)生命支持---開放氣道CAB比ABC開放氣道延遲18s仰頭抬頦法前推下頜法未經(jīng)培訓(xùn)的施救者，單純胸外按壓---無(wú)開放氣道動(dòng)作經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的施救者---仰頭抬頦法（ClassⅡa，LOEB）醫(yī)務(wù)人員---根據(jù)有無(wú)頸椎損傷，是否有效選擇懷疑有頸椎損傷，前推下頜法（ClassⅡb，LOEC）上法不能開放氣道時(shí)，仰頭抬頦法（ClassⅠ，LOEC）47開放氣道FBA0清除口中異物→48開放氣道仰額抬頦法仰額抬頸法前推下頜法491、基礎(chǔ)生命支持---人工呼吸不能肯定時(shí)，給予兩次人工呼吸對(duì)于抽氣樣呼吸患者視為無(wú)呼吸非專業(yè)急救人員不愿進(jìn)行人工呼吸，則做胸外心臟按壓501、基礎(chǔ)生命支持---人工呼吸用手指捏住病人的鼻子，吸氣后用嘴封住病人的嘴，緩慢持續(xù)吹氣（正常呼吸量）每次吹氣時(shí)間為1秒以上第一次吹氣完成時(shí)，觀察患者胸廓，如果起伏明顯說(shuō)明吹氣有效，再做第二次吹氣，否則調(diào)整頭部位置重新吹氣。（ClassⅡb，LOEC）511、基礎(chǔ)生命支持---人工呼吸每次人工呼吸的時(shí)間要在1秒以上（ClassⅡb，LOEC）足夠的潮氣量以使可見到胸廓抬起（ClassⅡa，LOEC）采用的按壓-通氣比為30:2（ClassⅡb，LOEB）當(dāng)2人CPR在建立了高級(jí)氣道后，通氣時(shí)不需要停止胸外按壓（ClassⅡa，LOEB）521、基礎(chǔ)生命支持---人工呼吸注意事項(xiàng)潮氣量比正常少氣道阻塞或肺順應(yīng)性差者，注意球囊降壓閥環(huán)狀軟骨加壓---不推薦（ClassⅢ，LOEB）不要過(guò)度通氣（ClassⅢ，LOEB）胃擴(kuò)張 反流 誤吸 增加胸內(nèi)壓 減少靜脈回流到心臟，降低心臟輸出 降低存活率施救者頭暈AufderheideTP,etal.Circulation.2004;109:1960–1965.531、基礎(chǔ)生命支持---人工呼吸方式口對(duì)口人工呼吸口對(duì)屏障裝置呼吸口對(duì)鼻呼吸（ClassⅡa，LOEC）口對(duì)氣孔呼吸（ClassⅡb，LOEC）球囊和面罩通氣聲門上氣道通氣（ClassⅡa，LOEB）高級(jí)氣道通氣在1秒以上正常氣量注意氣道有無(wú)打開注意有無(wú)自主循環(huán)不建議在通氣過(guò)程中采用環(huán)狀軟骨加壓5455561、基礎(chǔ)生命支持---球囊和面罩通氣進(jìn)氣閥降壓閥標(biāo)準(zhǔn)接口無(wú)重復(fù)呼吸的排出閥30L/min氧流量通過(guò)極端溫度下仍能使用培訓(xùn)雙人使用擠壓度按壓通氣比吸氣時(shí)間氧氣ElamJO.Resuscitation.NewYork,NY:Springer-Verlag,Inc.;1977:73–79.57規(guī)范面罩手法：EC法58不提倡59球囊面罩人工呼吸一人開放氣道，扣緊面罩，一人擠壓球囊每次擠壓的容量在1L的球囊為1/2到2/3，在2L的球囊為1/3胸廓起伏救助者在按壓暫停時(shí)進(jìn)行人工呼吸，每次呼吸超過(guò)1秒（ClassIIa）2010年指南：不推薦環(huán)狀軟骨壓迫60新生兒的CPR對(duì)于有心跳的新生兒的救助呼吸頻率大約為每分鐘40到60次當(dāng)對(duì)新生而實(shí)施按壓時(shí)，救助者應(yīng)當(dāng)按壓胸骨下1/3，胸部的1/3深度對(duì)于新生兒復(fù)蘇術(shù)（有或沒有高級(jí)氣道支持），救助者應(yīng)每分鐘實(shí)施90次的按壓和30次的通氣（總約120次）611、基礎(chǔ)生命支持---異物氣道阻塞大約有50%的氣道阻塞患者在EMS的人員到達(dá)前是安全的EMS人員采用腹部推壓法能成功使至少85%的病例解除氣道梗阻一些頑固梗塞的患者常常需要吸出或用Magill氏鉗取出不到4%的患者死亡621、基礎(chǔ)生命支持---異物氣道阻塞識(shí)別：無(wú)聲的咳嗽、突發(fā)呼吸窘迫、紫紺、說(shuō)話或呼吸無(wú)力、突發(fā)意識(shí)不清、心臟病發(fā)作、驚厥意識(shí)清楚者：語(yǔ)言交流、手勢(shì)交流意識(shí)不清：無(wú)病史，難以判斷---每個(gè)病人要考慮異物窒息可能631、基礎(chǔ)生命支持---異物氣道阻塞急救：呼吸困難、無(wú)反應(yīng)---啟動(dòng)EMS意識(shí)清楚，阻塞輕者：不干擾意識(shí)清楚，阻塞重者：去除梗阻無(wú)反應(yīng)者：去除梗阻方法：腹部推壓（推薦ClassⅡb，LOEB）胸部推壓（腹部按壓無(wú)效，胸部按壓ClassⅡb，LOEB）背部拍擊64哈姆立克法(Heimlichmaneuver)65嬰兒異物梗阻---意識(shí)清醒頭朝下5次背部扣擊5次胸部快速擠壓重復(fù)661、基礎(chǔ)生命支持---異物氣道阻塞注意事項(xiàng)：無(wú)反應(yīng)---啟動(dòng)EMS現(xiàn)場(chǎng)施救者先啟動(dòng)EMS，在CPR醫(yī)務(wù)人員先CPR2min，再啟動(dòng)EMS每次開放氣道，均要簡(jiǎn)單檢查口中有無(wú)異物---挖出非窒息者，不做常規(guī)手指清除氣道異物671、基礎(chǔ)生命支持的質(zhì)量控制實(shí)時(shí)反饋或提示裝置指導(dǎo)CPR操作ClassⅡa，LOEB）二氧化碳波形圖定量分析有創(chuàng)動(dòng)脈壓力

68一、基礎(chǔ)生命支持1、基礎(chǔ)生命支持介紹2、未經(jīng)訓(xùn)練的非專業(yè)人員BLS3、經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的非專業(yè)人員BLS4、院外醫(yī)務(wù)人員BLS5、院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員ALS6、CPR技術(shù)及設(shè)備69702、未經(jīng)訓(xùn)練的非專業(yè)人員BLS病人倒地確認(rèn)安全病人無(wú)反應(yīng)呼救無(wú)正常呼吸可以只做胸外按壓（不做人工呼吸）如果是窒息或溺水所致，在調(diào)度員電話指令下加做人工呼吸（電話CPR）（ClassⅠ，LOEB）盡早除顫712、未經(jīng)訓(xùn)練的非專業(yè)人員BLS發(fā)現(xiàn)病人倒地拍打或呼喚病人確認(rèn)環(huán)境安全神志清會(huì)回答呼救120，并在旁邊看護(hù)著神志不清呼救120，聽從調(diào)度員指示有無(wú)正常呼吸有無(wú)在旁邊看護(hù)，有嘔吐時(shí)將頭側(cè)向一邊醫(yī)務(wù)人員接手醫(yī)務(wù)人員接手單純持續(xù)胸外按壓盡早除顫窒息性驟停非窒息性驟停電話CPR包括人工呼吸體位72一、基礎(chǔ)生命支持1、基礎(chǔ)生命支持介紹2、未經(jīng)訓(xùn)練的非專業(yè)人員BLS3、經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的非專業(yè)人員BLS4、院外醫(yī)務(wù)人員BLS5、院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員ALS6、CPR技術(shù)及設(shè)備733、經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的非專業(yè)人員BLS病人倒地?zé)o反應(yīng)確認(rèn)安全病人無(wú)反應(yīng)呼救無(wú)正常呼吸做胸外按壓+人工呼吸30:2盡早除顫743、經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的非專業(yè)人員BLS發(fā)現(xiàn)病人倒地拍打或呼喚病人確認(rèn)環(huán)境安全神志清會(huì)回答呼救120，并在旁邊看護(hù)著神志不清呼救120，聽從調(diào)度員指示有無(wú)正常呼吸有無(wú)在旁邊看護(hù)，有嘔吐時(shí)將頭側(cè)向一邊30:25個(gè)循環(huán)換人盡早除顫打開氣道醫(yī)務(wù)人員接手醫(yī)務(wù)人員接手胸外按壓30次人工呼吸2次體位75非專業(yè)人員BLS注意事項(xiàng)不要一味地檢查呼吸有無(wú)，只要用簡(jiǎn)短時(shí)間粗判有無(wú)正常呼吸不要檢查脈搏76努力、努力……再努力……30:2做胸外按壓持續(xù)只做胸外按壓直到醫(yī)務(wù)人員接手77一、基礎(chǔ)生命支持1、基礎(chǔ)生命支持介紹2、未經(jīng)訓(xùn)練的非專業(yè)人員BLS3、經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的非專業(yè)人員BLS4、院外醫(yī)務(wù)人員BLS5、院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員ALS6、CPR技術(shù)及設(shè)備784、院外醫(yī)務(wù)人員BLS發(fā)現(xiàn)病人倒地拍打或呼喚病人確認(rèn)環(huán)境安全神志清會(huì)回答呼救120，或護(hù)送至醫(yī)院神志不清有無(wú)正常呼吸打開氣道胸外按壓30次人工呼吸2次是否窒息或溺水是否同時(shí)判斷呼吸有呼救看護(hù)預(yù)防窒息無(wú)打開氣道人工呼吸2次胸外按壓30次30:25個(gè)循環(huán)呼救呼救，繼續(xù)CPR2min換人盡早除顫?rùn)z查脈搏30:25個(gè)循環(huán)換人盡早除顫體位呼救7980一、基礎(chǔ)生命支持1、基礎(chǔ)生命支持介紹2、未經(jīng)訓(xùn)練的非專業(yè)人員BLS3、經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的非專業(yè)人員BLS4、院外醫(yī)務(wù)人員BLS

5、院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員ALS6、CPR技術(shù)及設(shè)備8182ACLS環(huán)形流程圖-AHA201083CPR30:2復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)加入有檢查脈搏發(fā)病人倒地?zé)o反應(yīng)無(wú)正常呼吸求助啟動(dòng)EMS球囊面罩通氣10-12次/分無(wú)、不確定給氧除顫儀監(jiān)護(hù)儀靜脈打開氣道人工氣道胸外按壓打開氣道球囊面罩通氣8-10次/分除顫儀到位盡早除顫體位2min或5個(gè)循環(huán)換人窒息性？是否打開氣道球囊面罩通氣2次胸外按壓30次檢查脈搏有無(wú)、不確定5、院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員BLS84除顫儀到位是否是否可除顫心律單360JW雙120-200單次除顫CPR2minIV/IO通路可除顫?是單360JW雙200JW單次除顫CPR2minIV/IONE高級(jí)氣道PECO2可除顫?單360JW雙200JW單次除顫CPR2minIV/IO胺碘酮NE治療可逆病因否否CPR2minIV/IONE高級(jí)氣道PECO2治療可逆病因可除顫?終止CPRROSC是是5、院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員BLS85865、環(huán)形成人高級(jí)生命支持流程—心肺復(fù)蘇質(zhì)量用力（≥5厘米）快速（≥100次/分鐘）按壓，胸壁充分回彈盡可能減少按壓的中斷避免過(guò)度通氣每2分鐘交換一次按壓職責(zé)如果沒有高級(jí)氣道，應(yīng)采用30:2的按壓－通氣比率二氧化碳波形圖定量分析

–如果PETCO2<10mmHg，嘗試提高心肺復(fù)蘇質(zhì)量有創(chuàng)動(dòng)脈壓力

–如果舒張壓<20mmHg，嘗試提高心肺復(fù)蘇的質(zhì)量875、環(huán)形成人高級(jí)生命支持流程—電擊和藥物電擊能量

?雙相波：有建議值120-200J，無(wú)建議值200J后續(xù)的劑量應(yīng)相當(dāng)或更大

?單相波：360J藥物治療

?腎上腺素IV/IO：每3-5分鐘1mg

?血管升壓素IV/IO：40u可替代首劑或第二劑的NE

?胺碘酮IV/IO：首劑量：300mg,第二劑：150mg885、環(huán)形成人高級(jí)生命支持流程—高級(jí)氣道和病因高級(jí)氣道

?聲門高級(jí)氣道或氣管插管

?用于確認(rèn)和監(jiān)測(cè)氣管插管位置的二氧化碳波形圖

?每分鐘8-10次人工呼吸，伴以持續(xù)的胸外按壓

可逆病因

–低血容量

–缺氧

–氫離子（酸中毒）

–低鉀血癥/高鉀血癥

–低溫–

張力性氣胸–心臟填塞–毒素–肺動(dòng)脈血栓形成–冠狀動(dòng)脈血栓形成895、環(huán)形成人高級(jí)生命支持流程胸外按壓、電擊是最主要的，不應(yīng)延誤強(qiáng)調(diào)對(duì)心室顫動(dòng)/無(wú)脈性室速實(shí)施高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇和早期除顫其它手段沒有能對(duì)復(fù)蘇結(jié)果會(huì)產(chǎn)生巨大影響的干預(yù)血管通路、給藥以及高級(jí)氣道置入等措施，不應(yīng)明顯中斷心肺復(fù)蘇和早期除顫90一、基礎(chǔ)生命支持1、基礎(chǔ)生命支持介紹2、未經(jīng)訓(xùn)練的非專業(yè)人員BLS3、經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的非專業(yè)人員BLS4、院外醫(yī)務(wù)人員BLS

5、院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員ALS6、CPR技術(shù)及設(shè)備916、CPR技術(shù)及設(shè)備除了除顫器外，尚未發(fā)現(xiàn)院外心肺復(fù)蘇有出色性能的裝置，提高長(zhǎng)期存活率訓(xùn)練有素的操作者用于特定的患者，可以改善血流動(dòng)力學(xué)或短期存活率92CPR技術(shù)高頻率胸外按壓開胸CPR插入腹部壓迫式CPR“咳嗽”CPR俯臥CPR心前區(qū)重?fù)暨祿羝鸩?3CPR技術(shù)---高頻率胸外按壓受過(guò)充分訓(xùn)練的搶救人，員可考慮將高頻率胸外按壓作為一種選擇（ClassIIb，LOEC）沒有充分證據(jù)推薦對(duì)心臟驟?；颊叱Ｒ?guī)高頻率應(yīng)用胸外按壓頻率每分鐘120次的按壓能改善血流動(dòng)力學(xué)，但是沒有報(bào)告臨床結(jié)果的變化94CPR技術(shù)---開胸CPR

沒有充分證據(jù)推薦常規(guī)應(yīng)用開胸CPR心臟驟停是在胸部或腹部已經(jīng)打開的手術(shù)期間或胸心外科手術(shù)術(shù)后早期發(fā)生，開胸CPR是有用的（ClassIIa，LOEC）貫通傷致院外心臟驟停，能在短時(shí)間內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)到創(chuàng)傷中心的，可考慮做開胸CPR（ClassIIb，LOEC）95CPR技術(shù)---開胸CPR

開胸CPR是通過(guò)胸廓切開術(shù)（通常在左第5肋間隙）暴露心臟，用拇指與其它手指，或手掌和張開的手指對(duì)著胸骨進(jìn)行壓迫產(chǎn)生超過(guò)閉合胸外按壓的前向血流和冠脈血流灌注能改善冠狀動(dòng)脈灌注壓及/或恢復(fù)自主循環(huán)（ROSC）小系列研究報(bào)告存活者只有輕微或沒有神經(jīng)學(xué)上的缺失96CPR技術(shù)---IAC-CPR插入腹部壓迫式（IAC）-CPR是一種3個(gè)施救者實(shí)施的技術(shù)（腹部按壓+胸外按壓+施救者給予通氣）院內(nèi)復(fù)蘇中，經(jīng)過(guò)足夠訓(xùn)練的人員可考慮使用（ClassIIb，LOEB）院外或院內(nèi)兒童復(fù)蘇中，沒有足夠的證據(jù)來(lái)推薦或反對(duì)可發(fā)生創(chuàng)傷性胰腺炎97CPR技術(shù)---IAC-CPR在胸外按壓放松期間給予徒手的腹部按壓按壓部位在腹部劍突和臍部之間腹部按壓的手的位置，深度，節(jié)奏和頻率類似于胸外按壓所需的力量類似于觸診腹主動(dòng)脈。IAC-CPR之前或開始不久后放置氣管內(nèi)插管IAC-CPR可增加舒張動(dòng)脈壓和靜脈回流，改善冠脈灌注壓和其他重要器官的血流98CPR技術(shù)---咳嗽CPR不應(yīng)該延誤最終性的治療（ClassIIb，LOEC）對(duì)無(wú)反應(yīng)的患者沒有作用，不應(yīng)教授給普通施救者特定環(huán)境、被指示和輔導(dǎo)，其在致心臟驟停的心律失常發(fā)生最初的幾秒鐘內(nèi)每1至3秒進(jìn)行有力地咳嗽99CPR技術(shù)俯臥CPR（ClassIIb，LOEC）心前區(qū)重?fù)舨l(fā)癥包括胸骨骨折，中風(fēng)，骨髓炎，并在成人和兒童引發(fā)惡性心律失常；不應(yīng)該用于非目睹的院外心臟驟停（ClassIII，LOEC）；目睹的，監(jiān)護(hù)下的，不穩(wěn)定的室性心律失常包括無(wú)脈性VT，如果除顫器不能立即準(zhǔn)備好使用的這些患者上使用（ClassIIb，LOEC），但不應(yīng)該延誤CPR和電擊。沒有足夠的證據(jù)來(lái)反對(duì)或推薦對(duì)于目睹發(fā)作的心臟驟停使用心前區(qū)重?fù)簟?/p>

叩擊起搏沒有足夠的證據(jù)推薦在心臟驟停復(fù)蘇過(guò)程中常規(guī)使用叩擊起搏100CPR設(shè)備自動(dòng)和機(jī)械轉(zhuǎn)運(yùn)用呼吸機(jī)（ClassIIb，LOEC）主動(dòng)按壓放松ACD-CPR（ClassIIb，LOEB）使用手持設(shè)備的胸腹主動(dòng)按壓放松PTACD-CPR阻抗閾值裝置TID（ClassIIb，LOEB）機(jī)械活塞裝置（ClassIIb，LOEB人工困難時(shí)）負(fù)荷分布帶CPR或背心CPR（ClassIIb，LOEB，特訓(xùn)）體外CPR（ClassIIb，LOEC，短、可逆、可治）101內(nèi)容提要一、基礎(chǔ)生命支持二、心肺復(fù)蘇藥物102恰當(dāng)選擇藥物治療通路心搏停止期間，基本的CPR和早期電除顫是首位的，藥物治療是第二位的中心與外周輸液復(fù)蘇者應(yīng)插入一根粗的外周靜脈導(dǎo)管（大多數(shù)情況下復(fù)蘇時(shí)不需要中心靜脈通路），在外周靜脈注射藥物后應(yīng)隨即再用20ml液體靜脈注射，抬高肢體以利藥物轉(zhuǎn)移到中心循環(huán)骨內(nèi)（IO）插管法類似于中心靜脈輸送藥物，如果靜脈通路為準(zhǔn)備好，可建立IO通路（ClassⅡa，LOEC）氣管內(nèi)途徑利多卡因、腎上腺素、阿托品、納絡(luò)酮和血管加壓素2-2.5倍劑量（ClassⅡb，LOEB),5-10ml注射用水或生理鹽水103腎上腺素

α腎上腺素能受體激動(dòng)可以增加心肌和腦的供血，但其β腎上腺素能樣作用增加心肌作功和減少心內(nèi)膜下的血液供應(yīng)腎上腺素改善自主循環(huán)恢復(fù)率但治療組存活率無(wú)差異成人心臟驟停時(shí)每3-5分鐘給予1mg腎上腺素IV/IO是適當(dāng)?shù)模–lassⅡb,LOEA）高劑量腎上腺素使用：血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)或CPP指導(dǎo)104血管加壓素血管加壓素是一種非腎上腺素能樣外周血管收縮劑，也可引起冠脈和腎臟血管收縮40U血管加壓素與1mg腎上腺素比較，無(wú)差異。聯(lián)合腎上腺素與血管加壓素，與單用腎上腺素比較，無(wú)差異40U的血管加壓素IV/IO可以替代首劑或第2劑量的腎上腺素的治療（ClassⅡb,LOEA）2005--（推薦級(jí)別未確定）105阿托品沒有證據(jù)表明心動(dòng)過(guò)緩或心室停搏型心臟驟停期間阿托品有不利的作用有證據(jù)表明，PEA或心室停搏期間常規(guī)使用阿托品不太可能有治療益處（ClassIIb，LOEB）。阿托品已從心臟驟停流程圖刪除。2005--對(duì)心臟驟?；颊?，阿托品推薦劑量是1mgIV。如果心搏停止持續(xù)存在，每隔3~5分鐘重復(fù)給藥，總劑量為3mg（推薦級(jí)別未確定）106抗心律失常藥物沒有證據(jù)表明，在心臟驟停期間常規(guī)給與的抗心律失常藥物能增加病人出院存活率與安慰劑或利多卡因比較，研究顯示胺碘酮能增加病人入院短期存活率107胺碘酮靜脈應(yīng)用胺碘酮影響鈉、鉀和鈣通道以及有α-和β-腎上腺能阻滯特性，用于治療對(duì)除顫、CPR和血管加壓素?zé)o反應(yīng)的室顫或無(wú)脈性室速的治療（ClassⅡb，LOEB）。在院外頑固性室顫/無(wú)脈性室速成人中進(jìn)行的雙盲隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)中，300mg或5mg/kg胺碘酮與安慰劑或1.5mg/kg的利多卡因比較，可以改善存活入院率對(duì)于室顫或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室速患者給與胺碘酮可改善患者對(duì)除顫的反應(yīng)胺碘酮產(chǎn)生擴(kuò)血管和降壓作用，胺碘酮的首次劑量為300mgIV/IO，重復(fù)劑量為150mgIV/IO無(wú)血管活性溶劑的靜脈劑型的胺碘酮--不含擴(kuò)張溶劑（聚山梨醇酯80和苯甲基乙醇）108利多卡因利多卡因是長(zhǎng)期以來(lái)標(biāo)準(zhǔn)的、廣泛使用的、即刻不良反應(yīng)較少的抗心律失常藥物，但在心臟驟停中沒有短期與長(zhǎng)期效果（2005--未能證實(shí)）沒有足夠的證據(jù)推薦利多卡因使用于難治性室速/室顫如果沒有胺碘酮，可考慮利多卡因（ClassIIb，LOEB）初始劑量為1~1.5mg/kgIV，如果室顫/無(wú)脈性室速持續(xù)，可間隔5~10分鐘給予0.5~0.75mg/kg靜脈推注，最大劑量為3mg/kg。109鎂劑鎂能有效地終止尖端扭轉(zhuǎn)性室速（與QT間期延長(zhǎng)相關(guān)的不規(guī)則/多形性室速）鎂對(duì)于QT間期正常的不規(guī)則/多形性室速是無(wú)效的硫酸鎂1~2g稀釋于5%GS10ml中IV/IO推注(ClassIIb，LOEC)(2005-5%低分子佑旋糖苷10ml中)不推薦在心臟驟停中常規(guī)使用硫酸鎂，除非出現(xiàn)TDP（ClassIII，LOEA）

110碳酸氫鈉對(duì)心臟驟?；颊?，不推薦常規(guī)使用碳酸氫鈉（ClassIII，LOEB）在CPR時(shí)要有有效的胸部按壓以保持心輸出量，組織灌注。而快速ROSC為酸堿平衡的關(guān)鍵較少證據(jù)支持CPR時(shí)用堿可增加除顫幾率和存活率，并且有很多不良反應(yīng)：1．降低CPP；2．細(xì)胞外酸中毒，氧解離曲線右移，氧釋放減少；3．高鈉血癥和高滲血癥4．產(chǎn)生大量的CO2，彌散到心肌細(xì)胞和腦細(xì)胞內(nèi)，引起反常性酸中毒5．加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)酸中毒6．使兒茶酚胺失活但在已經(jīng)存在代謝性酸中毒、高鉀血癥、三環(huán)類抗抑郁藥物過(guò)量，碳酸氫鹽有益。在CPR中，碳酸氫鈉并非一線藥物。應(yīng)用時(shí)首次劑量為1mEq/kg，不必完全糾正111溶栓治療建議溶栓治療用于心臟驟停期間治療冠脈近端可能完全閉塞的冠狀動(dòng)脈血栓（急性冠脈綜合征）和大塊致命性肺栓塞。正在進(jìn)行的CPR不是纖溶的絕對(duì)禁忌。溶栓治療不應(yīng)常規(guī)用于心臟驟停（ClassIII，LOEB）當(dāng)懷疑或確定肺栓塞是心臟驟停的病因時(shí)，可考慮經(jīng)驗(yàn)性溶栓治療（ClassIIa，LOEB）112靜脈輸液沒有公布的人類研究直接比較CPR期間常規(guī)靜脈補(bǔ)液與沒有補(bǔ)液治療的預(yù)后如果病因?yàn)榇罅恳后w丟失，此時(shí)可快速補(bǔ)液目前我們既不支持也不反對(duì)室顫病人常規(guī)補(bǔ)液高滲、冷凍液體沒有存活益處113腦復(fù)蘇

—1.低溫治療腦缺血及腦外傷

低溫有降低氧耗，穩(wěn)定生物膜，抑制磷脂酶活化，抑制氧自由基和脂質(zhì)過(guò)氧化，減輕腦水腫等作用一般多采用頭部冰帽，配合腹股溝、腋窩部冰袋降溫。維持全身或中心體溫在34～35℃。靜脈輸注低溫液體降低體溫也是一種良好的降溫方法。水循環(huán)冰毯維持。114腦復(fù)蘇2癲癇和抽搐的處理115腦復(fù)蘇

—3.基因治療基因治療基因治療很關(guān)鍵的一點(diǎn)是必須通過(guò)正確的途徑將治療性基因轉(zhuǎn)染到合適的組織中，如半暗帶、血管或內(nèi)皮細(xì)胞。116腦復(fù)蘇

—4.神經(jīng)元治療

神經(jīng)元增殖來(lái)補(bǔ)充損傷或壞死的神經(jīng)元培育一批能分化為特定神經(jīng)元體系的祖細(xì)胞，然后將其移植到腦損傷區(qū)域使用未分化的胚胎干細(xì)胞進(jìn)行移植時(shí)可明顯提高移植區(qū)組織的生存率117腦復(fù)蘇

—5.腦損害與血清S-100蛋白S-100蛋白可作為心肺腦復(fù)蘇后患者腦損傷的標(biāo)志物。心跳驟停后如果S-100蛋白水平較低，則施以積極治療以其達(dá)到最好的臨床效果。而S-100蛋白水平較高，則提示預(yù)后不良，118內(nèi)容提要一、基礎(chǔ)生命支持二、心肺復(fù)蘇藥物119過(guò)敏性休克過(guò)敏反應(yīng)是一種變態(tài)反應(yīng)，以多系統(tǒng)受累為特征，包括皮膚、氣道、心血管系統(tǒng)及胃腸道。嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)會(huì)出現(xiàn)氣道完全阻塞、血管源性休克，后者為過(guò)敏性休克120過(guò)敏性休克病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)救治121病因異種（性）蛋白內(nèi)泌素（胰島素、加壓素）酶（糜蛋白酶、青霉素酶）花粉浸液（豬草、樹、草）食物（蛋清、牛奶、硬殼果、海味、巧克力）抗血清（抗淋巴細(xì)胞血清或抗淋巴細(xì)胞丙種球蛋白）職