居家醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的調(diào)查與分析-以杭州四季青街道為例

居家醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的調(diào)查與分析以杭州四季青街道為例（2014~）

一研究背景與調(diào)查概況（一）研究背景我國(guó)自20世紀(jì)80年代開(kāi)始發(fā)展家庭病床服務(wù)，建床對(duì)象主要是符合住院條件、需要連續(xù)治療，但因本人生活不能自理或者行動(dòng)不便，到醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院有困難的失能、半失能老人，以及腦血管意外癱瘓康復(fù)期、腫瘤術(shù)后或放化療后需支持治療的病人。經(jīng)醫(yī)保審核通過(guò)，可為其報(bào)銷(xiāo)規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)用。然而，由于醫(yī)保評(píng)估較為嚴(yán)苛，仍有相當(dāng)一部分失能老人的建床需求得不到滿足。杭州自1987年進(jìn)入老齡化社會(huì)以來(lái)，高齡化、失能化、空巢化、少子化四化疊加愈發(fā)凸顯，現(xiàn)有社區(qū)服務(wù)沒(méi)有提供長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的功能，失能老人大多完全依靠家庭，子女不堪重負(fù)，對(duì)其進(jìn)行長(zhǎng)期照護(hù)已成為亟待解決的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。2014年起，杭州創(chuàng)新醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)模式，為失能家庭、慢性病后遺癥及有出診需求者提供包括居家護(hù)理、居家藥事、居家營(yíng)養(yǎng)和居家康復(fù)4項(xiàng)在內(nèi)的居家醫(yī)療服務(wù)。除一般照護(hù)（如換藥、更換尿袋、會(huì)陰沖洗等日常護(hù)理）和常規(guī)檢驗(yàn)外，還根據(jù)申請(qǐng)者的病情提供用藥評(píng)估與咨詢(xún)、營(yíng)養(yǎng)教育及飲食指導(dǎo)、關(guān)節(jié)肌肉的功能康復(fù)等個(gè)性化健康管理服務(wù)；對(duì)病情較嚴(yán)重的，提供氣切、留置導(dǎo)尿管和留置鼻胃管護(hù)理等特殊照護(hù)（統(tǒng)稱(chēng)為“三管”護(hù)理）。居民簽約后可提出申請(qǐng)，經(jīng)轄區(qū)醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化評(píng)估中心評(píng)估，認(rèn)定為“一般照護(hù)”或“特殊照護(hù)”的，由有出診資質(zhì)的團(tuán)隊(duì)上門(mén)，按中級(jí)一次40元，副高及以上級(jí)別一次60元的標(biāo)準(zhǔn)由家屬將出診費(fèi)支付給醫(yī)護(hù)人員，符合醫(yī)保規(guī)定的治療、藥品或材料費(fèi)用由醫(yī)保結(jié)算。該項(xiàng)便民服務(wù)自開(kāi)展以來(lái)，極大地方便了失能家庭對(duì)失能、半失能老人的照護(hù)，也使臨終的老人得到了比較周到的服務(wù)。2017年全市累計(jì)提供特殊照護(hù)1900人次，一般照護(hù)5955人次。然而，由于簽約團(tuán)隊(duì)居家醫(yī)療服務(wù)能力的不足，對(duì)出診醫(yī)護(hù)人員的激勵(lì)措施不到位及存在一定的執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)等多重因素，社區(qū)不敢貿(mào)然擴(kuò)大宣傳，居家醫(yī)療的受益面還有待擴(kuò)大，群眾的滿意度還有待提升。本文以杭州四季青街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心這個(gè)杭州最早開(kāi)展居家醫(yī)療的機(jī)構(gòu)為典型，以其自簽約以來(lái)服務(wù)過(guò)的特殊照護(hù)老人（失能較嚴(yán)重者）為調(diào)查對(duì)象，分析居家醫(yī)療服務(wù)的需求，觀察服務(wù)提供者的服務(wù)能力，供需結(jié)合探究存在的服務(wù)質(zhì)量問(wèn)題，為居家醫(yī)療的深入推進(jìn)提供參考。（二）調(diào)查概況本文進(jìn)行社會(huì)學(xué)學(xué)科意義上的實(shí)地調(diào)研，包括問(wèn)卷調(diào)查、訪談、個(gè)案研究等。四季青街道位于杭州主城區(qū)，有常住人口3.5萬(wàn)人，流動(dòng)人口1.5萬(wàn)人，老年人口分布相對(duì)集中。該街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的9個(gè)簽約團(tuán)隊(duì)，共有全科醫(yī)生10人、護(hù)士32人參與居家醫(yī)療，按簽約數(shù)的2.5‰核定服務(wù)申請(qǐng)，每年均能超額完成申請(qǐng)任務(wù)，相關(guān)的老年健康管理和醫(yī)保家庭病床服務(wù)走在轄區(qū)前列。筆者調(diào)取該機(jī)構(gòu)自2015年1月至2017年12月獲批的45名需要特殊照護(hù)的失能老人的需求評(píng)估調(diào)查表，包含對(duì)個(gè)案基本資料、健康狀況、日常生活與照顧能力、認(rèn)知功能與情緒、家庭支持狀況、社會(huì)資源使用以及照護(hù)計(jì)劃七個(gè)方面的評(píng)估。因問(wèn)卷填寫(xiě)不完整、檔案交接遺失等原因，回收有效問(wèn)卷42份，有效回收率為93.3%。調(diào)查樣本的基本情況見(jiàn)表1。表1調(diào)查樣本的基本情況樣本特征人數(shù)及占比（人，%）申請(qǐng)時(shí)間

（N=42）2015年5（11.9）2016年21（50.0）2017年16（38.1）性別

（N=42）男23（54.8）女19（45.2）年齡

（N=42）＞90歲2（4.8）81～90歲11（26.1）71～80歲13（31.0）61～70歲15（35.7）＜60歲1（2.4）工資收入

（N=42）＜2000元1（2.4）2000～3000元25（59.5）3001～4000元11（26.2）＞4000元5（11.9）婚姻狀況

（N=42）已婚33（78.6）喪偶9（21.4）教育程度

（N=42）本科/大專(zhuān)4（9.5）高中/中專(zhuān)2（4.8）初中7（16.7）小學(xué)6（14.3）半文盲7（16.7）文盲16（38.0）殘疾類(lèi)別

（N=11）肢體8（72.7）智力2（18.2）精神1（9.1）殘疾等級(jí)

（N=11）一級(jí)3（27.3）二級(jí)6（54.5）三級(jí)2（18.2）注：N代表有效樣本數(shù)。訪談的對(duì)象是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的分管領(lǐng)導(dǎo)和提供服務(wù)的全科醫(yī)生，各1人；個(gè)案是從樣本中挑選的典型病例，兼顧“三管”護(hù)理和4項(xiàng)服務(wù)，并入戶觀察記錄服務(wù)過(guò)程，共7人。本文涉及的人名和地名，原則上做匿名處理。表1調(diào)查樣本的基本情況二居家醫(yī)療工作開(kāi)展情況（一）特殊案例的健康狀況調(diào)查1.健康狀況申請(qǐng)居家醫(yī)療的老人主要患有高血壓（27人次，平均患病12.4年）、中風(fēng)（16人次，平均患病5.1年）、糖尿?。?人次，平均患病11.3年）、心臟病（4人次，平均患病13.8年）。另有少部分老年人因骨折、膝/髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、關(guān)節(jié)炎、失智癥等原因行動(dòng)不便一并申請(qǐng)服務(wù)。調(diào)查樣本的健康狀況見(jiàn)表2。表2調(diào)查樣本的健康狀況樣本特征人數(shù)及占比（人，%）申請(qǐng)前正接受的特殊照護(hù)

（N=23）導(dǎo)尿管13（56.5）鼻胃管3（13.0）氧氣治療2（8.7）造瘺部位1（4.4）其他（PICC、腸胃管、深靜脈置管、胃腸減壓等）4（17.4）BMI

（N=41）＜18.59（22.0）18.5～24.922（53.7）＞24.910（24.3）行動(dòng)力

（N=42）0分（臥床或輪椅）17（40.4）1分（能下床活動(dòng)或離開(kāi)輪椅，但無(wú)法自由走動(dòng)）6（14.3）2分（可自由走動(dòng)）19（45.3）營(yíng)養(yǎng)狀況

（N=41）≤11分（可能營(yíng)養(yǎng)不良）32（78.0）≥12分（營(yíng)養(yǎng)評(píng)估正常）9（22.0）使用輔具

（N=27）單手拐杖4（14.8）助行器4（14.8）輪椅10（37.0）氣墊床1（3.8）其他（三折床）8（29.6）肌力

（N=41）左上肢正常23（56.1）較差7（17.1）極差11（26.8）右上肢正常28（68.3）較差7（17.1）極差6（14.6）左下肢正常13（31.7）較差18（43.9）極差10（24.4）右下肢正常19（46.3）較差12（29.3）極差10（24.4）握力

（N=41）左手正常23（56.1）較差11（26.8）極差7（17.1）右手正常28（68.3）較差7（17.1）極差6（14.6）表2調(diào)查樣本的健康狀況2.生活自理、家庭功能及服務(wù)需求在日常生活與照顧能力評(píng)估中，上街購(gòu)物、交通方式、做飯、做家事、洗衣等五項(xiàng)中有三項(xiàng)以上需要協(xié)助者即為輕度失能，輕度失能及以上者有37人（88.1%）。有2人（4.8%）存在輕度認(rèn)知缺損。主要照顧人為配偶的有22人（52.4%）、為子女的有14人（33.3%）、為保姆或護(hù)工的有5人（11.9%），還有1人（2.4%）是自行去社區(qū)康復(fù)。有12人（28.8%）被照顧超過(guò)4年以上，其中有2人被照顧長(zhǎng)達(dá)20年。照顧者最需要協(xié)助的地方包括上門(mén)更換導(dǎo)尿管/鼻胃管/造瘺管等、指導(dǎo)床上康復(fù)訓(xùn)練、上門(mén)換藥及臨終關(guān)懷。有11人申請(qǐng)了夕陽(yáng)紅家政服務(wù)，每月平均居家服務(wù)6.7次，每次2小時(shí)。4項(xiàng)服務(wù)的核定結(jié)果是居家護(hù)理33人次（月均服務(wù)4.7次）、居家藥事12人次（月均服務(wù)4.0次）、居家營(yíng)養(yǎng)2人次（月均服務(wù)30次）和居家康復(fù)1人次（月均服務(wù)4次）。（二）居家醫(yī)療管理和服務(wù)的訪談1.管理現(xiàn)狀與家庭病床智能審核不同，居家醫(yī)療由轄區(qū)醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化評(píng)估中心人工審核，相對(duì)比較寬松，如該街道醫(yī)養(yǎng)護(hù)平臺(tái)自簽約以來(lái)累計(jì)收到申請(qǐng)182人，其中“符合，評(píng)估”（特殊案例）的有48人，“符合，不評(píng)估”（一般案例）的有118人，“不符合”（不予出診）的有16人。申請(qǐng)“三管”護(hù)理（特殊案例）不通過(guò)的通常被轉(zhuǎn)為一般案例，如在“符合，不評(píng)估”的118人中，2016年是46人，2017年增加到70人，可見(jiàn)隨著簽約工作的深入推進(jìn)，有出診需求者越來(lái)越多，社區(qū)盡可能地控制申請(qǐng)?zhí)厥獍咐娜藬?shù)，怕服務(wù)跟不上?！?016年轄區(qū)醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化服務(wù)工作考核細(xì)則（醫(yī)療、護(hù)理）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《考核細(xì)則》）規(guī)定，從內(nèi)部管理（含居家護(hù)理師配備、執(zhí)行核定的照護(hù)計(jì)劃、積極處理居民投訴3項(xiàng)，共20分）、表單管理（含規(guī)范評(píng)估記錄和服務(wù)合約書(shū)、專(zhuān)人管理表單記錄2項(xiàng)，共20分）以及質(zhì)量管理（共8項(xiàng)60分，其中“現(xiàn)場(chǎng)考核”占30分）三方面進(jìn)行評(píng)分。特別在質(zhì)量管理方面，對(duì)從“壓瘡發(fā)生率”“管路重復(fù)置放發(fā)生率/意外脫管的發(fā)生率”“健康宣教”等指標(biāo)中自選2項(xiàng)作為持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目、建立居家醫(yī)療服務(wù)包、制定包括管路（氣切、尿管、鼻胃管等）滑脫或生命征象惡化的內(nèi)部緊急事件處理程序、做好上門(mén)服務(wù)備案、控制感染、居家服務(wù)人員參加案例討論會(huì)和相關(guān)教育訓(xùn)練等內(nèi)容進(jìn)行了明確的規(guī)定。在服務(wù)收入上，除出診費(fèi)是明確分配給醫(yī)護(hù)人員外，醫(yī)生第一次上門(mén)評(píng)估時(shí)，中心支付其200元的評(píng)估費(fèi)；在團(tuán)隊(duì)獲得的簽約服務(wù)績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)里，對(duì)提供居家醫(yī)療的人員沒(méi)有單獨(dú)的補(bǔ)貼。在病案管理上，有需求評(píng)估表作為申請(qǐng)時(shí)的評(píng)估工具，但后續(xù)服務(wù)時(shí)沒(méi)有被利用，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心沒(méi)有對(duì)醫(yī)護(hù)人員和失能家庭的滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)。2.服務(wù)現(xiàn)狀由于做居家醫(yī)療耗時(shí)耗力，一般巡診一次花費(fèi)半小時(shí)到1小時(shí)，來(lái)回路程占用了大部分的服務(wù)時(shí)間，再加上出診時(shí)間不定，需根據(jù)老年人的要求，不得不占用非工作時(shí)間，所得報(bào)酬與勞動(dòng)時(shí)間不相符，提供服務(wù)的全科醫(yī)生的滿意度并不是很高。《考核細(xì)則》對(duì)病史書(shū)寫(xiě)要求嚴(yán)格，如“每個(gè)案例均按照居家護(hù)理系列表單填寫(xiě)（共25頁(yè)）”“規(guī)范的評(píng)估記錄至少應(yīng)包括個(gè)案身、心、社會(huì)及居住環(huán)境評(píng)估、照護(hù)計(jì)劃及醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)記錄等，并有定期評(píng)估記錄”“合約書(shū)包含雙方用印或簽名、服務(wù)項(xiàng)目、收費(fèi)、雙方權(quán)利義務(wù)等項(xiàng)目，缺失一項(xiàng)扣2分”等內(nèi)容，可見(jiàn)僅病歷書(shū)寫(xiě)就要牽扯醫(yī)生很大一部分精力，服務(wù)的老年人越多，需要維護(hù)的資料就越多，因此醫(yī)護(hù)人員不希望申請(qǐng)數(shù)增多。由于人手不足，存在醫(yī)生或護(hù)士獨(dú)自入戶，可能會(huì)出現(xiàn)醫(yī)患糾紛；加上服務(wù)地點(diǎn)在患者家中，缺乏正規(guī)的檢查儀器和治療環(huán)境，在診療結(jié)果上會(huì)有一定差異，也存在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心沒(méi)有為醫(yī)護(hù)人員獨(dú)自入戶設(shè)立安全保障措施，很大程度上影響了他們的工作熱情。（三）特殊案例個(gè)案研究1.個(gè)案的狀況及服務(wù)（1）照護(hù)計(jì)劃單核定的個(gè)案狀況個(gè)案1——邵逸夫醫(yī)院出院4天，現(xiàn)一般狀況差，面色蒼白，不進(jìn)飲食，兒子訴昨日一天未解小便，腹脹，請(qǐng)社區(qū)的醫(yī)護(hù)人員上門(mén)留置導(dǎo)尿以及靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療?，F(xiàn)小便量少，顏色偏醬油色。問(wèn)題分析是臨終關(guān)懷；家人期望上門(mén)為其導(dǎo)尿及靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療。個(gè)案2——10月突發(fā)腹痛在邵逸夫擬幽門(mén)梗阻手術(shù)治療，術(shù)后康復(fù)較好，12月初食欲減退，月末突發(fā)上腹部疼痛再次來(lái)到邵逸夫診斷為胃穿孔，建議手術(shù)治療，家屬拒絕，予以出院保守治療；個(gè)案現(xiàn)體弱，禁食禁飲，胃腸減壓，靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)治療，需予以指導(dǎo)。問(wèn)題分析是體弱臥床，行動(dòng)不便，營(yíng)養(yǎng)狀況差；家人期望請(qǐng)專(zhuān)業(yè)人士指導(dǎo)胃腸減壓護(hù)理及藥事指導(dǎo)。個(gè)案3——高血壓、中風(fēng)史，2016年10月因膽囊結(jié)石住院，出院后一直臥床?，F(xiàn)個(gè)案神志清，精神軟，胃口無(wú)變化，尾骶部有一15×18厘米的Ⅲ度壓瘡，社區(qū)每天上門(mén)清創(chuàng)換藥指導(dǎo)，已有好轉(zhuǎn)，兩側(cè)髂前上棘、背部及腳踝部已愈合。問(wèn)題分析是較大面積的壓瘡存在；家人期望請(qǐng)專(zhuān)業(yè)醫(yī)務(wù)人士上門(mén)給予換藥。個(gè)案4——高血壓史7年，5年前出現(xiàn)全身不適以肩關(guān)節(jié)痛明顯，周轉(zhuǎn)各大醫(yī)院未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，并進(jìn)行性加重，2014年1月2日浙二醫(yī)院確診為漸凍癥?，F(xiàn)個(gè)案已全身水腫，電解質(zhì)紊亂，不能講話，不能自主進(jìn)食，ADL評(píng)分為0分，營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分6分，留有鼻胃管一根，鼻胃管通暢，需予以指導(dǎo)。問(wèn)題分析是全身肌萎縮，臥床不能自理；家人期望請(qǐng)專(zhuān)業(yè)的醫(yī)務(wù)人士上門(mén)更換鼻胃管。個(gè)案5——高血壓、糖尿病史，2013年做過(guò)聲帶手術(shù)，2015年1月第一次中風(fēng)，右側(cè)肢體功能障礙，針灸康復(fù)治療8個(gè)月后恢復(fù)較好，可行走，生活也可自理，2016年2月再次中風(fēng)，現(xiàn)生活不能自理，左側(cè)偏癱，右側(cè)稍好，扶著可行走，松開(kāi)后可自行直立但不能行走。語(yǔ)言表達(dá)不清楚，可用小勺子吃飯，家屬康復(fù)意識(shí)較強(qiáng)，需上門(mén)指導(dǎo)康復(fù)。問(wèn)題分析是中風(fēng)后遺癥；家人期望請(qǐng)專(zhuān)業(yè)的康復(fù)人士上門(mén)指導(dǎo)。個(gè)案6——10年前摔傷致腰椎及左小腿骨折，雙下肢不能行走，大小便偶有失禁，帕金森病史5年。個(gè)案現(xiàn)雙下肢水腫，左足發(fā)黑伴疼痛，囑其上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查，腹部有一膀胱造瘺口，需指導(dǎo)。問(wèn)題分析是高位截癱，行動(dòng)困難；家人期望請(qǐng)專(zhuān)業(yè)的人士上門(mén)為其更換膀胱造瘺管。個(gè)案7——既往體健，1月18日室外摔倒左側(cè)髖關(guān)節(jié)骨折，邵逸夫醫(yī)院保守治療，1月25日出院時(shí)留置導(dǎo)尿管?，F(xiàn)個(gè)案臥床，一般狀況差，2月10日上門(mén)評(píng)估時(shí)老伴訴不肯吃東西，不喝水；尾骶部有5×6厘米的壓瘡，創(chuàng)面破潰發(fā)紅；導(dǎo)尿管通暢，小便量少，尿液渾濁。問(wèn)題分析是骨折后臥床，一般狀況差；家人期望請(qǐng)專(zhuān)業(yè)的醫(yī)護(hù)人員上門(mén)更換導(dǎo)尿管。（2）入戶服務(wù)過(guò)程臨床路徑是社區(qū)醫(yī)護(hù)人員針對(duì)特定的一組病人使用標(biāo)準(zhǔn)化的、綜合多學(xué)科的過(guò)程來(lái)調(diào)整醫(yī)療行為，對(duì)病人的出診治療、康復(fù)依據(jù)事先制定的基于時(shí)間的流程完成特定的任務(wù)，以在一定的時(shí)限內(nèi)實(shí)現(xiàn)預(yù)期的結(jié)果[1]，一般包括臨床評(píng)估、評(píng)定患者個(gè)人、一般情況檢查、處置、會(huì)診、治療、轉(zhuǎn)診、護(hù)理、健康教育、預(yù)約下次出診、醫(yī)生護(hù)士簽名11項(xiàng)任務(wù)。對(duì)個(gè)案的服務(wù)過(guò)程基本符合臨床路徑要求（見(jiàn)圖1）。圖1居家醫(yī)療的服務(wù)路徑（3）服務(wù)內(nèi)容和時(shí)間居家醫(yī)療服務(wù)涵蓋一般護(hù)理、預(yù)防、保健、健康教育及特殊服務(wù)（營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)、藥事）。根據(jù)對(duì)個(gè)案的入戶服務(wù)記錄，雖然醫(yī)護(hù)人員總的平均服務(wù)時(shí)間近1.5小時(shí)，但與病人及其家庭面對(duì)面服務(wù)的“有效工時(shí)”只有半小時(shí)左右，主要為一般護(hù)理，其次是健康教育和少量的特殊服務(wù)（營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)、藥事），預(yù)防、保健均未開(kāi)展。2.個(gè)案服務(wù)質(zhì)量分析依據(jù)全面質(zhì)量管理的三層次理論，即結(jié)構(gòu)（基礎(chǔ)質(zhì)量）、過(guò)程（環(huán)節(jié)質(zhì)量）、結(jié)果（終末質(zhì)量），分析對(duì)個(gè)案的服務(wù)質(zhì)量。（1）結(jié)構(gòu)質(zhì)量在人員分工上，醫(yī)護(hù)人員只針對(duì)自己的任務(wù)提供服務(wù)，團(tuán)隊(duì)成員間及機(jī)構(gòu)內(nèi)部對(duì)其協(xié)助不夠。上門(mén)前的準(zhǔn)備，包括患者家庭住址確認(rèn)、家屬時(shí)間確認(rèn)、出診包物品準(zhǔn)備等基礎(chǔ)工作都必須由責(zé)任醫(yī)生或護(hù)士親自完成，一定程度上增加了他們的工作量，繼而可能影響后續(xù)的服務(wù)環(huán)節(jié)。對(duì)出診前的準(zhǔn)備，除去定期的照顧，責(zé)任醫(yī)生或護(hù)士仍需要結(jié)合患者的病情臨時(shí)增加入戶，此時(shí)，醫(yī)護(hù)人員需要根據(jù)家屬反映的情況攜帶適當(dāng)?shù)尼t(yī)療器具并掌握操作方法。如果出診前未向檢驗(yàn)科醫(yī)師問(wèn)清檢驗(yàn)所需樣本的量及取樣要求，就需要在服務(wù)過(guò)程中進(jìn)行電話詢(xún)問(wèn)，增加不必要的服務(wù)時(shí)間，進(jìn)而影響患者及家屬對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任。（2）過(guò)程質(zhì)量在服務(wù)內(nèi)容上，責(zé)任醫(yī)生主要對(duì)患者的病情進(jìn)行處理，營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、家庭護(hù)理指導(dǎo)涉及不多，往往就一兩句帶過(guò)甚至沒(méi)有提及。而且，社區(qū)目前缺乏康復(fù)團(tuán)隊(duì)，部分病人核定的照護(hù)計(jì)劃書(shū)的居家康復(fù)不能順利開(kāi)展。在服務(wù)管理上，病程記錄依靠電子系統(tǒng)，開(kāi)藥、結(jié)床等操作必須由患者的責(zé)任醫(yī)生完成。當(dāng)出現(xiàn)服務(wù)站醫(yī)護(hù)人員臨時(shí)交由中心醫(yī)護(hù)人員入戶時(shí)，由于無(wú)法進(jìn)行面對(duì)面交接，雙方只能依靠電話來(lái)對(duì)話，加之溝通不及時(shí)，出現(xiàn)藥品費(fèi)用結(jié)算不了、結(jié)床手續(xù)操作不當(dāng)?shù)葐?wèn)題，增加了家屬的等待時(shí)間[2]。服務(wù)結(jié)束后，有的責(zé)任醫(yī)生沒(méi)有要求家屬簽字確認(rèn)，家屬也沒(méi)有質(zhì)疑。（3）結(jié)果質(zhì)量病歷書(shū)寫(xiě)包括紙質(zhì)病歷本和電子病歷，記錄病人患病情況、醫(yī)生基本處理和用藥。入戶時(shí)，醫(yī)護(hù)人員沒(méi)有對(duì)病人此次的癥狀、主訴、病情處理方案（含用藥）進(jìn)行記錄，只在事后憑借病人病歷本上的信息開(kāi)處方，電子病歷謄寫(xiě)僅憑醫(yī)生回憶完成。普通出診者（一般案例）電子病歷系統(tǒng)中沒(méi)有病程記錄。在服務(wù)對(duì)象再評(píng)估上，盡管在服務(wù)開(kāi)始前已有相關(guān)管理部門(mén)對(duì)病人進(jìn)行了健康評(píng)估（需求評(píng)估），但在服務(wù)結(jié)束后沒(méi)有進(jìn)行再評(píng)估。管理人員表示需求評(píng)估只是用來(lái)確定病人申請(qǐng)服務(wù)時(shí)的醫(yī)療需求，服務(wù)質(zhì)量是交由社區(qū)自行把控，進(jìn)而對(duì)康復(fù)護(hù)理的效果，如有效、好轉(zhuǎn)、治愈或無(wú)效無(wú)法判定，也沒(méi)有了解過(guò)病人及其家庭對(duì)服務(wù)的滿意程度或投訴意見(jiàn)。三居家醫(yī)療存在的主要問(wèn)題（一）居家老人病情復(fù)雜，綜合保健服務(wù)需求迫切本文調(diào)查的老年人有多重慢性疾病及外傷史，病程長(zhǎng)，遷延不愈，致使行動(dòng)不便，需要使用輔具，其中部分老年人存在肢體、智力及精神殘疾，營(yíng)養(yǎng)及肌力減弱，甚至出現(xiàn)過(guò)多器官的功能衰竭。他們?cè)谏暾?qǐng)居家醫(yī)療前已接受過(guò)“三管”護(hù)理，88.1%的調(diào)查對(duì)象存在輕度失能，照顧者年齡偏大且照顧多為日常生活照料，缺乏相應(yīng)的護(hù)理技巧[3][4][5][6]，希望有醫(yī)護(hù)人員上門(mén)更換導(dǎo)尿管/鼻胃管/造瘺管、指導(dǎo)床上康復(fù)訓(xùn)練、上門(mén)換藥及提供臨終關(guān)懷，僅有26.2%的家庭（11/42）使用過(guò)社區(qū)支持。復(fù)雜多變的病情決定了醫(yī)護(hù)人員不僅是病人的治療者，還要充當(dāng)整個(gè)家庭的教育者、管理者、支持者及朋友，但4項(xiàng)服務(wù)經(jīng)核定能提供的主要是居家護(hù)理，其次是居家藥事。在醫(yī)養(yǎng)護(hù)宣傳過(guò)程中，由于有資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員數(shù)量不足，社區(qū)不敢貿(mào)然擴(kuò)大宣傳，一些有需求的簽約居民及其家庭并不知曉此項(xiàng)服務(wù)。（二）居家醫(yī)療的服務(wù)內(nèi)容亟須拓展除需要特殊服務(wù)的失能家庭外，因突發(fā)急診、病情稍輕但行動(dòng)不便等需要出診的（申請(qǐng)一般案例的）也逐年增多，對(duì)此，醫(yī)養(yǎng)護(hù)新增了家庭營(yíng)養(yǎng)、家庭藥事等服務(wù)項(xiàng)目，但實(shí)際并未完全開(kāi)展。家庭康復(fù)缺乏康復(fù)師，目前服務(wù)還停留在治療和護(hù)理上。醫(yī)生在家庭心理護(hù)理、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)、家庭語(yǔ)言培訓(xùn)和家庭臨終關(guān)懷指導(dǎo)等項(xiàng)目上的工作花費(fèi)時(shí)間幾乎為0[7]，家庭護(hù)理只是按照醫(yī)囑要求提供基礎(chǔ)的護(hù)理技術(shù)支持，某些護(hù)理項(xiàng)目如殘疾人護(hù)理、康復(fù)保健服務(wù)、心理護(hù)理與健康教育等綜合護(hù)理還沒(méi)有充分體現(xiàn)，服務(wù)類(lèi)型的護(hù)理如鐘點(diǎn)護(hù)理、聊天護(hù)士、清潔消毒和環(huán)境終末消毒開(kāi)展率不高。所以在入戶時(shí)與病人及其家庭面對(duì)面服務(wù)的“有效工時(shí)”只有半小時(shí)左右，服務(wù)的獲得感有待增強(qiáng)。（三）提高居家醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的動(dòng)力不足盡管《考核細(xì)則》對(duì)計(jì)劃表單、醫(yī)療安全、應(yīng)急處理、人員培訓(xùn)、病歷書(shū)寫(xiě)環(huán)節(jié)做了相關(guān)規(guī)定，但在入戶服務(wù)行為、團(tuán)隊(duì)問(wèn)責(zé)、質(zhì)量評(píng)價(jià)及康復(fù)師配備等方面未建立系統(tǒng)的管理制度。轄區(qū)衛(wèi)生行政主管部門(mén)要求社區(qū)自行建立居家醫(yī)療的質(zhì)量監(jiān)控評(píng)估機(jī)制，社區(qū)還停留在完成“申請(qǐng)任務(wù)”數(shù)階段，無(wú)暇顧及服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)護(hù)人員一次出診可能要花費(fèi)大半個(gè)工作日時(shí)間，服務(wù)報(bào)酬與工作強(qiáng)度不成正相關(guān)。另外由于服務(wù)對(duì)象病情不定，會(huì)出現(xiàn)臨時(shí)求助，責(zé)任醫(yī)生必須及時(shí)出診或進(jìn)行遠(yuǎn)程指導(dǎo)，要求他們隨時(shí)處于待命狀態(tài)，常常得占用休息時(shí)間。加之存在一定的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，訪談對(duì)象并不滿意現(xiàn)有的服務(wù)報(bào)酬，工作積極性不怎么高，居家醫(yī)療人力資源使用的有效率不高。四改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量的建議（一）對(duì)居家醫(yī)療給予更多的關(guān)注和合理的宣傳長(zhǎng)期照護(hù)一般是指為生活完全不能自理，必須依賴(lài)他人照料的失能老年人群提供生活照料、康復(fù)護(hù)理、精神慰藉、社會(huì)交往等綜合性服務(wù)。長(zhǎng)期照護(hù)的對(duì)象多是慢性疾病或者是自然老化導(dǎo)致的退行性疾病，病情穩(wěn)定，其服務(wù)項(xiàng)目往往是長(zhǎng)時(shí)間的重復(fù)性勞動(dòng)，需要提供連續(xù)性的服務(wù)。通常，服務(wù)的周期較長(zhǎng)，一般可長(zhǎng)達(dá)半年、數(shù)年甚至幾十年，其重點(diǎn)在于盡最大可能長(zhǎng)久地維持和增進(jìn)患者的身體功能，提高其生存質(zhì)量，并不是以完全康復(fù)為目標(biāo)，更多的是使病人的情況稍有好轉(zhuǎn)或僅維持現(xiàn)狀。在發(fā)達(dá)國(guó)家，長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系是其公共服務(wù)的重要制度安排。目前我們國(guó)家大力推進(jìn)的基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是以解決社區(qū)主要衛(wèi)生問(wèn)題、滿足基本衛(wèi)生需求為目的，融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育和計(jì)生服務(wù)為一體的，安全、有效、便捷、經(jīng)濟(jì)的基層衛(wèi)生服務(wù)。而在長(zhǎng)期照護(hù)中，牽涉最多的就是醫(yī)療保障、康復(fù)護(hù)理方面的內(nèi)容，也正是上述兩方面服務(wù)資源的相對(duì)匱乏，制約了長(zhǎng)期照護(hù)事業(yè)的發(fā)展。2014年，杭州出臺(tái)了《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化智慧醫(yī)療服務(wù)的實(shí)施意見(jiàn)》（杭政辦〔2014〕8號(hào)），以醫(yī)療護(hù)理康復(fù)進(jìn)家庭為基礎(chǔ)，拓展日托及機(jī)構(gòu)養(yǎng)老健康服務(wù)內(nèi)涵。2017年，《杭州市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合護(hù)理型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)認(rèn)定及運(yùn)行管理辦法》提出，凡養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)合作參照“家庭病床”的模式在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)立醫(yī)療床位的，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部在相對(duì)獨(dú)立區(qū)域設(shè)立養(yǎng)老床位并取得《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可證》的，均可申請(qǐng)護(hù)理型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，主要收治因失能需要進(jìn)行醫(yī)療和生活護(hù)理的老年人，并將符合要求的護(hù)理型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)納入杭州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)。同年，《杭州市民政局等五部門(mén)關(guān)于深化我市公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)改革的意見(jiàn)》進(jìn)一步明確，在定位上，公辦公營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)重點(diǎn)解決護(hù)理難度較大老年人的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老需求，并開(kāi)設(shè)失智老人專(zhuān)區(qū)，到2020年各公辦公營(yíng)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理型床位比例應(yīng)不低于70%[8]。然而，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)側(cè)重收治失能或護(hù)理難度較大的老人，一床難求且覆蓋面有限，我國(guó)1997年民政部萬(wàn)人社區(qū)問(wèn)卷調(diào)查顯示，僅有12%的老年人愿意去護(hù)理院、托老所、老年公寓接受照顧，而80%的老年人對(duì)上門(mén)服務(wù)的利用需求意愿較高[9]，且失能老年人入住護(hù)理型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，需經(jīng)第三方評(píng)估符合條件后，方能入住[10]，居家醫(yī)療的實(shí)施在一定程度上緩解了日托及機(jī)構(gòu)養(yǎng)護(hù)供應(yīng)的不足，提供失能看護(hù)服務(wù)。今后，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)居家醫(yī)療職能與優(yōu)勢(shì)的宣傳，通過(guò)新聞、報(bào)紙、廣播、網(wǎng)絡(luò)及站內(nèi)宣傳等途徑傳播居家醫(yī)療在加強(qiáng)對(duì)家庭弱勢(shì)成員的照護(hù)和提高生命質(zhì)量方面的益處，提高簽約居民的知曉率。通過(guò)推廣“1+1+X”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合聯(lián)合體模式[即實(shí)行“一家市級(jí)醫(yī)院+一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心+X家轄區(qū)內(nèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）級(jí)綜合性居家養(yǎng)老服務(wù)照料中心”模式]，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)接養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）級(jí)綜合性居家養(yǎng)老服務(wù)照料中心開(kāi)展適宜醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)技術(shù)服務(wù)和支撐。對(duì)于一些缺少家庭成員支持的“純老家庭”[11]，還應(yīng)聯(lián)合街道就業(yè)援助服務(wù)站、街道養(yǎng)老服務(wù)中心、街道文化志愿服務(wù)中心、計(jì)劃生育協(xié)會(huì)、街道工療站等機(jī)構(gòu)的力量，將“一鍵通”用于隨時(shí)反應(yīng)身體狀況或求助信息，幫助彌補(bǔ)家庭支持力的缺失，協(xié)同提高整體服務(wù)能力。（二）與家庭病床錯(cuò)位發(fā)展家庭病床是長(zhǎng)期照護(hù)失能老人醫(yī)療服務(wù)保障的主要模式，但是該模式目前沒(méi)有發(fā)揮應(yīng)有的積極作用，運(yùn)行不佳的主要原因有三點(diǎn)。①?lài)?yán)格的建床申請(qǐng)條件：a.腦血管意外，肢體肌力在3級(jí)及以下者；b.骨折牽引固定需臥床治療者；c.惡性腫瘤晚期者；d.長(zhǎng)期臥床不起或80周歲（含）以上老人患慢性病需要連續(xù)治療者。過(guò)于嚴(yán)格的建床準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致適合條件的失能老人不多。②過(guò)于復(fù)雜的日常運(yùn)行管理：《杭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床管理試行辦法》規(guī)定，醫(yī)保家庭病床每一建床周期一般不超過(guò)90天，確需繼續(xù)建床治療的，須重新辦理登記手續(xù)，但每一結(jié)算年度累計(jì)不超過(guò)180天，也就是家庭病床最多只能建半年時(shí)間，失能老人需要的長(zhǎng)期照護(hù)治療無(wú)法滿足。③明顯偏低的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)市物價(jià)部門(mén)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，每一建床周期的建床費(fèi)為20元，每次巡診費(fèi)為10元（每天限收1次）。在病情穩(wěn)定的情況下每周巡診一般為1～2次。在實(shí)際工作中，每次巡診一般為兩名醫(yī)務(wù)人員，按每例病人的一次巡診平均30分鐘計(jì)，人力成本都不夠，嚴(yán)重影響了建床的積極性。居家醫(yī)療擴(kuò)大了家庭病床的服務(wù)范圍，是對(duì)家庭病