完善上海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式的研究

完善上海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式的研究

一社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式及研究意義（一）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是在政府領(lǐng)導(dǎo)、社會(huì)參與、上級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)下，以基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主體，以全科醫(yī)生（執(zhí)行全科醫(yī)療的衛(wèi)生服務(wù)提供者）為骨干，合理使用社會(huì)資源和適宜的技術(shù)，以人的健康為中心，以家庭為單位、社區(qū)為范圍、居民需求為導(dǎo)向，以婦女、兒童、老年人、殘疾人等弱勢(shì)群體為重點(diǎn)，以解決社區(qū)主要醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題、滿足基本衛(wèi)生服務(wù)需求為目的，包含預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育服務(wù)為一體，有效、經(jīng)濟(jì)、方便、綜合、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務(wù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式是指基層衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)用何種觀點(diǎn)和方法研究和處理居民的健康和疾病問(wèn)題，是對(duì)健康和疾病、預(yù)防與保健以及開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的總的做法。（二）發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的意義1.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)有助于緩解上海老齡化帶來(lái)的醫(yī)療壓力全國(guó)第五次人口普查統(tǒng)計(jì)顯示，2007年底，上海市60歲及以上戶籍老年人口286.83萬(wàn)人，占戶籍人口的20.8%，開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，社區(qū)醫(yī)生上門(mén)為其診治，及時(shí)解決老年人的病痛，隨叫隨到，特別是針對(duì)糖尿病、高血壓等老年慢性病發(fā)病率較高的現(xiàn)象，通過(guò)社區(qū)醫(yī)生服務(wù)指導(dǎo)、跟蹤管理，提高服藥率和有效控制率，使老年人的晚年身體健康有了保障，同時(shí)可以讓兒女安心工作，緩解了大醫(yī)院就醫(yī)壓力。2.建立和完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是深化城市衛(wèi)生體制改革的重要措施，是發(fā)展和完善我國(guó)城市社區(qū)功能、提高人民健康水平和生活質(zhì)量的重要舉措當(dāng)前，一方面城市衛(wèi)生事業(yè)改革進(jìn)展緩慢，另一方面社會(huì)對(duì)城市衛(wèi)生事業(yè)的期望和要求愈來(lái)愈高，人們對(duì)健康保健的投入也愈來(lái)愈多。如果能以改革城市衛(wèi)生服務(wù)為突破口，加快建立和完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)步伐，城市衛(wèi)生事業(yè)必將擺脫被動(dòng)的困境。所以，發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不是權(quán)宜之計(jì)，而是深化城市衛(wèi)生體制改革十分重要和關(guān)鍵的一步。3.發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)，廣大群眾才是社區(qū)醫(yī)療的真正受益者首先，從醫(yī)療保健方面，如頭疼發(fā)熱等常規(guī)小病，社區(qū)居民可以在自己的社區(qū)里接受到及時(shí)、全面的診治；一些老年人的慢性病可以在家中得到治療康復(fù)；通過(guò)社區(qū)醫(yī)生的衛(wèi)生保健、預(yù)防的宣傳，讓居民懂得更多的衛(wèi)生知識(shí)，增強(qiáng)自我保健的意識(shí)，將潛伏發(fā)展的疾病抑制在萌芽當(dāng)中。其次，在醫(yī)療費(fèi)用方面，社區(qū)醫(yī)療要比大醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低很多，真正讓百姓受益。二上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式現(xiàn)狀1997年以來(lái)，上海市95家地段醫(yī)院轉(zhuǎn)制成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，開(kāi)展以“六位一體”為主要功能的綜合衛(wèi)生服務(wù)，并從2003年開(kāi)始，開(kāi)始探索建立以“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺(tái)＋全科團(tuán)隊(duì)”為核心內(nèi)容的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，截至2007年，基本實(shí)現(xiàn)“四個(gè)轉(zhuǎn)變”，即：服務(wù)對(duì)象從病人個(gè)體向社區(qū)群體轉(zhuǎn)變；服務(wù)內(nèi)容從單純的醫(yī)療服務(wù)向預(yù)防為主、防治結(jié)合的綜合服務(wù)轉(zhuǎn)變；服務(wù)過(guò)程從斷續(xù)的醫(yī)院服務(wù)向連續(xù)的終身衛(wèi)生保健服務(wù)轉(zhuǎn)變；服務(wù)方式從被動(dòng)等待病人上門(mén)向主動(dòng)走進(jìn)社區(qū)、家庭轉(zhuǎn)變，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的形式不斷豐富。（一）制定了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)規(guī)范上海市在發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)時(shí)，為規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，上海市開(kāi)展了“中醫(yī)藥社區(qū)服務(wù)達(dá)標(biāo)建設(shè)項(xiàng)目”活動(dòng)。2005年4月8日上海市衛(wèi)生局印發(fā)了《上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)藥服務(wù)管理基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則》的通知；2007年4月，上海市衛(wèi)生局印發(fā)了《上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心定向轉(zhuǎn)診管理規(guī)定（試行）》的通知；2007年7月，上海市醫(yī)保局發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)〈社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)保費(fèi)用預(yù)付操作規(guī)范（試行）〉的通知》等，以促進(jìn)上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范性發(fā)展。（二）建立了完善的管理體制上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)屬于上海市初級(jí)衛(wèi)生保健委員會(huì)辦公室管理，在區(qū)政府的統(tǒng)籌管理下，由各區(qū)縣衛(wèi)生局直接負(fù)責(zé)，并由區(qū)衛(wèi)生局聯(lián)合街道辦事處進(jìn)行雙重管理。對(duì)于衛(wèi)生局而言，起著專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)作用，而對(duì)于街道辦事處來(lái)說(shuō)，充當(dāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和居民之間的溝通的橋梁，進(jìn)行相應(yīng)的協(xié)調(diào)管理，在體制上明確了“以塊為主、條塊結(jié)合”的新模式。（三）初步建立了全科醫(yī)療服務(wù)體系目前，上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)先后在全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展了組建全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)、落實(shí)“六位一體”綜合服務(wù)等工作。全科醫(yī)生的發(fā)展離不開(kāi)全科教育，全科醫(yī)生是開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的人才源泉。2004年上海市衛(wèi)生系統(tǒng)專(zhuān)門(mén)制定了《上海市社區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)三年行動(dòng)計(jì)劃》，計(jì)劃用3年時(shí)間培訓(xùn)3500名全科醫(yī)生，實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心臨床醫(yī)師全部具有大專(zhuān)或本科學(xué)歷、全科醫(yī)師占臨床醫(yī)師總數(shù)50%的目標(biāo)。（四）建立了以財(cái)政支出為主的籌資體系上海逐步實(shí)施收支兩條線制度，即各級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的所有收入都全額上繳區(qū)財(cái)政，而其支出則按預(yù)算由區(qū)財(cái)政進(jìn)行撥款。收入和支出相分離，即：無(wú)論醫(yī)院實(shí)際收入是多少，只要完成了政府所規(guī)定的項(xiàng)目，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就能拿到相應(yīng)的財(cái)政撥款。通過(guò)財(cái)政投入解決醫(yī)院的基本費(fèi)用，然后實(shí)行收支兩條線，切斷醫(yī)院的趨利機(jī)制。截至2009年，上海市已基本實(shí)現(xiàn)全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)財(cái)政“收支兩條線”。（五）初步建立“雙向轉(zhuǎn)診制度”雙向轉(zhuǎn)診，是指由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在設(shè)備和技術(shù)條件方面的限制，對(duì)一些無(wú)法確診及危重的病人轉(zhuǎn)移到上一級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。上一級(jí)醫(yī)院對(duì)診斷明確、經(jīng)過(guò)治療病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)入恢復(fù)期的病人，確認(rèn)適宜者，重新讓患者返回所在轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行繼續(xù)治療和康復(fù)。其目標(biāo)是建立“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)新格局。上海市在發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，積極探索，將居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)納入到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中，使居民在社區(qū)就醫(yī)時(shí)同樣享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。這樣，既吸引居民到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，緩解了大醫(yī)院“人滿為患”的就醫(yī)壓力，又節(jié)約了大醫(yī)院的衛(wèi)生資源，提高了居民就醫(yī)的效率。（六）初步建立了居民健康檔案為進(jìn)一步規(guī)范本市居民健康檔案的管理，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和各級(jí)疾病預(yù)防保健專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)能夠更好地了解和掌握轄區(qū)內(nèi)居民的基本健康狀況及其變化和趨勢(shì)，有效開(kāi)展醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育和計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)等服務(wù)，開(kāi)展重點(diǎn)人群、重點(diǎn)疾病的防治管理工作；同時(shí)，也讓社區(qū)居民能夠更好地參與健康檔案的建立，提高工作效率，在總結(jié)以往工作經(jīng)驗(yàn)和存在問(wèn)題的基礎(chǔ)上，2004年上海市衛(wèi)生局修改制定《上海市居民健康檔案（主檔案部分）》。建立居民健康檔案的對(duì)象為轄區(qū)內(nèi)實(shí)際居住的所有人員，健康檔案主要包括主檔案和子檔案兩部分。三國(guó)際社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式比較20世紀(jì)70年代，國(guó)際上形成了比較完善和比較系統(tǒng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的不斷發(fā)展，西方發(fā)達(dá)國(guó)家把為民眾提供廣泛、協(xié)調(diào)的衛(wèi)生服務(wù)作為國(guó)家的責(zé)任。目前，國(guó)際上比較有代表性的社區(qū)衛(wèi)生管理運(yùn)行方式主要有以下幾種。表1國(guó)際社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式（一）美國(guó)：市場(chǎng)調(diào)節(jié)私營(yíng)管理模式1.美國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特點(diǎn)美國(guó)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)推行家庭醫(yī)生首診制。衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)院服務(wù)兩大部分組成，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)主要由家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)，二三級(jí)大醫(yī)院基本不設(shè)立門(mén)診服務(wù)。多數(shù)病人的診療服務(wù)主要在社區(qū)診所或家中完成。在美國(guó)，就醫(yī)通常按照“診所—社區(qū)醫(yī)院—綜合醫(yī)院—著名醫(yī)院—診所—社區(qū)醫(yī)院”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式接受治療，雙向轉(zhuǎn)診制度比較健全和規(guī)范。2.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及其功能（1）社區(qū)醫(yī)院。社區(qū)醫(yī)院是為社區(qū)居民提供醫(yī)療服務(wù)的小型診所，主要由地方政府、地方慈善機(jī)構(gòu)或社區(qū)居民出資興建。（2）家庭護(hù)理中心。家庭護(hù)理中心主要是為不需要住院治療而又不適合在家里獨(dú)立生活的老年人所開(kāi)設(shè)。家庭護(hù)理中心提供生活照顧和簡(jiǎn)單的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，比較注重老年人心理健康服務(wù)。（3）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在人員配備和服務(wù)內(nèi)容等方面與社區(qū)醫(yī)院和家庭護(hù)理中心存在較大的差別。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的形式多樣，主要有以下三種：①綜合性的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，為居民提供醫(yī)療、預(yù)防、保健、健康教育為一體的綜合服務(wù)；②以社區(qū)護(hù)理和照顧為主的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，是專(zhuān)門(mén)提供家庭護(hù)理和生活照顧的機(jī)構(gòu)；③專(zhuān)科社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，如社區(qū)精神社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、兒童精神社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)等。（二）英國(guó)：國(guó)家經(jīng)營(yíng)管理模式1.英國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特點(diǎn)（1）堅(jiān)持以國(guó)家運(yùn)營(yíng)為主導(dǎo)。英國(guó)所有醫(yī)院歸屬?lài)?guó)家計(jì)劃管理，國(guó)有醫(yī)院大約占59%。計(jì)劃調(diào)節(jié)一方面有利于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公平性及功能的實(shí)現(xiàn)，另一方面有利于引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，提高服務(wù)效率，但有可能出現(xiàn)無(wú)序發(fā)展的局面。（2）建立完備的居民健康檔案。英國(guó)社區(qū)中每個(gè)居民從出生，到患病既往史，再到過(guò)去的診斷治療都有詳細(xì)的保存和記錄。一是可以為接診的醫(yī)生提供完整的患者資料，便于醫(yī)生全面了解患者的健康狀況，幫助其完成正確的診斷；二是預(yù)測(cè)該病人及其家族的健康狀況或病情發(fā)展趨勢(shì)，控制和掌握各種疾??；三是健康檔案具有“提示功能”，慢性病人和一些定期來(lái)復(fù)診的患者，到預(yù)先約定的時(shí)間但未及時(shí)就醫(yī)的，計(jì)算機(jī)的健康檔案系統(tǒng)便會(huì)對(duì)醫(yī)生進(jìn)行提示，提醒全科醫(yī)師主動(dòng)與病人聯(lián)系，催促其到診所進(jìn)行復(fù)診。2.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)功能英國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的主要功能是充分發(fā)揮基層衛(wèi)生保健的作用，這些機(jī)構(gòu)作為人們醫(yī)療保健的初始的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，以較低的成本、較少的藥品、較高的滿意度，向群眾提供長(zhǎng)期、連續(xù)、綜合性以及全方位的服務(wù)，提高了社區(qū)內(nèi)人群的健康水平和自我保健意識(shí)。（三）澳大利亞：“國(guó)家計(jì)劃+私人服務(wù)”模式1.澳大利亞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特點(diǎn)澳大利亞實(shí)行的是“國(guó)家計(jì)劃管理和市場(chǎng)相結(jié)合的模式”。國(guó)家負(fù)責(zé)建設(shè)和設(shè)立社區(qū)衛(wèi)生保健中心，對(duì)區(qū)域分布、配置標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格管理，并且聘用全科醫(yī)生在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作，對(duì)全科醫(yī)生的準(zhǔn)入、考核等有嚴(yán)格的制度，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的首要和主要提供者；國(guó)家對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)撥款，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)也對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行資金投入。2.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及功能（1）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是澳大利亞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主體，其管理和經(jīng)費(fèi)來(lái)源獨(dú)立于醫(yī)院，一般有數(shù)十名工作人員，服務(wù)區(qū)域相對(duì)固定。（2）全科醫(yī)療診所。全科醫(yī)療診所是澳大利亞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)重要的組成部分之一，為居民提供初步、持續(xù)、全面和協(xié)調(diào)性的醫(yī)療服務(wù)。（3）社區(qū)老年保健中心。為減輕患者住院造成的負(fù)擔(dān)，許多醫(yī)院在醫(yī)院內(nèi)部或外部建立一些社區(qū)及老年保健服務(wù)中心。其主要服務(wù)對(duì)象是出院后尚需繼續(xù)治療或康復(fù)的病人，同時(shí)還提供老年康復(fù)、日間照料、家庭保健等服務(wù)。（四）瑞典：政府主導(dǎo)逐級(jí)管理模式1.瑞典社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式的特點(diǎn)瑞典的衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)在全國(guó)分為國(guó)家、州、市衛(wèi)生行政部門(mén)三級(jí)管理。衛(wèi)生醫(yī)療也分為三個(gè)層次：區(qū)域性醫(yī)院的醫(yī)療、州醫(yī)院醫(yī)療、初級(jí)衛(wèi)生保健。初級(jí)衛(wèi)生保健是瑞典保障人民健康和醫(yī)療的基礎(chǔ)，是每個(gè)州議會(huì)衛(wèi)生工作的基本職能之一，用于滿足大多數(shù)人對(duì)醫(yī)療照顧、疾病預(yù)防和康復(fù)的需求。初級(jí)衛(wèi)生保健具有全科醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士、兒童護(hù)士、助理護(hù)士、理療師、針灸師、社會(huì)工作者等多種職業(yè)分類(lèi)。2.瑞典社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要內(nèi)容在瑞典，私立醫(yī)療保健服務(wù)得到政府的支持和鼓勵(lì)。絕大部分私人醫(yī)師與政府保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂合同，國(guó)家根據(jù)他們?yōu)椴∪颂峁┑姆?wù)予以資金支持。瑞典政府依據(jù)保險(xiǎn)法，對(duì)私人開(kāi)業(yè)醫(yī)師予以監(jiān)督和管理。（五）新加坡：政府管理及慈善機(jī)構(gòu)興辦模式1.新加坡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特點(diǎn)新加坡政府相當(dāng)重視社區(qū)醫(yī)院的建設(shè)，一直采取高投入、高補(bǔ)貼政策，通過(guò)財(cái)政投入建立起完善的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生中心，覆蓋全體居民，并制定了嚴(yán)格的病人逐級(jí)轉(zhuǎn)院制度，具體表現(xiàn)為病人先到社區(qū)醫(yī)院就診，如社區(qū)醫(yī)院沒(méi)能力治療，方可轉(zhuǎn)到大型的綜合醫(yī)院，并且由社區(qū)醫(yī)院推薦轉(zhuǎn)入大型綜合醫(yī)院的病人，收費(fèi)比其他病人低。這樣，既堅(jiān)持了“公平優(yōu)先、兼顧效率”的原則，也避免了大醫(yī)院、專(zhuān)業(yè)醫(yī)生看“小病”的資源浪費(fèi)現(xiàn)象。2.新加坡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及功能新加坡各類(lèi)醫(yī)院并存，既有社會(huì)團(tuán)體出資興辦的營(yíng)利性、綜合性醫(yī)院，也有政府及慈善機(jī)構(gòu)興辦的非營(yíng)利性的公立醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院和慈善醫(yī)院，還有專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)的私人診所，它們相互之間優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，形成良性競(jìng)爭(zhēng)。根據(jù)資金所有制的不同，社區(qū)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)分四大類(lèi)：公立醫(yī)院、政府綜合診所；私立醫(yī)院或?qū)？浦行模凰饺嗽\所；慈善義務(wù)機(jī)構(gòu)，包括老人院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、康復(fù)中心等。從上述國(guó)外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式來(lái)看，均是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展較完善的國(guó)家所采用的服務(wù)模式，因此，社區(qū)化是國(guó)際衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展趨勢(shì)。并且，在發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的過(guò)程中，有以下經(jīng)驗(yàn)可借鑒。（1）注重社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量。如在美國(guó)，美國(guó)的家庭醫(yī)生在醫(yī)院尤其是社區(qū)有病床或病區(qū)，家庭醫(yī)生可以帶領(lǐng)病人到醫(yī)院，由病人自己操作儀器設(shè)備進(jìn)行檢查，住院治療方案由家庭醫(yī)生和醫(yī)院醫(yī)生共同制定，不僅使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)院服務(wù)形成了一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，提高了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和家庭醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平，而且確立了家庭醫(yī)生在醫(yī)學(xué)界的專(zhuān)業(yè)地位和在病人心目中的形象，同時(shí)也大大促進(jìn)了社區(qū)衛(wèi)生工作的開(kāi)展。（2）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)多樣化。以澳大利亞為例，澳大利亞對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)并沒(méi)有嚴(yán)格的界定。從廣義上講，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)泛指醫(yī)院外的衛(wèi)生服務(wù)，全科診所提供的醫(yī)療服務(wù)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的預(yù)防保健服務(wù)，還有專(zhuān)門(mén)為老年人提供服務(wù)的老年保健服務(wù)中心、老年公寓、護(hù)理之家等服務(wù)機(jī)構(gòu)所提供的服務(wù)。（3）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容廣泛。一般來(lái)講，國(guó)外的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)除全科診所提供的基本醫(yī)療服務(wù)外，還提供大量預(yù)防、保健、康復(fù)和健康教育等服務(wù)，充分滿足社區(qū)和居民的健康需要。（4）轉(zhuǎn)診制度的規(guī)范性。雙向轉(zhuǎn)診是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。危重病人和疑難病人及時(shí)轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院，是醫(yī)療保健安全的需要；康復(fù)期病人轉(zhuǎn)往社區(qū)，是合理使用衛(wèi)生資源的主要措施。國(guó)外的醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間病人雙向轉(zhuǎn)診合理流暢，歸功于醫(yī)療保險(xiǎn)制度的規(guī)范作用。（5）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)具有“網(wǎng)底”的作用和地位。衛(wèi)生服務(wù)的社區(qū)化是國(guó)際衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展趨勢(shì)，如英國(guó)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)被認(rèn)為是組織機(jī)構(gòu)和服務(wù)功能最為完善的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。從服務(wù)人次總數(shù)看，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)占九成，醫(yī)院服務(wù)占一成。可見(jiàn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在滿足健康需求方面起著極其重要的作用，同時(shí)，也使常見(jiàn)病患者留在社區(qū)，有效地節(jié)約了衛(wèi)生資源。四上海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式發(fā)展中的瓶頸上海在穩(wěn)步漸進(jìn)地發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的過(guò)程中，目前處于完善和改進(jìn)階段。結(jié)合上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的實(shí)際情況，并借鑒國(guó)際社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于目前上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展來(lái)說(shuō)，在以下方面還存在不足。（一）有待建立社區(qū)衛(wèi)生多元化籌資機(jī)制長(zhǎng)期以來(lái)，對(duì)于社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生的投入主要還是集中在供方的投入。隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的不斷增加，必然會(huì)加重政府的負(fù)擔(dān)，使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展后勁不足。上海各個(gè)區(qū)縣經(jīng)濟(jì)實(shí)力參差不齊，難免出現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展不平衡的現(xiàn)象，因此，為彌補(bǔ)政府投資不足，在缺乏市場(chǎng)機(jī)制和宏觀調(diào)控的情況下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)要健康、有序開(kāi)展，還需要多方位、多渠道籌集資金。（二）社區(qū)全科醫(yī)生數(shù)量有待增加上海市在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)全科團(tuán)隊(duì)的整體隊(duì)伍方面存在數(shù)量不夠、素質(zhì)不高的問(wèn)題。目前上海市完成了中心城區(qū)227所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科團(tuán)隊(duì)的組建。但是對(duì)于郊區(qū)全科團(tuán)隊(duì)而言，目前正在組建的過(guò)程中，存在著學(xué)歷偏低的問(wèn)題。全市有本科文憑的醫(yī)生只有5%左右，加上專(zhuān)科醫(yī)生，也只能達(dá)到30%左右；如果是在農(nóng)村，情況更差。（三）全科團(tuán)隊(duì)考核需完善考核不到位主要體現(xiàn)在對(duì)開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要性認(rèn)識(shí)不夠深刻和透徹，僅停留在形式上的支持，而內(nèi)容上不支持導(dǎo)致組織領(lǐng)導(dǎo)與推動(dòng)力度不夠。雖然由“政府領(lǐng)導(dǎo)、部門(mén)協(xié)調(diào)、街道負(fù)責(zé)、居委會(huì)參與、衛(wèi)生部門(mén)實(shí)行行業(yè)管理”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理體制已經(jīng)明確，但在實(shí)際操作中還沒(méi)有完全處理各部門(mén)之間的相互關(guān)系和做好各部門(mén)的協(xié)調(diào)工作；政府部門(mén)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重視不夠，出現(xiàn)醫(yī)保政策不完善、補(bǔ)償機(jī)制不健全、相關(guān)政策不配套等問(wèn)題。（四）服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督尚需健全在質(zhì)量監(jiān)管方面，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)部門(mén)雖然把患者和群眾的滿意度納入到績(jī)效考核中，但是存在著患者和群眾在評(píng)估時(shí)，醫(yī)療信息的不對(duì)稱(chēng)的弊端，因此需要專(zhuān)業(yè)的第三方評(píng)估方結(jié)合居民、患者的意見(jiàn)和建議介入其中。目前上海市僅有個(gè)別區(qū)縣實(shí)現(xiàn)了專(zhuān)業(yè)的第三方評(píng)估，因此需要在服務(wù)質(zhì)量方面加大監(jiān)督力度。五上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)模式的探析由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的興起相對(duì)于基本醫(yī)療服務(wù)來(lái)說(shuō)，還處于初步的發(fā)展階段，存在著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員學(xué)歷層次較低、全科醫(yī)生數(shù)量不足，經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償機(jī)制不夠完善等問(wèn)題，因此，要進(jìn)一步發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，必須從以下方面做進(jìn)一步的研究和探索。（一）投資機(jī)制多元化長(zhǎng)期以來(lái)，國(guó)家對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生的投入主要還是集中在供方的投入，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)也是如此。隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的不斷增加，必然會(huì)加重政府的負(fù)擔(dān)，使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展后勁不足。建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制，采取多種形式的籌資措施。一方面，政府財(cái)政補(bǔ)償要及時(shí)到位，建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的收費(fèi)制度；另一方面，建立多渠道的民間融資系統(tǒng)，引入民間資本，保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)濟(jì)來(lái)源，如通過(guò)接受慈善捐助、財(cái)政資金投資多元化等方式擴(kuò)大籌資渠道。目前，上海市實(shí)行“基本藥品零差率”和“收支兩條線”的措施，所需要的費(fèi)用基本是由市政府和區(qū)政府的財(cái)政支持。隨著上海市常住人口和外來(lái)人口規(guī)模的擴(kuò)大，所需資金亦會(huì)增加。因此，在市政府支持下，把各個(gè)區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展積極性充分調(diào)動(dòng)起來(lái)，對(duì)于經(jīng)濟(jì)發(fā)展欠發(fā)達(dá)的區(qū)，區(qū)政府在財(cái)政補(bǔ)貼方面給予一定的傾斜，使全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)發(fā)展趨向平衡。另外，在一定程度上來(lái)說(shuō)，上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)可以依托于上海市豐富的社會(huì)資源。比如，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可以根據(jù)“就近原則”或者實(shí)行“結(jié)對(duì)子”等方式，與上海的企業(yè)相聯(lián)系，接受企業(yè)或者個(gè)人的資金支持，若企業(yè)投資，則社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心深入工業(yè)區(qū)，對(duì)企業(yè)員工實(shí)行定期的免費(fèi)體檢，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)企業(yè)員工的衛(wèi)生醫(yī)療費(fèi)用。（二）配套政策和設(shè)施的標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)化，就是指在發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的布局配置、硬件設(shè)施、建設(shè)規(guī)模、科室設(shè)置、服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)方式以及規(guī)章制度等都由上海市統(tǒng)一制備，做到全市統(tǒng)一。另外，由于在發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的過(guò)程中，實(shí)行區(qū)財(cái)政和鎮(zhèn)政府兩級(jí)財(cái)政劃撥經(jīng)費(fèi)，因此，要盡量顧及經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的區(qū)縣，市政府要針對(duì)欠發(fā)達(dá)的區(qū)縣相應(yīng)地多劃撥一部分經(jīng)費(fèi)，使上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)平衡發(fā)展，避免出現(xiàn)區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)由于地域、經(jīng)濟(jì)等因素而出現(xiàn)的發(fā)展不平衡的現(xiàn)象。（三）全科醫(yī)生培訓(xùn)的規(guī)范化培訓(xùn)規(guī)范化即對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中的衛(wèi)生技術(shù)人員、全科醫(yī)生要建立完善的培養(yǎng)體系，特別是對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生進(jìn)行規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的培養(yǎng)，要爭(zhēng)取在全市統(tǒng)一的平臺(tái)上進(jìn)行集中化培訓(xùn)，不斷增強(qiáng)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)水平。建議在各區(qū)縣要推行醫(yī)生掛職輪崗制度，即：市屬大中型醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員在晉升職位前，必須到社區(qū)（農(nóng)村）衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)一定的時(shí)間；相應(yīng)的，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生在培訓(xùn)上崗前，也要到市屬大中型醫(yī)院掛職鍛煉一段時(shí)間，學(xué)習(xí)精湛的醫(yī)療技術(shù)。掛職輪崗制度在杭州社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革的過(guò)程中，得到了較好的實(shí)施。（四）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的社會(huì)化從文化和社會(huì)發(fā)展的角度講，社會(huì)化對(duì)個(gè)人的生存發(fā)展是至關(guān)重要，而且對(duì)社會(huì)的生存和有效運(yùn)作也很重要。只有當(dāng)社會(huì)成員一起行動(dòng)共同支持、維護(hù)這個(gè)社會(huì)的時(shí)候，社會(huì)才會(huì)生存下去，所以需要塑造社會(huì)成員的行為來(lái)達(dá)到此項(xiàng)目的。社區(qū)衛(wèi)生工作是一項(xiàng)復(fù)雜而系統(tǒng)的工作，推進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)的改革和發(fā)展僅僅靠衛(wèi)生部門(mén)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，需要全社會(huì)方方面面齊心協(xié)力支持。因此，在發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，要充分考慮社會(huì)組織和非營(yíng)利機(jī)構(gòu)，減輕政府的負(fù)擔(dān)，獲得更多的社會(huì)支持。（五）服務(wù)監(jiān)督全面化與全程化全面化，即在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的過(guò)程中，引入多方質(zhì)量監(jiān)督方，建議建立包括居民、患者、專(zhuān)業(yè)評(píng)估團(tuán)隊(duì)、街道辦事處等機(jī)構(gòu)參與的監(jiān)督體系；全程化，即在實(shí)施與開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督時(shí)，根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供的時(shí)間，實(shí)施全程化質(zhì)量監(jiān)