新醫(yī)改以來廣州市衛(wèi)生資源公平性和服務(wù)效率的趨勢分析

新醫(yī)改以來廣州市衛(wèi)生資源公平性和服務(wù)效率的趨勢分析

衛(wèi)生資源是用于衛(wèi)生事業(yè)的社會資源，是人類開展衛(wèi)生保健活動(dòng)的人力與物質(zhì)基礎(chǔ)。衛(wèi)生資源的合理布局，對于中國衛(wèi)生事業(yè)的均衡協(xié)調(diào)發(fā)展、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供的公平性起著重要作用。一個(gè)國家或地區(qū)擁有的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)，以及衛(wèi)生總費(fèi)用占國民生產(chǎn)總值（或國內(nèi)生產(chǎn)總值）的比值等，是衡量該國家或地區(qū)衛(wèi)生資源水平的重要指標(biāo)。因此，優(yōu)化衛(wèi)生資源的配置結(jié)構(gòu)，提高現(xiàn)有衛(wèi)生資源的配置效率和利用效率，從而最大限度地滿足廣大人民群眾的衛(wèi)生保健需求，是衛(wèi)生政策領(lǐng)域的重要研究課題。本章通過動(dòng)態(tài)地分析和評價(jià)廣州地區(qū)2009～2013年衛(wèi)生資源的基本情況，旨在展現(xiàn)新醫(yī)改以來廣州地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場的變化情況，并檢視衛(wèi)生資源配置的公平程度、發(fā)展趨勢及存在的主要問題，為新醫(yī)改政策的完善和優(yōu)化提供新的思路和實(shí)踐依據(jù)。一分析方法根據(jù)研究的目的和要求，本研究將廣州市12個(gè)區(qū)作為調(diào)查研究對象。全市各區(qū)人口數(shù)資料來自2010～2014年《廣州統(tǒng)計(jì)年鑒》。其中，人口數(shù)據(jù)采用常住人口數(shù)。本研究具體的分析方法如下。1.每個(gè)衛(wèi)生技術(shù)人員負(fù)擔(dān)人口數(shù)（thenumberofpeoplesharingeachhealthworker，PHW）、每個(gè)執(zhí)業(yè)醫(yī)生負(fù)擔(dān)人口數(shù)（thenumberofpeoplesharingeachphysician，PP）、每個(gè)注冊護(hù)士負(fù)擔(dān)人口數(shù)（thenumberofpeoplesharingeachnurse，PN）及每張病床負(fù)擔(dān)人口數(shù)（thenumberofpeoplesharingeachhospital-bed，PHB）上述概念被定義為總?cè)丝跀?shù)分別除以衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)醫(yī)生數(shù)、注冊護(hù)士數(shù)和病床數(shù)。本研究通過建立直線回歸數(shù)學(xué)模型，分析五年來全市每個(gè)衛(wèi)生技術(shù)人員負(fù)擔(dān)人口數(shù)、每個(gè)執(zhí)業(yè)醫(yī)生負(fù)擔(dān)人口數(shù)、每個(gè)注冊護(hù)士負(fù)擔(dān)人口數(shù)及每張病床負(fù)擔(dān)人口數(shù)的變化趨勢。2.洛倫茨曲線和基尼系數(shù)本研究按每萬人均衛(wèi)生資源從小到大排序，以調(diào)查地區(qū)累計(jì)人口百分比為橫坐標(biāo)，以人均衛(wèi)生資源累計(jì)百分比為縱坐標(biāo)，繪制出調(diào)查地區(qū)人均衛(wèi)生資源按人口分布的洛倫茨曲線，把各項(xiàng)指標(biāo)的洛倫茨曲線繪制在一張圖中，并用同樣方法分別繪制和計(jì)算人均衛(wèi)生資源按地理分布的洛倫茨曲線。首先將橫坐標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化，將縱坐標(biāo)調(diào)整為統(tǒng)一的橫坐標(biāo)的對應(yīng)值，然后將不同衛(wèi)生資源洛倫茨曲線集中畫在一張圖中，以便于直觀比較各種衛(wèi)生資源的洛倫茨曲線彎曲程度。利用基尼系數(shù)計(jì)算公式，計(jì)算得出2009～2013年衛(wèi)生資源按人口和地理分布的基尼系數(shù)。3.公平性變化趨勢分析本研究將各年份基尼系數(shù)數(shù)值定義為因變量，時(shí)間（年份）定義為自變量，因而采用的公式為Gi=αi+βit+ε。β系數(shù)的大小表示基尼系數(shù)的變化趨勢。正數(shù)表示基尼系數(shù)隨著年份的增加而增加，意味著資源配置越來越不公平。負(fù)數(shù)則表示基尼系數(shù)隨著年份的增加而減少，也就是說衛(wèi)生資源逐步趨向公平。4.生產(chǎn)效率分析本研究以12個(gè)區(qū)級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系為研究對象，每個(gè)區(qū)為1個(gè)決策單元，收集每個(gè)區(qū)2009～2013年投入、產(chǎn)出指標(biāo)的面板數(shù)據(jù)。從動(dòng)態(tài)角度系統(tǒng)分析在新醫(yī)改政府財(cái)政投入增加的背景下的廣州市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系醫(yī)療服務(wù)效率變化的特點(diǎn)及發(fā)展趨勢。二全市基本情況（一）機(jī)構(gòu)數(shù)由表6-1可知，2013年廣州地區(qū)共有各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)3729個(gè)。其中，醫(yī)院222個(gè)（包括綜合醫(yī)院132個(gè)、中醫(yī)醫(yī)院27個(gè)）、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)3234個(gè)（包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心149個(gè)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站167個(gè)、鎮(zhèn)衛(wèi)生院31個(gè)、村衛(wèi)生室1090個(gè)）、專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)200個(gè)。與2009年比較，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)增加318個(gè)（主要原因是從2013年開始，由于衛(wèi)生和計(jì)劃生育部門機(jī)構(gòu)合并調(diào)整，計(jì)劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu)納入統(tǒng)計(jì)），其中，醫(yī)院減少2個(gè)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)增加144個(gè)，各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)年均增長率為2.25%。專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)增加126個(gè)（劃入計(jì)劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu)130個(gè)，其中個(gè)別合并）。表6-12009～2013年廣州地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)構(gòu)成情況（二）床位數(shù)由表6-2可知，2013年床位數(shù)為73301張（增加24.16%）。其中，醫(yī)院64864萬張，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)4485張，專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)2439張，療養(yǎng)院1513張。與2009年相比較，醫(yī)院增加14497張，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)增加527張，專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)減少463張，療養(yǎng)院減少298張，各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)年均增長率為5.56%。表6-22009～2013年廣州地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)情況（三）衛(wèi)生人力資源1.衛(wèi)生人員構(gòu)成情況2013年底，全市衛(wèi)生人員總數(shù)達(dá)141932萬人，比2009年增加32101萬人。其中衛(wèi)生技術(shù)人員達(dá)114802萬人。其中，含執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師39694萬人，注冊護(hù)士48531萬人（詳見表6-3）。2013年底，衛(wèi)生技術(shù)人員學(xué)歷結(jié)構(gòu)：本科及以上占45.4%，大專占33.2%，中專占20.5%，高中及以下占0.9%。與2012年同期相比，本科及以上提高2個(gè)百分點(diǎn)，中專下降2個(gè)百分點(diǎn)，大專、高中及以下比例基本持平。技術(shù)職務(wù)聘用構(gòu)成：高級占9.9%、中級占18.2%、初級占62.1%、待聘占9.9%。與2012年同期相比，由于新聘人員較多，聘用人員高級和中級所占比例略下降，初級和待聘的比例增加。表6-32009～2013年廣州地區(qū)衛(wèi)生人員構(gòu)成情況2.常住人口擁有衛(wèi)生資源情況2013年廣州地區(qū)每千人口床位數(shù)、每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)、每千人口注冊護(hù)士數(shù)，均高于全國平均水平。平均每千人口床位數(shù)低于北京，高于上海、天津、重慶和深圳；平均每千人口醫(yī)師數(shù)低于北京，高于上海、天津、重慶和深圳。這說明廣州地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量雖然不多，但由于常住人口明顯低于上海、天津、重慶等地區(qū)，其平均每千人口床位數(shù)、平均每千人口醫(yī)師數(shù)在超大城市中仍屬于中上水平。2013年廣州地區(qū)總診療人次數(shù)為13208.09萬人次，高于重慶、天津、深圳，低于上海、北京，出院人次數(shù)為234.75萬人次，高于深圳、天津，低于北京、上海、重慶。說明廣州地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給處于中等水平（詳見表6-4）。表6-42013年中國主要大城市衛(wèi)生資源、療衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)供給及產(chǎn)出指標(biāo)三衛(wèi)生資源公平性（一）從地區(qū)總體角度觀測的變化趨勢由表6-6可知，2009～2013年，廣州地區(qū)每個(gè)衛(wèi)生技術(shù)人員負(fù)擔(dān)人口數(shù)由132人下降到113人，年均下降3.06%；每個(gè)執(zhí)業(yè)醫(yī)生負(fù)擔(dān)人口數(shù)由357人下降到326人，下降年均下降1.80%；每個(gè)注冊護(hù)士負(fù)擔(dān)人口數(shù)由337人下降到266人，下降年均下降4.62%；每張病床負(fù)擔(dān)人口數(shù)由22人下降到15人，年均下降7.37%。表6-52009～2013年，廣州地區(qū)每個(gè)衛(wèi)生技術(shù)人員負(fù)擔(dān)人口數(shù)（PHW）、每個(gè)執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)生負(fù)擔(dān)人口數(shù)（PP）、每個(gè)注冊護(hù)士負(fù)擔(dān)人口數(shù)（PN）、每張病床負(fù)擔(dān)人口數(shù)（PHB）（二）從12個(gè)區(qū)角度觀測的變化趨勢研究由表6-7可知，從12個(gè)區(qū)的每個(gè)衛(wèi)生技術(shù)人員負(fù)擔(dān)人口數(shù)、每個(gè)執(zhí)業(yè)醫(yī)生負(fù)擔(dān)人口數(shù)、每張病床負(fù)擔(dān)人口數(shù)等三個(gè)指標(biāo)的均數(shù)，可以看出不斷下降的趨勢。不過，當(dāng)利用直線回歸模型趨勢研究對12個(gè)區(qū)的每個(gè)衛(wèi)生技術(shù)人員負(fù)擔(dān)人口數(shù)、每個(gè)執(zhí)業(yè)醫(yī)生負(fù)擔(dān)人口數(shù)、每張病床負(fù)擔(dān)人口數(shù)三個(gè)指標(biāo)進(jìn)行計(jì)算時(shí)，結(jié)果顯示，只有每張病床負(fù)擔(dān)人口數(shù)存在直線下降趨勢（p＜0.001）。結(jié)果表明：5年來，12個(gè)區(qū)的每張病床負(fù)擔(dān)人口數(shù)隨著時(shí)間的推移，呈逐步下降趨勢，但不能判斷這12個(gè)區(qū)的每個(gè)衛(wèi)生技術(shù)人員負(fù)擔(dān)人口數(shù)、每個(gè)執(zhí)業(yè)醫(yī)生負(fù)擔(dān)人口數(shù)兩個(gè)指標(biāo)是否存在直線下降趨勢。表6-62009～2013年，12個(gè)區(qū)每個(gè)衛(wèi)生技術(shù)人員負(fù)擔(dān)人口數(shù)、每個(gè)執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)生負(fù)擔(dān)人口數(shù)、每個(gè)注冊護(hù)士負(fù)擔(dān)人口數(shù)、每張病床負(fù)擔(dān)人口數(shù)的均值（三）洛倫茨曲線1.人口上的分布本研究按每千人口衛(wèi)生資源擁有量從小到大排序，以調(diào)查地區(qū)累計(jì)人口比例為橫坐標(biāo)，以調(diào)查地區(qū)衛(wèi)生資源累計(jì)比例為縱坐標(biāo)，繪制出調(diào)查地區(qū)衛(wèi)生資源按人口配置的洛倫茨曲線（圖6-1、圖6-2、圖6-3、圖6-4）。從這4個(gè)圖不難看出，代表5個(gè)年份的5條曲線離對角線較近，且基本上是重疊的，較難分清哪一條曲線偏離較遠(yuǎn)。圖6-12009～2013年廣州地區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員基尼系數(shù)在人口分布上變化趨勢圖6-22009～2013年廣州地區(qū)醫(yī)生基尼系數(shù)在人口分布上變化趨勢圖6-32009～2013年廣州地區(qū)護(hù)士基尼系數(shù)在人口分布上變化趨勢圖6-42009～2013年廣州地區(qū)病床基尼系數(shù)在人口分布上變化趨勢2.地理上分布本研究按每千人口衛(wèi)生資源擁有量從小到大排序，以調(diào)查地區(qū)累計(jì)地理面積百分比為橫坐標(biāo)，以調(diào)查地區(qū)衛(wèi)生資源累計(jì)百分比為縱坐標(biāo)，繪制出調(diào)查地區(qū)衛(wèi)生資源按地理面積配置的洛倫茨曲線（圖6-5、圖6-6、圖6-7、圖6-8）。從這4個(gè)圖不難看出，代表5個(gè)年份的5條曲線偏離對角線較遠(yuǎn)，基本上重疊的。相對而言，2009年的曲線處于外側(cè)、偏離較遠(yuǎn)，2013年的曲線則處于內(nèi)側(cè)、偏離較近。圖6-52009～2013年廣州地區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員基尼系數(shù)在地理分布上變化趨勢圖6-62009～2013年廣州地區(qū)執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)生基尼系數(shù)在地理分布上變化趨勢圖6-72009～2013年廣州地區(qū)護(hù)士基尼系數(shù)在地理分布上變化趨勢圖6-82009～2013年廣州地區(qū)床位基尼系數(shù)在地理分布上變化趨勢（四）基尼系數(shù)由表6-7可知，在人口分布上，2009～2013年，廣州地區(qū)全部衛(wèi)生資源基尼系數(shù)大多維持在0.3以下。醫(yī)生和護(hù)士基尼系數(shù)隨著年份的增加而緩慢下降，醫(yī)生的β系數(shù)（-0.0013）下降趨勢稍快于護(hù)士的β系數(shù)（-0.0011）。這意味著，醫(yī)生和護(hù)士分布公平性變化趨勢稍微優(yōu)于衛(wèi)生技術(shù)人員和病床分布公平性。由表6-8可知，在地理分布上，2009～2013年，廣州地區(qū)全部衛(wèi)生資源基尼系數(shù)一直維持在0.7以上，但隨著年份的增加而全部呈現(xiàn)緩慢下降趨勢。其中，病床的β系數(shù)（-0.0027）比衛(wèi)生技術(shù)人員的β系數(shù)（-0.0038）、醫(yī)生的β系數(shù)（-0.0043）、護(hù)士的β系數(shù)（-0.0044）來得大。這意味著，衛(wèi)生技術(shù)人員和醫(yī)生、護(hù)士分布公平性變化趨勢優(yōu)于病床。表6-72009～2013年，廣州地區(qū)衛(wèi)生資源人口分布基尼系數(shù)變化趨勢表6-82009～2013年，廣州地區(qū)衛(wèi)生資源地理分布基尼系數(shù)變化趨勢四醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供效率（一）投入、產(chǎn)出指標(biāo)由表6-9可知，2009～2013年，各區(qū)平均在崗職工人數(shù)由9153人增加到11828人，年均增長率為6.62%；實(shí)有床位數(shù)由4923張?jiān)黾拥?108張，年均增長率為5.54%；總診療人次數(shù)由7970656人次增加到11006738人次，年均增長率為8.40%；入院人次數(shù)由131196人次增加到195627人次，年均增長率為10.50%。表6-92009～2013年，醫(yī)療服務(wù)投入、產(chǎn)出指標(biāo)平均變化情況（二）醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)效率的動(dòng)態(tài)變化分析由表6-10可知，2009～2013年，廣州地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系醫(yī)療服務(wù)整體全要素生產(chǎn)率年平均下降了2.7%，技術(shù)進(jìn)步下降了1.5%，技術(shù)效率下降1.2%；純技術(shù)效率、規(guī)模效率年平均下降率分別為0.2%和1.0%。這說明，新醫(yī)改以來廣州地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系醫(yī)療服務(wù)總體運(yùn)營能力有略微下降。表6-102009～2013年，廣州地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系醫(yī)療服務(wù)Malmquist生產(chǎn)率指數(shù)及分解由表6-11可知，除了番禺、從化2個(gè)區(qū)醫(yī)療服務(wù)全要素生產(chǎn)效率稍有所增加外，其他10個(gè)區(qū)醫(yī)療服務(wù)全要素生產(chǎn)效率均呈現(xiàn)一定程度下降。表6-112009～2013年，各區(qū)Malmquist生產(chǎn)率指數(shù)及分解五分析與討論衛(wèi)生資源配置是民生與健康之源，使人人公平地享有健康權(quán)是衛(wèi)生資源配置的出發(fā)點(diǎn)。[1]如果配置不公平，即意味著社會成員中一部分人能夠占有衛(wèi)生資源而另一部分人卻較少或根本無法享有衛(wèi)生資源，進(jìn)而產(chǎn)生矛盾、沖突，甚至動(dòng)蕩。在衛(wèi)生資源配置研究領(lǐng)域中，用基尼系數(shù)對區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源配置的公平性進(jìn)行評價(jià)，其結(jié)果可反映該區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源配置的公平性或資源分布的均勻程度。在衛(wèi)生資源研究領(lǐng)域中，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性是指在不同個(gè)體或群體之間進(jìn)行公平的資源分配或公平提供衛(wèi)生服務(wù)。因此，在一個(gè)和諧的城市，政府應(yīng)為具有相同的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需要的市民提供相同的衛(wèi)生資源。所有市民所接受的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量應(yīng)該相同，即相等的需要獲得相等的利用。新醫(yī)改以來，廣州國民經(jīng)濟(jì)繼續(xù)保持迅速發(fā)展的態(tài)勢，綜合實(shí)力進(jìn)一步顯著增強(qiáng)。與此同時(shí)，全市的衛(wèi)生事業(yè)也取得了巨大的成就，已建立起較為完善的醫(yī)療、預(yù)防、保健、科研、急救、藥品供應(yīng)等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。由于經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展和居民收入的不斷提高，消費(fèi)結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型升級加快，人民群眾醫(yī)療衛(wèi)生需求的數(shù)量和質(zhì)量不斷提升。本研究發(fā)現(xiàn)由于政府投入增加及醫(yī)改政策措施不斷落實(shí)，廣州地區(qū)衛(wèi)生資源總量和服務(wù)提供數(shù)量的增長速度要快于人口增長的速度。也就是說，不考慮區(qū)域間的因素時(shí)，整個(gè)地區(qū)居民平均獲得衛(wèi)生資源和服務(wù)供給的機(jī)會增加了。不過，當(dāng)把全市分成12個(gè)區(qū)研究時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)居民獲得的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)會并不都是逐年增加的。整個(gè)地區(qū)的衛(wèi)生資源配置存在許多尚待解決的問題。（一）衛(wèi)生資源配置第一，以社區(qū)和綜合醫(yī)院為主的兩級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的框架尚不明確。2013年廣州市提供基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的門診部、診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站總數(shù)達(dá)到4485所，但其診療人次僅占14%、健康檢查人數(shù)僅占18%，衛(wèi)生院床位使用率只有56.45%左右。當(dāng)前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療能力不能滿足民眾對高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的需求，病人不信任基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診服務(wù)功能重疊、利益分割，相互競爭病人，很難形成協(xié)調(diào)統(tǒng)一的整合式醫(yī)療服務(wù)體系。應(yīng)明確各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能職責(zé)，構(gòu)建協(xié)同型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。通過各種形式建立醫(yī)療聯(lián)合體，發(fā)展院辦院管的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)供給模式，發(fā)展一體化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式，一方面能夠提升和加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的能力，另一方面能夠在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間建立緊密的聯(lián)系，為患者提供連續(xù)性的高質(zhì)量衛(wèi)生服務(wù)，進(jìn)一步整合基層衛(wèi)生資源，減少機(jī)構(gòu)重復(fù)，提高資源利用效率。應(yīng)該形成以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為核心的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，形成功能定位清晰的兩級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，讓大部分常見病、多發(fā)病能在基層得以解決，大病才進(jìn)醫(yī)院。第二，衛(wèi)生資源總量不足及分配不均現(xiàn)象仍存在。傳統(tǒng)上，衛(wèi)生資源配置評價(jià)多采用平均數(shù)量的多少來反映資源配置平均水平的高低。相比2009年，廣州市2013年的床位增加1.4萬張，衛(wèi)生技術(shù)人員增加了2.5萬人。2013年廣州每千人口床位數(shù)、每千人口醫(yī)師數(shù)、每千人口注冊護(hù)士數(shù)、大型設(shè)備配置量均高于全省、全國平均水平。從表面上看，廣州市衛(wèi)生資源總數(shù)已經(jīng)達(dá)到一定規(guī)模。但仔細(xì)分析，我們就會發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)比從1∶1.06提升到1∶1.22，與衛(wèi)生部推薦的1∶2的比例有較大差距，與發(fā)達(dá)國家1∶4的醫(yī)護(hù)比更是相差甚遠(yuǎn)。醫(yī)師床位比一直維持在1∶1.8左右，還沒能達(dá)到國際1∶2的要求。大醫(yī)院人滿為患、供不應(yīng)求，小醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心又長期處于病源不足的狀態(tài)。事實(shí)上，廣州作為南方經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的省會城市及華南地區(qū)的醫(yī)療中心，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求遠(yuǎn)高于全國平均水平，故衛(wèi)生資源理應(yīng)高于全省、全國平均水平。按照國家“人人享有初級衛(wèi)生保健”的最低標(biāo)準(zhǔn)，衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)占財(cái)政支出的比例不應(yīng)低于8%。西方發(fā)達(dá)國家衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)占財(cái)政支出的比例大多數(shù)達(dá)到了20%～30%。近年來，隨著經(jīng)濟(jì)社會的快速發(fā)展，廣州市每年衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)的絕對數(shù)雖然有較大幅度的增加，但占財(cái)政總支出的比例卻提高有限，一直徘徊在6%左右（2013年為6.96%），且經(jīng)費(fèi)分布的結(jié)構(gòu)不合理。在市場經(jīng)濟(jì)條件下，財(cái)政對醫(yī)院經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助不足將迫使醫(yī)院不得不更多地在市場外獲得經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。更加難以避免醫(yī)院利用醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場上供需雙方信息的不對稱性，做出誘導(dǎo)需求的行為。因此政府應(yīng)加大對衛(wèi)生事業(yè)的投入比例。同時(shí)，政府投入應(yīng)該向新城區(qū)和基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傾斜。從衛(wèi)生資源利用的總體情況看，老城區(qū)和經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)城區(qū)的醫(yī)務(wù)人員數(shù)和床位數(shù)已基本滿足了醫(yī)療服務(wù)的需求，而一些新城區(qū)的衛(wèi)生資源的擁有量與規(guī)劃要求還有差距。因此，政府的衛(wèi)生投入要繼續(xù)向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和偏遠(yuǎn)城區(qū)傾斜，支持的重心要從中心城區(qū)轉(zhuǎn)向相對落后的城區(qū)，加強(qiáng)這些城區(qū)中小型醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的硬件和軟件建設(shè)，在一定程度上校正衛(wèi)生資源過度偏向市中心和經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)城區(qū)的傾向。（二）衛(wèi)生資源公平性第一，衛(wèi)生資源在人口配置上沒有充分考慮人口構(gòu)成問題。從人口配置公平性角度看，廣州地區(qū)衛(wèi)生資源在12個(gè)區(qū)配置上的基尼系數(shù)呈逐年下降趨勢，基本維持在0.3左右。不過統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2014年廣州市戶籍老年人已超過133萬，占戶籍人口的16.03%。其中越秀、海珠、荔灣等3個(gè)老城區(qū)，老齡化率已經(jīng)超過20%。按照國際慣例，60周歲以上人口占總?cè)丝诒壤_(dá)到10%的社會即已進(jìn)入老齡化社會，目前廣州市初步進(jìn)入中度老齡化社會。由于高比例的老齡人口將導(dǎo)致兩周患病率和慢性病患病率增加，與此相適應(yīng)，衛(wèi)生資源的配置也應(yīng)增多。應(yīng)采取措施引導(dǎo)衛(wèi)生資源向老年群體集中的區(qū)域相對傾斜。另外，馮珊珊等人的研究結(jié)果顯示，人口分布上，2004年廣州地區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員基尼系數(shù)為0.398，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師基尼系數(shù)為0.295，執(zhí)業(yè)護(hù)士基尼系數(shù)為0.297，病床基尼系數(shù)為0.286[2]。由此可以看出，近年來，衛(wèi)生技術(shù)人員和執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師公平性取得了進(jìn)一步提高的好勢頭，病床則基本上維持不變。這一點(diǎn)有點(diǎn)出乎意料，畢竟病床數(shù)作為硬件投入更容易調(diào)整到位?？赡艿脑蚴瞧漭^早就已經(jīng)分布較為公平了。第二，衛(wèi)生資源按地域配置的公平性測度能較為準(zhǔn)確地判斷研究區(qū)域內(nèi)全體居民對衛(wèi)生公共資源的可得性，能很好地反映區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的程度。從地理配置公平性角度看，廣州地區(qū)衛(wèi)生資源在12個(gè)區(qū)配置上的基尼系數(shù)一直維持在0.7以上。也就是說，當(dāng)前廣州地區(qū)衛(wèi)生資源主要是按人口分布配置的，這極大地影響了衛(wèi)生資源的可得性，這種情況在邊遠(yuǎn)山區(qū)較為嚴(yán)重。不過，研究也發(fā)現(xiàn)近年來這一情況呈下降趨勢。也就是說，在各城區(qū)間衛(wèi)生資源配置雖然呈現(xiàn)極度不公平狀態(tài)，但公平性開始好轉(zhuǎn)，衛(wèi)生資源從城區(qū)向城郊擴(kuò)散，農(nóng)村和相對不發(fā)達(dá)地區(qū)的衛(wèi)生資源相對增加了。這也從另一個(gè)角度說明了“看病難、看病貴”得到了一定程度緩解。另外，衛(wèi)生技術(shù)人員不公平性下降速度高于病床不公平性下降的速度。其原因也可能是在全市經(jīng)濟(jì)都相對內(nèi)地發(fā)展得更快的情況下，地方政府或醫(yī)院都相應(yīng)地加大衛(wèi)生人才引進(jìn)工作。當(dāng)然了，如果根據(jù)研究的基尼系數(shù)變化公式進(jìn)行推算，按現(xiàn)有的醫(yī)療模式發(fā)展下去，各項(xiàng)衛(wèi)生資源在城市各區(qū)域間的配置均將達(dá)到公平尚需要近一個(gè)世紀(jì)，這是個(gè)讓人極為失望的推算。第三，無論是按人口還是按地域分布的基尼系數(shù)均不斷變小，尤其是按地理分布的衛(wèi)生技術(shù)人員和床位。這說明2009～2013年，廣州市衛(wèi)生資源配置的均衡性得到一定改善。這與政府依據(jù)新醫(yī)改“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的理念，加強(qiáng)了對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入，完善農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系有關(guān)。然而與此同時(shí)，比較不同區(qū)域間衛(wèi)生資源水平發(fā)現(xiàn)，衛(wèi)生資源配置水平與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平密切相關(guān)，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的越秀區(qū)是全省衛(wèi)生資源最為集中的區(qū)域，擁有量幾乎是增城、從化的5～10倍。無論是衛(wèi)生人力、機(jī)構(gòu)還是床位，其按照人口分布的基尼系數(shù)都顯著小于按照地域分布的基尼系數(shù)，這說明廣州地區(qū)衛(wèi)生資源配置的人口公平性高于地域公平性。這印證了中國衛(wèi)生資源配置的城鄉(xiāng)差異，即衛(wèi)生資源過多地集中在人口聚集的城鎮(zhèn)，而農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)則較為稀少。第四，如何提高衛(wèi)生資源配置及服務(wù)利用的公平性，并有效進(jìn)行干預(yù)將是我們政府面臨的艱巨課題。目前在衛(wèi)生資源配置中存在著部門交叉、結(jié)構(gòu)重疊等不合理現(xiàn)象，造成了衛(wèi)生資源配置效率低下和衛(wèi)生資源浪費(fèi)并存的現(xiàn)象。中國政府曾試圖通過實(shí)施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃來優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，提高衛(wèi)生資源的利用效率。但由于現(xiàn)行衛(wèi)生行政管理體制是在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代形成的，以多部門辦醫(yī)、分級管理為主要特征。區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃雖然是以地、市為區(qū)域進(jìn)行，但實(shí)際上地、市級政府所能管理調(diào)整的只是其管轄層次的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，而對管轄范圍內(nèi)其他級別政府、其他部門所屬的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)則無能為力。特別是像北上廣這樣的一線中心城市，衛(wèi)生資源一直號稱有“八路大軍”，其隸屬關(guān)系、管理體制非常復(fù)雜，統(tǒng)籌難度相當(dāng)大。體制障礙既是造成衛(wèi)生資源配置不合理的主要原因，又是區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃實(shí)施的最大難點(diǎn)之一。另外，區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃也缺乏法律、法規(guī)等的執(zhí)法監(jiān)督依據(jù)。實(shí)施的權(quán)威性和約束力不強(qiáng)。區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃實(shí)施工作流于形式。如大型醫(yī)用設(shè)備的配置和使用效率是反映衛(wèi)生資源有效配置的指標(biāo)，因而大型醫(yī)用設(shè)備是各地衛(wèi)生規(guī)劃的重點(diǎn)內(nèi)容，也是國家衛(wèi)生計(jì)生委重點(diǎn)監(jiān)控的內(nèi)容。由于購買大型醫(yī)用設(shè)備采用的是銀行貸款、個(gè)人集資或股份制形式，從立項(xiàng)到使用方式純屬醫(yī)院行為，致使政府對一個(gè)區(qū)域內(nèi)大型設(shè)備的配置方式和配置數(shù)量沒有決策權(quán)和管轄權(quán)，使設(shè)備的配置數(shù)量和標(biāo)準(zhǔn)失控。因此，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在增加大型設(shè)備、擴(kuò)大床位規(guī)模等方面有很強(qiáng)的自由度，所遵從的原則往往是自身利益的最大化。（三）醫(yī)療服務(wù)效率從總體而言，廣州地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系各項(xiàng)投入指標(biāo)的年平均增長率均低于各產(chǎn)出指標(biāo)增長率；而醫(yī)療服務(wù)全要素生產(chǎn)率卻有所下降，雖然幅度不大，但是指數(shù)的持續(xù)下降不能不引起我們關(guān)注。從時(shí)間序列來看，2009～2013年，廣州地區(qū)全要素生產(chǎn)率呈現(xiàn)震蕩變化的趨勢。技術(shù)效率、技術(shù)進(jìn)步、純技術(shù)效率、規(guī)模效率的增長幅度均不高。這說明，盡管政府加大公共財(cái)政投入力度，但醫(yī)改統(tǒng)籌難度相當(dāng)大，衛(wèi)生資源投入產(chǎn)出配置效率水平并不太理想。全要素生產(chǎn)率下降是由于技術(shù)效率、技術(shù)進(jìn)步同時(shí)下降導(dǎo)致的，而大量生產(chǎn)要素投入并沒有導(dǎo)致效率提高，包括同期純技術(shù)效率及規(guī)模效率也是下降的。這與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門可羅雀，大醫(yī)院人滿為患的實(shí)際情況相互印證。目前，廣州地區(qū)衛(wèi)生投入配置效率低下的突出表現(xiàn)，仍然是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)呈“倒三角”的提供與居民“正三角”的需求不相匹配。高素質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員集中在大醫(yī)院，社區(qū)人才匱乏；城鄉(xiāng)之間衛(wèi)生資源的差距仍在繼續(xù)擴(kuò)大。技術(shù)變化來源于技術(shù)的創(chuàng)新，技術(shù)創(chuàng)新一方面來源于新技術(shù)新設(shè)備的引進(jìn)，另一方面來源于人員對技術(shù)設(shè)備的熟練使用。這對于經(jīng)濟(jì)相對發(fā)達(dá)的廣州來說，新醫(yī)改以來物力方面投入不大可能減少，所以技術(shù)變化下降可能的原因應(yīng)該是人員的熟練程度問題。技術(shù)效率的變動(dòng)表示管理方法的優(yōu)劣與管理階層決策的正確與否對效率的影響，這說明新醫(yī)改以來廣州地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理和經(jīng)營決策效率偏低。六政策建議（一）強(qiáng)化頂層設(shè)計(jì)和規(guī)劃力度市場經(jīng)濟(jì)的運(yùn)行雖然能夠促進(jìn)衛(wèi)生資源的合理和優(yōu)化配置，但并不直接關(guān)注社會公正、公平，甚至還會帶來兩極分化。經(jīng)濟(jì)的增長不能自然促進(jìn)公平，但是經(jīng)濟(jì)的增長可以帶來更多促進(jìn)公平的機(jī)會，為實(shí)施一系列制度提供基礎(chǔ)保障。應(yīng)當(dāng)指出的是，如果政府不夠重視或管理缺乏效率，也會出現(xiàn)政府失靈，因而政府的干預(yù)存在適度的理性要求。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需要完善的市場體系，但市場不能提供的，應(yīng)該由公共財(cái)政來解決；特別是公共衛(wèi)生資源等基本保障，必須由政府肩負(fù)起為全社會提供最基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的職責(zé)。公共衛(wèi)生服務(wù)作為公共產(chǎn)品，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為準(zhǔn)公共產(chǎn)品，它的生產(chǎn)和供應(yīng)，需要以政府干預(yù)為主。許多國家的長期實(shí)踐證明，為保證公民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性，克服社會衛(wèi)生資源市場配置的盲目性，必須加強(qiáng)政府對衛(wèi)生事業(yè)的干預(yù)。政府應(yīng)加強(qiáng)資源配置的政策干預(yù)和監(jiān)督，重視提高衛(wèi)生資源的效益。特別是對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)加大政策導(dǎo)向與傾斜力度，充分發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用，促進(jìn)資源優(yōu)化配置，努力形成多層次、功能清晰、職責(zé)明確的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。調(diào)整現(xiàn)有的衛(wèi)生資源存量，將重復(fù)的資源向資源不足的地方傾斜；在一定區(qū)域內(nèi)，對衛(wèi)生資源優(yōu)化整合，實(shí)現(xiàn)大醫(yī)院和中小醫(yī)院間的人員雙向流動(dòng)和醫(yī)療設(shè)備等資源共享，使之共同發(fā)展。進(jìn)一步提高資源配置的地理公平性，打破衛(wèi)生資源配置的行政區(qū)劃分割，促進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生資源的合理布局，推行城鄉(xiāng)衛(wèi)生組織一體化管理。政府在制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃時(shí)，不僅要考慮人口密度，同時(shí)也應(yīng)考慮到衛(wèi)生資源分布的地理因素。如在制定衛(wèi)生資源配置標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，可根據(jù)不同區(qū)域的實(shí)際情況規(guī)定每平方千米衛(wèi)生資源應(yīng)有的上下限范圍，逐步改善衛(wèi)生資源地理配置的公平性。（二）實(shí)施適度的理性監(jiān)管與調(diào)整政府應(yīng)積極加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)建設(shè)，廣泛吸納社會各方力量，以實(shí)現(xiàn)多渠道融資。如果我們把醫(yī)療保障視為一種經(jīng)營，那么其適度水平就可以采用經(jīng)濟(jì)學(xué)分析工具進(jìn)行探討。經(jīng)濟(jì)學(xué)上，經(jīng)常用最優(yōu)化技術(shù)和均衡狀態(tài)的預(yù)測來分析效率和公平分配問題。政府可以借用最優(yōu)化技術(shù)，決定如何最有效地支持建立和發(fā)展基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系；可以運(yùn)用供求平衡分析法，決定實(shí)施全民健康保險(xiǎn)的進(jìn)度與尺度，促使衛(wèi)生費(fèi)用支出與社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)而不成為經(jīng)濟(jì)發(fā)展的負(fù)擔(dān)。國家通過立法和制定政策建立逐步完善的社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度。在這項(xiàng)制度中，公平與效率的關(guān)系是相互滲透、相互融合的內(nèi)在統(tǒng)一，應(yīng)明晰與強(qiáng)化個(gè)人責(zé)任，建立由國家、用人單位和個(gè)人共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的社會醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)作機(jī)制。社會成員有同等的機(jī)會參加醫(yī)療保險(xiǎn)，在參保人因疾病而導(dǎo)致健康和經(jīng)濟(jì)損失時(shí)，能公平地獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和享有經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，不會因其社會地位不同而出現(xiàn)差別；任何參保人在遭遇疾病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)都有同等的就醫(yī)機(jī)會，獲得按醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，其享受醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍和水平不應(yīng)該取決于社會地位的高低和收入的多少，而應(yīng)取決于疾病治療的需要和社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度的規(guī)定。（三）加強(qiáng)基層人才建設(shè)和管理醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量不僅取決于可供衛(wèi)生資源的數(shù)量，更主要地取決于衛(wèi)生資源的質(zhì)量。衛(wèi)生人力資源是衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分，而且在向人群提供可負(fù)擔(dān)的高質(zhì)量的衛(wèi)生服務(wù)方面發(fā)揮著核心作用。在醫(yī)療衛(wèi)生市場上，醫(yī)務(wù)人員具有雙重身份，一方面以病人利益代理人的身份向病人推薦治療方案，另一方面又以產(chǎn)品（服務(wù)）供給方的身份從病人身上取得自己的經(jīng)濟(jì)利益。目前，中國醫(yī)務(wù)人員的正式薪酬吸引力不大，特別是在基層和農(nóng)村地區(qū)。如此的雙重角色很容易導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員為了自身利益而誘導(dǎo)消費(fèi)者（病人）需求、創(chuàng)造消費(fèi)，出現(xiàn)損害病人利益的市場失靈現(xiàn)象，這也是醫(yī)療費(fèi)用的上漲難以得到有效控制的一個(gè)深層原因。因此，政府應(yīng)加大對醫(yī)務(wù)人員的管理與職業(yè)道德建設(shè)，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的收入分配。建立有效的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，創(chuàng)新薪酬支付方式，改革人員編制管理，鼓勵(lì)優(yōu)秀衛(wèi)生人才合理地流向基層，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的提高，從而加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍的建設(shè)。（四）實(shí)施屬地化全行業(yè)管理以醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為對象，以醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的同類性作為劃分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行屬地化管理。由于中國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)濟(jì)特點(diǎn)是規(guī)模報(bào)酬不變，規(guī)模的擴(kuò)大并不能帶來效率的增加，因此對當(dāng)前的衛(wèi)生規(guī)劃進(jìn)行調(diào)整，應(yīng)以人群健康目標(biāo)為中心，對各項(xiàng)衛(wèi)生資源“規(guī)劃總量、調(diào)整存量、優(yōu)化增量”，特別是對存量衛(wèi)生資源從結(jié)構(gòu)、空間分布上進(jìn)行橫向和縱向調(diào)整，推行醫(yī)療衛(wèi)