消毒供應中心（CSSD）感染防控評估工具表

消毒供應中心（CSSD）感染防控評估工具醫(yī)院名稱總分檢查日期：年月日項目考核內容分值扣分檢查方式管理要求15分1.將消毒供應工作納入醫(yī)療質量管理，保障醫(yī)療安全。2.醫(yī)院需消毒或滅菌的復用器械應采取集中管理的方式(包括低溫滅菌)；3.CSSD科室應建立完善的感染管理小組；監(jiān)督檢查本科室內感染預防與控制措施落實情況。121檢查材料（記錄、制度、流程等）查看上崗證；查看培訓計劃及記錄3.建立健全崗位職責與管理制度、健全質量管理追溯制度；建立準確、完善的突發(fā)事件的應急預案。24.消毒員應具備的職業(yè)條件（持《壓力容器操作證》上崗證）。15.應根據工作分區(qū)要求采取相應標準預防的防護措施；掌握職業(yè)暴露發(fā)生后處理原則；發(fā)生職業(yè)暴露后知曉上報流程。26.科室人員手衛(wèi)生符合《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》的要求。27.建立器械追溯信息系統(tǒng)。28.每月組織科內相關感染知識培訓，如有條件應每兩年參加市級以上相應的培訓。2布局流程環(huán)境10分1.建筑周圍環(huán)境應清潔、無污染源；區(qū)域相對獨立，內部通風、采光良好，符合標準要求。2現場查看，每項不符合扣2分2.工作區(qū)應“三區(qū)”劃分清楚標志明顯：物流由污到潔不交叉、不逆行；人流、空氣流由潔到污不得逆行。23.去污區(qū)、檢查包裝及滅菌區(qū)之間應設潔、污物品傳遞通道，并分別設人員出入緩沖間；去污區(qū)、檢查包裝區(qū)應采用封閉式潔具間設計；去污區(qū)空氣采用機器通風的，并保持負壓狀態(tài)。24.環(huán)境清潔、無灰塵，各區(qū)拖把、抹布分開使用，標識清楚、保持干燥。25.工作三個區(qū)溫度、相對濕度、照明及機器通風應符合WS310.1—2016中7.2.6要求。2設備設施及耗材15分1.應根據規(guī)模、任務及工作量，合理配置清洗、消毒、滅菌設備及配套設施。2現場查看，查看配置完好及使用情況；查看產品性狀及產品合格證書2.應有封閉式的污物回收器具（封閉箱、封閉車）、分類臺、手工清洗池、壓力水槍、壓力氣槍、超聲清洗裝置、干燥設備、絕緣監(jiān)測設備醫(yī)用熱封機及相應清洗用品等。33.應配備無菌物品存放設施（存放柜、架）及運送器具（封閉箱、封閉車）等。24.根據功能分區(qū)和崗位的不同需求，相應配備職業(yè)防護用品。25.應選用符合國家相關標準和規(guī)定的清洗產品：清潔劑、消毒劑、潤滑劑等。26.選擇及應用合格的包裝材料，消毒滅菌監(jiān)測材料。27.選用合格的洗滌用水、滅菌蒸汽用水。2質量控制及可追溯記錄34分1.收、送物品時，污潔分開，回收物品有專用密閉容器，分類放置，不在診療場所清點交接；污染物品應集中清點、核查。2查看記錄，查清洗后的器械，查無菌器械，現場查看2.回收工具每次使用后應清洗、消毒，干燥備用。潔、污車輛應每天清洗、消毒。23.清洗處理各類物品過程符合要求，酶濃度比例達標按規(guī)定及時更換；特殊感染類器械、器具和物品處理符合規(guī)范要求。24.應用目測法和帶光源放大鏡逐件進行檢查，清洗質量不合格應重新處理。15.物品（器械）清洗質量：光亮、無銹、無污跡；玻璃制品清晰、透明、不掛水珠、無裂痕；橡膠制品不粘連、不變形；金屬容器清潔嚴密，無銹、無漏；帶光源器械絕緣性能良好。56.包裝應符合規(guī)范要求，禁用破損包布、縫合拼接包布和傳統(tǒng)硬質儲槽；使用的紡織品應一用一清洗。27.包裝應標明物品名稱、包裝者、失效日期、滅菌日期、鍋次、鍋號等六項信息。28.使用預真空壓力蒸汽器應每天運行前做BD測試，合格后方可使用。29.滅菌物品裝載、卸載符合標準。210.應有清洗、消毒、滅菌操作的過程記錄。211.應在無菌物品存放區(qū)分類存放，專人管理；一次性物品應在去除外包裝，進入存放區(qū)儲存；無菌物品應存放于固定位置；消毒后直接使用的物品應干燥、包裝后專架存放。412.儲存物品應在有效期內。213.發(fā)放前應確認包裝完整性和標識，發(fā)放時應確認其有效性，做到“先入先出。214.發(fā)生意外時滅菌物品可召回，有相應措施；生物監(jiān)測不合格時，立即停止使用，并召回上次監(jiān)測合格以來尚未使用的所有滅菌物品。215.記錄具有可追溯性，清洗、消毒監(jiān)測資料和記錄保存≥6個月、滅菌質量監(jiān)測資料和記錄保存≥3年。2清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測20分1.應由專人負責滅菌質量管理和效果監(jiān)測工作。2查看監(jiān)測設施、查看記錄2.更換清洗劑及消毒方法，應進行驗證，滅菌器新安裝、移位和大修后監(jiān)測，并有記錄；清洗后的器械采取正確的消毒方法。23.每年采用清洗效果測試指示物監(jiān)測清洗消毒器的清洗效果，有記錄。24.每月應至少隨機抽查3個～5個待滅菌包內全部物品的清洗質量，并記錄監(jiān)測結果。25.每年檢測清洗消毒器、滅菌器的主要性能參數，有記錄。26.壓力蒸汽滅菌器應每年對壓力和安全閥進行檢測和校驗。27.對滅菌效果進行物理監(jiān)測、化學監(jiān)測和生物監(jiān)測并符合標準。（壓力蒸汽滅菌生物監(jiān)測應至少每周一次；有環(huán)氧乙烷滅菌生物監(jiān)測應每批次進行，有過氧化氫等離子體每天至少進行一次滅菌循環(huán)的生物監(jiān)測，低溫甲醛蒸汽滅菌生物監(jiān)測應每周一次）。48.標準生物測試包應符合標準要求；自制的測試標準包應符合相關要求。29.在低溫滅菌區(qū)安裝有害氣體超標報警器。2外來器械及植入物管理6分外來器械和植入物的管理符合要求，清洗、消毒及滅菌應由CSSD統(tǒng)一處置。使用后應經CSSD清洗消毒方可交還。應有外來器械管理制度，處理流程和監(jiān)測措施符合標準0.5分，并有外來器滅菌要求說明書0.5分。11查看記錄現場查看3..植入物應配備快速閱讀器；快速壓力蒸汽滅菌的不應使用于植入物的滅菌處理。24.有植入物及植入性手術器械滅菌效果生物監(jiān)測每批次進行；植入物及植入性手術器械應在生物監(jiān)測合格后，方可發(fā)放。2附件5新生兒科感染防控評估工具醫(yī)院名稱總分檢查日期：年月日項目考核內容分值扣分檢查方式基本條件24分1．二級以上綜合醫(yī)院應當在兒科病房內設置新生兒病室。有條件的綜合醫(yī)院、兒童醫(yī)院、婦產醫(yī)院和二級以上婦幼保健院可以設置獨立的新生兒病房。新生兒科病房分醫(yī)療區(qū)和輔助區(qū)，醫(yī)療區(qū)包括普通病室、隔離病室和治療室等，有條件的可設置早產兒病室及新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）。輔助區(qū)包括清洗消毒間、接待室、配奶間、新生兒洗澡間（區(qū)）等，有條件的可以設置哺乳室。建筑布局應當符合醫(yī)院感染預防與控制的有關規(guī)定，做到潔污區(qū)域分開，區(qū)分為清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)，并有明顯標識，功能流程合理。4現場查看2．無陪護病室每床凈使用面積不少于3m2，床間距不小于1m。有陪護病室應當一患一房，凈使用面積不低于12m2。NICU每張床凈使用面積不少于一般新生兒床位的2倍（6m2）。4現場查看3.新生兒病室應當配備負壓吸引裝置、新生兒監(jiān)護儀、吸氧裝置、氧濃度監(jiān)護儀、暖箱、輻射式搶救臺、藍光治療儀、輸液泵、靜脈推注泵、微量血糖儀、新生兒專用復蘇囊與面罩、喉鏡及各種型號的氣管導管等基本設備。4現場查看4.新生兒病室應當配備必要的清潔和消毒設施，每個房間內至少設置1套洗手設施、干手設施或干手物品，干手設施洗手設施應當為非手觸式。4現場查看5.新生兒病室應當根據床位設置配備足夠數量的醫(yī)師和護士，人員梯隊結構合理。其中醫(yī)師人數與床位數之比應當為0.3:1以上，護士人數與床位數之比應當為0.6:1以上。NICU人員護士人數與床位數之比應不低于3:1。4查看專職人員數量6.新生兒病室醫(yī)師應當有1年以上兒科工作經驗，并經過新生兒專業(yè)培訓6個月以上，熟練掌握新生兒窒息復蘇等基本技能和新生兒病室醫(yī)院感染控制技術，具備獨立處置新生兒常見疾病的基本能力。新生兒病室護士要相對固定，經過新生兒專業(yè)培訓并考核合格，掌握新生兒常見疾病的護理技能、新生兒急救操作技術和新生兒病室醫(yī)院感染控制技術。4查看培訓證明材料并現場考核管理制度15分1.建立醫(yī)院感染管理小組，職責明確。監(jiān)控員應及時發(fā)現情況，及時向院感染監(jiān)控部門上報，并采取相應應對措施。3查看資料2.新生兒病室應當建立健全醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度等各項規(guī)章制度、崗位職責和相關診療技術規(guī)范。3查看資料3.護理新生兒的各項操作有標準的操作步驟和規(guī)范，新生兒病房的各項工作有標準的工作流程。3查看材料并現場考核4.有醫(yī)院感染相關知識培訓學習記錄。3查看培訓材料并現場考核5.正確掌握使用抗生素的指征，合理使用抗菌素。3查看材料并現場考核人員管理7分1.嚴格洗手，醫(yī)務人員接觸新生兒前要用肥皂液流動水認真洗手，必要時使用速干型手消毒劑。3查看材料并現場考核2.患呼吸道感染，皮膚癤腫或手部有破潰的醫(yī)務人員不能接觸新生兒。2現場查看3.嚴格探視制度，患感染性疾病的家屬不準入病房探視，探視者應更衣，洗手后方可接觸嬰兒。2現場查看消毒滅菌監(jiān)測及隔離制度26分1.室內布置整齊合理，干凈無污跡、灰塵；病床濕式清掃，一床一套、一桌一抹布，用后消毒；地面濕式清掃，拖布分開使用有標記，懸掛晾干。3查看現場；現場提問2人2.加強環(huán)境管理。墻壁、天花板、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)和通風系統(tǒng)。新生兒病室空氣要清新與流通，每日通風不少于2次，每次15-30分鐘。治療室等每日進行空氣消毒消毒并記錄。有條件的醫(yī)院可使用動態(tài)空氣凈化設施、設備。2查看記錄；現場提問2人3.溫箱、藍光箱人次消毒。溫箱每日清水擦洗兩次、每日換蒸餾水一次，保溫箱每周更換一次。哺乳用具一嬰一用一消毒，被服、衣物、尿布、浴巾必須經消毒處理，新生兒用物如眼藥水、粉撲、沐浴液等一嬰一用。2查看記錄；現場提問2人有母乳的收集、運送、儲存流程并符合相關要求。24.病人出院、轉科、死亡等，床單位做終末消毒。并做好記錄。2查看記錄；現場提問2人5.嚴格消毒滅菌常規(guī)：（1）體溫計一人一支，用后用消毒劑浸泡30分鐘，清水沖洗備用。（2）各種導管壓舌板人次使用，用后浸泡消毒，高壓滅菌。（3）氧氣濕化瓶及導管等部件人次使用，連續(xù)使用24小時更換消毒；消毒后干燥保存。3查看記錄；現場提問2人6.每季度對空氣、物體表面、使用中的消毒劑濃度、滅菌物品進行監(jiān)測。每季度對醫(yī)護人員手進行微生物監(jiān)測；當懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)務人員手衛(wèi)生有關時，應及時進行監(jiān)測，且各項記錄齊全。3查看記錄7.常用的磅稱，聽診器，保溫箱中的貯水槽，霧化器，導管，吸引管，吸引用容器，氣管內導管，吸氧用面罩，喉頭鏡等應嚴格消毒或滅菌，新生兒使用的各類醫(yī)療器械盡量采用壓力蒸汽滅菌，對不耐熱、不耐濕的器材、導管首選環(huán)氧乙烷氣體滅菌。3查看現場8.病房內用空氣動態(tài)消毒機定時消毒，嚴格室內清潔衛(wèi)生，除日常清潔衛(wèi)生外，每周應有固定的衛(wèi)生日，室日環(huán)境無污染源，無衛(wèi)生死角。保潔工具要專用，并固定專門的水池或桶清洗，避免清洗環(huán)節(jié)的污染和致病菌的傳播。醫(yī)務人員應對臟污織物和感染性織物進行分類收集。收集時減少抖動，感染性織物應在患者床邊密閉收集。清潔織物與使用后的織物分別存放，存放的架子、桶、標識等符合要求。3查看現場9.特殊感染隔離(1)醫(yī)護人員應隨時了解患兒病情，并對可疑感染患兒及時隔離。依據診斷，嚴格執(zhí)行隔離分類和無菌操作原則。固定專人護理病兒，醫(yī)務人員接觸病兒前后應洗手、更換工作服才能接觸健康新生兒。(2)多重耐藥菌患者和特殊感染病人消毒隔離應做記錄，床頭有標記，建立物理屏障和行為屏障的有效隔離。3查看記錄；查看現場無菌技術及自我防護10分1.掌握無菌技術基本操作法2查看現場2.手衛(wèi)生：洗手設施配備，六步洗手法、手消毒的指征、方法及注意事項；隔離防護技術，防護用具；發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施。3查看現場現場提問2人3.為病人進行各種診療操作時，嚴格執(zhí)行無菌操作原則。2查看現場4.無菌物品:有標識，必須一人一用一滅菌，一次性物品不得重復使用，無過期物品2查看記錄查看現場質量監(jiān)測(3分）開展新生兒呼吸機相關肺炎、血管導管相關醫(yī)院感染等目標性監(jiān)測，有監(jiān)測、分析、反饋及改進措施。3查看記錄查看現場醫(yī)療廢物處置15分1.醫(yī)療廢物的處置：有警示標識，醫(yī)用垃圾裝載不得超過3/4，應封口，利器盒不得重復使用。5查看現場2.醫(yī)療廢物交接有記錄，內容正確完整5查看記錄3.特殊感染患者或可疑傳染病人醫(yī)療廢物的處理方法應符合《醫(yī)療廢物管理條例》的規(guī)定。5查看現場附件6重癥監(jiān)護室（病房）感染防控評估工具醫(yī)院名稱總分檢查日期：年月日項目考核內容分值扣分檢查方式組織管理10分1.建立完善的ICU醫(yī)院感染相關制度，實行科主任、護士長負責制，全面負責本科室醫(yī)院感染管理工作。制定并不斷完善本科室的感染管理相關制度及各項技術操作規(guī)程，并落實于診療、護理工作實踐中。4查看記錄查看現場2.醫(yī)院感染管理小組成員職責分工明確，監(jiān)督、檢查醫(yī)院感染預防控制措施落實情況。3查看記錄查看現場3.每月自查1次，每月或每季度召開感控專題培訓會議或院感知識學習1次，總結分析醫(yī)院感染情況，查找工作存在的問題，制定改進方案。3查看記錄查看現場環(huán)境管理10分1.ICU應位于方便患者轉運、檢查和治療的區(qū)域。布局合理，以潔污分開為原則，設有醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房、污物處理區(qū)域和醫(yī)務人員生活輔助用房等區(qū)域，各區(qū)域應相對獨立，專區(qū)專用。2現場查看，有工作人員通道、患者轉入轉出通道、醫(yī)療廢物轉運通道。2.ICU應具備良好的通風、采光條件。醫(yī)療區(qū)域的溫度應維持在24℃±1.5℃，相對濕度應維持在30%~60%。配備空氣凈化或消毒裝置,2現場查看3.具備足夠的非手觸式洗手、干手設施、速干手消毒劑，應使用一次性包裝的皂液,干手用品應使用一次性干手紙巾;單間每床1套;每床應配備速干手消毒劑。4現場查看4.醫(yī)療區(qū)域每床使用面積不少于15m2，床間距＞1m，床與床之間最好用屏障分隔。應至少配備1個單間病室（房），使用面積應≥18m2。有條件時可配備1~2間負壓隔離病房。2現場查看人員管理20分1.ICU應配備足夠數量、受過專門訓練、具備獨立工作能力的專業(yè)醫(yī)務人員，護士人數與實際床位數之比不應低于3:1。4現場查看2.應針對ICU醫(yī)院感染特點建立人員崗位培訓和繼續(xù)教育制度（包括所有工作人員，如醫(yī)生、護士、進修/規(guī)培/實習生、保潔員等）。上崗后每年應接受醫(yī)院感染預防控制知識的繼續(xù)教育培訓，并考核合格。4查看記錄查看現場3.工作人員進入ICU穿專用工作服、洗手，應保持工作服的清潔，定期更換。工作人員因事外出，必須換衣或穿外出衣。4現場查看4.醫(yī)務人員應嚴格執(zhí)行標準預防措施，實施職業(yè)安全防護，所需的防護用品配備齊全，方便取用，職業(yè)暴露后處理、操作規(guī)范；應知曉病區(qū)內所有耐藥菌患者的床位分布及耐藥類型，應知曉并熟悉醫(yī)院感染暴發(fā)處置流程。醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)范及手衛(wèi)生規(guī)范，正確掌握洗手的時機。4現場查看2名醫(yī)務人員診療操作5.嚴格探視制度，集中探視時間,限制探視人數，做好家屬探訪制度教育；探視者應穿專用探視服或隔離衣，探視服專床專用；必要時可換鞋或穿鞋套，戴帽子、口罩。探視者進入ICU前、離開ICU后應洗手或用手消毒劑消毒雙手。4現場查看消毒隔離20分每日進行空氣消毒2次，醫(yī)療區(qū)域可定時開窗通風，每天至少通風2次，30分鐘/次。如ICU安裝空氣凈化系統(tǒng)，出、回風口應每周清潔消毒1~2次，每日檢查凈化設備的溫度、濕度等，做好空氣潔凈設備的維護與監(jiān)測，保持潔凈設備的有效性。4查看資料，不同空氣消毒方法要有相應的記錄。空氣潔凈設備有回風口過濾網清潔和更換記錄，有過濾器更換記錄。2.醫(yī)療區(qū)域的物體表面（護士站臺面、病歷夾、電話按鍵、電腦鍵盤、鼠標等）、患者的床欄、床旁桌、床頭柜應每天清潔消毒1~2次，達到中水平消毒。當被患者的血液、體液、排泄物、分泌物等污染時，應隨時清潔并消毒。床單位終末消毒。地面應每天清潔消毒1~2次。多重耐藥菌等醫(yī)院感染暴發(fā)或流行期間，應增加每日的清潔消毒頻次。4現場查看3.一般性診療器械（如聽診器、叩診錘、手電筒、軟尺等）宜專床專用；如交叉使用應一用一消毒。普通患者持續(xù)使用的醫(yī)療設備（如呼吸機、監(jiān)護儀、輸液泵、氧氣流量表等）手頻繁接觸的表面、交叉使用的醫(yī)療設備（如超聲診斷儀、除顫儀、心電圖機等）表面不直接接觸患者的部分，應每天清潔消毒1~2次；普通患者交叉使用的醫(yī)療設備表面直接接觸患者的部分，應每位患者使用后立即清潔消毒。多重耐藥菌感染或定植患者使用的醫(yī)療器械、設備應專人專用，或一用一消毒。4現場查看4.呼吸機外殼及面板應每天清潔消毒1~2次。呼吸機外部管路及配件應一人一用一消毒或滅菌，或使用一次性外部管路，長期使用者應每周更換。呼吸機內部管路的消毒按照廠家說明書進行。4現場查看5.醫(yī)療廢物處理應符合《醫(yī)療廢物管理條例》的要求。4查看記錄（轉運交接記錄）現場查看防控措施20分1.呼吸機螺紋管每周更換1次，有明顯分泌物污染時則應及時更換；呼吸機濕化罐內加入無菌水，24小時徹底更換一次，濕化罐及濾紙應每周更換；螺紋管冷凝水應及時清除，集水瓶應垂直向下，位于管路最低處，防止冷凝水倒流。4現場查看2.對中心靜脈置管穿刺點覆蓋的無菌紗布每2天更換1次、無菌透明敷料每周更換1-2次，若有潮濕、松動、污染時立即更換；必要時行導管尖端微生物病原學檢測。4現場查看3.保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動或搬運時夾閉引流管，防止尿液逆流。妥善固定尿管，避免打折、彎曲，保證集尿袋高度低于膀胱水平，避免接觸地面，防止逆行感染。每日清潔或沖洗尿道口，必要時留取尿液行微生物病原學檢測。4現場查看4.對于有侵入性操作的患者（如中央導管、導尿管、呼吸機及氣管插管等操作），應每日進行評估，盡早拔管或脫機。4現場查看評估表5.加強多重耐藥菌管理，落實隔離措施及制度。感染病人與非感染病人應分開