建設(shè)公平高效的醫(yī)療衛(wèi)生體系

建設(shè)公平高效的醫(yī)療衛(wèi)生體系

中共十六屆四中全會(huì)提出了構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的宏偉藍(lán)圖，在2020年要實(shí)現(xiàn)的主要目標(biāo)包括：①人民的權(quán)益得到切實(shí)尊重和保障；②基本公共服務(wù)體系更加完備；③覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會(huì)保障體系基本建立；④全民族的健康素質(zhì)明顯提高。實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)的關(guān)鍵在于建立一個(gè)公平高效、財(cái)務(wù)上可持續(xù)、有利于經(jīng)濟(jì)發(fā)展和科技創(chuàng)新、真正能給廣大老百姓帶來(lái)實(shí)惠的醫(yī)療衛(wèi)生體系。健康問(wèn)題關(guān)系到廣大人民的切身利益，關(guān)系到一個(gè)國(guó)家經(jīng)濟(jì)的可持續(xù)發(fā)展，關(guān)系到社會(huì)的穩(wěn)定與和諧。因此，如何保護(hù)人民的基本健康權(quán)益，如何構(gòu)建一個(gè)公平、高效的醫(yī)療衛(wèi)生體制，歷來(lái)都是各國(guó)政府和人民十分關(guān)心的重大公共政策問(wèn)題。在聯(lián)合國(guó)主要針對(duì)發(fā)展中國(guó)家情況提出來(lái)的需要在2015年前達(dá)到的“千年發(fā)展目標(biāo)”中，將近一半都直接或間接與衛(wèi)生和健康相關(guān)。發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)健康問(wèn)題的重視程度更高，甚至已將其納入國(guó)防的戰(zhàn)略范疇。值得慶幸的是，中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生改革與發(fā)展正面臨難得的歷史機(jī)遇。衛(wèi)生改革和發(fā)展得到了政府和民眾前所未有的重視。同時(shí)，中國(guó)經(jīng)濟(jì)的持續(xù)增長(zhǎng)，國(guó)家財(cái)力的不斷增加，也為新舊體制的轉(zhuǎn)軌提供了必要的財(cái)政保障。現(xiàn)在，中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的工作已經(jīng)進(jìn)入一個(gè)十分關(guān)鍵的政策宣傳和初步實(shí)施階段。而且，在建立一個(gè)覆蓋全民的基本健康保障制度這個(gè)方向上，各方面已經(jīng)基本形成共識(shí)。然而，關(guān)鍵的問(wèn)題是：到底怎么樣建立一個(gè)公平高效、財(cái)務(wù)上可持續(xù)、有利于經(jīng)濟(jì)發(fā)展和科技創(chuàng)新、真正能給廣大老百姓帶來(lái)實(shí)惠的醫(yī)療衛(wèi)生體系呢？我們認(rèn)為，要在中國(guó)這個(gè)世界上最大的發(fā)展中國(guó)家進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，沒(méi)有現(xiàn)成的路可走，也不能走回頭路，更不能搞“一刀切”。我們只有針對(duì)不同地區(qū)（城鎮(zhèn)地區(qū)、較發(fā)達(dá)農(nóng)村、貧困農(nóng)村）和不同人群（正規(guī)就業(yè)與非正規(guī)就業(yè)、貧困人群等）的不同情況，在公共衛(wèi)生與急救服務(wù)保障、基本醫(yī)療保障和大病醫(yī)療保障方面，提出既符合中國(guó)國(guó)情又有一定創(chuàng)新的有效措施，才能保證我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的順利進(jìn)行。本文分為三個(gè)部分：第一部分從醫(yī)療衛(wèi)生體系的結(jié)構(gòu)和功能入手，從理論上提出一個(gè)針對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體系的分析框架。在這個(gè)框架中，主要是將醫(yī)療衛(wèi)生體系分成幾個(gè)子體系進(jìn)行系統(tǒng)分析，這是統(tǒng)領(lǐng)本文關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生體系分析的理論框架。第二部分利用第一部分提到的方法對(duì)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系進(jìn)行評(píng)價(jià)，并針對(duì)現(xiàn)在的熱點(diǎn)問(wèn)題重點(diǎn)分析“看病難”、“看病貴”的原因。第三部分總結(jié)了關(guān)于中國(guó)幾個(gè)衛(wèi)生子體系分析中的主要發(fā)現(xiàn)和相對(duì)應(yīng)的主要政策建議，作為中國(guó)衛(wèi)生體系未來(lái)改革的框架性思路。一醫(yī)療衛(wèi)生體系的理論分析框架由于醫(yī)療衛(wèi)生體系是一個(gè)復(fù)雜的體系，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革必然是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，“牽一發(fā)而動(dòng)全身”。既然是系統(tǒng)工程，我們就應(yīng)當(dāng)針對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生這個(gè)特殊的系統(tǒng)建立起一個(gè)基本的分析框架。有了這樣一個(gè)分析框架，才能夠?qū)πl(wèi)生體系的問(wèn)題進(jìn)行系統(tǒng)（而不是零碎）、全面（而不是片面）的分析，從而提出一套整體的解決方案。在這里，我們就從衛(wèi)生體系的功能入手，分析其組成結(jié)構(gòu)，并在此基礎(chǔ)上提出衛(wèi)生體系的理論分析框架。1.什么是醫(yī)療衛(wèi)生體系？按照系統(tǒng)論的觀(guān)點(diǎn)，任何一個(gè)“體系”的性質(zhì)都是由它的特定功能和結(jié)構(gòu)決定的，并按照一定的規(guī)則而運(yùn)行。醫(yī)療衛(wèi)生體系是由一定的人、組織和資源集合而成的一種特殊社會(huì)組織形態(tài)，它是以拯救生命以及修復(fù)、維持、促進(jìn)人民的健康為主要目的而存在和發(fā)展的一個(gè)特殊服務(wù)行業(yè)。（1）醫(yī)療衛(wèi)生體系的主要功能有哪些？醫(yī)療衛(wèi)生體系存在的前提是人們對(duì)健康有需要和需求。因此，醫(yī)療衛(wèi)生體系的主要功能是拯救生命以及修復(fù)、維持、促進(jìn)人民的健康。這也是為什么世界衛(wèi)生組織將健康狀況改善之程度（如嬰兒死亡率的下降等）作為衡量各國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系運(yùn)行績(jī)效的主要指標(biāo)的原因。但是，我們應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到：健康的概念是多維的（包括生理和心理層面的健康），而影響健康的因素是很多的，包括遺傳、營(yíng)養(yǎng)、環(huán)境因素等，醫(yī)療衛(wèi)生保健只是其中之一。所以，一類(lèi)人群的健康狀況不好，我們不能簡(jiǎn)單地將它歸因于醫(yī)療衛(wèi)生體系運(yùn)轉(zhuǎn)不好。一些健康狀況指標(biāo)（如人均期望壽命）更多地綜合反映了一個(gè)社會(huì)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民的生活水平；而另一些指標(biāo)（如孕產(chǎn)婦死亡率）則較為敏感地反映出一個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體系的運(yùn)轉(zhuǎn)情況。作為一個(gè)特殊的服務(wù)行業(yè)，醫(yī)療衛(wèi)生體系的另外一個(gè)功能就是滿(mǎn)足消費(fèi)者除直接改善健康以外的其他愿望和需求。例如，每個(gè)病人去醫(yī)院時(shí)都希望能夠馬上掛上號(hào)（看病方便，不難），并在一個(gè)整潔、舒適的環(huán)境中就醫(yī)。同時(shí)，“病人”去“看病”的目的還包括從醫(yī)生那里獲取有關(guān)他（她）到底有沒(méi)有病這樣一些知識(shí)以及滿(mǎn)足其受到關(guān)愛(ài)等一些心理需要。因此，醫(yī)生服務(wù)態(tài)度的好壞直接影響到消費(fèi)者的滿(mǎn)意度。這就是我們常說(shuō)的，一個(gè)好的醫(yī)療衛(wèi)生保健組織不僅要技術(shù)過(guò)硬，服務(wù)也要好。國(guó)內(nèi)外大量研究表明，人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體系的滿(mǎn)意度主要取決于以下幾個(gè)因素：就醫(yī)方便程度、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、就醫(yī)環(huán)境。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與一般的消費(fèi)品和一般的服務(wù)行業(yè)有所不同：一是它與人的生命息息相關(guān)，并不是可有可無(wú)；二是它具有不確定性，即我們很難預(yù)料人們什么時(shí)候需要去看病以及需要花費(fèi)多少；三是不少現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)復(fù)雜，成本很高。所有這些特點(diǎn)都讓有組織的籌資與支付（而不是完全依靠消費(fèi)者自己付費(fèi)）在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域變得十分必要。綜上所述，現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生體系具有三項(xiàng)主要功能：其一，維護(hù)與增進(jìn)人民的健康；其二，讓顧客滿(mǎn)意；其三，費(fèi)用分?jǐn)?。這樣，我們就可以將健康狀況、消費(fèi)者滿(mǎn)意度以及人們對(duì)其所需要的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可支付程度作為衡量醫(yī)療衛(wèi)生體系運(yùn)行績(jī)效的主要指標(biāo)。所謂醫(yī)療衛(wèi)生體系的運(yùn)轉(zhuǎn)效率就是指為了達(dá)到這三項(xiàng)指標(biāo)，社會(huì)所付出的成本有多大。而一個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體系是否公平、公正，主要就是看這三個(gè)指標(biāo)在不同人群中的分布情況。（2）醫(yī)療衛(wèi)生體系的主要構(gòu)成有哪些？為了完成上述功能，醫(yī)療衛(wèi)生體系這個(gè)特殊的“轉(zhuǎn)換器”，依照一定的機(jī)制和規(guī)則，源源不斷地將一定的“資源投入”轉(zhuǎn)換成一定的“服務(wù)產(chǎn)出”。以人的生命和健康為中心，醫(yī)療衛(wèi)生體系由四個(gè)既各負(fù)其責(zé)又相互影響的“子系統(tǒng)”所構(gòu)成。第一，醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管系統(tǒng)。如果把醫(yī)療衛(wèi)生體系比作人體，醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管系統(tǒng)就像是人的大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)，它指揮著整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體系的運(yùn)轉(zhuǎn)。這個(gè)系統(tǒng)主要回答三個(gè)問(wèn)題：誰(shuí)來(lái)監(jiān)管？監(jiān)管什么？如何監(jiān)管？具體來(lái)講，這個(gè)系統(tǒng)的主要職能有二：一是制定和不斷完善影響整個(gè)人群的健康以及醫(yī)療衛(wèi)生體系發(fā)展方向和運(yùn)行規(guī)則的一系列重大政策和法規(guī)；二是依照這些法規(guī)對(duì)人們的健康行為以及醫(yī)療衛(wèi)生體系內(nèi)各個(gè)子系統(tǒng)的行為進(jìn)行規(guī)范。政府雖然是監(jiān)管主體，但還有其他的非政府組織（如行業(yè)協(xié)會(huì)、群眾團(tuán)體等）發(fā)揮著重要的監(jiān)管作用。國(guó)內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)都表明：要使醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管系統(tǒng)發(fā)揮良好作用，首先信息要通暢；其次，擔(dān)負(fù)監(jiān)管任務(wù)的職能部門(mén)要具有充分的權(quán)威性，同時(shí)執(zhí)法必須要嚴(yán)格。第二，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供系統(tǒng)。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供系統(tǒng)就像人的兩只手：“一只手”提供針對(duì)整個(gè)人群的公共衛(wèi)生服務(wù)；“另一只手”提供針對(duì)每個(gè)個(gè)體的醫(yī)療保健服務(wù)。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供系統(tǒng)構(gòu)成了整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體系的核心部分，這個(gè)子系統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn)的好壞，直接影響到人民的健康保護(hù)及其對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體系的滿(mǎn)意度。正如我們抗擊“非典”的經(jīng)驗(yàn)所證明的，公共衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保健服務(wù)這“兩只手”缺一不可。這個(gè)系統(tǒng)主要回答三個(gè)問(wèn)題：誰(shuí)來(lái)提供服務(wù)？提供什么樣的服務(wù)？如何提供服務(wù)？由于公共衛(wèi)生領(lǐng)域涉及很多的公共產(chǎn)品甚至涉及國(guó)家的安全，各國(guó)政府在這個(gè)系統(tǒng)都是起主導(dǎo)作用的，即政府籌資并直接提供公共衛(wèi)生服務(wù)。但是，醫(yī)療保健服務(wù)則不一樣。醫(yī)療保健服務(wù)是針對(duì)個(gè)體的服務(wù)，而每個(gè)人的健康狀況、對(duì)醫(yī)療保健服務(wù)的需求以及支付能力和支付意愿千差萬(wàn)別，加上醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展日新月異，很難用計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的辦法來(lái)統(tǒng)一提供醫(yī)療保健方面的服務(wù)，以滿(mǎn)足人們不同層次的需要。因此，即使是實(shí)行“國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制”的英國(guó)，也十分注意發(fā)揮市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的作用。第三，醫(yī)療衛(wèi)生資源提供系統(tǒng)。這是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的一個(gè)重要支撐系統(tǒng)，因?yàn)槿魏吾t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供無(wú)不需要一定的資源組合。我們可以將醫(yī)療衛(wèi)生資源分成兩大類(lèi)，即物質(zhì)資源（藥品、儀器、信息等）和人力資源（受過(guò)專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練的醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師等）。這個(gè)系統(tǒng)有兩個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)：一個(gè)是生產(chǎn)環(huán)節(jié)；另一個(gè)是流通環(huán)節(jié)。俗話(huà)說(shuō)，“巧婦難為無(wú)米之炊”，再好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)，如果沒(méi)有一個(gè)適宜的資源提供系統(tǒng)作為支撐，是無(wú)法正常、有效運(yùn)行的。例如，在我國(guó)農(nóng)村，一般都設(shè)有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，但很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒(méi)有什么病人，其主要原因就是設(shè)備和人員素質(zhì)都有問(wèn)題。反過(guò)來(lái)，醫(yī)療衛(wèi)生資源提供系統(tǒng)的運(yùn)轉(zhuǎn)也受到其他子系統(tǒng)的影響，特別是監(jiān)管系統(tǒng)的影響。因?yàn)闊o(wú)論是通過(guò)市場(chǎng)準(zhǔn)入政策還是通過(guò)價(jià)格政策，監(jiān)管系統(tǒng)都對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源提供系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和績(jī)效產(chǎn)生明顯的作用。第四，醫(yī)療衛(wèi)生保障系統(tǒng)。它是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的另一個(gè)重要支撐系統(tǒng)，主要解決醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)由誰(shuí)來(lái)“埋單”、支付哪些服務(wù)費(fèi)用以及如何支付等問(wèn)題。這個(gè)系統(tǒng)是由各種不同的醫(yī)療保障辦法組成的，包括消費(fèi)者付費(fèi)、社區(qū)互助醫(yī)療保險(xiǎn)（如我們過(guò)去實(shí)行的“合作醫(yī)療制度”）、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、政府籌資（包括一般性稅收籌資和設(shè)立衛(wèi)生專(zhuān)項(xiàng)稅）。建立醫(yī)療衛(wèi)生保障系統(tǒng)只是手段，其真正目的應(yīng)該包括：一是提高人民對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)可及性，使得人們?cè)讷@取所需要的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)不受價(jià)格因素的限制。二是提供一個(gè)醫(yī)療費(fèi)用的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，以解決或緩解“因病致貧”的問(wèn)題。也就是說(shuō)，醫(yī)療衛(wèi)生保障制度同時(shí)具有促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用和收入保障這兩個(gè)功能。我們還應(yīng)看到，建立和完善醫(yī)療衛(wèi)生保障制度不僅是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中公平性的重要手段，也是通過(guò)有組織的籌資與支付來(lái)促進(jìn)和提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率的有效途徑。以上分析了醫(yī)療衛(wèi)生體系的主要功能與結(jié)構(gòu)。之所以稱(chēng)醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供、醫(yī)療衛(wèi)生資源提供、醫(yī)療衛(wèi)生保障為醫(yī)療衛(wèi)生體系的四個(gè)“子系統(tǒng)”，是因?yàn)槊恳粋€(gè)子系統(tǒng)的功能都是由相對(duì)獨(dú)立的機(jī)構(gòu)來(lái)完成的。舉一個(gè)形象的例子：醫(yī)療衛(wèi)生體系就像人體一樣，它是以人的健康為中心，靠“兩條腿”走路（一是要有資源；二是要有人在資源消耗以后“埋單”），用“兩只手”提供服務(wù)（一是公共衛(wèi)生服務(wù)；二是醫(yī)療保健服務(wù)），聽(tīng)從“一個(gè)腦袋”（監(jiān)管系統(tǒng)）的指揮和協(xié)調(diào)。這個(gè)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體系的“解剖學(xué)”分析給我們的基本啟示是：醫(yī)療衛(wèi)生體系是由四個(gè)子系統(tǒng)所組成的，它們緊密相關(guān)，缺一不可。同時(shí)，醫(yī)療衛(wèi)生體系受到社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、政治環(huán)境的制約。因此，醫(yī)療衛(wèi)生體系運(yùn)行的好壞可以從這四個(gè)子系統(tǒng)本身、它們之間的互動(dòng)以及它們與其周邊環(huán)境的互動(dòng)關(guān)系中尋找原因（見(jiàn)圖1）。圖1醫(yī)療衛(wèi)生體系的構(gòu)成不難看出，政府與市場(chǎng)在中國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體系中有“錯(cuò)位”的跡象。其中的問(wèn)題可以形象地概括為：醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管體系這個(gè)“腦袋”比較?。üδ芊稚ⅲ小叭蔽弧保?，衛(wèi)生服務(wù)體系的“兩只手”是一“手”大（醫(yī)療大，93%的醫(yī)院床位受政府的壟斷控制，政府有“越位”）、一“手”?。ü残l(wèi)生小，政府的責(zé)任還沒(méi)完全“到位”），支撐醫(yī)療衛(wèi)生體系的“兩條腿”是“一條腿”長(zhǎng)（資源提供這條“腿”比較長(zhǎng)，有些地方政府盲目扶持發(fā)展醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)，力圖借此增加財(cái)政收入，因而出現(xiàn)“越位”）、“一條腿”短（保障制度這條“腿”短，政府衛(wèi)生預(yù)算支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的20%以下，“缺位”十分嚴(yán)重）。所以，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系的問(wèn)題并不是由“市場(chǎng)化”造成的，政府既有“缺位”的問(wèn)題，也有“越位”的問(wèn)題。因此，在中國(guó)的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，醫(yī)改的關(guān)鍵是將政府干預(yù)與市場(chǎng)機(jī)制有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，從而實(shí)現(xiàn)公平、高效的改革目標(biāo)。2.什么是合理的醫(yī)療衛(wèi)生體系？判斷一個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體系是否“合理”，是相對(duì)于人們對(duì)這個(gè)體系預(yù)期要達(dá)到的目標(biāo)而言的。這個(gè)目標(biāo)或標(biāo)準(zhǔn)就是“理”，達(dá)到了目標(biāo)就是合理，沒(méi)有達(dá)到目標(biāo)就是不合理，醫(yī)療衛(wèi)生體系的現(xiàn)實(shí)績(jī)效距離目標(biāo)越遠(yuǎn)，就越不合理。所以，建立一個(gè)合理的醫(yī)療衛(wèi)生體系，首先需要明確這個(gè)體系的目標(biāo)。從上面的討論中得知，醫(yī)療衛(wèi)生體系有兩類(lèi)基本目標(biāo)：一類(lèi)是有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生體系的最終結(jié)果，即健康目標(biāo)（保護(hù)與促進(jìn)人們的健康）；另一類(lèi)是有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生體系的中間產(chǎn)出，即醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的生產(chǎn)與分配的目標(biāo)（公平與效率）。顯然，醫(yī)療衛(wèi)生體系存在與發(fā)展的核心是人的健康，因此，一個(gè)合理的醫(yī)療衛(wèi)生體系必然是緊緊圍繞如何保護(hù)和促進(jìn)人民的健康而設(shè)計(jì)的，必然會(huì)積極促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)的不斷改進(jìn)與提高，應(yīng)始終注意在各個(gè)環(huán)節(jié)控制好危害人群健康的主要危險(xiǎn)因素。同時(shí)，因?yàn)獒t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)只是影響人群健康的諸多因素之一，所以人群健康狀況的好壞不能成為評(píng)價(jià)醫(yī)療衛(wèi)生體系的唯一標(biāo)準(zhǔn)。因此，世界衛(wèi)生組織于2003年提出了“醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有效覆蓋率”（即測(cè)量在多大程度上那些需要醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的人實(shí)際上得到了有效的服務(wù)）。另外，通常與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的生產(chǎn)與分配直接相關(guān)的兩個(gè)目標(biāo)就是醫(yī)療衛(wèi)生的公平和效率。雖然國(guó)際上目前還沒(méi)有類(lèi)似于“基尼系數(shù)”的定量測(cè)量醫(yī)療衛(wèi)生公平性的統(tǒng)一指標(biāo)，但學(xué)術(shù)界已經(jīng)形成了一個(gè)基本共識(shí)，即醫(yī)療衛(wèi)生的公平性應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)在兩個(gè)方面。其一，在多大程度上實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供上的“按需要多少分配”（而不是按支付能力大小分配）；其二，在多大程度上實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生籌資上的“按能力大小付費(fèi)”（而不是按需要多少付費(fèi)）。因此，一個(gè)合理的醫(yī)療衛(wèi)生體系應(yīng)當(dāng)是一個(gè)公平的醫(yī)療衛(wèi)生體系。由于資源永遠(yuǎn)都是有限的，使用和消耗任何資源都會(huì)有“機(jī)會(huì)成本”，一個(gè)合理的醫(yī)療衛(wèi)生體系就必然要考慮到效率與可持續(xù)的問(wèn)題。衡量醫(yī)療衛(wèi)生體系的技術(shù)效率可以從兩個(gè)方面來(lái)進(jìn)行：一是在產(chǎn)出一定的情況下考察成本的大?。p少資源浪費(fèi)）；二是在成本一定的情況下考察產(chǎn)出的多少（提供生產(chǎn)率）。值得指出的是，由于人們健康狀況差異很大，醫(yī)療服務(wù)極為復(fù)雜，除了基本醫(yī)療服務(wù)的可及性，人們?cè)诙啻蟪潭壬嫌小皳駜?yōu)就醫(yī)”的可能性和自由，也就成了考察一個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體系效率是否高的重要指標(biāo)。從本質(zhì)上講，一個(gè)合理的醫(yī)療衛(wèi)生體系也應(yīng)該是一個(gè)“和諧”的醫(yī)療衛(wèi)生體系。這種和諧性主要體現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：其一，醫(yī)療衛(wèi)生體系的發(fā)展與外部環(huán)境的和諧互動(dòng)（外和諧）。任何一個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體系都不可能是在一個(gè)真空里存在與發(fā)展的，它總是要與一定的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平以及政治文化背景相適應(yīng)。合理的醫(yī)療衛(wèi)生體系必然要充分反映一定歷史階段主流社會(huì)的價(jià)值取向和廣大人民群眾的心聲。例如，我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革初期，醫(yī)療衛(wèi)生體系改革的主要側(cè)重點(diǎn)是解決醫(yī)療衛(wèi)生資源普遍缺乏的問(wèn)題，即效率的問(wèn)題。到了今天，重點(diǎn)問(wèn)題已經(jīng)轉(zhuǎn)為公平性這一社會(huì)熱點(diǎn)問(wèn)題。其二，醫(yī)療衛(wèi)生體系各個(gè)子系統(tǒng)之間的和諧互動(dòng)（內(nèi)和諧）。我們應(yīng)當(dāng)看到，醫(yī)療衛(wèi)生體系各個(gè)子系統(tǒng)之間既存在協(xié)作的關(guān)系也存在競(jìng)爭(zhēng)的關(guān)系。它們之間“和諧”與否，關(guān)鍵是看各個(gè)子系統(tǒng)之間的互動(dòng)是不是朝著有利于醫(yī)療衛(wèi)生體系的整體目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)這個(gè)方向發(fā)展，而不是互相“扯后腿”。打個(gè)比方：為了幫助窮人解決“看病難”、“看病貴”的問(wèn)題，資源提供系統(tǒng)愿意為此提供優(yōu)惠供應(yīng)，服務(wù)提供系統(tǒng)愿意為這個(gè)弱勢(shì)群體提供便捷、優(yōu)惠的服務(wù)，而醫(yī)療保障系統(tǒng)又愿意為他們“埋單”的話(huà)，那么，這三個(gè)子系統(tǒng)就實(shí)現(xiàn)了在公平這個(gè)目標(biāo)下的和諧。3.怎樣建設(shè)合理的醫(yī)療衛(wèi)生體系？通過(guò)理論研究和國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，我們可以得出這樣一個(gè)結(jié)論：建設(shè)一個(gè)合理的醫(yī)療衛(wèi)生體系關(guān)鍵在于搞好“三力建設(shè)”，即能力建設(shè)、動(dòng)力機(jī)制建設(shè)、壓力機(jī)制建設(shè)。在合理地確定了醫(yī)療衛(wèi)生體系的主攻目標(biāo)后，接下來(lái)的首要任務(wù)就是搞好各個(gè)子系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)特定目標(biāo)的能力建設(shè)。能力建設(shè)的內(nèi)容包括核心工作人員的基本技術(shù)操作能力（如醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)水平）、管理者的組織內(nèi)部管理能力以及組織外部協(xié)調(diào)能力等。然而，大量的經(jīng)驗(yàn)證明，能力建設(shè)是實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)目標(biāo)的必要條件，但并不是充分條件。如果工作干好干壞一個(gè)樣，沒(méi)有動(dòng)力也沒(méi)有壓力，很多有能力的單位就很容易出現(xiàn)“人浮于事”的現(xiàn)象。建立有效的動(dòng)力與壓力機(jī)制的兩個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)是：其一，目標(biāo)與責(zé)任要分明；其二，獎(jiǎng)勵(lì)與懲罰要嚴(yán)明。中國(guó)現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生體系的很多問(wèn)題，都可以從理順動(dòng)力機(jī)制和壓力機(jī)制方面找原因、想辦法。舉例而言，我們雖然從輿論導(dǎo)向上強(qiáng)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的“公益性”，但并沒(méi)有真正建立起保障公益性目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的動(dòng)力與壓力機(jī)制。政府對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政撥款既不是按全成本核算，也不是按任務(wù)分配資金，致使公立醫(yī)院主要靠業(yè)務(wù)收入生存和發(fā)展。在這種體制下，醫(yī)院和醫(yī)生自然有經(jīng)濟(jì)上的動(dòng)力向有支付能力的人群多提供服務(wù)，多開(kāi)“大處方”，而盡量避免或減少為沒(méi)有支付能力的人提供服務(wù)，從而避免“賠本的買(mǎi)賣(mài)”。因此，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系的改革要想取得成功，就必須緊緊圍繞改革的目標(biāo)，為整個(gè)體系以及每個(gè)子系統(tǒng)建立一套嶄新的動(dòng)力和壓力機(jī)制。綜上所述，醫(yī)療衛(wèi)生體系是由四個(gè)緊密相關(guān)的子系統(tǒng)組成的（監(jiān)管、服務(wù)、資源、保障），一個(gè)合理的醫(yī)療衛(wèi)生體系必然是以人民的健康為中心，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供與保障上兼顧公平與效率原則的。建設(shè)一個(gè)新的合理、有效的醫(yī)療衛(wèi)生體系，其關(guān)鍵是抓好體系的能力建設(shè)、動(dòng)力機(jī)制建設(shè)以及壓力機(jī)制建設(shè)。從以上的系統(tǒng)分析中，我們不難看出，要使中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革這個(gè)系統(tǒng)工程取得成功，就應(yīng)該遵循四項(xiàng)基本原則：①緊緊圍繞一個(gè)中心目標(biāo)——人民的健康；②協(xié)調(diào)發(fā)展兩個(gè)重點(diǎn)領(lǐng)域——公平與效率；③綜合運(yùn)用三個(gè)戰(zhàn)略措施——“三力丸”（即能力建設(shè)、動(dòng)力機(jī)制建設(shè)以及壓力機(jī)制建設(shè)）；④大力加強(qiáng)四個(gè)體系建設(shè)——醫(yī)療衛(wèi)生保障體系、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供體系、醫(yī)療衛(wèi)生資源提供體系、醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管體系。二中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系所面臨的主要挑戰(zhàn)改革開(kāi)放30年來(lái)，隨著我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)的快速增長(zhǎng)，人民生活水平和國(guó)民總體健康水平不斷提高。國(guó)民健康水平的提高為國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的可持續(xù)發(fā)展提供了充足的勞動(dòng)力資源和內(nèi)需動(dòng)力。與此同時(shí)，中國(guó)的衛(wèi)生事業(yè)（其中包括醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施、公共衛(wèi)生體系、醫(yī)療保障制度等方面）也取得了令人矚目的成績(jī)。截至2006年，全國(guó)醫(yī)院、衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、婦幼保健院、衛(wèi)生監(jiān)督所等衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已有31萬(wàn)個(gè)，各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)達(dá)到351萬(wàn)張，各類(lèi)衛(wèi)生人員達(dá)到562萬(wàn)人。在公共衛(wèi)生體系方面，1歲兒童免疫報(bào)告接種率（卡介苗、百白破、脊灰、麻苗）超過(guò)了98%。2003年抗擊“非典”以后，重大疾病防治、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急機(jī)制建設(shè)得到進(jìn)一步加強(qiáng)。在醫(yī)療保障制度方面，截至2006年底，城鎮(zhèn)職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的約有1.6億人，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)的農(nóng)民達(dá)到4.1億人。醫(yī)療救助工作也在逐步展開(kāi)。前面已經(jīng)講過(guò)，現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生體系具有三項(xiàng)主要功能：維護(hù)與增進(jìn)人民的健康、讓顧客滿(mǎn)意以及費(fèi)用分?jǐn)?。因此，我們就可以將健康狀況、消費(fèi)者滿(mǎn)意度以及人們對(duì)其所需要的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可支付程度作為衡量中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系運(yùn)行績(jī)效的主要指標(biāo)。從維護(hù)與增進(jìn)人們健康方面來(lái)看，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系所取得的成就是大家公認(rèn)的，這在前文的相關(guān)內(nèi)容中已經(jīng)有所介紹，下面我們?cè)俑鶕?jù)不同GDP發(fā)展水平國(guó)家嬰兒死亡率的數(shù)據(jù)來(lái)進(jìn)行補(bǔ)充說(shuō)明。從圖2可以看出，雖然目前我國(guó)嬰兒死亡率與發(fā)達(dá)國(guó)家相比還有一定的差距，但是與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相近的國(guó)家相比，我們的國(guó)民健康水平已經(jīng)處于比較好的狀況，同時(shí)應(yīng)當(dāng)看到，我國(guó)不同地區(qū)以及城鄉(xiāng)之間的健康水平差距仍然存在。圖2GDP與嬰兒死亡率的國(guó)際比較（2005）前文還提到，世界衛(wèi)生組織提出了“醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有效覆蓋率”作為評(píng)價(jià)醫(yī)療衛(wèi)生體系的新指標(biāo)。但是，各國(guó)目前都還處于嘗試階段。在最近進(jìn)行的有關(guān)研究中，我們選取了11個(gè)指標(biāo)構(gòu)成反映中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有效覆蓋率的一個(gè)復(fù)合指標(biāo)，并以省為單位計(jì)算了全國(guó)有效覆蓋率的分布情況，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不同地區(qū)的有效覆蓋率存在很大的差異，即使是覆蓋率最高的地區(qū)，也仍未達(dá)到70%。我們還對(duì)其中每一個(gè)指標(biāo)在不同省份的情況進(jìn)行了分析，從而進(jìn)一步說(shuō)明醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用及其公平性情況，圖3顯示的就是不同GDP水平地區(qū)的產(chǎn)婦住院分娩率。圖3我國(guó)不同地區(qū)產(chǎn)婦住院分娩率的比較從顧客滿(mǎn)意度的角度衡量醫(yī)療衛(wèi)生體系已經(jīng)逐漸受到人們的重視，但是大多數(shù)資料都來(lái)自于以醫(yī)院為基礎(chǔ)的機(jī)構(gòu)調(diào)查。為了更好地說(shuō)明普通人群對(duì)于衛(wèi)生服務(wù)的總體滿(mǎn)意度，我們利用國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的資料進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，我國(guó)普通人群對(duì)于衛(wèi)生服務(wù)的總體滿(mǎn)意度并不高，而且1998～2003年，城鄉(xiāng)普通人群總體滿(mǎn)意度都有所下降（見(jiàn)圖4）。圖4我國(guó)城鄉(xiāng)居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)總體滿(mǎn)意度比較此外，為了分析我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系在費(fèi)用分?jǐn)偡矫娴目傮w情況，我們采用了世界衛(wèi)生組織災(zāi)難性醫(yī)療支出的概念及測(cè)算方法。如果自付醫(yī)療支出占家庭可支配收入的30%以上，我們就認(rèn)為這個(gè)家庭存在災(zāi)難性醫(yī)療支出（CatastrophicHealthExpenditure）。測(cè)算結(jié)果顯示，醫(yī)療支出仍然是我國(guó)居民沉重的家庭負(fù)擔(dān)，特別是在農(nóng)村地區(qū)，1998～2003年，發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的家庭比例有所增加（見(jiàn)圖5）。圖5我國(guó)城鄉(xiāng)家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出情況比較以上數(shù)據(jù)表明，衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生保健需求，“看病難”、“看病貴”已經(jīng)成為全社會(huì)所共同關(guān)注的主要問(wèn)題之一。那么，到底哪些主要原因造成了“看病難”、“看病貴”呢？“看病難”、“看病貴”的首要原因是“患病多”。近年來(lái)，中國(guó)人口的患病率，尤其是慢性病的患病率，上升速度是很快的。2003年第三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：與1998年比較，城市地區(qū)高血壓患病率增加了41%，腦血管病患病率增加了9%，糖尿病患病率增加了64%；農(nóng)村地區(qū)高血壓患病率增加了131%。在導(dǎo)致患病率增加的原因當(dāng)中，相當(dāng)一部分與人們的行為和生活方式有關(guān)（如中國(guó)是世界上煙草生產(chǎn)和消費(fèi)的第一大國(guó)），因此是可以通過(guò)控制危險(xiǎn)因素而加以預(yù)防的。“看病貴”的原因有二：缺乏醫(yī)療保障和醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快。首先，中國(guó)目前約有7.6億人缺乏基本的醫(yī)療保障，衛(wèi)生總費(fèi)用中近60%的花費(fèi)需要病人自行承擔(dān)。這是導(dǎo)致“看病貴”的最核心的原因。其次，醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了人均收入的增長(zhǎng)速度。2003年，城市居民次均就診費(fèi)用為219元，次均住院費(fèi)用為7606元，分別比1998年增長(zhǎng)了85%和88%；農(nóng)村居民次均就診費(fèi)用為91元，次均住院費(fèi)用為2649元，分別比1998年增加了103%和73%。醫(yī)藥費(fèi)用的快速增長(zhǎng)與醫(yī)療技術(shù)的復(fù)雜化和昂貴的新技術(shù)的大量引進(jìn)所帶來(lái)的成本拉動(dòng)有關(guān)。同時(shí)，不可否認(rèn)，“看病貴”也存在藥品的虛高定價(jià)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以藥養(yǎng)醫(yī)等誘導(dǎo)需求方面的原因。上述問(wèn)題需要在建立和健全健康保障制度的過(guò)程中通過(guò)支付制度的改革加以解決。而“看病難”的問(wèn)題需要細(xì)化，不能一概而論。例如，在我國(guó)還有相當(dāng)多的貧困農(nóng)村地區(qū)缺醫(yī)少藥，人們的基本醫(yī)療保健需要不能得到滿(mǎn)足，因此需要政府資助。但對(duì)于相當(dāng)多的城鎮(zhèn)居民來(lái)講，在基層看病并不難，主要的問(wèn)題是“住大醫(yī)院難”、“看專(zhuān)家難”。這就需要我們?cè)谟行д蟽?yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的增量和存量?jī)蓚€(gè)方面想辦法?！翱床‰y”、“看病貴”的背后還有一個(gè)“看病亂”的問(wèn)題?！翱床y”是指就醫(yī)秩序混亂，其中有需方和供方兩個(gè)方面的原因。從需方來(lái)講，由于信息不對(duì)稱(chēng)，病人缺乏健康知識(shí)和有關(guān)醫(yī)療資源分布的常識(shí)，存在“有病亂投醫(yī)”的情況。因此，我們需要對(duì)需方加以引導(dǎo)和教育。另外，“看病亂”也有供方因?qū)蛹?jí)分割而缺乏協(xié)調(diào)所造成的重復(fù)診斷的問(wèn)題，所以必須加強(qiáng)醫(yī)療信息的標(biāo)準(zhǔn)化、醫(yī)療信息的共享以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)作?！吧《唷钡脑蛑饕ǎ涸趯?shí)現(xiàn)工業(yè)化、城市化、現(xiàn)代化進(jìn)程中，單純追求經(jīng)濟(jì)發(fā)展，社會(huì)發(fā)展明顯滯后于經(jīng)濟(jì)發(fā)展，工業(yè)化、城市化帶來(lái)了能源的高消耗、環(huán)境高污染；交通業(yè)的發(fā)展，致使意外事故傷害、運(yùn)動(dòng)缺乏病增多；不良生活方式（如吸煙、酗酒、性淫亂以及不良飲食、睡眠習(xí)慣等）危害人們的健康。環(huán)境破壞、水體污染、食品安全隱患、不良生活方式、大量農(nóng)村人口跨區(qū)域流動(dòng)、醫(yī)療保障覆蓋率低等因素，使得國(guó)人的健康問(wèn)題已成為一個(gè)日益嚴(yán)峻的問(wèn)題，突出表現(xiàn)為城鄉(xiāng)居民疾病模式的差異。除近年來(lái)開(kāi)始傳播的艾滋病等新型傳染病外，日益增多的慢性?。ㄈ绨┌Y、心血管病、糖尿病等）成為主要疾病，危險(xiǎn)因素也逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)椴涣忌攀辰Y(jié)構(gòu)以及生活方式（如高脂肪、高熱量的飲食習(xí)慣和過(guò)量吸煙）。而廣大的農(nóng)村地區(qū)，尤其是經(jīng)濟(jì)條件差的農(nóng)村，由于生態(tài)環(huán)境惡劣，衛(wèi)生條件差，一些傳染病、地方病仍未能得到根本控制，有些地區(qū)婦幼疾病的發(fā)病率仍然很高，客觀(guān)上在“看病難”、“看病貴”的背后隱藏著片面追求經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶來(lái)的“生病多”，這是中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系事實(shí)上面臨的另一大難題和挑戰(zhàn)。三中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系分析的主要發(fā)現(xiàn)和建議在下文中，我們將對(duì)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系的四個(gè)子體系——醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供體系、醫(yī)療衛(wèi)生保障體系、醫(yī)療衛(wèi)生資源提供體系和醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管體系逐一進(jìn)行分析（其中資源提供體系分為人力資源和藥品兩個(gè)體系）。在對(duì)各個(gè)子體系的分析中，先對(duì)該體系的現(xiàn)狀和存在的主要問(wèn)題進(jìn)行診斷，然后結(jié)合相應(yīng)的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，提出改革的建議。在這里，將對(duì)各個(gè)子體系分析中的主要發(fā)現(xiàn)和主要建議進(jìn)行概述性總結(jié)，這就構(gòu)成了我們對(duì)于如何在中國(guó)建立一個(gè)惠及全民的、公平高效的衛(wèi)生體系的系統(tǒng)性建議。（一）中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供體系分析的主要發(fā)現(xiàn)和建議主要發(fā)現(xiàn)1：公共衛(wèi)生服務(wù)由于各種變化出現(xiàn)萎縮的趨勢(shì)中國(guó)當(dāng)代經(jīng)濟(jì)和衛(wèi)生改革近三十年來(lái)，公共衛(wèi)生狀況雖然得到了一定程度的發(fā)展，但總體情況尚不令人滿(mǎn)意。主要原因體現(xiàn)為以下幾個(gè)改變：①體制的改變。各級(jí)政府所屬公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間各自為政，條塊分割。改革后，個(gè)人、集體與政府的關(guān)系改變了，公共衛(wèi)生失去了原有的制度基礎(chǔ)。②公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的改變。經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的轉(zhuǎn)型也導(dǎo)致公共衛(wèi)生服務(wù)的政府投入得不到保障，公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)始開(kāi)展?fàn)I利性業(yè)務(wù)，預(yù)防保健網(wǎng)遭到損壞。③企業(yè)行為的改變。經(jīng)濟(jì)改革后，一些企業(yè)不顧一切，追逐利潤(rùn)，社會(huì)責(zé)任感不足，無(wú)視公共衛(wèi)生；忽視勞動(dòng)衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生，超標(biāo)排污，污染環(huán)境，不顧生產(chǎn)安全，使得工傷死亡人數(shù)增加，特別是許多行業(yè)的個(gè)體私營(yíng)企業(yè)職業(yè)危害嚴(yán)重，職業(yè)病普遍，而勞動(dòng)衛(wèi)生監(jiān)察力度較弱。④人口的改變。流動(dòng)人口的增加，增加了傳染病感染、傳播的幾率，加大了傳染病控制的難度。流動(dòng)人口缺乏醫(yī)療保障，面臨的健康危險(xiǎn)因素增多。⑤疾病的改變。新的傳染?。ㄈ绨滩?、禽流感、“非典”等）給我們帶來(lái)了現(xiàn)實(shí)的威脅。同時(shí)，不良現(xiàn)代生活習(xí)慣與環(huán)境污染等帶來(lái)日益嚴(yán)重的心腦血管病、癌癥等非傳染性疾病流行的情況，目前與傳染性疾病同樣緊迫。主要建議1：增加政府投入，采取創(chuàng)新辦法強(qiáng)化公共衛(wèi)生政府加大對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)的財(cái)政投入。公共衛(wèi)生服務(wù)包括有效的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、突發(fā)疾病的調(diào)查、疾病的預(yù)防和促進(jìn)公眾健康行動(dòng)等。這些服務(wù)屬于公共產(chǎn)品，應(yīng)由政府提供。加強(qiáng)相關(guān)政府公共衛(wèi)生部門(mén)的橫向協(xié)作。公共衛(wèi)生首先是衛(wèi)生部門(mén)的職責(zé)，但又不限于衛(wèi)生部門(mén)。公共衛(wèi)生所涉及的政府部門(mén)之多，是其他公共服務(wù)所不及的。顯然，由衛(wèi)生部門(mén)去協(xié)調(diào)各相關(guān)部門(mén)的業(yè)務(wù)是不夠的，需要更高層的機(jī)構(gòu)制定公共衛(wèi)生計(jì)劃，推動(dòng)執(zhí)行，并協(xié)調(diào)各部門(mén)的活動(dòng)。鼓勵(lì)非政府組織參與公共衛(wèi)生，使政府與非政府組織形成合作關(guān)系。在新的結(jié)構(gòu)中，政府的角色表現(xiàn)在公共衛(wèi)生規(guī)劃及資源分配方面。在公共衛(wèi)生服務(wù)及監(jiān)督等方面，則應(yīng)讓社會(huì)主體發(fā)揮更多的作用。主要發(fā)現(xiàn)2：急救醫(yī)療服務(wù)不能真正體現(xiàn)“救死扶傷”我國(guó)各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，存在東西部地區(qū)之間、城鄉(xiāng)之間的差距。同樣，醫(yī)療救治機(jī)構(gòu)發(fā)展不平衡，布局不合理，導(dǎo)致各個(gè)城市、地區(qū)急救醫(yī)療服務(wù)方面的建設(shè)存在多種模式，沒(méi)有全國(guó)標(biāo)準(zhǔn)。管理體制上，條塊分割，力量分散。急救半徑大、反應(yīng)時(shí)間長(zhǎng)，現(xiàn)場(chǎng)急救設(shè)施欠缺，過(guò)多轉(zhuǎn)運(yùn)，急救不急。醫(yī)療救治體系內(nèi)部以及與其他衛(wèi)生體系（如疾病預(yù)防控制體系）之間缺乏信息溝通與工作協(xié)調(diào)，體現(xiàn)不出救死扶傷的精神。主要建議2：政府主導(dǎo)，完善急救服務(wù)，解決醫(yī)療欠費(fèi)問(wèn)題急救處置是很基本的醫(yī)療，很少有國(guó)家的公立醫(yī)院拒絕收治繳納不起押金的病人。對(duì)需急診搶救的患者，醫(yī)院、醫(yī)生必須堅(jiān)持先搶救、后繳費(fèi)的原則。醫(yī)院急救欠費(fèi)問(wèn)題確實(shí)比較嚴(yán)重，政府要制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生等事件救治任務(wù)的補(bǔ)償政策，妥善解決醫(yī)療急救欠費(fèi)問(wèn)題。設(shè)計(jì)覆蓋全國(guó)、沒(méi)有盲區(qū)的急救醫(yī)療規(guī)劃，保證傷員和病人能就近獲得迅速、有效的救治，也避免急診病人過(guò)分集中在少數(shù)醫(yī)院，造成病人多而耽誤搶救時(shí)間的情況。建立急救體系與治安、火警、交通事故聯(lián)動(dòng)的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。主要發(fā)現(xiàn)3：公立醫(yī)療政府投入少，機(jī)制扭曲改革開(kāi)放后，全國(guó)各類(lèi)醫(yī)院的數(shù)量和規(guī)模有了迅速的發(fā)展。但財(cái)政改革后，政府衛(wèi)生支出減少，即使是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，獲得的政府投入也明顯很少，財(cái)政補(bǔ)助收入多年來(lái)僅占醫(yī)院總收入的7%左右，醫(yī)院受到了更多的激勵(lì)去提供更多不一定合理的服務(wù)。醫(yī)院通過(guò)各種沒(méi)有受到政府有效約束和監(jiān)管的行為來(lái)維持自己的經(jīng)營(yíng)，經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使很多醫(yī)院虛高定價(jià)、濫收費(fèi)。最終使得病人普遍感到“看病貴”，實(shí)際上，目前我國(guó)整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用中政府負(fù)擔(dān)比例也過(guò)小。主要建議3：改革公立醫(yī)院所有制，鼓勵(lì)發(fā)展公私合作制和多元化所有制醫(yī)院中國(guó)可以考慮把現(xiàn)有醫(yī)院改革成三類(lèi)：①純公辦醫(yī)院，即真正意義上的公立醫(yī)院；②公辦民營(yíng)醫(yī)院；③完全民營(yíng)醫(yī)院。針對(duì)公立醫(yī)院的作用有一個(gè)明確的界定和清晰的闡述。公立醫(yī)院經(jīng)費(fèi)應(yīng)該能夠得到合理的補(bǔ)償，確保所提供的衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，同時(shí)能幫助降低目前過(guò)度用藥和不必要檢查的情況，這些治療更加降低了服務(wù)質(zhì)量，導(dǎo)致病人醫(yī)療負(fù)擔(dān)加重。另外，政府不必直接投入醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或僅通過(guò)有效的部分投入），政府可以直接或通過(guò)第三方購(gòu)買(mǎi)服務(wù)。政府直接投入需方，建立全民健康保險(xiǎn)或幫助居民獲得需要的服務(wù)。同時(shí)，采用先進(jìn)的支付方式，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取相應(yīng)補(bǔ)償，必然是改革的正確選擇。政府在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的地位和職能迫切需要轉(zhuǎn)變，公私合作制模式的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)在我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域有著廣泛的借鑒價(jià)值。在國(guó)外，公私合作制模式有很多成功的經(jīng)驗(yàn)。在實(shí)施公私合作制模式中有以下幾方面特別值得我們注意：①政府的職能轉(zhuǎn)變要明確而清晰；②有效的監(jiān)管；③健全的法律法規(guī)制度。當(dāng)前，多元化所有制醫(yī)院立項(xiàng)復(fù)雜，門(mén)檻多，準(zhǔn)入難，醫(yī)療資源集中在公立醫(yī)院，使之處于壟斷地位，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制沒(méi)有充分發(fā)揮作用。如果政府付費(fèi)合理，那么營(yíng)利性醫(yī)院照樣會(huì)像公立醫(yī)院一樣，承擔(dān)各種公共衛(wèi)生服務(wù)。主要發(fā)現(xiàn)4：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用率低，不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間資源分割大多數(shù)病人去大醫(yī)院看“小病”，造成了基層醫(yī)療資源的浪費(fèi)，影響了醫(yī)療體系運(yùn)行的效率?；鶎雍娃r(nóng)村醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的空殼化和能力不足，這對(duì)于初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)可及性和公平性也造成了不利的影響。同時(shí)，政府投入醫(yī)療服務(wù)的資源本來(lái)就十分有限，這一有限的資源卻主要用于補(bǔ)助較高級(jí)別的醫(yī)院。無(wú)論是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院還是城市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，從政府那里獲得的補(bǔ)助都相對(duì)較少。在市場(chǎng)主導(dǎo)資源配置的當(dāng)前情況下，需求量大的醫(yī)院獲得了更多的補(bǔ)助，服務(wù)設(shè)施和能力也相應(yīng)得以改善。由此可見(jiàn)，由于政府在醫(yī)療領(lǐng)域投入不足，形成了醫(yī)療資源配置由市場(chǎng)主導(dǎo)的局面，導(dǎo)致醫(yī)療資源配置既不合理也有損效率，并且形成了一種惡性循環(huán)。主要建議4：基本醫(yī)療、社區(qū)服務(wù)優(yōu)先發(fā)展，實(shí)施“一條龍”等縱向整合模式社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系相對(duì)而言是一種有較高效率的服務(wù)模式。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，把群眾基本衛(wèi)生問(wèn)題解決在社區(qū)，避免不必要的大醫(yī)院和專(zhuān)科機(jī)構(gòu)服務(wù)。在基本醫(yī)療方面，應(yīng)保證以政府投入為主，直接設(shè)立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，針對(duì)絕大部分的常見(jiàn)病、多發(fā)病，為全民提供所需藥品和診療手段的基本醫(yī)療服務(wù)，以滿(mǎn)足全體公民的基本健康需要。建議增加政府基本衛(wèi)生投入，用好衛(wèi)生資源（包括發(fā)展城市社區(qū)、農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)，建立濟(jì)困醫(yī)院或濟(jì)困病房，控制大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)和大型設(shè)備，采用適宜技術(shù)）?；踞t(yī)療、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)該得到優(yōu)先發(fā)展，并在發(fā)展過(guò)程中解決衛(wèi)生服務(wù)的連續(xù)性和協(xié)調(diào)主體問(wèn)題。針對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)和三級(jí)醫(yī)療服務(wù)之間的分割問(wèn)題，建議建立“一條龍”模式進(jìn)行整合?？紤]把基本的醫(yī)療服務(wù)承包給一個(gè)或幾個(gè)區(qū)域的醫(yī)療中心，如“三甲”醫(yī)院，由它在各個(gè)社區(qū)布點(diǎn)，或者由它與現(xiàn)有的各個(gè)社區(qū)醫(yī)療網(wǎng)點(diǎn)簽約，組成一個(gè)“醫(yī)療保健集團(tuán)”。這個(gè)模式建立了雙向轉(zhuǎn)診技術(shù)上的平臺(tái)和組織上的動(dòng)力機(jī)制，有利于醫(yī)療保健服務(wù)的無(wú)縫銜接。這符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生保健的發(fā)展趨勢(shì)，有利于通過(guò)數(shù)字醫(yī)療、移動(dòng)醫(yī)療等手段整合資源、提高效率。重建公立機(jī)構(gòu)提供服務(wù)，可以弱化服務(wù)機(jī)構(gòu)的趨利行為，政府可購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，按被服務(wù)人數(shù)支付費(fèi)用，而非按服務(wù)者人數(shù)支付費(fèi)用。（二）中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生保障體系分析的主要發(fā)現(xiàn)和建議主要發(fā)現(xiàn)1：衛(wèi)生籌資中公共部分的比例低，缺乏有組織的籌資中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的絕大部分（60%）是靠個(gè)人自付，明顯高于世界平均水平（43%），表明中國(guó)在衛(wèi)生領(lǐng)域嚴(yán)重缺乏有組織的籌資與保障。政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例大約是20%，也明顯低于世界上很多國(guó)家（包括發(fā)展中國(guó)家）政府的投入水平。籌資來(lái)源中，公共部分比例低是導(dǎo)致目前衛(wèi)生支出缺乏公平性的主要原因。主要建議1：加強(qiáng)政府投入，加快發(fā)展社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和各種形式的補(bǔ)充保險(xiǎn)，不斷擴(kuò)大公共籌資的渠道加大政府對(duì)于衛(wèi)生的投入，特別是針對(duì)公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療服務(wù)和貧困弱勢(shì)人口的醫(yī)療補(bǔ)助。加快發(fā)展現(xiàn)有的幾個(gè)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度——城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，擴(kuò)大覆蓋面，提高其作為付費(fèi)方的影響力。各地政府還可以根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況，推出補(bǔ)充社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，采取措施鼓勵(lì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展。在公共籌資方面，多渠道擴(kuò)大籌資來(lái)源。例如，開(kāi)征“公共衛(wèi)生專(zhuān)項(xiàng)稅”，如煙酒消費(fèi)附加稅、奢侈品消費(fèi)附加稅，發(fā)行衛(wèi)生福利彩票，吸收社會(huì)慈善捐助等。主要發(fā)現(xiàn)2：地區(qū)和人群之間健康保障差異大，無(wú)法在短時(shí)間內(nèi)建立全民統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度首先，中國(guó)農(nóng)村地區(qū)和城鎮(zhèn)地區(qū)存在著不同的醫(yī)療保障制度。其次，農(nóng)村地區(qū)根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不同，其保障制度的形式和保障水平也有所不同。再次，在城鎮(zhèn)地區(qū)，正規(guī)就業(yè)和非正規(guī)就業(yè)、職工和非職工、城鎮(zhèn)居民和流動(dòng)人口之間在醫(yī)療保障方面也存在著較大的差異。不同地區(qū)、不同人群間健康保障的差異是由當(dāng)前中國(guó)內(nèi)部的社會(huì)經(jīng)濟(jì)差異造成的，這種差異在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)期內(nèi)還將持續(xù)存在。主要建議2：構(gòu)建一個(gè)針對(duì)不同地區(qū)、不同人群的多層次醫(yī)療保障制度體系由于地區(qū)間、人群間的社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平差異將是一個(gè)長(zhǎng)期存在的現(xiàn)象，因此要在短時(shí)間內(nèi)建立全民統(tǒng)一的醫(yī)療衛(wèi)生保障制度是不現(xiàn)實(shí)的。在現(xiàn)階段應(yīng)該考慮針對(duì)不同地區(qū)、不同人群的特點(diǎn)（包括收入水平、疾病特點(diǎn)）等建立不同的基本保障制度，并盡快擴(kuò)大每種保障制度的覆蓋面，使得在總體上絕大多數(shù)人至少能夠被一種基本的保障制度所覆蓋。在關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生保障體系的分析中，我們提出了多類(lèi)型、多層次的醫(yī)療保障體系的設(shè)想。例如，在貧困農(nóng)村地區(qū)建立政府主導(dǎo)的基本衛(wèi)生保健制度，在較發(fā)達(dá)農(nóng)村地區(qū)推動(dòng)與城鎮(zhèn)醫(yī)保接軌的新型農(nóng)村合作醫(yī)療，在城鎮(zhèn)地區(qū)發(fā)展職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)。主要發(fā)現(xiàn)3：一部分弱勢(shì)人群（貧困人口、流動(dòng)人口）缺乏基本的醫(yī)療保障城鎮(zhèn)低收入群體的醫(yī)療保障覆蓋率相對(duì)較低，并且呈現(xiàn)逐步下降趨勢(shì)。農(nóng)民工作為一個(gè)數(shù)量龐大的群體，嚴(yán)重缺乏醫(yī)療保障。由于職業(yè)關(guān)系，農(nóng)民工是最需要醫(yī)療保障的群體。一方面，最初的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革明確把農(nóng)民工排除在外；另一方面，新型農(nóng)村合作醫(yī)療也無(wú)法為其提供有效的服務(wù)和保障。弱勢(shì)群體的醫(yī)療保障覆蓋率低造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，加劇了因病致貧問(wèn)題。主要建議3：通過(guò)惠民醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)、復(fù)合式醫(yī)療救助、醫(yī)療信用保障等創(chuàng)新形式解決貧困人口、流動(dòng)人口的醫(yī)療保障問(wèn)題對(duì)于城鎮(zhèn)貧困人群，政府除了應(yīng)該為其參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)（職工、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)）提供繳納保費(fèi)的補(bǔ)助，使其能夠被社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)所覆蓋之外，考慮到其抵抗風(fēng)險(xiǎn)的能力非常弱，還應(yīng)為其做出更為周全的制度設(shè)計(jì)。例如，通過(guò)設(shè)立“惠民醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)”，為貧困人群提供基本醫(yī)療服務(wù)和部分平價(jià)的大病服務(wù)。對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和惠民醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)不能負(fù)擔(dān)的大病自費(fèi)醫(yī)療支出，應(yīng)該發(fā)揮醫(yī)療救助制度的作用，幫助貧困人口負(fù)擔(dān)這部分醫(yī)療費(fèi)用。流動(dòng)人口的醫(yī)療保障是目前醫(yī)療保障體系的薄弱環(huán)節(jié)，由于各個(gè)保障體系的統(tǒng)籌層次大都只能局限在縣級(jí)或地級(jí)市等行政單位，同時(shí)城鄉(xiāng)又采取不同的保障方式，由此造成了流動(dòng)人口的醫(yī)療保障可攜帶性問(wèn)題。對(duì)于流動(dòng)人口的基本醫(yī)療服務(wù)，可以通過(guò)“惠民醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)”提供一部分較為廉價(jià)的服務(wù)。對(duì)于解決可攜帶性問(wèn)題，目前在世界上還沒(méi)有一個(gè)成熟的、可資借鑒的方案，作為一個(gè)可供選擇的創(chuàng)新性方案，我們?cè)O(shè)想建立“全民醫(yī)療信用保障制度”。這一制度是在傳統(tǒng)醫(yī)療保障制度的基礎(chǔ)上，利用現(xiàn)代金融業(yè)和信息技術(shù)發(fā)展的最新成果而設(shè)計(jì)出來(lái)的一種新型醫(yī)療保障制度，可以有效地解決可攜帶性問(wèn)題。主要發(fā)現(xiàn)4：現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方法無(wú)法形成對(duì)費(fèi)用的有效控制機(jī)制現(xiàn)有醫(yī)療保障的支付方法不能有效抑制醫(yī)療費(fèi)用的上漲。支付制度在醫(yī)療保險(xiǎn)制度中具有重要的杠桿作用，并占據(jù)主導(dǎo)地位，其合理性直接決定了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的效果，也決定了醫(yī)療保險(xiǎn)在醫(yī)療服務(wù)的供方、需方和醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支付方的政策導(dǎo)向關(guān)系。醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式主要有按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按總額付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)五種。中國(guó)目前的醫(yī)療保險(xiǎn)大部分統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)行總額預(yù)算下的按服務(wù)單元付費(fèi)或按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，這些支付方法對(duì)供方行為的約束有限，尤其是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的方法，事實(shí)上是鼓勵(lì)了供方提供更多的服務(wù)，助長(zhǎng)了醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲。主要建議4：支付制度改革應(yīng)成為下一步社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的重點(diǎn)支付方法的設(shè)計(jì)對(duì)于一個(gè)保險(xiǎn)制度的成敗起著至關(guān)重要的作用，是下一步改革的關(guān)鍵。特別是在當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏費(fèi)用控制和監(jiān)督機(jī)制、誘導(dǎo)需求傾向嚴(yán)重的情況下，通過(guò)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的支付制度，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高效率、控制費(fèi)用、致力于改善患者健康狀況，是整個(gè)醫(yī)療改革的核心問(wèn)題。支付制度改革的關(guān)鍵是引入供方風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，具體建議是在未來(lái)服務(wù)組織模式和保障內(nèi)容變革的基礎(chǔ)上，改變目前按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的方式，引入按人頭付費(fèi)的方式作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主要的支付方式，結(jié)合按病種付費(fèi)、總額付費(fèi)等方式。（三）中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生人力資源體系分析的主要發(fā)現(xiàn)和建議1.主要發(fā)現(xiàn)（1）衛(wèi)生人力資源的總量豐富，但供需不匹配，分布不均衡，質(zhì)量偏低。我國(guó)衛(wèi)生人力從總體數(shù)量上看處于“過(guò)剩”狀態(tài)，但一經(jīng)分解，就發(fā)現(xiàn)存在著人力供給與需求的不協(xié)調(diào)，城鄉(xiāng)之間以及東部、中部、西部地區(qū)之間分布的不公平。《2006中國(guó)衛(wèi)生人力報(bào)告》中指出，我國(guó)2005年全國(guó)應(yīng)就業(yè)的醫(yī)藥衛(wèi)生畢業(yè)生有52萬(wàn)人，然而被衛(wèi)生機(jī)構(gòu)當(dāng)年錄用的只有12萬(wàn)人，畢業(yè)生就業(yè)難與基層和邊遠(yuǎn)地區(qū)缺醫(yī)少藥的局面形成鮮明的對(duì)照。衛(wèi)生人力總體水平不高，受過(guò)高等醫(yī)學(xué)教育（本科以上）的衛(wèi)生技術(shù)人員不足17%，而在社區(qū)的衛(wèi)生人員只有不足8%的人擁有高等學(xué)歷。就專(zhuān)業(yè)結(jié)構(gòu)而言，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間以及學(xué)科之間的搭配不合理，醫(yī)生與護(hù)士的比例失調(diào)；同時(shí)，既懂醫(yī)又懂管理的雙重人才普遍缺乏。（2）欠缺完善的激勵(lì)機(jī)制招攬人才、留住人才，未達(dá)到人盡其才。我國(guó)衛(wèi)生人力資源的分布不均衡是欠缺激勵(lì)機(jī)制的一種表象?？陀^(guān)事實(shí)是基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的軟件和硬件各方面都無(wú)法同大醫(yī)院相比較，所以合理的補(bǔ)償機(jī)制對(duì)于招攬人才和留住人才都顯得尤為重要。同時(shí)，激勵(lì)機(jī)制還體現(xiàn)在以績(jī)效考核為手段的管理制度上。目前我們?nèi)狈?yán)格的績(jī)效考核制度，導(dǎo)致以人脈關(guān)系為主導(dǎo)的“準(zhǔn)則”和急功近利的升遷晉職行為有機(jī)可乘。（3）對(duì)需方的引導(dǎo)不足。如果一味強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)供方的培養(yǎng)和供給，而不了解醫(yī)療關(guān)系中需方的需求，那么供需不平衡的問(wèn)題將難以緩解，特別是在大力發(fā)展社區(qū)醫(yī)療的當(dāng)下，改變?nèi)藗兠つ康酱筢t(yī)院看病、找專(zhuān)家的就醫(yī)行為，使“小病不出社區(qū)”的理念逐漸深入人心，對(duì)社區(qū)醫(yī)療的改革起著至關(guān)重要的作用。目前，我們?cè)谝龑?dǎo)需方行為方面做得還不夠。（4）獎(jiǎng)懲措施不嚴(yán)明，有法必依、執(zhí)法必嚴(yán)不到位。壓力機(jī)制的建設(shè)強(qiáng)調(diào)的是獎(jiǎng)懲嚴(yán)明，雖然各醫(yī)療衛(wèi)生單位都有各自的做法，但對(duì)獎(jiǎng)懲制度的執(zhí)行有待進(jìn)一步的完善，應(yīng)做到公平、公正。我們雖然在衛(wèi)生立法方面還處于摸索和發(fā)展階段，但對(duì)于已經(jīng)出臺(tái)的法律規(guī)章，有的因缺乏系統(tǒng)的評(píng)估機(jī)制造成政策不能有效落實(shí)，有的則由于缺乏強(qiáng)有力的執(zhí)法力度而不能很好地貫徹執(zhí)行。不過(guò)，監(jiān)督人員在數(shù)量和配置上有些先天不足，這是衛(wèi)生執(zhí)法還未得到充分重視的表現(xiàn)。2.主要建議（1）衛(wèi)生人力的培養(yǎng)應(yīng)該與需求相結(jié)合，適宜人才、適宜技術(shù)是關(guān)鍵。衛(wèi)生人力的供給不能完全依賴(lài)市場(chǎng)調(diào)控，經(jīng)過(guò)對(duì)需求的分析，為了達(dá)到衛(wèi)生人員的合理分布，對(duì)于影響醫(yī)學(xué)畢業(yè)生就業(yè)的主觀(guān)意愿的因素可以通過(guò)各種途徑加以影響和調(diào)節(jié)。比如，在醫(yī)學(xué)院校普及全科醫(yī)學(xué)人才的預(yù)培養(yǎng)和服務(wù)社區(qū)的導(dǎo)向，或?qū)毙栊l(wèi)生人員的地區(qū)采取特殊的補(bǔ)償措施。要達(dá)到對(duì)招生的數(shù)目和分配進(jìn)行統(tǒng)籌，教育部與衛(wèi)生部的緊密聯(lián)系與合作非常重要和必要。我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生人力的培養(yǎng)需要發(fā)揮我們自己的特色，要讓中國(guó)完全借鑒7～8年時(shí)間培養(yǎng)全科醫(yī)生的國(guó)際做法在目前來(lái)說(shuō)是不切實(shí)際的，尤其是要吸引這些人到廣大農(nóng)村地區(qū)去會(huì)很難，特別是在我們還沒(méi)有配套完善的激勵(lì)機(jī)制的情況下。同時(shí)，在吸引人才到基層本來(lái)已經(jīng)很困難的條件下，要另起爐灶建設(shè)新的、高素質(zhì)的社區(qū)醫(yī)療隊(duì)伍也會(huì)得不償失。因此，當(dāng)前工作的重點(diǎn)應(yīng)放在培養(yǎng)適合中國(guó)實(shí)際情況的適宜人才和適宜技術(shù)上。（2）重視管理人才的培養(yǎng)。重專(zhuān)業(yè)、輕管理是衛(wèi)生人力培養(yǎng)中的誤區(qū)，好的管理者可以起到讓工作事半功倍的效果。除了通過(guò)進(jìn)修、在崗培訓(xùn)或繼續(xù)教育等手段彌補(bǔ)管理人員在知識(shí)結(jié)構(gòu)上的不足之外，應(yīng)該從醫(yī)學(xué)院校的教育入手培養(yǎng)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的管理人才，可以借鑒西方國(guó)家的醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生碩士的雙學(xué)位制。（3）分別建立和完善對(duì)供需雙方有效的激勵(lì)體制，確立良好的醫(yī)患關(guān)系。對(duì)于醫(yī)療服務(wù)提供者的激勵(lì)措施可以采取經(jīng)濟(jì)和非經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)氖侄?，同時(shí)建立有效的績(jī)效評(píng)估制度。但是，績(jī)效評(píng)估并非單純以硬性的數(shù)據(jù)為依據(jù)，患者的滿(mǎn)意度也是重要的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)之一。對(duì)于需方就醫(yī)行為的引導(dǎo)，將醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)與到社區(qū)就醫(yī)相掛鉤不失為一種好方法。此外，還可以通過(guò)提高看專(zhuān)科醫(yī)生的門(mén)檻以實(shí)現(xiàn)對(duì)病源的分流，但解決患者“亂投醫(yī)”現(xiàn)象的根本還在于提高社區(qū)醫(yī)護(hù)質(zhì)量，從而提高患者對(duì)社區(qū)就醫(yī)的信任和滿(mǎn)意度。同時(shí)，還應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行健康教育，使他們切實(shí)認(rèn)識(shí)到社區(qū)醫(yī)生是他們的“健康守門(mén)人”。此外，社區(qū)醫(yī)院與大醫(yī)院建立完善的轉(zhuǎn)診制度也是鼓勵(lì)合理就醫(yī)的一種手段。（4）有法可依要以有效的壓力機(jī)制作保障。壓力機(jī)制可以分為具有懲罰性質(zhì)的和鼓勵(lì)性質(zhì)的兩種。加強(qiáng)具有懲罰性質(zhì)的壓力機(jī)制主要是對(duì)法律法規(guī)的完善，如對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量進(jìn)行統(tǒng)一立法，可以考慮采納國(guó)外通過(guò)建立醫(yī)生信用數(shù)據(jù)庫(kù)來(lái)監(jiān)督醫(yī)生的辦法。此外，還可以通過(guò)加強(qiáng)行業(yè)協(xié)會(huì)（如醫(yī)師協(xié)會(huì)等）的職權(quán)，達(dá)到監(jiān)督醫(yī)生行為的目的。鼓勵(lì)性的壓力機(jī)制需要與責(zé)任緊密聯(lián)系，有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展的責(zé)任醫(yī)師制值得借鑒。同時(shí)，鼓勵(lì)性的壓力機(jī)制也需要系統(tǒng)的監(jiān)督和評(píng)估機(jī)制，如當(dāng)前的醫(yī)生下鄉(xiāng)政策雖然好，但如果監(jiān)督機(jī)制不到位，下鄉(xiāng)有可能只流于形式。（四）中國(guó)藥品生產(chǎn)與流通體系分析的主要發(fā)現(xiàn)和建議主要發(fā)現(xiàn)1：政府藥品管理職能分散，缺乏統(tǒng)一的國(guó)家藥物政策1998年國(guó)家機(jī)構(gòu)改革后，由新成立的食品與藥品監(jiān)督管理局負(fù)責(zé)藥品生產(chǎn)、注冊(cè)、流通、質(zhì)量等方面的管理，但合理用藥問(wèn)題、定價(jià)問(wèn)題仍然分屬衛(wèi)生部門(mén)、發(fā)改委、物價(jià)部門(mén)等不同的部門(mén)管理。從制度層面看，雖然《藥品管理法》已實(shí)施多年，但仍缺乏統(tǒng)一的包括藥品生產(chǎn)、流通、使用、定價(jià)等內(nèi)容在內(nèi)的國(guó)家藥物政策，為藥品研發(fā)、上市許可、生產(chǎn)、流通和合理使用各環(huán)節(jié)提供可相互協(xié)調(diào)的框架。特別是對(duì)于基本藥物的生產(chǎn)、供應(yīng)和使用方面缺乏一套完善的政策，導(dǎo)致一些臨床常用的、廉價(jià)的基本藥物面臨短缺甚至斷檔的危機(jī)。主要建議1：建立統(tǒng)一的“藥品管理委員會(huì)”，出臺(tái)國(guó)家藥物政策和基本藥物制度在目前藥品生產(chǎn)和流通領(lǐng)域存在多部門(mén)管理的體制下，要實(shí)現(xiàn)政策的有效執(zhí)行，加強(qiáng)部門(mén)之間的溝通和協(xié)調(diào)是十分必要的。但是，部門(mén)利益的存在會(huì)限制合作的積極性和主動(dòng)性，同時(shí)合作不可能達(dá)到應(yīng)有的程度，因此，建議在目前已有的國(guó)家部門(mén)之上，建立一個(gè)統(tǒng)一的“藥品管理委員會(huì)”，負(fù)責(zé)國(guó)家藥品政策的制定、監(jiān)督、管理、協(xié)調(diào)，明確相關(guān)部門(mén)的責(zé)任和權(quán)利，從體制上統(tǒng)一藥品市場(chǎng)的管理。制定國(guó)家藥物政策，保證居民獲得價(jià)格可負(fù)擔(dān)、質(zhì)量有保證的藥品，并能合理使用。國(guó)家藥物政策按優(yōu)先順序處理國(guó)家醫(yī)藥中長(zhǎng)期發(fā)展目標(biāo)，并確定為達(dá)到這些目標(biāo)所需的主要策略。建立國(guó)家基本藥物制度，由國(guó)家按照安全、有效、必需、廉價(jià)的原則，確定一批基本藥物。政府要對(duì)基本藥物的生產(chǎn)、供應(yīng)和使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督管理，以定價(jià)、采購(gòu)、稅收等相關(guān)政策確?；舅幬锏纳a(chǎn)和臨床供應(yīng)；加快醫(yī)藥“分開(kāi)核算、分開(kāi)管理”的進(jìn)程，逐步解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”的問(wèn)題，促進(jìn)基本藥物的合理、充分使用。主要發(fā)現(xiàn)2：藥品價(jià)格虛高、費(fèi)用上漲嚴(yán)重，政府藥品直接降價(jià)、集中招標(biāo)等政策失效2004年中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用（7590億元）中的44%（3330億元）用于藥品支出。1990～2001年，我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成中，藥品費(fèi)用的比例為55.7%～62%。綜合性醫(yī)院每一位出院病人的醫(yī)療費(fèi)用中，藥品費(fèi)用比例近50%；而門(mén)診病人藥品費(fèi)用占醫(yī)療費(fèi)用的比例則為58%～69%。高的藥品費(fèi)用是造成“看病貴”的重要原因之一，藥品負(fù)擔(dān)過(guò)重已經(jīng)成為居民獲得必需的醫(yī)療服務(wù)的障礙之一。自1997年10月至2006年12月，國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)先后20次降低政府定價(jià)藥品價(jià)格。雖然零售價(jià)格指數(shù)一直在下降，但實(shí)際所取得的效果并不顯著，出現(xiàn)了藥品價(jià)格一降再降，而醫(yī)藥費(fèi)用卻持續(xù)攀升的狀況。藥品降價(jià)政策失靈的原因是多方面的，其根本則在于藥品注冊(cè)環(huán)節(jié)的漏洞和醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機(jī)制。主要建議2：采取綜合措施抑制藥品價(jià)格和費(fèi)用改革藥品價(jià)格政策。對(duì)仿制藥品采用參考定價(jià)原則，可根據(jù)疾病分類(lèi)將相應(yīng)的藥品分組，在同一組中以平均價(jià)格或最低價(jià)格作為參考價(jià)格；對(duì)新藥實(shí)行增值定價(jià)的方法，在考慮其成本的基礎(chǔ)上，根據(jù)企業(yè)提供的該藥品的療效、成本效果等方面的信息確定價(jià)格；對(duì)進(jìn)口非專(zhuān)利藥品則實(shí)行按照國(guó)際參考價(jià)格定價(jià)的原則。改革藥品流通體制，政府通過(guò)嚴(yán)格的資格認(rèn)證，監(jiān)督管理，減少流通環(huán)節(jié)，增加競(jìng)爭(zhēng)，提高效率，降低流通成本。使批發(fā)企業(yè)的職能，向藥品物流的職能轉(zhuǎn)變，通過(guò)規(guī)?；l(fā)展、跨地區(qū)聯(lián)合等措施，建立區(qū)域性以批發(fā)企業(yè)為中心、生產(chǎn)企業(yè)和零售企業(yè)為紐帶的藥品物流配送平臺(tái)。最終實(shí)現(xiàn)藥廠(chǎng)、藥品物流配送中心，建立醫(yī)院（藥店）合理的藥品流通體制。在縣或市的水平上對(duì)所有簽約醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償藥品實(shí)行集中招標(biāo)采購(gòu)，統(tǒng)一價(jià)格，統(tǒng)一配送。讓社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)方成為購(gòu)買(mǎi)方，以一個(gè)城市為單位進(jìn)行藥品購(gòu)買(mǎi)，增加保險(xiǎn)方對(duì)藥品公司的談判能力。主要發(fā)現(xiàn)3：藥品質(zhì)量、安全問(wèn)題較為突出受經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)，我國(guó)制造和銷(xiāo)售假藥、劣藥的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，藥品不良反應(yīng)事件層出不窮，給人民健康帶來(lái)很大危害。如2006年5月發(fā)生的齊齊哈爾第二制藥有限公司的“亮菌甲素注射液”假藥事件，安徽華源“欣弗”劣藥案，魚(yú)腥草等7個(gè)中藥注射液因不良反應(yīng)被暫停使用和審批事件，廣東佰易藥業(yè)的血液制品事件等。出現(xiàn)這些事件的主要原因是我國(guó)藥品生產(chǎn)和流通過(guò)程中存在突出的安全隱患和問(wèn)題。一方面，企業(yè)為降低成本，在實(shí)際生產(chǎn)中置GMP等管理要求于不顧；另一方面，政府對(duì)藥品監(jiān)管存在薄弱環(huán)節(jié)，未能從審批源頭嚴(yán)把藥品質(zhì)量關(guān)，對(duì)藥品生產(chǎn)過(guò)程控制不力，生產(chǎn)環(huán)節(jié)的現(xiàn)場(chǎng)檢查缺失。藥品監(jiān)管部門(mén)對(duì)企業(yè)GMP認(rèn)證后的生產(chǎn)監(jiān)管力度不夠，缺乏藥品質(zhì)量的常規(guī)性監(jiān)管。另外，藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)制度不完善，監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)不健全，應(yīng)急管理能力薄弱。主要建議3：加強(qiáng)藥品生產(chǎn)環(huán)節(jié)監(jiān)管和不良反應(yīng)快速處理機(jī)制，保證藥品質(zhì)量和用藥安全藥品監(jiān)管部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)企業(yè)GMP認(rèn)證管理，尤其是加強(qiáng)對(duì)企業(yè)通過(guò)認(rèn)證后的監(jiān)管力度，建立藥品質(zhì)量的常規(guī)性監(jiān)管及質(zhì)量監(jiān)督公示制度。不定期公布質(zhì)量監(jiān)督結(jié)果，是在企業(yè)完成GMP硬件改造后，在加強(qiáng)藥品質(zhì)量管理方面需要采取的措施。除進(jìn)一步加強(qiáng)藥品生產(chǎn)的監(jiān)督執(zhí)法和藥品抽檢的力度外，應(yīng)盡快建立全國(guó)性的藥品信息查詢(xún)網(wǎng)絡(luò)。國(guó)家在進(jìn)一步完善法律體系的基礎(chǔ)上，完善省以下區(qū)域監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)體系的建設(shè)，將網(wǎng)絡(luò)逐步擴(kuò)大到藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)甚至基層醫(yī)院及有條件的藥店；通過(guò)立法規(guī)定不良反應(yīng)報(bào)告的程序、時(shí)限等，并規(guī)定故意隱瞞不良反應(yīng)的法律責(zé)任。從法規(guī)層面盡快建立國(guó)家藥品不良反應(yīng)突發(fā)事件快速處理機(jī)制，以提高“藥品突發(fā)事件”的應(yīng)急管理能力；加強(qiáng)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作的宣傳力度，普及藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)的相關(guān)知識(shí)；加強(qiáng)培養(yǎng)專(zhuān)門(mén)的藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)人員也是確保藥品安全的重要措施之一。主要發(fā)現(xiàn)4：國(guó)內(nèi)藥品產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新能力弱，藥品以仿制藥為主國(guó)內(nèi)制藥企業(yè)研發(fā)與創(chuàng)新能力弱，重復(fù)生產(chǎn)嚴(yán)重。醫(yī)藥市場(chǎng)上以仿制藥為主，創(chuàng)新藥非常少。創(chuàng)新能力差、仿制藥品多的主要原因是政府藥品產(chǎn)業(yè)發(fā)展政策的缺乏和新藥審批注冊(cè)管理環(huán)節(jié)的問(wèn)題。改革開(kāi)放初期實(shí)行的鼓勵(lì)仿制的政策導(dǎo)致藥品企業(yè)紛紛走仿制藥品的道路，以實(shí)現(xiàn)資本的迅速擴(kuò)張。這導(dǎo)致同品種藥生產(chǎn)企業(yè)數(shù)量眾多，市場(chǎng)同質(zhì)化引發(fā)價(jià)格戰(zhàn)，加劇了無(wú)序的惡性競(jìng)爭(zhēng)。同時(shí)，藥品注冊(cè)審批和定價(jià)政策不完善。一是對(duì)新藥的標(biāo)準(zhǔn)定得過(guò)低；二是管理制度不規(guī)范，腐敗問(wèn)題嚴(yán)重。制藥企業(yè)往往利用藥品注冊(cè)環(huán)節(jié)的漏洞，通過(guò)簡(jiǎn)單地改變劑型、用藥途徑等方法，將其注冊(cè)為新藥，從而獲得較高的政府定價(jià)。由此，產(chǎn)生了藥品價(jià)格虛高的問(wèn)題，也進(jìn)一步加劇了藥品市場(chǎng)的無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)。主要建議4：改革藥品注冊(cè)管理制度，通過(guò)有效的經(jīng)濟(jì)、科技政策鼓勵(lì)創(chuàng)新借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家藥品注冊(cè)管理的經(jīng)驗(yàn)，建議國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局新藥審評(píng)研究中心負(fù)責(zé)制定全面、詳細(xì)、可操作性強(qiáng)的藥物開(kāi)發(fā)指南，指導(dǎo)企業(yè)進(jìn)行新藥研究開(kāi)發(fā)。加強(qiáng)對(duì)新藥的管理，嚴(yán)格新藥的審批。加強(qiáng)對(duì)藥品監(jiān)管機(jī)構(gòu)行政審批權(quán)力的監(jiān)管，防止權(quán)力濫用和腐敗。與此同時(shí)，政府應(yīng)充分發(fā)揮主導(dǎo)作用，鼓勵(lì)企業(yè)與大學(xué)、科研機(jī)構(gòu)合作，建立藥品研發(fā)中心，鼓勵(lì)藥品創(chuàng)新。在目前資源有限的情況下，政府應(yīng)積極為鼓勵(lì)企業(yè)創(chuàng)新提供外部條件支持，如吸引外國(guó)資金的投入等。通過(guò)繼續(xù)完善相關(guān)的法律、政策引導(dǎo)企業(yè)間的重組行為，嚴(yán)格掌握藥品企業(yè)的市場(chǎng)準(zhǔn)入，限制小規(guī)模、重復(fù)投資企業(yè)的進(jìn)入。要關(guān)注由于藥品市場(chǎng)的巨大利益而可能存在的地方保護(hù)主義。（五）中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管體系分析的主要發(fā)現(xiàn)和建議主要發(fā)現(xiàn)1：衛(wèi)生監(jiān)管的法律法規(guī)體系尚不夠完善現(xiàn)行法律法規(guī)雖然數(shù)量很多，但缺乏系統(tǒng)性、全面性。醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管的監(jiān)管主體涉及眾多部門(mén)，其監(jiān)管對(duì)象也并非單一，但目前還缺乏一部綜合的法律，作為監(jiān)管主體和監(jiān)管對(duì)象共同遵守的依據(jù)。目前主要的依據(jù)是《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》，屬于衛(wèi)生行政部門(mén)的部門(mén)規(guī)章，未能上升為規(guī)范整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的法律。衛(wèi)生體系的基本目標(biāo)是維護(hù)和保障人們的健康，健康是一項(xiàng)基本權(quán)利，而目前還缺少一部維護(hù)公民健康權(quán)利的基本法。主要建議1：制定《健康（促進(jìn)）法》，完善與監(jiān)管相關(guān)的法律法規(guī)影響健康的因素是多種多樣的，衛(wèi)生保健只是其中的決定因素之一，因此，對(duì)健康的維護(hù)就應(yīng)該從社會(huì)大系統(tǒng)出發(fā)，致力于全面控制和消除健康危險(xiǎn)因素?？梢越梃b一些發(fā)達(dá)國(guó)家（如日本等）的經(jīng)驗(yàn)，由全國(guó)人民代表大會(huì)制定《健康（促進(jìn)）法》，其關(guān)鍵內(nèi)容是維護(hù)公民的健康權(quán)利，明確政府、社會(huì)和個(gè)人在維護(hù)公民基本健康權(quán)利方面應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任和義務(wù)。在《健康（促進(jìn)）法》的基礎(chǔ)上，還需要對(duì)現(xiàn)有的衛(wèi)生監(jiān)管法律法規(guī)進(jìn)行整合，使其更加具有內(nèi)部一致性，并使得《健康（促進(jìn)）法》的各項(xiàng)法律原則更加具有可操作性。主要發(fā)現(xiàn)2：衛(wèi)生監(jiān)管職責(zé)在政府部門(mén)之間的分配過(guò)于分散目前政府醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管體系較散、亂，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的隸屬多元化，條塊分割，衛(wèi)生行政部門(mén)作為主要的行業(yè)監(jiān)管機(jī)構(gòu)，無(wú)法實(shí)現(xiàn)全行業(yè)管理。在這種所有者權(quán)能分散化的體制下，不同的管理部門(mén)存在職能交叉甚至沖突的問(wèn)題，使得監(jiān)管缺乏有效的協(xié)調(diào)，在一些問(wèn)題上存在部門(mén)之間的權(quán)力之爭(zhēng)，另一些問(wèn)題上又存在著管理的真空。對(duì)公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)，要承擔(dān)沉重的管理成本，無(wú)論激勵(lì)機(jī)制或者約束機(jī)制都是有問(wèn)題的。另外，從對(duì)整個(gè)健康風(fēng)險(xiǎn)的監(jiān)管來(lái)看，由于影響健康的因素是多方面的，包括醫(yī)療衛(wèi)生、教育、就業(yè)、環(huán)境、安全生產(chǎn)、社會(huì)保障等，對(duì)這些部門(mén)的健康風(fēng)險(xiǎn)管理職能缺乏協(xié)調(diào)，就難以從根本上對(duì)潛在的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行遏制，從而保護(hù)人民的基本健康權(quán)利。主要建議2：成立“國(guó)民健康委員會(huì)”，協(xié)調(diào)衛(wèi)生監(jiān)管各相關(guān)部門(mén)的職能從醫(yī)療改革的長(zhǎng)期性及其過(guò)程的復(fù)雜性來(lái)看，成立一個(gè)跨部門(mén)的協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)管機(jī)構(gòu)是十分必要的，如“國(guó)民健康委員會(huì)”。該機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)：①對(duì)影響居民健康的主要因素進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)，確定政策干預(yù)的優(yōu)先領(lǐng)域；②針對(duì)健康風(fēng)險(xiǎn)因素，制定戰(zhàn)略和政策，協(xié)調(diào)、明確各部門(mén)在政策實(shí)施中的職責(zé)；③對(duì)法律、政策實(shí)施過(guò)程和效果進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)估。主要發(fā)現(xiàn)3：監(jiān)管缺乏有效的治理構(gòu)架作為基礎(chǔ)監(jiān)管的門(mén)檻是理順治理關(guān)系，治理的要旨在于主體明確、權(quán)責(zé)分明。而目前的被監(jiān)管者——公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不是獨(dú)立的法人主體，其與監(jiān)管者——主要是衛(wèi)生行政部門(mén)是隸屬關(guān)系，二者之間存在著千絲萬(wàn)縷的利益聯(lián)系。目前的問(wèn)題是：一方面，政府要求公立醫(yī)院承擔(dān)許多社會(huì)責(zé)任；另一方面，政府又無(wú)法完全為公立醫(yī)院的運(yùn)轉(zhuǎn)提供足夠的財(cái)力支持和補(bǔ)償。這就使得公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須通過(guò)市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)而維持自身運(yùn)轉(zhuǎn)，這樣政府對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理就必然是一種“軟約束”，使得公立醫(yī)院可以利用其壟斷地位從市場(chǎng)上獲取利益，而不受制約。另外，目前的政府監(jiān)管機(jī)構(gòu)缺乏問(wèn)責(zé)機(jī)制。作為行政部門(mén)的主管機(jī)構(gòu)往往是自己制定政策，自己執(zhí)行政策并進(jìn)行自我評(píng)估，沒(méi)有一套從外部對(duì)監(jiān)管機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)監(jiān)管機(jī)構(gòu)的權(quán)力缺乏有效監(jiān)督，監(jiān)管不力的情況下所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任不明。這導(dǎo)致監(jiān)管機(jī)構(gòu)被“俘獲”的現(xiàn)象大量存在。主要建議3：在理順公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)治理關(guān)系的基礎(chǔ)上，建立一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管機(jī)構(gòu)建立合理的衛(wèi)生監(jiān)管組織構(gòu)架，基礎(chǔ)在于理順公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治理關(guān)系，使其成為真正的主體，目標(biāo)明確，權(quán)責(zé)分明，其行為具有可問(wèn)責(zé)性，即改革必須首先解決“政事分開(kāi)”和“管辦分開(kāi)”的問(wèn)題，就是要將政府直接舉辦和管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職能分開(kāi)，保證不同性質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)提供者平等地進(jìn)行市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)。在此基礎(chǔ)上，在政府部門(mén)內(nèi)部建立一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管機(jī)構(gòu)。該監(jiān)管機(jī)構(gòu)獨(dú)立于政策制定部門(mén)和服務(wù)提供者，也就是將監(jiān)管與決策和執(zhí)行分開(kāi)。具體來(lái)說(shuō)，該部門(mén)應(yīng)該獨(dú)立于衛(wèi)生行政部門(mén)，其權(quán)責(zé)由法律認(rèn)定，代表社會(huì)公眾的利益，對(duì)包括公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)提供者的服務(wù)質(zhì)量、公平性進(jìn)行監(jiān)督。而衛(wèi)生部門(mén)主要負(fù)責(zé)制定衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，進(jìn)行宏觀(guān)規(guī)劃。主要發(fā)現(xiàn)4：監(jiān)管缺乏多元化的社會(huì)參與目前，監(jiān)管主體主要還是政府行政機(jī)構(gòu)，構(gòu)成單一。由于存在監(jiān)管的“政府俘獲”問(wèn)題以及監(jiān)管的較高專(zhuān)業(yè)性要求，單純的政府監(jiān)管可能存在監(jiān)管失靈、監(jiān)管失效的問(wèn)題。各種專(zhuān)業(yè)組織、行業(yè)協(xié)會(huì)的行業(yè)自律作用未能充分發(fā)揮，且其大多具有政府背景，不能作為獨(dú)立的社會(huì)第三方組織，形成獨(dú)立于政府的一支監(jiān)管主體。醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展尚處在初級(jí)階段，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判的能力不夠，而且其付費(fèi)機(jī)制的設(shè)計(jì)不能形成對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)和壓力。在監(jiān)管過(guò)程中，缺乏有效的渠道吸引社會(huì)公眾尤其是患者參與，患者始終處于弱勢(shì)一方，其權(quán)益表達(dá)機(jī)制不通暢，無(wú)法對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)形成足夠的壓力，促使其關(guān)注自身服務(wù)的質(zhì)量和效率。主要建議4：加強(qiáng)中介組織和社會(huì)公眾的廣泛參與，構(gòu)建一個(gè)完整的現(xiàn)代監(jiān)管體系為彌補(bǔ)政府監(jiān)管的不足，應(yīng)該通過(guò)建立社會(huì)保險(xiǎn)第三方約束、行業(yè)自律、輿論監(jiān)督、群眾參與等社會(huì)監(jiān)管機(jī)制，形成對(duì)政府監(jiān)管的補(bǔ)充。一個(gè)完整的現(xiàn)代監(jiān)管體系應(yīng)該包括政府部門(mén)、行業(yè)組織和消費(fèi)者保護(hù)組織以及社會(huì)公眾的輿論監(jiān)督等多個(gè)監(jiān)管主體。應(yīng)充分利用專(zhuān)業(yè)性中介組織的技術(shù)優(yōu)勢(shì)來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的專(zhuān)業(yè)性監(jiān)管，如在醫(yī)院評(píng)審中，充分發(fā)揮專(zhuān)業(yè)醫(yī)療評(píng)審組織的作用。發(fā)揮行業(yè)類(lèi)社會(huì)團(tuán)體的行業(yè)自律作用，如醫(yī)師協(xié)會(huì)對(duì)醫(yī)生職業(yè)道德的倡導(dǎo)、醫(yī)院協(xié)會(huì)對(duì)于醫(yī)院基本管理規(guī)范的倡行等。另外，要建立暢通的機(jī)制充分發(fā)揮社會(huì)監(jiān)管的作用。例如，健全投訴舉報(bào)制度，接受群眾的舉報(bào)和申訴；建立針對(duì)某些醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和藥品價(jià)格制定的聽(tīng)證制度；主動(dòng)接受新聞媒體的監(jiān)督，通過(guò)媒體廣泛收集公眾的意見(jiàn)。（六）中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系服務(wù)模式科技創(chuàng)新的主要建議主要建議1：利用現(xiàn)代金融技術(shù)促進(jìn)醫(yī)療保障制度的有效實(shí)施現(xiàn)代金融技術(shù)和信息技術(shù)的發(fā)展，使得各種醫(yī)療保障制度的實(shí)施都可以在“健康一卡通”的平臺(tái)上有效進(jìn)行。對(duì)于醫(yī)療救助對(duì)象而言，他們可以憑一張“醫(yī)療現(xiàn)金卡”就醫(yī)。參加了醫(yī)療保險(xiǎn)的人或是啟用“醫(yī)療貸款”的人，則可以使用“醫(yī)療信用卡”。與此同時(shí)，由于有一個(gè)“充值”的機(jī)制存在，人們可以隨時(shí)通過(guò)給自己的或者是別人的（如父母的）“醫(yī)療信用卡”充值，從而在國(guó)家統(tǒng)一規(guī)定的“基本醫(yī)療信用額度”基礎(chǔ)之上，滿(mǎn)足醫(yī)療保障不同層次的需求?！搬t(yī)療信用卡”將實(shí)現(xiàn)一卡多能，在發(fā)卡時(shí)給每個(gè)持卡人建立一個(gè)“電子健康檔案”，將其重要的信息（如血型、禁忌證、既往病史等）存儲(chǔ)在卡上。主要建議2：利用現(xiàn)代普適計(jì)算技術(shù)、移動(dòng)技術(shù)、數(shù)字技術(shù)促進(jìn)有中國(guó)特色健康普適服務(wù)體系的建設(shè)，加強(qiáng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的整合、共享普適計(jì)算思想最早由已故的前XeroxPARC首席科學(xué)家MarkWeiser在1991年提出。普適計(jì)算是信息空間與物理空間的融合，在此融合的過(guò)程中人們可以“隨時(shí)隨地”、透明地獲得數(shù)字化的服務(wù)。我國(guó)著名科學(xué)家李幼平院士和李國(guó)杰院士結(jié)合IT技術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀對(duì)“普適計(jì)算”定義進(jìn)行了適應(yīng)的修正，不再?gòu)?qiáng)調(diào)“隨時(shí)隨地”和“任何服務(wù)”，而是“適時(shí)適地”獲得“合適”的數(shù)字化服務(wù)。普適計(jì)算強(qiáng)調(diào)“以人為本”，把人的注意力從如何使用電腦、如何分解任務(wù)讓電腦完成的方向移開(kāi)，使之重新回到人的需求上面，從根本上改變?nèi)巳ミm應(yīng)機(jī)器的被動(dòng)服務(wù)方式，用戶(hù)以各種靈活的方式主動(dòng)地、動(dòng)態(tài)地接受服務(wù)，享受資源。目前，普適計(jì)算已經(jīng)成為國(guó)際上一個(gè)蓬勃發(fā)展的嶄新熱點(diǎn)，其基礎(chǔ)內(nèi)容包括：服務(wù)選擇、上下文感知、人機(jī)交互、隱私安全。其所涉及的技術(shù)包括：網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、移動(dòng)技術(shù)、分布式計(jì)算、傳感器網(wǎng)絡(luò)。普適計(jì)算的目標(biāo)是將由通信設(shè)備、計(jì)算機(jī)等構(gòu)成的信息空間與人們生活和工作的物理空間融為一體，建立以人為本的計(jì)算環(huán)境。在理想狀態(tài)的普適計(jì)算環(huán)境下，用戶(hù)不用關(guān)心哪些設(shè)備為其提供服務(wù)、為其提供什么樣的服務(wù)以及如何提供服務(wù)，環(huán)境中的設(shè)備和服務(wù)對(duì)用戶(hù)來(lái)說(shuō)都是透明的，只需要提出自己的需求，甚至根本不用提出需求，系統(tǒng)會(huì)根據(jù)用戶(hù)的特征自動(dòng)地制定適用于用戶(hù)的需求，用戶(hù)只需享受和獲得服務(wù)。我國(guó)醫(yī)療資源總體嚴(yán)重不