冠脈介入治療對比劑應(yīng)用專家月蘭

冠脈介入治療對比劑應(yīng)用專家月蘭第1頁/共44頁第2頁/共44頁隨著冠脈造影和經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PercutaneousCoronaryIntervention，PCI）技術(shù)的迅速發(fā)展，對比劑的使用越來越廣泛，其安全性和合理選擇也日益受到關(guān)注。2010年10月《冠心病介入診療對比劑專家共識》公布。共識工作小組通過對現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)系統(tǒng)性地回顧，并結(jié)合專家的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，共同制定了此共識，以期規(guī)范和指導(dǎo)對比劑的臨床使用。第3頁/共44頁分類結(jié)構(gòu)通用名分子量(MW)碘含量(mg/ml)滲透壓(mOsm/kgH2O)第一代（高滲對比劑）離子型單體Ditriazoate6363001550碘酞酸鹽6363251700Ioxithalamate6433001890第二代（低滲對比劑）非離子型單體碘海醇821300350680830碘帕醇777300370680800碘普羅胺791300370590770碘佛醇807320350710790離子型二聚體碘克酸1270320600第三代（等滲對比劑）非離子型二聚體碘克沙醇1550320290第4頁/共44頁對比劑腎病（CIN）的定義目前CIN尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。在臨床試驗(yàn)中最常用的對比劑腎病的定義是應(yīng)用碘對比劑后48小時(shí)內(nèi)血清肌酐水平升高0.5mg/dl（44.2umol/l）或比基礎(chǔ)值升高25%。根據(jù)2008年歐洲泌尿生殖放射協(xié)會的建議，CIN的診斷標(biāo)準(zhǔn)為使用碘對比劑后3天內(nèi)，血清肌酐升高>25%或0.5mg/dl。根據(jù)歐洲腎臟病學(xué)專家建議，CIN將會被對比劑誘導(dǎo)的急性腎損傷（ContrastInducedAcuteKidneyInjury，CI-AKI）代替，診斷的標(biāo)準(zhǔn)將會更改為48小時(shí)內(nèi)血清肌酐水平升高>0.3mg/dl或7天內(nèi)升高>50%。第5頁/共44頁對比劑腎?。–IN）發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明。但可以肯定的是，CIN的發(fā)生是多因素共同參與的結(jié)果。其核心機(jī)制為對比劑引起的腎髓質(zhì)損傷，這使腎血流下降、滲透效應(yīng)以及對腎小管的直接毒性共同作用的結(jié)果。這些都與對比劑的滲透壓和化學(xué)毒性有著密切的關(guān)系。第6頁/共44頁對比劑腎?。–IN）的發(fā)病機(jī)制（1）腎臟血流動力學(xué)變化（2）滲透效應(yīng)（3）對腎小管上皮的直接毒性作用（4）粘滯度假說第7頁/共44頁對比劑腎病（CIN）的危險(xiǎn)因素主要危險(xiǎn)因素：原有腎功能不全、糖尿病和使用對比劑的劑量過多。

其他可能危險(xiǎn)因素：心力衰竭、高血壓、主動脈內(nèi)氣囊反搏（IABP）、用腎毒性藥物、高齡和貧血等。第8頁/共44頁CIN風(fēng)險(xiǎn)評分量表第9頁/共44頁對比劑腎病（CIN）的預(yù)后大多數(shù)行PCI的患者，應(yīng)用對比劑后血清肌酐值增高通常為一過性的，即應(yīng)用對比劑后的24～48小時(shí)內(nèi)血清肌酐值會增高，3天達(dá)峰值，而在7～10天內(nèi)會回落到或接近基線水平；其轉(zhuǎn)歸與腎功能減退及患者狀況有關(guān)，腎功能嚴(yán)重障礙者可造成不可逆性結(jié)果。

CIN患者PCI術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高，同時(shí)增加晚期心血管事件、死亡及透析的風(fēng)險(xiǎn)。第10頁/共44頁對比劑腎?。–IN）預(yù)防措施（1）基礎(chǔ)腎功能評估（2）對比劑選擇（3）水化（4）控制對比劑劑量（5）藥物治療第11頁/共44頁CIN的預(yù)防措施—基礎(chǔ)腎功能評估基礎(chǔ)腎功能評估是預(yù)測接受PCI的患者發(fā)生CIN危險(xiǎn)的重要方法。

腎小球?yàn)V過率或肌酐清除率更能準(zhǔn)確反映腎功能情況。推薦使用簡化MDRD公式計(jì)算成人eGFR。

根據(jù)我國慢性腎臟病人群特征，我國腎臟病學(xué)者已經(jīng)將該公式進(jìn)行調(diào)整，使之更適合我國人群。第12頁/共44頁CIN的預(yù)防措施—基礎(chǔ)腎功能評估CIN共識工作委員會建議，對所有患者在使用碘對比劑檢查之前均應(yīng)計(jì)算eGFR值。針對緊急情況，如果使用碘對比劑進(jìn)行PCI治療的獲益大于等待的危險(xiǎn)，2009年的《對比劑腎病中國專家共識》提出同意在沒有評估腎功能的情況下進(jìn)行操作。第13頁/共44頁CIN的預(yù)防措施—對比劑的選擇對比劑的滲透壓是影響CIN發(fā)生的重要因素。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，合理選擇對比劑的種類是降低高?；颊甙l(fā)生CIN的風(fēng)險(xiǎn)的重要環(huán)節(jié)。第14頁/共44頁CIN的預(yù)防措施—對比劑的選擇在2009年ACC/AHA/SCAI的冠狀動脈介入治療指南更新時(shí)提出，如果需要冠脈造影或行PCI術(shù)，等滲對比劑繼續(xù)被作為Ia類證據(jù)推薦給慢性腎臟病患者使用。一些低滲對比劑被增加到推薦中，即也可以選擇除碘海醇和碘克酸鹽之外的低滲對比劑，作為Ib類的證據(jù)。第15頁/共44頁CIN的預(yù)防措施—水化通過動物實(shí)驗(yàn)觀察分析及隨機(jī)臨床研究證實(shí)了水化是降低CIN發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。水化可以增加腎血流量，減少腎血管收縮，減少對比劑在腎臟停留時(shí)間，減少管型形成，從而降低對比劑腎病的發(fā)生率。使用等滲晶體液（生理鹽水或重碳酸鹽溶液）比低滲溶液可能更為有效。由于目前尚無充分證據(jù)表明重碳酸鹽溶液比生理鹽水更好，因此，目前提倡使用等滲鹽水靜脈水化療法。第16頁/共44頁CIN的預(yù)防措施—水化無充分證據(jù)表明口服補(bǔ)液的效果和靜脈持續(xù)生理鹽水輸注相當(dāng)。對于有CIN危險(xiǎn)因素的住院患者，應(yīng)該在造影前12小時(shí)并持續(xù)至術(shù)后6～24小時(shí)給予等滲晶體液（1～1.5ml/kg/h）。對非住院患者，則至少術(shù)前3小時(shí)開始輸液。從造影前6～12小時(shí)至造影后12小時(shí)，應(yīng)用生理鹽水持續(xù)靜脈點(diǎn)滴（1.0～1.5ml/kg/h），保持尿量75～125ml/h。但對心功能衰竭的患者要注意補(bǔ)液速度，以免加重心力衰竭。第17頁/共44頁CIN的預(yù)防措施—控制對比劑劑量對腎功能不全患者，CAG和PCI時(shí)對比劑用量應(yīng)更為嚴(yán)格，接受對比劑的總量不應(yīng)超過其基礎(chǔ)GFR毫升數(shù)的2倍。

根據(jù)Cigarroa公式：[5ml×體重(kg)/Cr(mg/dl)]計(jì)算對比劑應(yīng)用總量。第18頁/共44頁CIN的預(yù)防措施—藥物治療目前研究較多的有N-乙酰半胱氨酸（NAC）、抗氧化劑（抗壞血酸）、他汀、前列腺素E1、腺苷受體抑制劑（茶堿）、多巴胺-1受體激動劑、小劑量多巴胺、鈣離子拮抗劑等，但尚無證據(jù)表明上述藥物的預(yù)防和治療CIN的效果。

應(yīng)在術(shù)前至少24小時(shí)停用雙胍類、非甾體類抗炎藥等藥物，盡量不用袢利尿劑。第19頁/共44頁應(yīng)用對比劑患者的處理程序第20頁/共44頁特殊人群需要關(guān)注心腎2011IMSReinforceVisipaquepositioningproject90%的心內(nèi)科患者屬于特殊人群需要重點(diǎn)關(guān)注心腎保護(hù)，除了腎臟損害外還應(yīng)關(guān)注心臟安全根據(jù)醫(yī)學(xué)研究公司IMS在中國市場所做的一項(xiàng)對于冠脈介入的最新市場研究項(xiàng)目指出：第21頁/共44頁特殊人群的對比劑使用策略冠心病合并糖尿病患者糖尿病是CIN的獨(dú)立預(yù)測因子，急性血糖升高是CIN的危險(xiǎn)因素。同時(shí)，在腎功能損害的基礎(chǔ)上糖尿病可導(dǎo)致CIN危險(xiǎn)倍增，eGFR60ml/min時(shí)，糖尿病進(jìn)一步增加了CIN的危險(xiǎn)，并增加了術(shù)后控制血糖及治療其它合并癥的復(fù)雜程度。臨床研究的結(jié)果顯示，在對冠心病合并糖尿病這些高危人群進(jìn)行PCI手術(shù)時(shí)，使用等滲對比劑可以降低發(fā)生CIN的風(fēng)險(xiǎn)。第22頁/共44頁特殊人群的對比劑使用策略冠心病合并糖尿病患者（續(xù)）服用雙胍類藥物治療糖尿病的患者，使用對比劑前48小時(shí)內(nèi)應(yīng)停用雙胍類降糖藥物。歐洲泌尿放射學(xué)會指南指出在使用對比劑前后48小時(shí)應(yīng)停用雙胍類降糖藥，患者應(yīng)充分水化，靜脈滴注生理鹽水100ml/h，直到術(shù)后24小時(shí)，密切監(jiān)測腎功能變化。只有確信未發(fā)生急性腎損傷時(shí)，才可以重新使用該藥物。第23頁/共44頁特殊人群的對比劑使用策略冠心病合并慢性腎功能不全

腎功能不全是PCI預(yù)后不良的重要預(yù)測因素，使PCI術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)增加。流行病學(xué)調(diào)查顯示，腎衰或腎病是對比劑導(dǎo)致死亡的主要原因。綜合各種資料后發(fā)現(xiàn)，eGFR<60mL/min（相當(dāng)于男性血清肌酐1.3mgdL或115umol/L，女性血清肌酐1.0mgdL或88.4umol/L）的患者發(fā)生CIN的危險(xiǎn)顯著升高，應(yīng)十分謹(jǐn)慎。第24頁/共44頁特殊人群的對比劑使用策略冠心病合并慢性腎功能不全對慢性腎功能不全的患者應(yīng)謹(jǐn)慎選擇和應(yīng)用合適的對比劑種類，根據(jù)2009ACC/AHA/SCAI的冠狀動脈介入治療指南推薦：對合并慢性腎病但未長期透析的患者接受PCI手術(shù)時(shí)，推薦使用等滲對比劑(Ia類證據(jù))；Ib類證據(jù)推薦使用低滲對比劑（除碘海醇和碘克酸鹽外）。術(shù)前術(shù)后補(bǔ)液水化，并嚴(yán)格控制對比劑劑量。水化是目前唯一被循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的有效預(yù)防措施，目前提倡使用等滲鹽水靜脈水化療法，實(shí)際應(yīng)用中水化量需要根據(jù)患者心臟功能、水負(fù)荷情況適當(dāng)調(diào)整。第25頁/共44頁特殊人群的對比劑使用策略急性冠脈綜合征患者發(fā)生急性心肌梗死時(shí)，諸多因素導(dǎo)致患者術(shù)后易發(fā)生急性腎損傷。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，急診PCI手術(shù)的對比劑腎病發(fā)生率較高。對于急診PCI患者，術(shù)前應(yīng)充分了解患者病史，如時(shí)間允許，對患者的腎功能進(jìn)行術(shù)前評估，并給予適量補(bǔ)液；術(shù)中在治療原發(fā)病和控制疾病狀態(tài)的同時(shí)，謹(jǐn)慎選擇和應(yīng)用合適的對比劑種類，嚴(yán)格控制對比劑劑量，以免造成嚴(yán)重的心、腎等不良事件；加強(qiáng)與患者及家屬的溝通和教育；術(shù)后觀察并記錄尿量，嚴(yán)密監(jiān)測腎功能，給予積極靜脈、口服補(bǔ)液和綜合腎臟保護(hù)，促進(jìn)對比劑的排泄。第26頁/共44頁特殊人群的對比劑使用策略老年冠心病患者多種因素導(dǎo)致老年患者發(fā)生CIN的危險(xiǎn)增加，腎臟快速修復(fù)功能下降。臨床醫(yī)生應(yīng)注意老年患者病情的復(fù)雜性，衡量利弊及其與其他治療方式相比較療效的差異進(jìn)行綜合評估，決定PCI與否，在PCI術(shù)前對患者的臨床情況進(jìn)行全面評估并慎重選擇治療策略。第27頁/共44頁特殊人群的對比劑使用策略老年冠心病患者老年患者PCI并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較非老年患者高，應(yīng)采取相應(yīng)措施預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。在PCI術(shù)前應(yīng)評估患者腎功能狀態(tài)；手術(shù)操作前后根據(jù)患者狀態(tài)給予積極有效的水化治療；選擇合適對比劑，根據(jù)2009年ACC/AHA/SCAI指南選擇等滲對比劑或低滲對比劑。對老年患者盡量減少術(shù)中的用量，按照推薦最大對比劑用量=5ml×體重（Kg）/基礎(chǔ)血清肌酐（mg/dl），使應(yīng)到達(dá)診斷結(jié)果的適當(dāng)劑量對比劑用量盡量控制在150ml以內(nèi)；術(shù)后應(yīng)注意補(bǔ)充液體。第28頁/共44頁特殊人群的對比劑使用策略心衰患者冠心病患者晚期出現(xiàn)心功能不全。在PCI術(shù)前必須仔細(xì)權(quán)衡患者進(jìn)行心血管介入診療的必要性和危險(xiǎn)性，只有當(dāng)預(yù)期的收益大于風(fēng)險(xiǎn)時(shí)才進(jìn)行。在左心室造影和冠脈造影中，必需常規(guī)全程監(jiān)測生命體征和ECG，并給予適當(dāng)?shù)膶ΠY治療。第29頁/共44頁碘克沙醇（威視派克）降低CIN的發(fā)生率第30頁/共44頁NEPHRIC研究－主要終點(diǎn)：

到第3天SCr峰值升高0.5mg/dL和1mg/dL*Fisher精確檢驗(yàn)AspelinPetal.NEnglJMed.2003;348:491–499.3.1%26.2%051015202530碘克沙醇碘海醇0.5mg/dL0%15.4%051015202530碘克沙醇碘海醇1.0mg/dLP=0.002P=0.001*患者(%)患者(%)第31頁/共44頁Wang研究-冠脈介入術(shù)后在對比劑腎病的高?；颊咧斜容^碘克沙醇與碘普羅胺的腎臟安全性第32頁/共44頁碘克沙醇（威視派克）降低心臟不良反應(yīng)第33頁/共44頁COURT研究：815例PCI分析DavidsonCJetal.ArandomizedtrialofcontrastmediautilizationinhighriskPTCACirculation.2000;101:2172-2177.MI發(fā)生率下降55%發(fā)病率%p=0.0524.400.511.522.533.544.55碘克沙醇碘克酸鹽住院期間發(fā)生率%p=0.0275.49.50246810碘克沙醇碘克酸鹽MACE發(fā)生率下降43%第34頁/共44頁VICC研究：1,276例PCI分析HarrisonJKetal.Circulation2003;108(SupplIV):ABSTRACT1660

Non-QMI的發(fā)生率下降53%3.47.5012345678碘必樂碘克沙醇發(fā)病率%p=0.002住院期間發(fā)生%p=0.0039.04.80246810碘必樂碘克沙醇MACE的發(fā)生率下降45%第35頁/共44頁對比劑使用臨床推薦（1）冠心病患者PCI治療中對比劑應(yīng)用的原則：（1）分層：根據(jù)患者的基礎(chǔ)腎功能情況、年齡、合并糖尿病、ACS、CTO等情況進(jìn)行危險(xiǎn)分層。（2）適量：在PCI手術(shù)中適量選擇對比劑劑量。如對慢性閉塞或復(fù)雜多支血管病變，PCI程序應(yīng)盡量簡化；控制對比劑推注次數(shù)，在保證造影質(zhì)量和手術(shù)操作的前提下，適量選擇對比劑用量，對比劑總量最好控制在300-400ml以內(nèi)，并予充分的水化療法。第36頁/共44頁對比劑使用臨床推薦（2）冠心病患者PCI治療中對比劑應(yīng)用的原則：（3）合理選擇對比劑的種類：按照ACC／AHAPCI指南的推薦，在高?；颊邞?yīng)首選非離子型等滲（Ia類證據(jù)）或低滲對比劑（Ib類證據(jù)），以最大限度地降低這些患者發(fā)生CIN的風(fēng)險(xiǎn)。（4）水化：水化是目前唯一被循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的有效預(yù)防措施。目前提倡使用等滲鹽水靜脈水化療法，可以預(yù)防和降低對比劑腎病的發(fā)生。第37頁/共44頁2011年5月17-20日歐洲血運(yùn)重建大會

對比劑腎?。簭?qiáng)調(diào)水化治療對比劑腎病（CIN）是PCI術(shù)后常見并發(fā)癥。以往爭議主要集中于等滲與低滲對比劑優(yōu)劣比較，而本次會議側(cè)重點(diǎn)有所不同。在對比劑選擇方面，目前臨床研究證明，等滲對比劑并未較低滲對比劑使患者獲益更多。第38頁/共44頁2011年5月17-20日歐洲血運(yùn)重建大會陳韻岱教授公布的DIRECT研究結(jié)果受到了關(guān)注。該研究發(fā)現(xiàn)，在充分水化治療下，患者CIN