化療導(dǎo)致的惡心嘔吐的預(yù)防

化療導(dǎo)致的惡心嘔吐的預(yù)防第1頁(yè)/共27頁(yè)化療導(dǎo)致的惡心、嘔吐的預(yù)防惡心、嘔吐是威脅病人接受化療的主要原因之一。發(fā)生的頻率受多個(gè)因素的影響：

–惡心、嘔吐的發(fā)生率與病人特征有關(guān)。

＊年齡

＊性別……–和化療藥物有關(guān)。

＊藥物或化療方案＊藥物劑量＊給藥方法第2頁(yè)/共27頁(yè)化療導(dǎo)致嘔吐的影響因素

危險(xiǎn)因素影響結(jié)果性別女性＞男性年齡＜6歲，＞50歲較少見飲酒史＞10單位/天者少見暈動(dòng)癥無暈動(dòng)癥者少見妊娠嘔吐反應(yīng)無妊娠反應(yīng)者少見焦慮癥無焦慮癥者少見既往化療無既往化療史者少見Oncoligistvol8:187,2003第3頁(yè)/共27頁(yè)化療導(dǎo)致的惡心、嘔吐的預(yù)防根據(jù)發(fā)生的時(shí)間不同分成：

–急性（acute）：0-24小時(shí)之內(nèi)

–遲發(fā)性（delate）：＞24小時(shí)之后（＜7天）

–預(yù)期性（anticipatory）：用藥前第4頁(yè)/共27頁(yè)化療導(dǎo)致的急性嘔吐的預(yù)防第5頁(yè)/共27頁(yè)高致吐性藥物引起的急性嘔吐非5-HTR3拮抗劑（non-HTR3antagonist)組合

–高劑量滅吐靈（metoclopramide)–激素（steroids)–苯海拉明（diphenhydramine)±安定（lorazepam)完全控制率達(dá)到=60%第6頁(yè)/共27頁(yè)高致吐性藥物引起的急性嘔吐5-HTR3拮抗劑（5HTR3antagonist)組合

–單用5-HTR3拮抗劑=40%-60%–5-HTR3拮抗劑+激素=70%-90%–優(yōu)于非5-HTR3拮抗劑組合（Ⅲ期隨機(jī)研究）–不同種類的5-HTR3拮抗劑療效無差別

＊ondansetron,8mgIV＊granisetron,3mgIV＊tropisetron,5mgIV＊dolasetron,1.8mg/kgIV5-HTR3拮抗劑+激素是標(biāo)準(zhǔn)治療第7頁(yè)/共27頁(yè)化療導(dǎo)致嘔吐的治療的新進(jìn)展藥物名稱與受體結(jié)合力（pKi)半衰期（h）palonosetron10.4540dolasetron7.67.5ondansetron8.394.0granisetron8.918.9第8頁(yè)/共27頁(yè)高致吐性藥物引起的急性嘔吐DDP20mg-40mg/天（3-5天）的用法的止吐研究5-HTR3拮抗劑+DXM/天結(jié)果稍差

–完全控制率=55%-80%–5-HTR3拮抗劑+DXM/天＞滅吐靈+DXM/天–5-HTR3拮抗劑+DXM/天＞5-HTR3拮抗劑單藥5-HTR3拮抗劑+DXM/天是標(biāo)準(zhǔn)治療第9頁(yè)/共27頁(yè)高致吐性藥物引起的急性嘔吐DXM的劑量：–有一個(gè)Ⅲ期臨床研究比較

＊A組：5-HTR3拮抗劑+4mgDXM

＊B組：5-HTR3拮抗劑+8mgDXM

＊C組：5-HTR3拮抗劑+12mgDXM

＊D組：5-HTR3拮抗劑+20mgDXM

結(jié)果：C、D組明顯優(yōu)于A、B組–DXM標(biāo)準(zhǔn)劑量=20mg/天

JClinOncol1998;16:2937-42第10頁(yè)/共27頁(yè)中高致吐性藥物引起的急性嘔吐非5-HTR3拮抗劑組合–大劑量滅吐靈（40mg-125mgIV）=60-80%–大劑量激素=70%

DXM的劑量–DXM8mgIV化療前30′–DXM4mgOPQ6h×4次，化療開始時(shí)第11頁(yè)/共27頁(yè)中高致吐性藥物引起的急性嘔吐5-HTR3拮抗劑（5HTR3antagonist)組合–單用5-HTR3拮抗劑=70%–5-HTR3拮抗劑＞單用滅吐靈–5-HTR3拮抗劑+激素=95%

–各種5-HTR3拮抗劑療效相擬–靜脈用藥與口服用藥療效相擬5HTR3拮抗劑（口服或靜脈）+激素（8mgIV+4mgQ6h×4）是標(biāo)準(zhǔn)治療第12頁(yè)/共27頁(yè)化療導(dǎo)致的遲發(fā)性嘔吐的預(yù)防第13頁(yè)/共27頁(yè)中高致吐性藥物引起的遲發(fā)性嘔吐遲發(fā)性嘔吐的發(fā)生率:–無急性嘔吐者發(fā)生率低（12%）

–有急性嘔吐者發(fā)生率高（55%）

預(yù)防對(duì)象：有嚴(yán)重急性嘔吐史的病人第14頁(yè)/共27頁(yè)高致吐性藥物引起的遲發(fā)性嘔吐遲發(fā)性嘔吐：–發(fā)生機(jī)制與急性嘔吐不同，與5-HTR3關(guān)系不密切，5-HTR3拮抗劑效果不佳。＊DXM單藥＞安慰劑＊5-HTR3拮抗劑+DXM=DXM單藥＊5-HTR3拮抗劑+DXM＞5-HTR3拮抗劑單藥＊滅吐靈+DXM＞DXM單藥和安慰劑＊滅吐靈（20mgqid)+DXM(8mgbid)d2-5控制率=50%–滅吐靈+DXM是標(biāo)準(zhǔn)治療。–對(duì)滅吐靈不能耐受者用5-HTR3拮抗劑+DXM第15頁(yè)/共27頁(yè)5-HTR3拮抗劑治療遲發(fā)性嘔吐Geling等報(bào)道了5-HTR3拮抗劑治療由化療（高、中致吐藥）導(dǎo)致的遲發(fā)性嘔吐的Meta-分析

–五個(gè)臨床研究（2240例病人）比較5-HTR3拮抗劑+DXM對(duì)照治療遲發(fā)性嘔吐研究JClinOnco2005;1289-94第16頁(yè)/共27頁(yè)CINV的病理生理學(xué)1

2條關(guān)鍵途徑，2種關(guān)鍵神經(jīng)遞質(zhì)經(jīng)P物質(zhì)激活由腦中高度聚集的神經(jīng)激肽-1（NK1）受體介導(dǎo)經(jīng)5-羥色胺刺激由主要位于腸內(nèi)的5-HT3受體介導(dǎo)中樞途徑外周途徑第17頁(yè)/共27頁(yè)化療導(dǎo)致嘔吐的治療的新進(jìn)展神經(jīng)激肽-1（neurokinin,NK-1）受體的抑制劑

–P物質(zhì)（SubstanceP,SP)是中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)常見的神經(jīng)遞質(zhì)

–在中樞P物質(zhì)能選擇性與NK-1受體結(jié)合誘導(dǎo)出現(xiàn)嘔吐反應(yīng)

–阻斷NK-1受體與SP結(jié)合能阻斷嘔吐的發(fā)生第18頁(yè)/共27頁(yè)化療導(dǎo)致嘔吐的治療的新進(jìn)展新型的止嘔藥Aprepitant神經(jīng)激肽-1（neurokinin,NK-1）受體的抑制劑美國(guó)FDA已經(jīng)批準(zhǔn)Aprepitant與5-HTR3拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用作為臨床預(yù)防順鉑等高致吐性藥物引起的急性、遲發(fā)性惡心和嘔吐。第19頁(yè)/共27頁(yè)阿瑞匹坦：作用機(jī)制阿瑞匹坦是針對(duì)人類P物質(zhì)/神經(jīng)激肽-1（NK1）受體的一種選擇性、高親和力拮抗劑–針對(duì)NK1受體的選擇性是其他受體選擇性的≥3,000倍–對(duì)5-羥色胺、多巴胺和皮質(zhì)類固醇受體親和力低或無親和力可穿過血腦屏障，結(jié)合腦內(nèi)NK1受體第20頁(yè)/共27頁(yè)化療導(dǎo)致的預(yù)期性嘔吐的預(yù)防第21頁(yè)/共27頁(yè)預(yù)期性嘔吐的治療和預(yù)防在5-HTR3拮抗劑廣泛應(yīng)用臨床前預(yù)期性嘔吐在4個(gè)療程后出現(xiàn)的比率=30%預(yù)期性嘔吐發(fā)生后，所有的止吐治療方法均無效（5-HTR3拮抗劑）。預(yù)防和治療–最好的預(yù)防方法是積極預(yù)防和治療急性/遲發(fā)性嘔吐–阿普唑侖0.5-2mg/天–行為干預(yù)第22頁(yè)/共27頁(yè)救援治療治療失?。耗壳吧袩o統(tǒng)一的定義，多數(shù)研究者認(rèn)為＞3-5次的嘔吐/天。突破性嘔吐–不正規(guī)的止吐治療之后發(fā)生的突破性嘔吐–正規(guī)的止吐治療之后發(fā)生的突破性嘔吐第23頁(yè)/共27頁(yè)救援治療不正規(guī)的止吐治療之后發(fā)生的突破性嘔吐–不正規(guī)的定義

＊5-HTR3拮抗劑量不夠＊未加用DXM–選擇

＊使用推薦劑量的5-HTR3拮抗劑＊加用DXM第24頁(yè)/共27頁(yè)救援治療正規(guī)的止吐治療之后發(fā)生的突破性嘔吐–無臨床研究證據(jù)–選擇：