危重癥患者的腸內(nèi)營養(yǎng)支持

危重癥患者的腸內(nèi)營養(yǎng)支持第1頁/共34頁危重癥患者的腸內(nèi)

營養(yǎng)支持

（EN）第2頁/共34頁

創(chuàng)傷應(yīng)激感染后神經(jīng)內(nèi)分泌與代謝改變

神經(jīng)內(nèi)分泌：兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高糖素、甲狀腺素等分泌增多代謝改變：以分解代謝占優(yōu)勢的高代謝狀態(tài)，脂肪儲備動員，氧化增加成為供能的主要物質(zhì)，蛋白質(zhì)分解加速，且合成受到抑制。蛋白分解——繼發(fā)肌肉組織嚴(yán)重消耗、器官功能降低過度脂解和再酯化——組織被脂肪浸潤康復(fù)延遲、組織修復(fù)和免疫功能抑制，器官功能障礙和衰竭的發(fā)生。第3頁/共34頁合理的營養(yǎng)支持：

臟器功能支持治療的一個重要組成部分通過營養(yǎng)底物的提供來維持組織、器官結(jié)構(gòu)與功能通過對代謝的調(diào)理，以降低分解代謝，促進(jìn)合成代謝，提高危重病人營養(yǎng)支持的效果，促進(jìn)疾病的早日康復(fù)。第4頁/共34頁腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）定義：經(jīng)胃腸道用口服或管飼的方法，為機(jī)體提供代謝需要的營養(yǎng)基質(zhì)及其它各種營養(yǎng)素。第5頁/共34頁腸內(nèi)營養(yǎng)對危重癥患者的意義為機(jī)體提供各種營養(yǎng)物質(zhì)；維持腸粘膜屏障、胃腸道正常的結(jié)構(gòu)和生理功能；增加胃腸道的血液供應(yīng)，刺激內(nèi)臟神經(jīng)對消化道的支配和消化道激素的分泌，保護(hù)胃腸道的正常菌群和免疫系統(tǒng)，減少細(xì)菌和毒素易位；符合消化生理，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)，對循環(huán)干擾較少預(yù)防肝內(nèi)膽汁淤積，降低肝功能損害；操作方便，臨床管理便利，同時費(fèi)用也較低。

——對危重病人的營養(yǎng)狀況維持，炎癥反應(yīng)狀態(tài)以及疾病的發(fā)展與預(yù)后產(chǎn)生重要的影響。第6頁/共34頁腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇原則

只要胃腸功能存在或部分存在，但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)及早給予腸內(nèi)營養(yǎng)，只有當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)嘗試失敗或不充分時，再考慮腸外營養(yǎng)補(bǔ)充。第7頁/共34頁腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥

絕對相對

完全性腸梗阻進(jìn)食后腹痛嚴(yán)重小腸梗阻伴腹脹短腸綜合癥嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)腸瘺消化道出血嚴(yán)重嘔吐、腹瀉第8頁/共34頁腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施時機(jī)美國腸外營養(yǎng)學(xué)會（A.S.P.E.N）有關(guān)ICU病人EN的指南推薦腸內(nèi)喂養(yǎng)應(yīng)該在入住ICU后的前24~48小時開始，在接下來的48~72小時內(nèi)逐漸達(dá)標(biāo)。在血液動力學(xué)受損（需要高劑量兒茶酚胺或大劑量液體復(fù)蘇以保證細(xì)胞灌注）的情況下，EN應(yīng)該在病人完全復(fù)蘇或穩(wěn)定的情況下開展。在ICU病人中，EN喂養(yǎng)的開始不需要等到出現(xiàn)腸鳴音或排氣、排便。在ICU中，經(jīng)胃喂養(yǎng)或經(jīng)腸喂養(yǎng)都是可接受的。重癥病人如果有誤吸的風(fēng)險或出現(xiàn)經(jīng)胃喂養(yǎng)不耐受，應(yīng)該通過小腸內(nèi)置管進(jìn)行喂養(yǎng)。

JoumalofParenteralandEnteralNutrition/Vol.33.No.3,May/June2009第9頁/共34頁中華醫(yī)學(xué)會臨床診療指南—腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊對于EN給予時機(jī)的推薦對外科患者

-正常飲食不能滿足能量需要時，應(yīng)鼓勵患者術(shù)前接受口服營養(yǎng)支持，住院前就可以開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持。沒有特殊吸食及胃癱風(fēng)險的手術(shù)患者，建議僅需麻醉前2小時禁水，6小時禁食。（A）

-手術(shù)后應(yīng)盡早開始正常進(jìn)食或腸內(nèi)營養(yǎng)。大部分接受結(jié)腸切除術(shù)的患者，可以在術(shù)后數(shù)小時內(nèi)開始經(jīng)口攝入清水或清淡流質(zhì)。（A）

-以下患者應(yīng)盡早并可能通過腸內(nèi)營養(yǎng)途徑開始營養(yǎng)支持：雖然沒有營養(yǎng)低下，預(yù)計(jì)圍手術(shù)期禁食時間超過7天；預(yù)計(jì)經(jīng)口攝入量無法達(dá)到推薦攝入量的60%以上。（D）

-輕中度胰腺炎患者在起病初2-5d應(yīng)禁食，并給予糖電解質(zhì)輸液以維持水電解質(zhì)平衡，第5-7d起嘗試給予含糖類不含脂肪的飲食，并給予一定量蛋白質(zhì)。（C）對ICU患者

-只要胃腸結(jié)構(gòu)與功能允許，應(yīng)首選EN。（A）對糖尿病患者

-經(jīng)口攝食不足或不能經(jīng)口攝食但胃腸有功能的糖尿病患者，首選腸內(nèi)營養(yǎng)。（A）對腦卒中患者

-腦卒中急性期合并吞咽困難患者，推薦7d內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)。（A）第10頁/共34頁如何判斷腸內(nèi)營養(yǎng)是否能開展？

經(jīng)胃營養(yǎng)病人應(yīng)嚴(yán)密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險，通常需要每6小時后抽吸一次腔殘留量。潴留量≤200ml，可維持原速度；潴留量≤100ml增加輸注速度20ml/hr；殘留量≥200ml，應(yīng)暫時停止輸注或降低輸注速度。第11頁/共34頁腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的種類要素飲食（成分型）

由氨基酸或短肽、葡萄糖、脂肪、維生素及礦物質(zhì)與微量元素等組成——不含高分子蛋白質(zhì)，故不需要或較少需要消化，吸收較完全，對消化道刺激小。整蛋白配方飲食（非成分型）

所補(bǔ)充的氮是以完整的蛋白質(zhì)形式提供——需要在腸道內(nèi)經(jīng)消化才能吸收。勻漿膳與混合奶（非成分型）

勻漿膳：根據(jù)病人熱量與蛋白質(zhì)的需要量，選擇相應(yīng)的肉、蛋、肝、面包、豆制品及水果、蔬菜等經(jīng)加工混合勻漿化而制成的飲食——營養(yǎng)成分全面，接近正常飲食，對腸道的消化吸收功能要求較高，刺激較大?；旌夏蹋号Ｄ?、豆?jié){、雞蛋、奶糕、糖、植物油等加工而成，消化道負(fù)擔(dān)較勻漿膳小。第12頁/共34頁腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇第13頁/共34頁氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑愛倫多以氨基酸為氮源，可以直接吸收。通?？捎糜谑中g(shù)前后病人的營養(yǎng)支援，用于消化道功能不全以及短腸病人，腸道炎性病人，也可用于燒傷患者。要素膳要素膳含必需氨基酸、非必需氨基酸、電解質(zhì)、維生素、微量元素和少量脂肪等，在腸內(nèi)占很小容積，通過腸道直接吸收?？捎糜谟形改c道功能或部分胃腸道功能、不能攝取足量常規(guī)食物以滿足機(jī)體營養(yǎng)需求的患者如代謝性胃腸道功能障礙、危重疾病、營養(yǎng)不良患者的術(shù)前營養(yǎng)支持及內(nèi)科疾病的營養(yǎng)缺乏癥患者。

第14頁/共34頁短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑百普素適用于胃腸道消化吸收不良的腸內(nèi)營養(yǎng)支持，主要適應(yīng)證是代謝性腸道功能紊亂、危重疾病、營養(yǎng)不良患者的手術(shù)前喂養(yǎng)、凈化胃腸道等，可用于糖尿病患者。第15頁/共34頁整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑安素成分：蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、維生素、礦物質(zhì)。能全力成分：酪蛋白、植物油、麥芽糖糊精、礦物質(zhì)、維生素和微量元素、膳食纖維等。第16頁/共34頁瑞素腸道準(zhǔn)備及短期管飼營養(yǎng)配方不含膳食纖維瑞能癌癥病人的腸內(nèi)營養(yǎng)低糖，高脂肪，富含ω-3脂肪酸，維生素A/C/E瑞代糖尿病及應(yīng)激性高血糖專用型低血糖指數(shù)，碳水化合物主要來源于70%緩釋淀粉和30%果糖，富含膳食纖維瑞高燒傷及低蛋白血癥營養(yǎng)配方蛋白質(zhì)含量高達(dá)75g/1000ml，高能量密度第17頁/共34頁瑞素

500ml/瓶1kcal/ml以本品為唯一營養(yǎng)來源患者30ml/kg，補(bǔ)充能量來源患者500-1000ml/日瑞能

200ml/瓶1.3kcal/ml以本品為唯一營養(yǎng)來源患者6-8瓶/日，補(bǔ)充能量來源患者2-6瓶/日第18頁/共34頁瑞代

500ml/瓶0.9kcal/ml以本品為唯一營養(yǎng)來源患者2000ml/日，補(bǔ)充能量來源患者500ml/日瑞高

500ml/瓶1.5kcal/ml以本品為唯一營養(yǎng)來源患者20-30ml/kg，補(bǔ)充能量來源患者500ml/日第19頁/共34頁EN的應(yīng)用途徑第20頁/共34頁經(jīng)鼻胃管途徑常用于：胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時間管飼即可過渡到口服飲食的病人——存在氣管內(nèi)插管接受人工通氣治療，頜面（口腔）、鼻咽部大手術(shù)或創(chuàng)傷、燒傷后影響經(jīng)口進(jìn)食的病人。優(yōu)點(diǎn)：簡單、易行，對營養(yǎng)液滲透壓不敏感，應(yīng)用的營養(yǎng)液范圍較寬，感染并發(fā)率低。不適于：接受長時間EN支持的病人及昏迷病人，特別是胃腸運(yùn)動功能障礙時應(yīng)避免使用（長時間留置鼻管可增加鼻竇、口咽部與上呼吸道感染的發(fā)生率。）第21頁/共34頁經(jīng)胃空腸置管喂養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)：反流與誤吸的發(fā)生率低。注意：營養(yǎng)液的滲透壓不宜過高，滴注速度較均勻，且不宜過快，尤其在喂養(yǎng)的開始階段。第22頁/共34頁經(jīng)胃/空腸造口喂養(yǎng)置管方式

-手術(shù)置管：多在行原發(fā)病手術(shù)時同時置管。

-經(jīng)內(nèi)窺鏡造口置管：對病人打擊小，尤其適用于需要給予腸內(nèi)營養(yǎng)的危重病人。優(yōu)點(diǎn)：

-導(dǎo)管可長時間放置

-去除鼻管，減少了鼻咽與上呼吸道的感染性并發(fā)癥，行動方便。

-降低反流與誤吸的發(fā)生率。

-在喂養(yǎng)的同時可行胃腸減壓，尤其適合于危重病人及某些特殊需要的病人，如食管瘺、十二指腸瘺、胰腺炎等。

-病人可同時經(jīng)口進(jìn)食。第23頁/共34頁腸內(nèi)營養(yǎng)的方式一次性投給

用注射器將配好的腸內(nèi)營養(yǎng)食品于10分鐘內(nèi)注入。

——引起的并發(fā)癥較多，如惡心、嘔吐、腹痛。間歇性喂養(yǎng)

分次給予，常常是重力滴注，每次30-40分鐘，間歇3-4小時給一次。連續(xù)滴注

借助腸內(nèi)營養(yǎng)泵于20-24小時連續(xù)滴注。第24頁/共34頁營養(yǎng)液的溫度和輸入器材一般溫度為40℃左右，過低易致腸痙攣，引起腹痛；過高易燙傷黏膜。應(yīng)用一次性輸液管，剪掉與針頭連接的過濾網(wǎng)，直接與營養(yǎng)管連接。第25頁/共34頁滴入速度營養(yǎng)液開始輸注要控制速度，每日總量在24h均勻輸入，開始一般20~30ml/h，第2日可增加至50~75ml/h，以后逐漸增加到100~125ml/h維持。全天總量2000ml。第26頁/共34頁腸內(nèi)營養(yǎng)的管理在腸內(nèi)營養(yǎng)輸注過程中，以下措施有助增加對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性：對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受不良（胃潴留>200ml、嘔吐）的病人，可使用促胃腸動力藥物腸內(nèi)營養(yǎng)開始時營養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃使用動力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受第27頁/共34頁

腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥及處理第28頁/共34頁機(jī)械性并發(fā)癥

包括因?qū)Ч苓^粗，材料較硬等造成的咽部刺激和粘膜損傷，營養(yǎng)管堵塞以及導(dǎo)管異位。呼吸道并發(fā)癥

誤吸與肺部感染，多發(fā)生于昏迷、導(dǎo)管位置異常及胃排空不良時，尤其是接受了食管、胃手術(shù)使解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變。胃腸道并發(fā)癥

如惡心、嘔吐、腹脹、腸痙攣、腸蠕動過強(qiáng)、腹瀉、胃潴留等，可能與不適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)制品配方選擇，或不適當(dāng)?shù)妮斪舛扰c速度有關(guān)。代謝性并發(fā)癥

包括葡萄糖不耐受，電解質(zhì)失衡及某些營養(yǎng)素缺乏或過剩。處理處理處理處理第29頁/共34頁機(jī)械性并發(fā)癥處理材料選擇——管徑不易太粗藥物——片劑藥物應(yīng)盡量研碎，并充分溶解后投入，注入后用水沖洗導(dǎo)管以確保無堵塞。溶解后成糊狀或膠凍樣的藥品避免使用。導(dǎo)管放置位置要到正確部位第30頁/共34頁呼吸道并發(fā)癥處理主要是預(yù)防反流與誤吸體位——進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時，床頭抬高30度以上。胃運(yùn)動不良者應(yīng)用胃動力藥物。行氣管插管給予人工通氣治療的病人，合并一些胃腸功能障礙，胃液潴留、腹脹等，使反流、誤吸的發(fā)生率增高，所以在EN支持時，最好采取空腸置管。并避免采用分次注射或滴注的方式。第31頁/共34頁胃腸道并發(fā)癥處理一旦出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀時，可暫停腸內(nèi)營養(yǎng)液的滴注，待上述癥狀緩解后再重新開始。預(yù)防：稀釋—在開始接受腸內(nèi)營養(yǎng)時，應(yīng)將營養(yǎng)液的濃度稀釋1/4~1/2，在某些危重病人，可從溫開水或鹽水開始，逐漸增加濃度。最高要素飲食濃度一般為25%滴速—開始階段以緩慢滴速滴注，如25ml/h開始，如耐受良好，可適量增加，如50ml/h→80ml/h→100ml/h，6~24小時后，根據(jù)病人對開始階段或前一階段腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注情況，逐漸增加輸注的速度與濃度。第32頁/共34頁代謝性并發(fā)癥的處理糖代謝紊亂

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