教學(xué)查房創(chuàng)傷性硬膜外血腫

關(guān)于教學(xué)查房創(chuàng)傷性硬膜外血腫第1頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四一、定義：硬膜外血腫：是位于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間的血腫，好發(fā)于幕上半球凸面，約占外傷性顱內(nèi)血腫的30%，大多屬于急性血腫、其次亞急性，慢性較少。第2頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四第3頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四第4頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四第5頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四二、病因：與顱骨損傷有密切關(guān)系，可因骨折或顱骨的短暫變形撕破位于骨溝內(nèi)的硬腦膜中動(dòng)脈或靜脈竇而引起出血，或骨折的板障出血。血液積聚使硬腦膜與顱骨分離過程中也可撕破一些小血管，是血腫增大。由于顱蓋部的硬腦膜與顱骨附著輕松，易于分離，而顱底部硬腦膜附著緊密，故硬膜外血腫多見于顱蓋骨折，以顳部多見。第6頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四第7頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四三、臨床表現(xiàn)：

1、意識(shí)障礙：由于原發(fā)性腦損傷程度不一，這類病人的意識(shí)變化，有三種不同情況：（1）原發(fā)性腦損傷較輕，傷后無原發(fā)昏迷，至顱內(nèi)血腫形成后，始出現(xiàn)進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高及意識(shí)障礙，這類病人容易漏診。（2）原發(fā)性腦損傷略重，傷后曾一度昏迷，隨后即完全清醒或有意識(shí)好轉(zhuǎn)，但不久又再次陷入昏迷狀態(tài)，這類病人即所謂典型病例，容易診斷。第8頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四（3）原發(fā)性腦損傷嚴(yán)重，傷后持續(xù)昏迷，且有進(jìn)行性加深表現(xiàn)，顱內(nèi)血腫的征象常被原發(fā)性腦挫裂傷或腦干損傷所掩蓋，較易誤診。第9頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四第10頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四2、顱內(nèi)壓增高：隨著顱內(nèi)壓增高，病人常有頭疼、嘔吐加劇，躁動(dòng)不安和四曲線的典型變化，即Cushing’s反應(yīng)，出現(xiàn)血壓升高、脈壓差增大、體溫上升、心率及呼吸緩慢等代償性反應(yīng)，等到衰竭時(shí)，則血壓下降、脈搏細(xì)弱及呼吸抑制。第11頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四3、神經(jīng)系統(tǒng)體征：單純的硬膜外血腫，早期較少出現(xiàn)神經(jīng)受損體征，僅在血腫形成壓迫腦功能區(qū)時(shí)，才有相應(yīng)的陽性體征。如果病人傷后立即出現(xiàn)面癱、偏癱或失語等癥狀和體征時(shí)，應(yīng)歸咎于原發(fā)性腦損傷。第12頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四當(dāng)血腫不斷增大引起顳葉鉤回疝時(shí)，病人則有意識(shí)障礙加深，生命體征紊亂，同時(shí)將相繼出現(xiàn)患側(cè)瞳孔散大，對(duì)側(cè)肢體偏癱等典型征象。偶爾，因?yàn)檠[發(fā)展急速，造成早期腦干扭曲、移位并嵌壓在對(duì)側(cè)小腦幕切跡緣上，則要引起不典型體征：即對(duì)側(cè)瞳孔散大、對(duì)側(cè)偏癱；同側(cè)瞳孔散大、同側(cè)偏癱；或?qū)?cè)瞳孔散大、同側(cè)偏癱。應(yīng)立即借助輔助檢查定位。第13頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四4、并發(fā)癥：位于半球凸面的急性血腫，常向內(nèi)向下推壓腦組織，使顳葉內(nèi)側(cè)的海馬及鉤回突向小腦幕切跡緣以下，壓迫大腦腳、動(dòng)眼神經(jīng)、大腦后動(dòng)脈，并影響腦橋靜脈及巖上竇的回流，稱為小腦幕切跡疝。幕上血腫者大多先經(jīng)歷小腦幕切跡疝，然后合并枕骨大孔疝，故嚴(yán)重的呼吸循環(huán)障礙常發(fā)生在意識(shí)和瞳孔改變之后。幕下血腫者可直接發(fā)生枕骨大孔疝，較早發(fā)生呼吸驟停。第14頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四四、輔助檢查：1、CT表現(xiàn)：

硬腦膜外血腫絕大多數(shù)（85％）都有典型的CT特點(diǎn)：在顱骨內(nèi)板下方有雙凸形或梭形邊緣清楚的高密度影，少數(shù)血腫可呈半月形或新月形；個(gè)別血腫可通過分離的骨折縫隙滲到顱外軟組織下；骨窗位常可顯示骨折。第15頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四第16頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四2、MRI表現(xiàn)：

硬膜外血腫的形態(tài)改變和CT相仿。血腫呈雙凸形或梭形，邊界銳利，位于顱骨內(nèi)板和腦表面之間。第17頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四五、治療原則：1、非手術(shù)治療：適用于神志清楚、病情平衡；CT檢查血腫計(jì)量小于40ml，中線移位不超過1.5cm；無意識(shí)惡化、眼底水腫及新病征出現(xiàn)；非顱中窩或顱后窩血腫者。治療措施應(yīng)是在嚴(yán)密觀察病人臨床表現(xiàn)的前提下，采用脫水、激素、止血及活血化瘀藥物治療，如丹參、川芎等，并利用CT作動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)，以策安全。2、手術(shù)治療：通常多采用骨窗開顱或骨瓣開顱術(shù)，便于徹底清除血腫、充分止血和必要時(shí)行硬膜下探查，是硬膜外血腫沿用已久的術(shù)式。近年來，由于CT掃描檢查的廣泛應(yīng)用，血腫的部位、大小和腦損傷情況了如指掌，并能動(dòng)態(tài)地觀察血腫的變化，多采用顱骨鉆孔引流硬膜外血腫。第18頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四病例匯報(bào)

一般資料：姓名：楊明鵬

性別：男年齡：26歲

職業(yè)：農(nóng)民民族：漢

婚姻：已婚入院方式：平車

入院時(shí)間：2014-10-1503：50入院診斷：1、左顳部硬膜外血腫；2、左顳骨骨折；3、右側(cè)額頂部皮下軟組織腫脹。第19頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四既往史：既往體健，否認(rèn)高血壓冠心病糖尿病等病史，無結(jié)核肝炎等傳染病史，無手術(shù)外傷史無輸血，獻(xiàn)血史，無食物藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳，系統(tǒng)回顧無特殊。個(gè)人史：無長期外地旅居史，無疫區(qū)生活及疫水接觸史?；橛罚?1歲結(jié)婚，配偶健康，夫妻感情和睦，育1女1子，身體健康。家族史：父母尚在，身體健康，同胞4人，家族中無肝炎、結(jié)核等傳染病史，無家族遺傳疾病史。第20頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四

患者緣于入院前2小時(shí)余，患者下班后回家路上不慎摔傷導(dǎo)致頭部受傷，當(dāng)即出現(xiàn)意識(shí)模糊不清，頭部部多處軟組織挫擦傷滲血，之后出現(xiàn)惡心、非噴射性嘔吐胃內(nèi)容物1次，量中等，無口腔、外耳道出血，無胸悶、氣促、紫紺、呼吸困難，無腹脹、腹痛、血尿、便血，無四肢冰冷、出冷汗，無四肢抽搐、偏癱、失語、大小便失禁等。“莆田秀嶼區(qū)醫(yī)院120”接回并急查CT示：1、左顳部硬膜外血腫；2、左顳骨骨折；3、右側(cè)額頂部皮下軟組織腫脹；4、兩肺及縱膈未見明顯異常；5、上腹部CT未見明顯異常。第21頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四左顳部硬膜外血腫CT第22頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四第23頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四第24頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四2014—10—1503：50擬診“創(chuàng)傷性硬腦膜外血腫”急診入院，平車推入科室。護(hù)理查體：神志處于淺昏迷狀態(tài)，首測體溫：36.6℃，脈搏：60次/分，呼吸：18次/分，血壓：109/63mmHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，腹部平軟，四肢可見活動(dòng)，皮膚完整性好。帶入淺靜脈置管在位，通暢。入科后遵醫(yī)囑給予特級(jí)護(hù)理，禁食，抬高床頭15-30度，絕對(duì)臥床休息、吸氧、心電監(jiān)測等處理，心電監(jiān)護(hù)示：竇性心律，率齊。入科宣教及安全告知已落實(shí)家屬。繼續(xù)密切觀察神志、瞳孔及生命體征的變化。治療給予止血、消腫、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療。具體用藥：甘露醇、七葉皂苷鈉、醒腦靜針、蘭索拉唑、奧拉西坦粉針、氨甲環(huán)酸針、曲克蘆丁腦蛋白水解物針。第25頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理評(píng)估：10-1504：00患者處于淺昏迷狀態(tài)。護(hù)理診斷：意識(shí)障礙與顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)壓增高有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者恢復(fù)清醒意識(shí)。護(hù)理措施：1、病室環(huán)境清潔、通風(fēng)，床單位整潔舒適。2、密觀意識(shí)瞳孔變化及生命體征，準(zhǔn)確及時(shí)記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。正確按醫(yī)囑給藥，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出人量。3、保持呼吸道通暢，要將衣領(lǐng)扣子解開，如果病人口腔有分泌物要及時(shí)吸出。4、保護(hù)眼睛，如果病人眼睛不能閉合，應(yīng)涂上眼藥膏，用消毒的紗布濕敷于眼睛上，防止角膜干燥。護(hù)理評(píng)價(jià)：10-1508：00患者精神疲乏，神志較前好轉(zhuǎn)，呈嗜睡狀態(tài)。遵醫(yī)囑停特級(jí)護(hù)理、病危、禁食改為一級(jí)護(hù)理、病重、流質(zhì)飲食。術(shù)前護(hù)理（一）第26頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理評(píng)估：2014-10-1507：10患者嘔吐胃內(nèi)容物為墨綠色100ml。護(hù)理診斷：有窒息的危險(xiǎn)與嘔吐物誤吸有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：病人呼吸道保持通暢，呼吸平穩(wěn)，未發(fā)生誤吸護(hù)理措施：1、保持呼吸道通暢，意識(shí)清醒者取斜坡臥位，以利于顱內(nèi)靜脈回流?；杳曰蛲萄使δ苷系K者取側(cè)臥位，以免嘔吐物、分泌物誤吸。顱腦損傷病人常有不同程度的意識(shí)障礙，喪失正常的咳嗽反射和吞咽功能2、應(yīng)及時(shí)清除口腔和咽部血塊或嘔吐物，定時(shí)吸痰。嘔吐時(shí)將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)以免發(fā)生誤吸。護(hù)理評(píng)價(jià)：10-1511：00患者未再嘔吐，未發(fā)生窒息。10-2408:00未發(fā)生窒息。

術(shù)前護(hù)理（二）第27頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理評(píng)估：2014-10-1510：00患者訴偶有疼痛，評(píng)估等級(jí)為Ⅰ級(jí)，可忍受。護(hù)理診斷：疼痛與創(chuàng)傷、局部炎癥反應(yīng)有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者疼痛減輕或消失。護(hù)理措施：1、疼痛、精神緊張是引起血管痙攣導(dǎo)致血管危象的重要因素，耐心細(xì)致地向患者解釋。注重心理護(hù)理，消除患者的緊張心理。2、執(zhí)行各種治療、護(hù)理操作時(shí)要輕柔，以減輕或避免疼痛。遵醫(yī)囑給予藥物治療。3、轉(zhuǎn)移患者注意力，多和他交流。護(hù)理評(píng)價(jià)：10-1602：30患者訴頭痛，評(píng)估等級(jí)為Ⅱ級(jí)，報(bào)告值班醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予去痛片一片口服。03：00患者頭痛較前緩解。

術(shù)前護(hù)理（三）第28頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理評(píng)估：患者絕對(duì)臥床，活動(dòng)減少護(hù)理診斷：有壓瘡的危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)：未發(fā)生壓瘡護(hù)理措施：1、避免長期局部受壓，更換臥位，保護(hù)骨隆突，注意保護(hù)皮膚，松緊適宜。2、避免潮濕摩擦及排泄物的刺激。3、保持床單位整潔，干凈，避免摩擦力和剪力，防止患者滑動(dòng)。4、增進(jìn)局部血液循環(huán)，溫水擦洗、全身及局部按摩。5、加強(qiáng)營養(yǎng)：高蛋白、高維生素、高熱量飲食，保證正氮平衡。6、雙下肢氣壓治療。護(hù)理評(píng)價(jià)：10-1507：00四肢可見活動(dòng)，全身受壓皮膚情況良好。10-2409：00四肢可見活動(dòng)，全身受壓皮膚情況良好。術(shù)前護(hù)理（四）第29頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四10-1808：30床邊心電圖檢查。

09：00予備皮。

10：00患者擬急診在局麻下行顱骨鉆孔引流術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備完善，與麻醉科護(hù)士交接。11：10患者在局麻下行顱骨鉆孔引流術(shù)，術(shù)中出血10ml，輸液500ml，術(shù)后返回病房，傷口敷料干燥，帶回一條切口引流管，淺靜脈置管均在位通暢，四肢可見活動(dòng)，受壓處皮膚情況好，術(shù)后遵醫(yī)囑予止血，抗感染，降顱內(nèi)壓等處理，禁食，去枕平臥6小時(shí)，心電監(jiān)護(hù)：竇性心動(dòng)過緩。手術(shù)準(zhǔn)備第30頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四術(shù)后護(hù)理（一）護(hù)理評(píng)估：10-1908：00患者訴頭部切口疼痛護(hù)理診斷：疼痛與頭部切口有關(guān)護(hù)理措施：1、耐心細(xì)致地向患者解釋。注重心理護(hù)理，消除患者的緊張心理。2、執(zhí)行各種治療、護(hù)理操作時(shí)要輕柔，以減輕或避免疼痛。遵醫(yī)囑給予藥物治療。3、轉(zhuǎn)移患者注意力，多和他交流。護(hù)理評(píng)價(jià)：10-2408：00患者訴切口疼痛較前減輕。第31頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四術(shù)后護(hù)理（二）護(hù)理評(píng)估：10-1812：30患者頭部留有一條切口引流管，絕對(duì)6小時(shí)臥床。護(hù)理診斷：有血栓的危險(xiǎn)護(hù)理措施：1、抬高頭部15-30度。2、進(jìn)行肢體功能鍛煉，及雙下肢氣壓治療。3、予尿激酶2萬單位注入頭部傷口引流管內(nèi)。護(hù)理評(píng)價(jià)：10-2408：00未發(fā)生血栓。第32頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四術(shù)后護(hù)理（三）護(hù)理評(píng)估：10-1814：00切口有少量滲血。護(hù)理診斷：有感染的危險(xiǎn)護(hù)理措施：1、密切觀察生命體征，維持正常體溫。做好傷口和引流管的護(hù)理。2、遵醫(yī)囑給予抗感染藥物治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。3、加強(qiáng)靜脈留置針的護(hù)理，嚴(yán)格無菌操作。護(hù)理評(píng)價(jià)：10-2408：00未發(fā)生感染。第33頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四健康教育1、活動(dòng)與休息（1）絕對(duì)臥床休息4周左右頭部可抬高15-30度。（2）病情許可每2小時(shí)翻身、叩背一次，防止壓瘡的發(fā)生。（3）避免過早離床活動(dòng)，保持病人肢體于功能位，防止足下垂。每日四肢關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)及肌按摩2-3次，防止肢體攣縮和畸形。（4）注意安全，防止跌倒和損傷。

(5)患者躁動(dòng)不安時(shí)應(yīng)告知醫(yī)生，必要時(shí)予約束帶使用，床欄保護(hù)，約束帶應(yīng)松緊適宜，以能伸入一指未宜，注意觀察約束處皮膚情況。第34頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四2、飲食指導(dǎo)（1）進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪、易消化食物；忌辛辣和刺激性食物，戒煙酒。（2）有消化道出血者應(yīng)禁食，經(jīng)止血后方可進(jìn)食；嘔吐時(shí)應(yīng)暫禁食，待緩解后方可進(jìn)食以免發(fā)生誤吸。（3）若持續(xù)昏迷24小時(shí)后應(yīng)改為鼻飼流質(zhì)飲食。第35頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四3、心理護(hù)理