肌肉疾病專題匯總專家講座

肌肉疾病肌肉疾病專題匯總第1頁肌肉疾病通常是指骨骼肌(橫紋肌)疾病.骨骼肌由肌纖維(肌細胞)組成.肌纖維內(nèi)含肌漿,肌漿內(nèi)有肌原纖維等.肌原纖維由含收縮蛋白和調(diào)整蛋白粗、細肌絲組成,粗肌絲含肌球蛋白,細肌絲含肌動蛋白,均為收縮蛋白.調(diào)整蛋白包含原肌球蛋白肌鈣蛋白和伴肌動蛋白.在鈣離子作用下,收縮蛋白與調(diào)整蛋白完成肌肉收縮和舒張,所需能量來自ATP,由線粒體氧化代謝提供.肌肉疾病專題匯總第2頁周期性癱瘓

是以重復弛緩性肌無力或麻痹發(fā)作為特點一組疾病,發(fā)病時可伴血鉀水平異常.臨床分三型,低鉀型(最多見)、高鉀型、正常血鉀型.肌肉疾病專題匯總第3頁病因及發(fā)病機制低鉀型周期性癱瘓(Hopp)是常染色體顯性遺傳鈣通道病,可為家族性,部分Hopp病例與甲狀腺功效亢進相關(guān),稱為甲亢性周期性癱瘓.離子通道病是離子通道功效異常造成疾病,主要侵及神經(jīng)和肌肉系統(tǒng),心臟和腎臟也可受累.Hopp是骨骼肌鈣通道病,高血鉀型和正常血鉀型周期性癱瘓屬于骨骼肌鈉通道病.肌肉疾病專題匯總第4頁臨床表現(xiàn)多在20~40歲發(fā)病,男性較多,隨年紀增加發(fā)作次數(shù)降低.多在夜晚或晨性時發(fā)作,四肢對稱性軟癱,近端較重,肌張力減低,肌反射減弱或消失.發(fā)作期可伴心率遲緩室性期前收縮等.發(fā)作連續(xù)6~24小時或者1~2天,發(fā)作間期正常,發(fā)作頻率不等.肌肉疾病專題匯總第5頁臨床表現(xiàn)飽餐(尤其過量碳水化合物) 酗灑、過勞和創(chuàng)傷,注射胰島素、皮質(zhì)類固醇、大量輸入葡萄糖等可為誘因.肌肉疾病專題匯總第6頁臨床表現(xiàn)甲亢性周期性癱瘓在我國多見,本病發(fā)作與甲亢嚴重程度無關(guān),心律失常較多,檢驗甲狀腺功效可確診.肌肉疾病專題匯總第7頁臨床表現(xiàn)散發(fā)性病例發(fā)作期血清鉀普通降至3.5mmol/l以下,尿鉀也降低,血鈉可升高;ECG可呈低鉀改變.EMG電位幅度降低或消失,嚴重者電刺激無反應肌肉疾病專題匯總第8頁診斷及鑒別診斷肌肉疾病專題匯總第9頁診斷

概括重復發(fā)作突發(fā)弛緩性癱瘓病史及體征,血清鉀降低,補鉀治療有效等可確診.肌肉疾病專題匯總第10頁鑒別診斷

需排除其它疾病如原發(fā)性醛固酮增多癥、腎小管酸中毒、應用噻嗪類利尿劑和皮質(zhì)類固醇等引發(fā)重復低鉀血癥,以及需與胃腸道疾病引發(fā)鉀離子大量喪失、格林-巴利綜合征、癔癥性癱瘓等判別.肌肉疾病專題匯總第11頁鑒別診斷高血鉀型周期性癱瘓(Hypp):罕見,常染色體顯性遺傳,10歲前發(fā)病,發(fā)作連續(xù)時間短,程度輕,發(fā)作時血鉀高于正常水平.肌肉疾病專題匯總第12頁鑒別診斷正常血鉀型周期性癱瘓:常染色體顯性遺傳或遺傳方式未定,罕見.多在10歲前發(fā)病,主要表現(xiàn)發(fā)作性肌無力,發(fā)作連續(xù)時間長(10天以上),血清鉀正常,大量生理鹽水靜脈滴注可使癱瘓恢復.肌肉疾病專題匯總第13頁多發(fā)性肌炎四肢近端較重,連續(xù)性肌無力肌痛肌萎縮.血清酶血沉血清蛋白肌電圖肌活檢.肌肉疾病專題匯總第14頁甲狀腺中毒性肌病四肢近端較重,連續(xù)性肌無力肌萎縮體重減輕多汗甲狀腺功效肌電圖肌活檢肌肉疾病專題匯總第15頁重癥肌無力顏面(尤其眼肌)四肢和軀干肌無力,重復運動加重,易疲勞抗膽堿酯酶劑試驗誘發(fā)試驗誘發(fā)肌電圖肌肉疾病專題匯總第16頁糖尿病性神經(jīng)病感覺障礙連續(xù)性肌無力尿糖血糖葡萄糖耐量試驗肌電圖肌肉疾病專題匯總第17頁癲癇突然一過性活動停頓瞬間意識喪失發(fā)作時間短(2~30秒)腦電圖肌肉疾病專題匯總第18頁手足搐搦癥有抽搐性強直性肌痙攣輕癥時肌無力和疲勞感血清鈣鎂血液PH肌肉疾病專題匯總第19頁發(fā)作性睡病睡眠發(fā)作與全身無力肌肉疾病專題匯總第20頁癔病性癱瘓四肢癱瘓,尤其是下肢,多為兩側(cè)或一側(cè)肌肉疾病專題匯總第21頁低血鉀性壞死性肌病一過性四肢癱瘓,連續(xù)時間為7~8周,血清酶上升血清酶(CPK等)肌活檢肌肉疾病專題匯總第22頁治療

Hopp發(fā)作時可口服10%氯化鉀或10%枸櫞酸鉀20~50ml,24小時內(nèi)分次口服,總量為10克,病情好轉(zhuǎn)后逐步減量;重癥病例靜脈滴注10%氯化鉀,并口服補鉀.肌肉疾病專題匯總第23頁治療預防可采取高鉀低鈉飲食和口服補鉀,平時少許多餐,防止過飽,受寒,酗酒及過勞等.甲亢性周期性癱瘓主動治療甲亢可預防發(fā)作.肌肉疾病專題匯總第24頁神經(jīng)-肌肉接頭疾病是一組神經(jīng)-肌肉接頭處傳遞功效障礙疾病。運動單位是運動神經(jīng)元及其支配纖維合稱。突觸組成：突觸前膜（神經(jīng)末梢）、突觸間隙、突觸后膜（肌膜）。肌肉疾病專題匯總第25頁神經(jīng)-肌肉接頭疾病

電沖動→神經(jīng)軸突→突觸前膜→鈣離子內(nèi)流→Ach釋放入突觸間隙→與AchR結(jié)合（突觸后膜）→肌肉收縮。障礙時出現(xiàn)波動性肌無力和易疲勞，活動后顯著加重。肌肉疾病專題匯總第26頁重癥肌無力是AchR-Ab介導、細胞免疫依賴及補體參加神經(jīng)-肌肉接頭處傳遞障礙本身免疫性疾病。特點：部分性或全身性骨骼肌易疲勞，呈波動性肌無力，含有活動后加重、休息后減輕和晨輕暮重等特點。肌肉疾病專題匯總第27頁病因及病理AchR抗原加福氏完全佐劑免疫Lewis大鼠可制成試驗性本身免疫性重癥肌無力(EAMG)動物模型.肌肉疾病專題匯總第28頁病因及病理10%~15%MG患者合并胸腺瘤,約70%胸腺增生.胸腺是T細胞成熟場所,T細胞可介導本身免疫反應.胸腺中肌樣細胞含有橫紋及AchR,推出在特異性遺傳素質(zhì)個體,病毒感染胸腺使肌樣細胞表面AchR構(gòu)型發(fā)生改變,刺激機體T細胞及B細胞免疫應答,產(chǎn)生AchR-Ab.MG患者常合并甲亢,系統(tǒng)性紅斑狼瘡,類風濕性關(guān)節(jié)炎等本身免疫病.肌肉疾病專題匯總第29頁病因及病理HLA-B8,-DR3,-DQB1基因頻率較高,提醒可能與遺傳原因相關(guān)肌肉疾病專題匯總第30頁病因及病理肌肉可見小壞死灶和淋巴細胞聚集,神經(jīng)-肌肉接頭(NMJ)病變顯著,突觸后膜皺褶喪失或降低,突觸間隙加寬.肌肉疾病專題匯總第31頁臨床表現(xiàn)本病特征表現(xiàn)是部分或全身骨骼肌易疲勞,波動性肌無力,活動后加重,休息后減輕.女性多40歲前發(fā)病,常有胸腺增生,男性多中年后發(fā)病,易患胸腺瘤,10歲前發(fā)病約占10%,誘因為感染,疲勞和妊娠等.肌肉疾病專題匯總第32頁臨床表現(xiàn)起病隱襲,首發(fā)癥狀為眼外肌麻痹,常見上瞼下垂及復視,瞳孔正常.常局限某組肌肉受累,延髓肌受累飲水嗆,連續(xù)咀嚼和吞咽困難,頸肌受累抬頭困難,肌無力上肢重于下肢,近端重于遠端,重癥出現(xiàn)呼吸肌麻痹(肌無力危象),可因呼吸衰竭或繼發(fā)感染死亡.心肌偶可受累,平滑肌,膀胱括約肌不受累;疲勞試驗可見受累肌肉重復活動后肌無力顯著加重.肌肉疾病專題匯總第33頁臨床表現(xiàn)輔助檢驗:⑴胸部CT可發(fā)覺胸腺瘤,40歲以上患者常見;⑵約80%MG患者出現(xiàn)特異性EMG異常,如尺神經(jīng)(小指展肌),腋神經(jīng)(三角肌)或面神經(jīng)(眼輪匝肌)低頻神經(jīng)重復電刺激(2～3Hz和5Hz)為陽性反應(動作電位波幅遞減10%以上);單纖維肌電圖顯示顫動增寬或阻滯;肌肉疾病專題匯總第34頁臨床表現(xiàn)⑶85%-90%全身型患者AchR-Ab陽性,Ab滴度可與臨床不一致;⑷抗膽堿酯酶藥品試驗:新斯明試驗:1-2mg肌注,20分鐘后肌力改進,連續(xù)2小時為陽性;騰喜龍試驗:10mg用注射用水稀釋至1ml,先靜脈注射2mg,用15秒靜注3mg,再用15秒靜注5mg;30秒內(nèi)肌力改進,連續(xù)數(shù)分鐘為陽性;⑸疲勞試驗:受累肌肉重復活動后肌無力顯著加重.肌肉疾病專題匯總第35頁Osserman臨床分型Ⅰ型:眼肌型(15%-20%),僅眼肌受累.ⅡA型:輕度全身型(30%),進展遲緩,無危象,可合并眼肌受累,對藥品敏感.ⅡB型:中度全身型(25%),骨骼肌和延髓肌嚴重受累,無危象,藥品敏感性欠佳肌肉疾病專題匯總第36頁Osserman臨床分型Ⅲ:重癥急進型(15%),癥狀危重,進展聲速,數(shù)周至數(shù)月內(nèi)到達高峰,胸腺瘤高發(fā).可發(fā)生危象,藥效差,常需氣管切開或輔助呼吸,死亡率高.Ⅳ型:遲發(fā)重癥型(10%),癥狀同Ⅲ型,從Ⅰ類發(fā)展為ⅡAⅡB型,經(jīng)過二年以上進展逐步發(fā)展而來.肌肉疾病專題匯總第37頁診療及判別診療診療依據(jù)病變侵犯骨骼肌、癥狀波動性及晨輕暮重臨床特點,疲勞試驗、藥品試驗、AchR-Ab滴度增高及神經(jīng)重復電刺激檢驗等.判別診療主要與Lambert-Eaton綜合征判別,見下表肌肉疾病專題匯總第38頁MGLambert-Eaton綜合征判別病變性質(zhì)及部位

本身免疫病，突觸后膜AChR病變導

本身免疫病，累及膽堿能突

致NMJ傳遞障礙

觸前膜電壓依賴性鈣通道患者性別

女性居多

男性居多伴發(fā)疾病其它本身免疫病

癌癥，如肺癌臨床特點

眼外肌、延髓肌受累，全身骨骼肌波

四肢肌無力為主，下肢癥狀

動性肌無力，活動后加重、休息后減輕

重，腦神經(jīng)支配肌不受累

晨輕暮重?；蜉p疲勞試（+）短暫用力后肌力增強、連續(xù)收縮后又呈病態(tài)

疲勞是特征性表現(xiàn)Tensilon試驗（+）可呈（+），但不顯著低頻、高頻重

波幅均降低，低頻更顯著

低頻使波幅度降低，高頻可使波復電刺激

幅增高血清AChR-Ab增高

不增高水平肌肉疾病專題匯總第39頁治療對癥治療可用抗膽堿酯酶藥:吡啶斯明.注意不良反應.病因治療:皮質(zhì)類因醇,免疫抑制劑,血漿置換,免疫球蛋白,胸腺切除.肌肉疾病專題匯總第40頁重癥肌無力危象危象是MG患者急驟發(fā)生呼吸肌和延髓肌嚴重無力,以致不能維持換氣功效,不及時搶救可危及生命,是MG常見死因.肌肉疾病專題匯總第41頁臨床類型及判別肌無力危象:最常見(發(fā)生率約1%),MG病情加重,