三級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀

三級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀第1頁(yè)/共51頁(yè)醫(yī)院評(píng)審歷程：從最低標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評(píng)審手冊(cè)1913年：馬丁醫(yī)生與美國(guó)外科學(xué)會(huì)《醫(yī)院評(píng)審最低標(biāo)準(zhǔn)》；1918年：開(kāi)始的美國(guó)醫(yī)院評(píng)審；1951年：美國(guó)醫(yī)院聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)(JointCommissionAccreditationOfHospital,JCAH)；1988年：美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合評(píng)審委員會(huì),即JCAHO(JointCommissionAccreditationOfHealthOrganization)；JCAH：醫(yī)院評(píng)審手冊(cè)(AccreditationmanualofHospital,AMH)；第2頁(yè)/共51頁(yè)醫(yī)院評(píng)審歷程：國(guó)際評(píng)審組織與評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織（ISO）英國(guó)：國(guó)王基金組織（KFOA）英國(guó)：西南醫(yī)院評(píng)審組織（HAP）澳大利亞：保健組織標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（ACHCS）美國(guó)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)（JACHO）第3頁(yè)/共51頁(yè)醫(yī)院評(píng)審歷程：中國(guó)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)院評(píng)審雛形期：1989前醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐期：1989-1998醫(yī)院評(píng)審休整期：1998-2005醫(yī)院評(píng)審復(fù)蘇期：2005-2011醫(yī)院評(píng)審發(fā)展期：2011-第4頁(yè)/共51頁(yè)醫(yī)院評(píng)審歷程：中國(guó)醫(yī)院評(píng)審-雛形期1987年11月7日全國(guó)“文明醫(yī)院”建設(shè)研討會(huì)在浙江寧波召開(kāi)科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、常規(guī)化、規(guī)范化于宗河：“要把文明醫(yī)院引向醫(yī)院評(píng)審的正常工作來(lái)搞”陳敏章：“我國(guó)的文明醫(yī)院評(píng)比，實(shí)質(zhì)上是我國(guó)醫(yī)院評(píng)審工作的起源，構(gòu)成了我國(guó)醫(yī)院評(píng)審工作的雛形?！钡?頁(yè)/共51頁(yè)醫(yī)院評(píng)審歷程：中國(guó)醫(yī)院評(píng)審-實(shí)踐期1989年8月份在北京召開(kāi)的全國(guó)醫(yī)政工作會(huì)議上，審議通過(guò)了醫(yī)院評(píng)審基本標(biāo)準(zhǔn)。積極穩(wěn)妥、因地制宜、循序漸進(jìn)、由點(diǎn)到面《關(guān)于實(shí)施醫(yī)院分級(jí)管理的通知》《綜合醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)〈試行草案〉》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審辦法和評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審委員會(huì)章程》《關(guān)于進(jìn)一步搞好醫(yī)院分級(jí)管理和醫(yī)院評(píng)審工作的通知》第6頁(yè)/共51頁(yè)醫(yī)院評(píng)審歷程：中國(guó)醫(yī)院評(píng)審-休整期1998年8月衛(wèi)生部發(fā)布了《關(guān)于醫(yī)院評(píng)審工作的通知》，決定暫停第二周期醫(yī)院評(píng)審工作醫(yī)院分級(jí)管理和評(píng)審工作對(duì)醫(yī)院管理與發(fā)展起到了巨大的推動(dòng)作用，我國(guó)的醫(yī)院建設(shè)得到進(jìn)一步鞏固和快速發(fā)展，醫(yī)院管理進(jìn)一步規(guī)范化，標(biāo)準(zhǔn)化，同時(shí)為實(shí)行醫(yī)療衛(wèi)生全行業(yè)管理奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。實(shí)事求是地認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，肯定成績(jī)，找準(zhǔn)問(wèn)題，切實(shí)糾正。在指導(dǎo)思想、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)審辦法上如何與醫(yī)療制度改革、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展相銜接、相協(xié)調(diào)，評(píng)審如何更有利于衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置和利用要認(rèn)真進(jìn)行研究、探索。第7頁(yè)/共51頁(yè)醫(yī)院評(píng)審歷程：中國(guó)醫(yī)院評(píng)審-復(fù)蘇期2005.3《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）》2005-2009《醫(yī)院管理年活動(dòng)》2008-2009《醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查》2008.5《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2008版）》2009.《醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)》各省市先后試行醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)部分醫(yī)院試行通過(guò)JCI認(rèn)證第8頁(yè)/共51頁(yè)醫(yī)院評(píng)審歷程：中國(guó)醫(yī)院評(píng)審-發(fā)展期2011年4月18日衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》的通知保障安全提升質(zhì)量改善服務(wù)提高效率第9頁(yè)/共51頁(yè)醫(yī)院評(píng)審歷程：中國(guó)醫(yī)院評(píng)審-臺(tái)灣醫(yī)院評(píng)鑒1978-1987衛(wèi)生署開(kāi)展教學(xué)醫(yī)院評(píng)鑒1987-1999衛(wèi)生署全面開(kāi)展醫(yī)院評(píng)鑒1999年后衛(wèi)生署委托策進(jìn)會(huì)全面開(kāi)展醫(yī)院評(píng)鑒第10頁(yè)/共51頁(yè)醫(yī)院評(píng)審歷程：中國(guó)醫(yī)院評(píng)審-臺(tái)灣醫(yī)院評(píng)鑒改革醫(yī)院評(píng)鑒內(nèi)容建立評(píng)鑒作業(yè)機(jī)制強(qiáng)化持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)強(qiáng)化醫(yī)院安全管理第11頁(yè)/共51頁(yè)《三級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2011版》解讀建立中國(guó)的醫(yī)院評(píng)審體系有世界數(shù)量最多的醫(yī)院群體；有近40年的醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)；有近10年的各省評(píng)審評(píng)價(jià)體系比較；有各國(guó)、各地區(qū)醫(yī)院評(píng)審經(jīng)驗(yàn)借鑒；有開(kāi)展國(guó)際評(píng)審認(rèn)證的實(shí)踐總結(jié)借鑒；有開(kāi)放的醫(yī)院管理與評(píng)審交流渠道；有政府的強(qiáng)力支持。第12頁(yè)/共51頁(yè)《三級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2011版》解讀衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》的通知衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕33號(hào)二○一一年四月十八日第13頁(yè)/共51頁(yè)《三級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2011版》解讀我國(guó)醫(yī)院管理與評(píng)審評(píng)價(jià)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)；各省市試行醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)；國(guó)際上開(kāi)展醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)體系；國(guó)際上開(kāi)展患者安全目標(biāo)的實(shí)踐活動(dòng)；國(guó)際上開(kāi)展單病種質(zhì)量管理指標(biāo)體系。第14頁(yè)/共51頁(yè)《三級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2011版》解讀突出醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與公立醫(yī)院改革精神依據(jù)國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)規(guī)章與規(guī)范強(qiáng)調(diào)醫(yī)藥衛(wèi)生的區(qū)域規(guī)劃管理與全行業(yè)管理重點(diǎn)：質(zhì)量管理與患者安全；重點(diǎn)：尊重與保護(hù)患者權(quán)益；重點(diǎn)：醫(yī)療服務(wù)與社會(huì)評(píng)價(jià)；重點(diǎn)：事實(shí)決策與信息管理；體現(xiàn)：過(guò)程改進(jìn)與持續(xù)改進(jìn)。第15頁(yè)/共51頁(yè)《三級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2011版》解讀堅(jiān)持政府主導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、社會(huì)參與、公平公正的原則和以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效，體現(xiàn)以病人為中心。通過(guò)醫(yī)院評(píng)審，促進(jìn)構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系，對(duì)醫(yī)院實(shí)行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化分級(jí)管理。第16頁(yè)/共51頁(yè)《三級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2011版》解讀7章73節(jié)，設(shè)置381條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。第一至六章共67節(jié)344條標(biāo)準(zhǔn)，用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評(píng)審，并作為醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)之用。第七章共6節(jié)37條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院的運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià)。第17頁(yè)/共51頁(yè)《三級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2011版》解讀《標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》是各地開(kāi)展三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作的主要依據(jù)。各級(jí)衛(wèi)生行政部門可根據(jù)當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生工作重點(diǎn)、醫(yī)院管理實(shí)際和衛(wèi)生政策導(dǎo)向，結(jié)合本地特點(diǎn)，遵循“標(biāo)準(zhǔn)只升不降，內(nèi)容只增不減”的原則，對(duì)《標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。第18頁(yè)/共51頁(yè)《三級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2011版》解讀一、基本標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目適用于所有三級(jí)綜合醫(yī)院二、核心標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對(duì)那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢(shì)必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心（重點(diǎn)）標(biāo)準(zhǔn)”。三、可選標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批的項(xiàng)目，而不能由醫(yī)院自行決定即可開(kāi)展的項(xiàng)目。

第19頁(yè)/共51頁(yè)《三級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2011版》解讀名稱章節(jié)標(biāo)準(zhǔn)條款核心（重點(diǎn)★）第一章

堅(jiān)持醫(yī)院公益性16313第二章

醫(yī)院服務(wù)18333第三章

患者安全110254第四章

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)12716511第五章

護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)15302第六章

醫(yī)院管理111606合計(jì)66734429第20頁(yè)/共51頁(yè)《三級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2011版》解讀評(píng)審結(jié)果表達(dá)Ａ-優(yōu)秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。第21頁(yè)/共51頁(yè)《三級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2011版》解讀評(píng)審結(jié)果判定判定原則是要達(dá)到“Ｂ-良好”檔者，必須先符合“Ｃ-合格”檔的要求，要到“Ａ-優(yōu)秀”，必須先符合“Ｂ-良好”檔的要求。第22頁(yè)/共51頁(yè)《三級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2011版》解讀ＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格達(dá)標(biāo)率≥90%達(dá)標(biāo)率≥80%達(dá)標(biāo)率≥60%達(dá)標(biāo)率≤60%完全達(dá)到一般水平以上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進(jìn)成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅Ｐ或全無(wú)第23頁(yè)/共51頁(yè)《三級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2011版》解讀評(píng)審方法：周期性評(píng)審、不定期重點(diǎn)檢查、追蹤方法、信息統(tǒng)計(jì)、社會(huì)評(píng)價(jià)第24頁(yè)/共51頁(yè)《三級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2011版》解讀第一章

堅(jiān)持醫(yī)院公益性醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)應(yīng)急管理臨床醫(yī)學(xué)教育科研及其成果推廣第25頁(yè)/共51頁(yè)《三級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2011版》解讀第二章醫(yī)院服務(wù)預(yù)約診療服務(wù)門診流程管理急診綠色通道管理住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理基本醫(yī)療保障服務(wù)管理患者的合法權(quán)益投訴管理就診環(huán)境管理第26頁(yè)/共51頁(yè)《三級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2011版》解讀第三章

患者安全確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求特殊藥物的管理，提高用藥安全臨床“危急值”報(bào)告制度防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生防范與減少患者壓瘡發(fā)生妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件患者參與醫(yī)療安全第27頁(yè)/共51頁(yè)《三級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2011版》解讀第四章

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量與安全管理組織醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療技術(shù)管理臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)第28頁(yè)/共51頁(yè)《三級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2011版》解讀麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)急診科管理與持續(xù)改進(jìn)重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）第29頁(yè)/共51頁(yè)《三級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2011版》解讀藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)病理管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)輸血管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)第30頁(yè)/共51頁(yè)《三級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2011版》解讀臨床營(yíng)養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)第31頁(yè)/共51頁(yè)《三級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2011版》解讀第五章

護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)確立護(hù)理管理組織體系護(hù)理人力資源管理臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)護(hù)理安全管理特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)第32頁(yè)/共51頁(yè)《三級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2011版》解讀第六章醫(yī)院管理依法執(zhí)業(yè)明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃人力資源管理信息與圖書(shū)管理財(cái)務(wù)與價(jià)格管理醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理后勤保障管理醫(yī)學(xué)裝備管理院務(wù)公開(kāi)管理醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)第33頁(yè)/共51頁(yè)《三級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2011版》解讀第七章

日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)單病種質(zhì)量指標(biāo)重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)

第34頁(yè)/共51頁(yè)《三級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2011版》解讀一、醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)資源配置：實(shí)際開(kāi)放床位、員工構(gòu)成（3）工作負(fù)荷：門急診、入出院、手術(shù)（3）治療質(zhì)量：腫瘤診斷、手術(shù)、死亡、危重?fù)尵取⑿律鷥核劳觯?）工作效率：住院日、工作日、使用率、周轉(zhuǎn)次數(shù)（4）患者負(fù)擔(dān)：門診、住院人次費(fèi)用、藥品費(fèi)用（2）資產(chǎn)運(yùn)行：流動(dòng)比率、速動(dòng)比率、負(fù)債率、醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)等（6）科研成果：論文、課題、基金/百床（3）《三級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2011版》解讀二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)住院重點(diǎn)疾病：18項(xiàng)病種，總例數(shù)、死亡數(shù)、2周與1月再住院數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用住院重點(diǎn)手術(shù)：18項(xiàng)手術(shù)，其中腫瘤15項(xiàng)麻醉：麻醉總例數(shù)、鎮(zhèn)痛例數(shù)、心肺復(fù)蘇、麻醉復(fù)蘇管理、麻醉分級(jí)管理、麻醉非預(yù)期相關(guān)事件手術(shù)并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)：住院壓瘡、跌倒/墜床、擇期手術(shù)后并發(fā)癥（9項(xiàng)）第36頁(yè)/共51頁(yè)《三級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2011版》解讀三、單病種質(zhì)量指標(biāo)急性心梗急性心衰社區(qū)獲得性肺炎CAP-住院，成人腦梗死髖關(guān)節(jié)置換術(shù)冠脈旁路移植術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防感染:PIP1-5，涉及12項(xiàng)手術(shù)社區(qū)獲得性肺炎-住院，兒童第37頁(yè)/共51頁(yè)《三級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2011版》解讀四、重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)病率中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流性感染發(fā)病率留置導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染發(fā)病率重癥患者死亡率重癥患者壓瘡發(fā)生率人工氣道脫出例數(shù)第38頁(yè)/共51頁(yè)《三級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2011版》解讀五、合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)抗生素處方數(shù)/每百?gòu)堥T診處方（%）注射劑處方數(shù)/每百?gòu)堥T診處方（%）藥費(fèi)收入占醫(yī)療總收入比重（%）抗菌藥占西藥出庫(kù)總金額比重（%）常用抗菌藥物種類與可提供的藥敏實(shí)驗(yàn)種類比例（%）第39頁(yè)/共51頁(yè)《三級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2011版》解讀六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染發(fā)病率留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染發(fā)病率血管導(dǎo)管所致血流感染率不同感染風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病率包括：切口淺部組織感染、切口深部組織感染、器官/腔隙感染第40頁(yè)/共51頁(yè)《三級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2011版》解讀追蹤方法追蹤訪查：個(gè)案追蹤、系統(tǒng)追蹤面談了解：管理人員、專業(yè)人員、其他人員查閱制度：Plans,Policies,Procedures第41頁(yè)/共51頁(yè)《三級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2011版》解讀追蹤方法---訪查對(duì)象住院統(tǒng)計(jì)前五項(xiàng)疾??；與院感或藥物管理有關(guān)患者；需要隨訪或雙向轉(zhuǎn)診患者；當(dāng)日手術(shù)或檢查的患者；當(dāng)日或隔日出院的患者；專科的患者……第42頁(yè)/共51頁(yè)《三級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)