三級綜合性醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀

三級綜合性醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀第1頁/共51頁醫(yī)院評審歷程：從最低標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評審手冊1913年：馬丁醫(yī)生與美國外科學(xué)會《醫(yī)院評審最低標(biāo)準(zhǔn)》；1918年：開始的美國醫(yī)院評審；1951年：美國醫(yī)院聯(lián)合評審委員會(JointCommissionAccreditationOfHospital,JCAH)；1988年：美國醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合評審委員會,即JCAHO(JointCommissionAccreditationOfHealthOrganization)；JCAH：醫(yī)院評審手冊(AccreditationmanualofHospital,AMH)；第2頁/共51頁醫(yī)院評審歷程：國際評審組織與評審標(biāo)準(zhǔn)國際標(biāo)準(zhǔn)化組織（ISO）英國：國王基金組織（KFOA）英國：西南醫(yī)院評審組織（HAP）澳大利亞：保健組織標(biāo)準(zhǔn)化委員會（ACHCS）美國：醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合評審委員會（JACHO）第3頁/共51頁醫(yī)院評審歷程：中國醫(yī)院評審醫(yī)院評審雛形期：1989前醫(yī)院評審實踐期：1989-1998醫(yī)院評審休整期：1998-2005醫(yī)院評審復(fù)蘇期：2005-2011醫(yī)院評審發(fā)展期：2011-第4頁/共51頁醫(yī)院評審歷程：中國醫(yī)院評審-雛形期1987年11月7日全國“文明醫(yī)院”建設(shè)研討會在浙江寧波召開科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、常規(guī)化、規(guī)范化于宗河：“要把文明醫(yī)院引向醫(yī)院評審的正常工作來搞”陳敏章：“我國的文明醫(yī)院評比，實質(zhì)上是我國醫(yī)院評審工作的起源，構(gòu)成了我國醫(yī)院評審工作的雛形。”第5頁/共51頁醫(yī)院評審歷程：中國醫(yī)院評審-實踐期1989年8月份在北京召開的全國醫(yī)政工作會議上，審議通過了醫(yī)院評審基本標(biāo)準(zhǔn)。積極穩(wěn)妥、因地制宜、循序漸進(jìn)、由點到面《關(guān)于實施醫(yī)院分級管理的通知》《綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)〈試行草案〉》《醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》《醫(yī)療機構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)》《醫(yī)療機構(gòu)評審辦法和評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》《醫(yī)療機構(gòu)評審委員會章程》《關(guān)于進(jìn)一步搞好醫(yī)院分級管理和醫(yī)院評審工作的通知》第6頁/共51頁醫(yī)院評審歷程：中國醫(yī)院評審-休整期1998年8月衛(wèi)生部發(fā)布了《關(guān)于醫(yī)院評審工作的通知》，決定暫停第二周期醫(yī)院評審工作醫(yī)院分級管理和評審工作對醫(yī)院管理與發(fā)展起到了巨大的推動作用，我國的醫(yī)院建設(shè)得到進(jìn)一步鞏固和快速發(fā)展，醫(yī)院管理進(jìn)一步規(guī)范化，標(biāo)準(zhǔn)化，同時為實行醫(yī)療衛(wèi)生全行業(yè)管理奠定了堅實的基礎(chǔ)。實事求是地認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗，肯定成績，找準(zhǔn)問題，切實糾正。在指導(dǎo)思想、評審標(biāo)準(zhǔn)、評審辦法上如何與醫(yī)療制度改革、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展相銜接、相協(xié)調(diào)，評審如何更有利于衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置和利用要認(rèn)真進(jìn)行研究、探索。第7頁/共51頁醫(yī)院評審歷程：中國醫(yī)院評審-復(fù)蘇期2005.3《醫(yī)院管理評價指南（試行）》2005-2009《醫(yī)院管理年活動》2008-2009《醫(yī)療安全百日專項檢查》2008.5《醫(yī)院管理評價指南（2008版）》2009.《醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動》各省市先后試行醫(yī)院評審評價部分醫(yī)院試行通過JCI認(rèn)證第8頁/共51頁醫(yī)院評審歷程：中國醫(yī)院評審-發(fā)展期2011年4月18日衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》的通知保障安全提升質(zhì)量改善服務(wù)提高效率第9頁/共51頁醫(yī)院評審歷程：中國醫(yī)院評審-臺灣醫(yī)院評鑒1978-1987衛(wèi)生署開展教學(xué)醫(yī)院評鑒1987-1999衛(wèi)生署全面開展醫(yī)院評鑒1999年后衛(wèi)生署委托策進(jìn)會全面開展醫(yī)院評鑒第10頁/共51頁醫(yī)院評審歷程：中國醫(yī)院評審-臺灣醫(yī)院評鑒改革醫(yī)院評鑒內(nèi)容建立評鑒作業(yè)機制強化持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)強化醫(yī)院安全管理第11頁/共51頁《三級綜合性醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2011版》解讀建立中國的醫(yī)院評審體系有世界數(shù)量最多的醫(yī)院群體；有近40年的醫(yī)院評審評價經(jīng)驗教訓(xùn)；有近10年的各省評審評價體系比較；有各國、各地區(qū)醫(yī)院評審經(jīng)驗借鑒；有開展國際評審認(rèn)證的實踐總結(jié)借鑒；有開放的醫(yī)院管理與評審交流渠道；有政府的強力支持。第12頁/共51頁《三級綜合性醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2011版》解讀衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》的通知衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕33號二○一一年四月十八日第13頁/共51頁《三級綜合性醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2011版》解讀我國醫(yī)院管理與評審評價的經(jīng)驗總結(jié)；各省市試行醫(yī)院評審評價的經(jīng)驗總結(jié)；國際上開展醫(yī)院評審評價的標(biāo)準(zhǔn)體系；國際上開展患者安全目標(biāo)的實踐活動；國際上開展單病種質(zhì)量管理指標(biāo)體系。第14頁/共51頁《三級綜合性醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2011版》解讀突出醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與公立醫(yī)院改革精神依據(jù)國家醫(yī)藥衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)規(guī)章與規(guī)范強調(diào)醫(yī)藥衛(wèi)生的區(qū)域規(guī)劃管理與全行業(yè)管理重點：質(zhì)量管理與患者安全；重點：尊重與保護(hù)患者權(quán)益；重點：醫(yī)療服務(wù)與社會評價；重點：事實決策與信息管理；體現(xiàn)：過程改進(jìn)與持續(xù)改進(jìn)。第15頁/共51頁《三級綜合性醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2011版》解讀堅持政府主導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)、社會參與、公平公正的原則和以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心。通過醫(yī)院評審，促進(jìn)構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系，對醫(yī)院實行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化分級管理。第16頁/共51頁《三級綜合性醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2011版》解讀7章73節(jié)，設(shè)置381條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。第一至六章共67節(jié)344條標(biāo)準(zhǔn)，用于對三級綜合醫(yī)院實地評審，并作為醫(yī)院自我評價與改進(jìn)之用。第七章共6節(jié)37條監(jiān)測指標(biāo)，用于對三級綜合醫(yī)院的運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價。第17頁/共51頁《三級綜合性醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2011版》解讀《標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》是各地開展三級醫(yī)院等級評審工作的主要依據(jù)。各級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生工作重點、醫(yī)院管理實際和衛(wèi)生政策導(dǎo)向，結(jié)合本地特點，遵循“標(biāo)準(zhǔn)只升不降，內(nèi)容只增不減”的原則，對《標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。第18頁/共51頁《三級綜合性醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2011版》解讀一、基本標(biāo)準(zhǔn)項目適用于所有三級綜合醫(yī)院二、核心標(biāo)準(zhǔn)項目為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心（重點）標(biāo)準(zhǔn)”。三、可選標(biāo)準(zhǔn)項目主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批的項目，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。

第19頁/共51頁《三級綜合性醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2011版》解讀名稱章節(jié)標(biāo)準(zhǔn)條款核心（重點★）第一章

堅持醫(yī)院公益性16313第二章

醫(yī)院服務(wù)18333第三章

患者安全110254第四章

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)12716511第五章

護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)15302第六章

醫(yī)院管理111606合計66734429第20頁/共51頁《三級綜合性醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2011版》解讀評審結(jié)果表達(dá)Ａ-優(yōu)秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項目，或同意不設(shè)置的項目。第21頁/共51頁《三級綜合性醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2011版》解讀評審結(jié)果判定判定原則是要達(dá)到“Ｂ-良好”檔者，必須先符合“Ｃ-合格”檔的要求，要到“Ａ-優(yōu)秀”，必須先符合“Ｂ-良好”檔的要求。第22頁/共51頁《三級綜合性醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2011版》解讀ＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格達(dá)標(biāo)率≥90%達(dá)標(biāo)率≥80%達(dá)標(biāo)率≥60%達(dá)標(biāo)率≤60%完全達(dá)到一般水平以上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進(jìn)成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅Ｐ或全無第23頁/共51頁《三級綜合性醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2011版》解讀評審方法：周期性評審、不定期重點檢查、追蹤方法、信息統(tǒng)計、社會評價第24頁/共51頁《三級綜合性醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2011版》解讀第一章

堅持醫(yī)院公益性醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學(xué)規(guī)范承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)應(yīng)急管理臨床醫(yī)學(xué)教育科研及其成果推廣第25頁/共51頁《三級綜合性醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2011版》解讀第二章醫(yī)院服務(wù)預(yù)約診療服務(wù)門診流程管理急診綠色通道管理住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理基本醫(yī)療保障服務(wù)管理患者的合法權(quán)益投訴管理就診環(huán)境管理第26頁/共51頁《三級綜合性醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2011版》解讀第三章

患者安全確立查對制度，識別患者身份確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求特殊藥物的管理，提高用藥安全臨床“危急值”報告制度防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生防范與減少患者壓瘡發(fā)生妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件患者參與醫(yī)療安全第27頁/共51頁《三級綜合性醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2011版》解讀第四章

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量與安全管理組織醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療技術(shù)管理臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)第28頁/共51頁《三級綜合性醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2011版》解讀麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)急診科管理與持續(xù)改進(jìn)重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）第29頁/共51頁《三級綜合性醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2011版》解讀藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn)病理管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)輸血管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)第30頁/共51頁《三級綜合性醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2011版》解讀臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)第31頁/共51頁《三級綜合性醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2011版》解讀第五章

護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)確立護(hù)理管理組織體系護(hù)理人力資源管理臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)護(hù)理安全管理特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測第32頁/共51頁《三級綜合性醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2011版》解讀第六章醫(yī)院管理依法執(zhí)業(yè)明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機制，實行管理問責(zé)制依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃人力資源管理信息與圖書管理財務(wù)與價格管理醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理后勤保障管理醫(yī)學(xué)裝備管理院務(wù)公開管理醫(yī)院社會評價第33頁/共51頁《三級綜合性醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2011版》解讀第七章

日常統(tǒng)計學(xué)評價醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標(biāo)住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)單病種質(zhì)量指標(biāo)重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)合理用藥監(jiān)測指標(biāo)醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)

第34頁/共51頁《三級綜合性醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2011版》解讀一、醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標(biāo)資源配置：實際開放床位、員工構(gòu)成（3）工作負(fù)荷：門急診、入出院、手術(shù)（3）治療質(zhì)量：腫瘤診斷、手術(shù)、死亡、危重?fù)尵?、新生兒死亡?）工作效率：住院日、工作日、使用率、周轉(zhuǎn)次數(shù)（4）患者負(fù)擔(dān)：門診、住院人次費用、藥品費用（2）資產(chǎn)運行：流動比率、速動比率、負(fù)債率、醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)等（6）科研成果：論文、課題、基金/百床（3）《三級綜合性醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2011版》解讀二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)住院重點疾?。?8項病種，總例數(shù)、死亡數(shù)、2周與1月再住院數(shù)、平均住院日與平均住院費用住院重點手術(shù)：18項手術(shù)，其中腫瘤15項麻醉：麻醉總例數(shù)、鎮(zhèn)痛例數(shù)、心肺復(fù)蘇、麻醉復(fù)蘇管理、麻醉分級管理、麻醉非預(yù)期相關(guān)事件手術(shù)并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)：住院壓瘡、跌倒/墜床、擇期手術(shù)后并發(fā)癥（9項）第36頁/共51頁《三級綜合性醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2011版》解讀三、單病種質(zhì)量指標(biāo)急性心梗急性心衰社區(qū)獲得性肺炎CAP-住院，成人腦梗死髖關(guān)節(jié)置換術(shù)冠脈旁路移植術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防感染:PIP1-5，涉及12項手術(shù)社區(qū)獲得性肺炎-住院，兒童第37頁/共51頁《三級綜合性醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2011版》解讀四、重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)非預(yù)期的24/48小時重返重癥醫(yī)學(xué)科率呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)病率中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流性感染發(fā)病率留置導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染發(fā)病率重癥患者死亡率重癥患者壓瘡發(fā)生率人工氣道脫出例數(shù)第38頁/共51頁《三級綜合性醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2011版》解讀五、合理用藥監(jiān)測指標(biāo)抗生素處方數(shù)/每百張門診處方（%）注射劑處方數(shù)/每百張門診處方（%）藥費收入占醫(yī)療總收入比重（%）抗菌藥占西藥出庫總金額比重（%）常用抗菌藥物種類與可提供的藥敏實驗種類比例（%）第39頁/共51頁《三級綜合性醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2011版》解讀六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)呼吸機相關(guān)性肺炎感染發(fā)病率留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染發(fā)病率血管導(dǎo)管所致血流感染率不同感染風(fēng)險指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病率包括：切口淺部組織感染、切口深部組織感染、器官/腔隙感染第40頁/共51頁《三級綜合性醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2011版》解讀追蹤方法追蹤訪查：個案追蹤、系統(tǒng)追蹤面談了解：管理人員、專業(yè)人員、其他人員查閱制度：Plans,Policies,Procedures第41頁/共51頁《三級綜合性醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2011版》解讀追蹤方法---訪查對象住院統(tǒng)計前五項疾?。慌c院感或藥物管理有關(guān)患者；需要隨訪或雙向轉(zhuǎn)診患者；當(dāng)日手術(shù)或檢查的患者；當(dāng)日或隔日出院的患者；?？频幕颊摺?2頁/共51頁《三級綜合性醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)