七氟醚臨床應(yīng)用

七氟醚臨床應(yīng)用第1頁(yè)/共46頁(yè)重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力是一種神經(jīng)-肌肉接頭部位因乙酰膽鹼受體減少而出現(xiàn)傳遞障礙的自身免疫性疾病。是T細(xì)胞依賴的、抗乙酰膽堿受體(acetylcholinereceptor,AChR)抗體介導(dǎo)的。臨床主要特征是局部或全身橫紋肌于活動(dòng)時(shí)易于疲勞無(wú)力，經(jīng)休息或用抗膽鹼酯酶藥物后可以緩解。也可累及心肌與平滑肌，表現(xiàn)出相應(yīng)的內(nèi)臟癥狀。

第2頁(yè)/共46頁(yè)臨床表現(xiàn)第3頁(yè)/共46頁(yè)流行病學(xué)資料MG可發(fā)生于任何年齡。女為男的兩倍。發(fā)病高峰，女為20～30歲，男為50～70歲。25％病人于21歲前起病。其罹病率為2/10萬(wàn)～10/10萬(wàn)。

第4頁(yè)/共46頁(yè)發(fā)病機(jī)理1AChRAb起重要作用

2細(xì)胞免疫參與補(bǔ)體參與自身免疫性疾病

第5頁(yè)/共46頁(yè)臨床表現(xiàn)50～60％患者首先眼外肌受累，1981年Grob報(bào)道首發(fā)眼瞼下垂25％，復(fù)視25％。首發(fā)為肢體無(wú)力如下，下肢無(wú)力13％，上肢無(wú)力3％。首發(fā)為延髓肌受累如下，表情呆板、面頰無(wú)力3％，構(gòu)音困難、進(jìn)食嗆咳1％。第6頁(yè)/共46頁(yè)臨床特點(diǎn)肌無(wú)力一般只累及隨意肌<骨骼肌>肌無(wú)力癥狀呈波動(dòng)性<朝輕暮重；疲勞、活動(dòng)、發(fā)熱則加重；休息、膽堿脂酶抑制劑可緩解>第7頁(yè)/共46頁(yè)臨床分型Ⅰ型：?jiǎn)渭冄奂⌒?lt;20%>，始終眼外肌受累。激素等治療反應(yīng)佳，預(yù)后佳。Ⅱ型：輕、中度全身型<50%>，有四肢受累。早期治療反應(yīng)好，預(yù)后好。Ⅱa型：四肢受累較輕，無(wú)球部受累；Ⅱb：四肢受累較重，有球部受累。

Ⅲ型：急性進(jìn)展型<10%>，病程短于半年發(fā)展至延髓、肢帶、軀干及呼吸肌的嚴(yán)重肌無(wú)力。治療反應(yīng)較差，預(yù)后較差。

Ⅳ型：晚發(fā)重度全身型<9%>，病程長(zhǎng)于半年，常由Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb型等經(jīng)數(shù)年～數(shù)十年發(fā)展而來(lái)。治療反應(yīng)差，預(yù)后差。

Ⅴ型：肌萎縮型<1%>，即在起病半年內(nèi)即開始肌萎縮。第8頁(yè)/共46頁(yè)伴發(fā)疾?。?）胸腺病變胸腺瘤和胸腺增生。一般而言，伴胸腺瘤的患者較重第9頁(yè)/共46頁(yè)伴發(fā)疾?、?960年，發(fā)現(xiàn)可伴有其它自身免疫性疾病如橋本甲狀腺炎、胰島素依賴性糖尿病、干燥綜合征、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、SLE、自身免疫性胃炎、惡性貧血、多發(fā)性肌炎、硬皮病、腎炎、自身免疫性血小板減少等。⑶心臟病變1984年，Hofstad發(fā)現(xiàn)16％MG有心律失常，尸解發(fā)現(xiàn)局限性心肌炎，也有報(bào)道左心室功能損害。⑷其它MS、胸腺瘤之外的腫瘤、EP等第10頁(yè)/共46頁(yè)實(shí)驗(yàn)室檢查ACHR-Ab檢測(cè)陽(yáng)性率70～90％，伴有胸腺瘤的達(dá)76～93％，全身型達(dá)85～90％，而單純眼肌型為36～54％。一般無(wú)假陽(yáng)性。胸腺CT發(fā)現(xiàn)胸腺瘤及胸腺增生，常見于40歲以上患者。電生理發(fā)現(xiàn)低頻<3或5Hz>衰減陽(yáng)性，正常情況下，神經(jīng)的重復(fù)電刺激使每一次神經(jīng)沖動(dòng)釋放AChR量減少，盡管其ACh量減少，仍能保證正常的NMJ傳導(dǎo)（其安全系數(shù)為3或4）。但MG病人由AChR數(shù)目減少，安全系數(shù)降低，正常重復(fù)電刺激所致正常生理性ACh釋放減少，也會(huì)使NMJ處傳導(dǎo)障礙。40％～90％MG病人結(jié)果陽(yáng)性，以全身型明顯。第11頁(yè)/共46頁(yè)診斷（一）病史及臨床表現(xiàn)。（二）疲勞<Jolly>試驗(yàn)受累骨骼肌活動(dòng)后肌無(wú)力明顯加重。（三）ACHR-Ab檢測(cè)特異性達(dá)99％，敏感性達(dá)88％。但正常者不能排除。（四）縱隔的放射學(xué)檢查10％MG病人，尤為老年病人，伴胸腺瘤。相當(dāng)一部分病人，尤為青年女病人，伴胸腺增生。協(xié)和醫(yī)院組61例眼型病人中，胸腺放射學(xué)所見17例（27.87％）正常，12例（19.67％）增生，32例（52.46％）腫瘤。胸腺瘤病人，62％可被正側(cè)位胸片檢出。胸腺的CT掃描與病理的符合率高達(dá)94％。第12頁(yè)/共46頁(yè)治療（一）對(duì)癥治療（二）對(duì)因治療（三）胸腺治療藥物療效欠佳伴有胸腺腫大和危象發(fā)作的病人，可考慮胸腺切除術(shù)，但以病程較短（5年以內(nèi)）青年（35歲以下）女性病人的療效較佳，完全緩解常在術(shù)后2-3年，有效率80%。對(duì)有胸腺瘤者，為防惡變，應(yīng)盡早手術(shù)。第13頁(yè)/共46頁(yè)重癥肌無(wú)力胸腺切除患者麻醉的相關(guān)問(wèn)題---肌松藥物？肌松劑的選擇去極化肌肉松弛藥琥珀膽堿因重復(fù)使用去極化肌肉松弛藥后出現(xiàn)的“II相阻滯”,其阻滯程度和阻滯時(shí)間卻明顯延長(zhǎng)。非去極化肌肉松弛藥重癥肌無(wú)力患者對(duì)非去極化肌肉松弛藥特別敏感,即使是局限于眼部的輕度肌無(wú)力,盡管正常受體的數(shù)量尚可維持神經(jīng)-肌肉傳遞,但其“安全閾”減損,猶如注入“預(yù)注劑量”的肌肉松弛藥，據(jù)報(bào)道,極微劑量的肌肉松弛藥(維庫(kù)溴銨1～2mg/70kg,阿曲庫(kù)銨3～5mg/70kg)就可導(dǎo)致肌肉松弛，且阻滯時(shí)效延長(zhǎng)。第14頁(yè)/共46頁(yè)麻醉管理重點(diǎn)：維護(hù)殘存的肌力，避免各種可能發(fā)或加重肌無(wú)力及抑制呼吸功能的因素，防止肌無(wú)力危象和呼吸衰竭的產(chǎn)生。第15頁(yè)/共46頁(yè)麻醉藥物的選擇肌松劑：去極化肌松劑抵抗作用，效果減弱或易移行于雙相阻滯。非去極化肌松劑敏感性高，小劑量可引起長(zhǎng)時(shí)、嚴(yán)重的作用。醚類吸入麻醉藥可增加肌松作用。靜脈麻醉藥與麻醉性鎮(zhèn)痛藥常不表現(xiàn)肌松作用，但應(yīng)注意此類藥物均有不同程度的呼吸抑制作用第16頁(yè)/共46頁(yè)問(wèn)題僅靠吸入麻醉能否完成手術(shù)？全屏吸入麻醉術(shù)后患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥較其他麻醉方式有改善嗎？第17頁(yè)/共46頁(yè)七氟醚的發(fā)展歷史1968-七氟醚首次合成1975-完成動(dòng)物試驗(yàn)1981-完成人體試驗(yàn)1990-首先在日本上市1995-在歐洲和美國(guó)上市2005-在中國(guó)上市第18頁(yè)/共46頁(yè)七氟烷Sevoflurane,七氟醚,

藥理作用

MAC為1.71%，血?dú)夥峙湎禂?shù)為0.63，誘導(dǎo)快、蘇醒快。組織溶解性較低，在體內(nèi)的代謝程度相應(yīng)也低；對(duì)循環(huán)抑制輕，不增加心肌對(duì)兒茶酚胺的敏感性，不易引起心律失常；麻醉時(shí)不增加腦血流量，顱內(nèi)壓增加不明顯，腦耗氧量下降。有一定的肌松作用，可強(qiáng)化肌松劑的肌松作用；對(duì)呼吸道刺激低，可松弛氣管平滑肌，能用于哮喘病人。第19頁(yè)/共46頁(yè)七氟烷的臨床特點(diǎn)一、七氟烷的MAC恒定二、起效快、消除迅速三、對(duì)腦血管的自主調(diào)節(jié)無(wú)明顯抑制四、心血管系統(tǒng)穩(wěn)定性良好五、對(duì)呼吸功能影響小第20頁(yè)/共46頁(yè)6個(gè)月內(nèi)的小兒MAC幾乎沒變化.因此七氟烷導(dǎo)致麻醉藥物過(guò)量的幾率很低

(相比氟烷,新生兒MAC要小)

Anesthesiology1994;80:814-824LermanJ,etal.一、七氟烷的MAC恒定

第21頁(yè)/共46頁(yè)二、起效快、消除迅速

健康志愿者用2－3％七氟烷，在第五次呼吸時(shí)就喪失知覺4％七氟烷患者2分鐘意識(shí)消失第22頁(yè)/共46頁(yè)N2ODesfluraneIsofluraneHalothane10.80.60.40.200102030MinutesofAdministrationFA/FISevofluraneInspired&AlveolarConcentrations(FA/FI)ofvariousAnestheticsYasudaetal.AnesthAnalg.1991.七氟醚和地氟醚因較低的溶解度達(dá)到快速WASH-IN第23頁(yè)/共46頁(yè)陳紹輝黃宇光黃一寧《地氟醚、異氟醚和七氟醚對(duì)腦血流速率的影響》臨床麻醉學(xué)雜志2001年3月第17卷第3期JClinAnesthesiol,March2001,Vol.17,No.3三、對(duì)腦血管的自主調(diào)節(jié)無(wú)明顯抑制大腦中動(dòng)脈的平均血流速度(meanvelocity,Vm)；平均動(dòng)脈壓MAP；心率HR第24頁(yè)/共46頁(yè)七氟醚對(duì)心排出量無(wú)明顯抑制作用對(duì)冠狀血管的作用較弱較高濃度吸入時(shí)可引起血壓下降,其下降原因主要是由于降低全身血管阻力所致。四、心血管系統(tǒng)穩(wěn)定性良好第25頁(yè)/共46頁(yè)9080706050MeanArterialPressure(mmHg)//MinutesafterAnestheticAdvancedto1.2or1.5MAC

123457891011SteadyState

HemodynamicStability:BloodPressureEbertetal.AnesthAnalg1995;81:S11.DesfluraneIsofluraneSevoflurane第26頁(yè)/共46頁(yè)七氟烷對(duì)呼吸道幾乎無(wú)刺激，有醇類的香味與其他吸入麻醉藥相比，對(duì)肺功能的影響更小1－2MAC誘導(dǎo)，無(wú)咳嗽反射，更適合兒童高濃度誘導(dǎo)本品的呼吸抑制作用較氟烷者??；五、對(duì)呼吸功能影響小地氟醚刺激性最大，異氟醚較大，七氟醚最小第27頁(yè)/共46頁(yè)六、七氟烷具有更強(qiáng)的肌松作用

肌松作用氟烷麻醉下使用潘庫(kù)溴銨用量為1

七氟烷麻醉為0.6各種吸入麻醉藥物對(duì)加強(qiáng)維庫(kù)溴銨作用的次序七氟烷>安氟烷>異氟烷>氟烷Anesthesiology.Ebertetal.第28頁(yè)/共46頁(yè).七氟醚吸入麻醉誘導(dǎo)第29頁(yè)/共46頁(yè)用于小兒麻醉誘導(dǎo)的優(yōu)點(diǎn)七氟醚具有醇類的芳香味,對(duì)呼吸道無(wú)刺激性,小兒易于接受由于小兒的肺泡通氣量及心輸出量大于成人,組織血液循環(huán)豐富,且小兒的血/氣；組織/氣分配系數(shù)更低,吸入藥物更易到達(dá)血供豐富的腦組織第30頁(yè)/共46頁(yè)七氟醚吸入誘導(dǎo)的對(duì)象一般認(rèn)為4歲以上的小兒是實(shí)施吸入誘導(dǎo)的主要對(duì)象0歲~3歲小兒與父母分離困難,入室時(shí)合作性差,吸入誘導(dǎo)的實(shí)施有一定的難度，需父母配合適合吸入誘導(dǎo)的成人患者第31頁(yè)/共46頁(yè)

---潮氣量法和肺活量法（單次屏氣法）采用潮氣量法誘導(dǎo)時(shí)，七氟烷所需時(shí)間（84±24秒）比丙泊酚（57±11秒）。采用肺活量法誘導(dǎo),誘導(dǎo)時(shí)間二者接近

AnesthAnalg2001;93:1165-1169.NelskylaKAetal常用的吸入誘導(dǎo)方法第32頁(yè)/共46頁(yè)七氟烷吸入誘導(dǎo)技術(shù)1分鐘內(nèi)意識(shí)消失---環(huán)路預(yù)充(排空手控呼吸囊;

打開逸氣閥;

將揮發(fā)罐設(shè)定到濃度為8%;

新鮮氣流量8L/min,并持續(xù)60秒后再給患兒面罩吸入.---從呼氣末容量到最大吸氣容量的一次單一呼吸,之后---簡(jiǎn)單深呼吸AnesthAnalg1997;85:1143MuziM,etal.

肺活量法第33頁(yè)/共46頁(yè).所有的阿片類藥均可降低揮發(fā)性麻醉藥的MAC，阿片類鎮(zhèn)痛藥在一定范圍內(nèi)隨劑量的增加，MAC值降低的程度越大，但超過(guò)某一劑量，MAC值降低的幅度并不明顯，出現(xiàn)封頂效應(yīng)。成人芬太尼血藥濃度為1.0，2.0和3.0μg/L時(shí)，七氟醚的MAC值從2.0％分別降至1.8％，1.3％和1.1％。

第34頁(yè)/共46頁(yè)七氟醚維持麻醉.第35頁(yè)/共46頁(yè)七氟醚維持麻醉的優(yōu)點(diǎn)個(gè)體差異性小可控性好有明確的檢測(cè)（MAC）蘇醒迅速肌松藥用量減少經(jīng)濟(jì)（與丙泊酚相比）MACawake意識(shí)恢復(fù)濃度<1MAC就足以使病人意識(shí)消失意識(shí)恢復(fù)濃度MAC用MACaw表示發(fā)現(xiàn)MACaw是0.5-0.6MAC，地氟醚，七氟醚，異氟醚的MACaw是1/3MAC第37頁(yè)/共46頁(yè)七氟醚維持麻醉時(shí)注意點(diǎn)1、使用低流量吸入全麻注意2.MAC.hour的概念2、聯(lián)合使用笑氣，可減少用量，提高蘇醒質(zhì)量3如何減少降解產(chǎn)物

CO2吸收劑的選擇和使用：鈉、鋇、鈣保持吸收劑濕潤(rùn)，降低吸收劑溫度第38頁(yè)/共46頁(yè)七氟醚麻醉維持使用阿片藥1、阿片藥可明顯降低MACbarMACbar在1981年Roigen提出，阻斷切皮時(shí)腎上腺素引起的心血管反應(yīng)異氟醚和地氟醚的MACbar為1.3MAC，七氟醚為2.2MAC

芬太尼1.5使異氟醚和地氟醚的MACbar由1.3MAC降至0.55和0.4MAC2、阿片藥對(duì)MACaw影響較小第39頁(yè)/共46頁(yè)全麻蘇醒階段的要求安全恢復(fù)正常的呼吸節(jié)律和幅度咽喉保護(hù)性反射避免高血壓、心律失常舒適快速縮短轉(zhuǎn)臺(tái)時(shí)間避免蘇醒期體動(dòng)，咳嗽第40頁(yè)/共46頁(yè)麻醉誘導(dǎo)及維持患者入室后，開放靜脈并動(dòng)脈置管監(jiān)測(cè)直接動(dòng)脈壓力，患者常規(guī)監(jiān)測(cè)SPO2、BP、HR|、ECG、ETCO2，面罩吸氧3-5MIN以完成吸氧去氮，之后開啟七氟醚揮發(fā)罐刻度至8%，氧氣流量6-8L/MIN,矚患者深呼吸，患者意識(shí)消失后開始輔助通氣約3min，持續(xù)吸入5-6%七氟醚直至患者呼吸消失，下頜松弛，可在喉鏡直視下經(jīng)喉麻管行氣道表面麻醉，再次行控制通氣約1min后行氣管插管，插管（經(jīng)鼻）完成后妥善固定，同時(shí)調(diào)節(jié)七氟醚吸入濃度于2%-4%之間，壓力控制通氣，頻率15-20次/min。第41頁(yè)/共46頁(yè)麻醉誘導(dǎo)及維持手術(shù)開始后靜脈給予麻醉性鎮(zhèn)痛藥芬太尼6-8ug/kg，持續(xù)吸入七氟醚維持麻醉手術(shù)結(jié)束。手術(shù)結(jié)束，開啟新鮮氧氣流量至8-10L/min,以將患者體內(nèi)七氟醚迅速置換，以利于患者清醒。術(shù)畢待肌松與咽喉反射恢復(fù)后方可拔除氣管導(dǎo)管，并送入ICU嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，制定合理術(shù)后呼管理計(jì)劃。第42頁(yè)/共46頁(yè)重癥肌無(wú)力術(shù)后呼吸管理預(yù)測(cè)評(píng)分肺活量占預(yù)測(cè)值%>80%/60-70%0/2（%VC）<59%5球麻痹癥狀有/無(wú)3/0胸腺瘤有/無(wú)2/0