第四章-急救問題的緊急評估與處理

第四章

急救問題的緊急評估與處理甘肅省定西市衛(wèi)校趙小紅急救醫(yī)學目錄第一節(jié)急救問題緊急評估

其次節(jié)急救處理原則第三節(jié)急癥病人的優(yōu)先分類與緊急處理第四節(jié)急救用藥的要求第五節(jié)災難中的常見急救問題與處理

急救醫(yī)學第一節(jié)急救問題的緊急評估急救問題的緊急評估包括病史資料的收集、體格檢查和評估三個環(huán)節(jié)。（一）病史資料的收集由于急危得癥病人的病情常具有突發(fā)性、困難性、危重性、雙向轉化性以及處理沖突性等臨床特點，因而急救病人的資料收集應遵循快速、清晰、細致、全面的原則。1．假如病人極度苦痛甚至狀況危及生命，病史采集則可能簡要或者暫不進行，應首先進行簡潔查體并馬上起先搶救。2．在首次接觸病人時，應當向病人介紹自己的身份，以取得傷員及相關人員的信任和協(xié)作。詢問應盡量避開用醫(yī)學術語。3．如有可能，盡量多向病人家屬、摯友及目擊者獲得信息來補充、證明各種信息或數(shù)據(jù)，不要忽視一些潛在的危急因素。4．在現(xiàn)場急救時還應盡量采集對搶救工作有幫助的總體信息。如傷亡人數(shù)及程度；若現(xiàn)場為有毒環(huán)境，是否須要實施人群限制、地區(qū)隔離；急癥傷病者四周的信息與現(xiàn)場的遺留物；是否須要向上級有關部門報告，尋求進一步幫助。急救醫(yī)學危重癥患者（現(xiàn)場或院內）

用ABBCS法1~2min

快速初步評估優(yōu)先分類處理、轉運

用CRASHPLAN法5~10min

全面檢查與評估確定急救問題、實施緊急搶救復查生命體征與重要陽性體征1~5min

最終檢查與再評估實施進一步急救處理（二）體格檢查與評估急救醫(yī)學1.快速初步評估：接受ABBCS法對氣道（airway，A）、呼吸（breathing，B）、出血(blooding，B)、循環(huán)（circulation，C）、感知覺（sensation，S）5個方面進行快速檢查，做出評估后，即可對病人進行優(yōu)先分類處理、轉運。具體做法：（1）行動檢查：初步進行檢傷分類①指引能行動的傷者到確定區(qū)域（綠區(qū)或藍區(qū)）；②此類傷員均屬第三優(yōu)先，即可延期處理；③到不能行動自如的傷員處接著檢查。（二）體格檢查與評估急救醫(yī)學（2）氣道（A）與呼吸（B）檢查：①為全部不能行走的傷員進行氣道與呼吸檢查，檢查氣道是否通暢，呼吸動度和頻率，評估呼吸效率，胸壁有無傷口及擠壓痛；②如有須要先保持氣道暢通（須同時當心愛護頸椎），可用提頦法等；③沒有呼吸。（二）體格檢查與評估急救醫(yī)學（3）血液（B）循環(huán)(C)檢查：不能感覺到橈動脈波動或脈搏＞120/min，貼紅標簽。此外，還要查看全身是否有嚴峻出血。①大出血：四肢血管大出血者應干脆用指壓法或敷料加壓包扎；②測定脈率和血壓：檢查脈搏是否存在、頻率、節(jié)律和強弱。血壓測量困難時可進行血壓估計，如觸摸橈動脈、股動脈、頸動脈搏動。（二）體格檢查與評估急救醫(yī)學（4）醒悟程度(S)檢查：①檢查腦部有否受傷；②詢問傷員簡潔問題或賜予簡潔指令，必要時可做難過刺激試驗。；③能回答或依據(jù)指令行事（綠區(qū)），回答不準確（黃區(qū)），不能回答（紅區(qū)）。（二）體格檢查與評估急救醫(yī)學PHI即“院前指數(shù)法”（PrehospitalIndex，縮寫PHI）

（二）體格檢查與評估參數(shù)級別分值1.收縮壓（kPa））＞13.33（100mmHg）011.46~13.20（＜100mmHg）110.0~11.33（＜85mmHg）3＜9.86（75mmHg）52.脈搏（次/分51~1190＞1203＜5053.呼吸（次/分）正常（14~28）0費力或表淺＞303緩慢＜1054.神志正常0模糊或煩躁3不可理解的言語55.附加傷部及傷型胸或腹部穿透傷無0有4急救醫(yī)學

PHI法的檢傷分類標準為，將表中上述5項指標的每個參數(shù)所得分值相加，依據(jù)總的分數(shù)進行評判：評分0~3分為輕傷；評分4~5分為中度傷；評分6分以上為重傷。（二）體格檢查與評估急救醫(yī)學2．全面檢查與評估：為了不致遺漏重要病情，在病情允許的狀況下應在5~10min內按CRASHPLAN法檢查，即按心臟（cardiac，C）、呼吸（respiration，R）、腹部（abdomen，A）、脊髓（spine，S）、頭部（head，H）、骨盆（pelvis，P）、四肢（limb，L）、動脈（arteries，A）、神經（nerves，N）等不同系統(tǒng)部位進行快速分項檢查和功能狀態(tài)評估，以便能很快確定急救問題，然后按部位以及傷情輕重緩急實施搶救。（二）體格檢查與評估急救醫(yī)學3．最終檢查與再評估：在結束資料收集前，應依據(jù)病情的程度用1~5min進行再評估：再次測定血壓、脈搏、呼吸及體溫等生命體征，假如須要盡可能證明一下已發(fā)覺的陽性體征，定期（數(shù)分鐘或數(shù)小時）重復檢查與病情有關的重要體征，必要時重新進行全面檢查。

須要強調的是，不易留意到的傷勢往往比簡潔發(fā)覺到的病情更嚴峻或更有可能危及生命。因此，評估時要留意剛好發(fā)覺可能危及生命的潛在急救問題。（二）體格檢查與評估返回書目急救醫(yī)學其次節(jié)急救處理的原則一、判明是否有危及生命的急救問題

由于急救時狀況困難、時間緊迫、病情緊急，急救的首要任務是搶救生命，其原則是先救命后治傷，先救治有存活希望的重傷員，后救治輕傷員。因此，無論是現(xiàn)場急救還是院內急救，必需首先明確患者是否存在危及生命的急救問題。這是急救醫(yī)學與其他臨床學科的一個重要區(qū)分。只有判明急救問題是否危及生命，急救措施才更具有針對性和有效性，急救目標才可能實現(xiàn)。急救醫(yī)學

二、馬上解除危及生命的狀況，穩(wěn)定病人生命體征搶救生命是急救的首要目標，急救時必需對危及生命的急救問題馬上進行干脆干預和處理，以使病情穩(wěn)定，才能為后續(xù)診斷和治療創(chuàng)建條件。對可能會演化為危及生命的急救問題，必需清晰其危急程度，要嚴密監(jiān)測病情的發(fā)展，并隨時實行必要的手段進行干預。

急救醫(yī)學三、優(yōu)先處理最為嚴峻的急救問題

即“重病優(yōu)先”原則。首先處理危及生命最為嚴峻的狀況。當有成批急癥傷病員時，通過對急癥傷病員的緊急評估，判明是否有危及生命的急救問題，進行優(yōu)先分類與緊急處理，優(yōu)先處理最危重者和最緊急問題。在處理單個急癥病員時，首先考慮到的應是與其表現(xiàn)相符合的最嚴峻的急救問題。

急救醫(yī)學四、力求資料精確而完整急重癥患者發(fā)病突然，病情困難而變更快，所做出的急救問題的評估不確定精確，也可能所駕馭的病情資料僅僅是全部病情中的一部分，有些潛在的問題可能被掩蓋。因此，要找尋更多的病情資料，選擇適當?shù)膮f(xié)助檢查和診斷性治療，不斷地使急救資料精確而完整。急救資料的記錄必需客觀、完整并能剛好地反映病人的急救過程的檢查和治療狀況。返回書目急救醫(yī)學第三節(jié)急癥病人的優(yōu)先分類與緊急處理一、成批急癥病人的優(yōu)先分類與緊急處理

成批傷員是指3人以上同時受傷或中毒。成批的傷員必需按傷情輕重緩急，確定救治和后送的次序。（一）優(yōu)先分類與處理原則

1．分類應快速、精確，邊搶救邊分類。

2．處理應先危后重、再輕后小。急救醫(yī)學（二）具體方法顏色標記類別分類標準常見急病處理紅色Ⅰ類（危重癥類）危及生命及肢體的危急病人，隨時有死亡的可能，但如能及時治療可有生存的機會。①氣道阻塞；②休克；③昏迷（神志不清）；④頸椎受傷；⑤導致遠端脈搏消失的骨折；⑥外露性胸腔創(chuàng)傷；⑦股骨骨折；⑧外露性腹腔創(chuàng)傷；⑨超過50%II~III度皮膚燒傷；⑩腹部或骨盆壓傷。需要第一批優(yōu)先處理，立即急救，并在專人護送、嚴密觀察病情變化下，迅速送往醫(yī)院救治黃色Ⅱ類（重癥類）有重大創(chuàng)傷，但可短暫等候而不危及生命，或導致肢體殘缺，需盡快接受治療。①頭部、胸部、椎骨損傷、腹部損傷；②兩處以上肢體骨折，肢體斷離，骨盆骨折，開放性骨折；③大出血；④有過昏迷、窒息的傷員；④大面積燒傷；⑤軟組織傷，肢體嚴重擠壓后腫脹等。第二優(yōu)先處理，可在現(xiàn)場處理后在專人觀察下送往醫(yī)院救治綠色Ⅲ類（非重癥類）傷情較輕，能行走，其損傷可延遲處理。①不造成休克的軟組織創(chuàng)傷，如皮膚割裂傷、擦挫傷；②＜20%的II度以內的燒傷并不涉及機體或外生殖器；③不造成遠側脈搏消失的肌組織和骨骼損傷，如關節(jié)脫位或一處肢體骨折；④輕微流血。病人需要檢查治療，但時間不是關鍵，經門診或者手術處理即可，不需收住院者黑色Ⅳ類（死亡類）病人已死亡不需急救處理急救醫(yī)學二、個體急癥傷病員的優(yōu)先分類與緊急處理個體急癥傷病員的優(yōu)先緊急處理依次為：1．如心臟停搏，應馬上進行心肺復蘇，爭取在4~6min內建立有效的循環(huán)與呼吸。

2．若為窒息，則首先處理通氣或氣道問題（包括閉合性胸部傷口、消退口腔內異物及分泌物等）。

3．對體表能限制的重要出血馬上進行止血。

4．對重要部位骨折進行固定。

5．抗休克，訂正嚴峻的代謝與內分泌紊亂。

6．維持正常體溫。

7．主動治療嚴峻感染。

8．處理廣泛的軟組織損傷。

9．處理其他的特殊急救問題。返回書目急救醫(yī)學第四節(jié)急救用藥的要求一、用藥的基本要求

1．明確用藥目的在急救狀態(tài)下，無論是用于治療還是用于診斷，都必需是病情所需，目的不明確的用藥可能會耽擱疾病搶救的時機。

2．恰當?shù)挠盟幫緩讲煌慕o藥途徑可能產生不同的效果，這就要求急救醫(yī)生具有熟悉急救常用藥物的適應證、劑量、用法、不良反應及藥物代謝等學問，依據(jù)病情須要選擇不同的給藥途徑，使藥物最快出現(xiàn)療效，而又避開可能出現(xiàn)的不良反應。

3．用藥須個體化用藥前須考慮患者的年齡、性別、體重、身體健康狀況、精神狀態(tài)及對藥物的敏感性等諸多因素。用藥前詢問病人有關用藥史與過敏史，留意肝腎功能狀況，要考慮兒童、妊娠及哺乳婦女和老年人等特殊人群的用藥與一般成人有差別。4．用藥要長遠考慮急救治療是疾病整個診治過程的一部分，因此，急救選擇用藥時必需考慮病人后續(xù)治療和長遠利益，切忌為追求立竿見影的效果而為日后的治療設置障礙，甚至導致不良后果。急救醫(yī)學

二、急救用藥處方的規(guī)范與管理1．只有經過醫(yī)院授權的醫(yī)生才具有處方權。處方完畢應有銷空號，經核實無誤后簽注處方醫(yī)生全名，簽名字跡必需工整而清晰。麻醉藥品的處方還需特殊授權，需運用麻醉藥品專用處方（紅處方），經審查同意方可取藥。2．須運用規(guī)范的藥名或商品名，并符合中國藥典的規(guī)定，不能以化學結構式等不規(guī)范名稱代替。3．處方中每種藥物的總量、重量和用法必需精確。有些藥物還應具體注明，如過敏試驗，靜脈注射或滴注的濃度、速度，是否避光等有關狀況。急救狀況下，運用麻醉藥品一次處方僅可賜予一次藥量，有毒藥物每次處方不得超過一日極量，限、劇藥物不超過兩日量。4．處方上各項目必需細致填寫，患者姓名、年齡、性別及科別應精確無誤，字跡應清晰、完整，排列整齊，不能漏寫或缺項，一般不得涂改，涂改處須經醫(yī)生簽字確認。5．在急救過程中因狀況緊急不得不下達口頭臨時醫(yī)囑、處方時，執(zhí)行護士需復誦一遍，并經醫(yī)生核對確認后執(zhí)行，事后急救醫(yī)生須剛好補記書面臨時醫(yī)囑、處方。6．為防止麻醉藥品濫用、成癮等嚴峻問題，此類處方、藥品均需嚴格管理及限制，藥品必需專人、專柜、單獨管理。返回書目急救醫(yī)學第五節(jié)災難中的常見急救問題與處理一、災難醫(yī)療救援程序

（一）現(xiàn)場評估與檢傷分類（見第一節(jié)）

（二）現(xiàn)場救治災難事故醫(yī)療急救的首要任務是搶救傷員生命，在經過推斷發(fā)覺危重患者后，要馬上在現(xiàn)場實行緊急救援，現(xiàn)場救治的主要內容如下：

1．維持患者呼吸道通暢，剛好清除異物，解決呼吸道梗阻，對有呼吸障礙或呼吸停止者進行人工呼吸（包括氣管插管或環(huán)甲膜穿刺或切開）。

2．對發(fā)生心臟驟?；颊邔嵤┬姆螐吞K術。

3．對意識丟失者將頭偏向一側，防止窒息。

4．對休克患者應剛好止血、包扎、鎮(zhèn)痛、冷靜、液體復蘇。

5．變開放性氣胸為閉合性氣胸。

6．固定骨折。四肢骨折患者可接受木板、樹枝或其他材料將整個肢體固定；懷疑或確定有脊髓脊柱損傷應馬上進行固定，頸椎損傷時要用頸托限制頸椎活動；胸椎損傷者平臥保持軀體直線位急救醫(yī)學（三）支配傷病員轉運在轉運中要正確駕馭轉運指征和時機，其原則如下。1．可不轉運者傷員病情穩(wěn)定，生命體征狀況良好，現(xiàn)場急救的各種醫(yī)療措施已經實施完畢，如充分止血、骨折進行良好固定、氣胸得到封閉等。2．符合下列狀況之一者，為應暫緩轉運者傷員病情特別嚴峻或不穩(wěn)定，隨時有生命危急者；外傷性出血未得到有效止血、包扎和骨折固定、有活動性出血；須要現(xiàn)場心肺復蘇；呼吸道堵塞未解決；化學燒傷未得到徹底清洗與消毒；脊柱損傷無有效固定措施；高位截癱伴呼吸障礙；接受全麻手術尚未醒悟者等，應指定有閱歷的急救人員嚴格把關。3．邊搶救邊轉運者傷員狀況緊急，不具備就地搶救和治療條件者，如急性呼吸循環(huán)衰竭、嚴峻的內外出血、嚴峻的臟器損傷（如肝脾裂開、肺損傷等）、嚴峻顱腦損傷、嚴峻頜面及頸部損傷、面積超過20%的燒傷、嚴峻的休克、心肺復蘇后的患者等。因現(xiàn)場搶救條件較差等緣由沒有實力對傷員實行進一步有效救治時或可以邊搶救邊轉運者，應由有閱歷的急救人員權衡利弊，必需盡快轉運到有條件的醫(yī)院進行搶救。急救醫(yī)學二、常見災難的急救與處理（一）火災的急救1．火災的傷情特點火災對人體的損害主要有三大類：一是燃燒產生的一氧化碳、二氧化碳、甲烷等有毒氣體中毒；二是呼吸道和體表燒傷；三是逃離火災現(xiàn)場過程中發(fā)生的其他外傷。急救醫(yī)學（一）火災的急救

2．火災現(xiàn)場的救治火災造成傷員的現(xiàn)場急救和轉運措施有以下幾方面：（1）快速脫離火源，撲滅身體染火，切忌呼喊，避開吸入火焰燒傷呼吸道。（2）查看燒、燙傷程度依據(jù)燒、燙傷部位面積大小和燒傷深度，推斷燒傷程度。（3）冷靜止痛，勸慰受傷者，使其心情穩(wěn)定。酌情運用安定、哌替啶（杜冷?。┑?。重傷者可能發(fā)生休克，須經靜脈用藥，但要留意防止呼吸中樞抑制。手足燒傷所致的劇痛，可用冷浸法減輕難過。燒傷創(chuàng)面用清潔紗布或布單包袱愛護，現(xiàn)場暫不做其他處理。（4）輕度燒傷者可飲1000ml水，水中加鹽3g、糖50g，有條件再加入碳酸氫鈉1.5g.嚴峻者按體重進行靜脈補液。（5）燒傷后呼吸道受煙霧、熱力等損害，須保持呼吸道通暢；如出現(xiàn)窒息，發(fā)生呼吸、心臟驟停，馬上行心肺復蘇；賜予吸氧，呼吸困難者或昏迷病人酌情進行氣管插管或切開。（6）上述處理后快速、平穩(wěn)轉送醫(yī)院相關科室。急救醫(yī)學（二）地震發(fā)生后的急救1．地震損傷特點其損害特點是傷員數(shù)量多、傷勢重、傷情困難，傷員常為復合傷、擠壓傷、多發(fā)傷，常合并休克或心肺功能衰竭，骨折易造成截癱，開放性骨折污染嚴峻易繼發(fā)感染。地震現(xiàn)場救援的首要問題是處理威逼生命的窒息、心臟驟停和大出血等問題，留意處理擠壓傷所致的擠壓綜合征和嚴峻感染。急救醫(yī)學2．現(xiàn)場主要救治對策①快速進行傷情評估與檢傷分類。②細致做好轉運標記的登記佩戴工作，注明編號、姓名、性別、單位、診斷、已處理狀況，是否注射破傷風抗毒素等。③開放性損傷、外出血應首先止血，抬高患肢，同時急救。對開放性骨折，不應作現(xiàn)場復位，以防組織再度損傷，一般用清潔紗布覆蓋創(chuàng)面，作簡潔固定后再進行運轉。（二）地震發(fā)生后的急救急救醫(yī)學（三）泥石流的急救1．泥石流對人體的危害造成的主要損害是呼吸道梗阻窒息、擠壓傷、骨折等創(chuàng)傷。2．主要救治對策救治的首要措施是快速清除口中、鼻腔及氣道內的堵塞物，保持氣道通暢；創(chuàng)傷患者中的開放性損傷要留意清洗傷口，避開繼發(fā)感染，剛好運轉。急救醫(yī)學（四）交通事故的急救1．交通事故的傷情特征道路交通事故致死，致傷者包括行人、駕駛員、乘客等。不同類型的人員受傷特征有所差異。①行人損傷部位以頭部、下肢較多，其次為上肢、骨盆、胸、腹、頸部、脊柱。②駕、乘人員損傷部位仍以頭部、胸、腹部及其聯(lián)合多發(fā)傷最多。③軸向損傷中駕駛員頸部、胸部、骨盆、四肢多見，乘客面部、頸部、骨盆、四肢多見。④系平安帶者平安帶本身可造成脊柱、鎖骨、肋骨、胸骨骨折和胸、腹腔臟器損傷。各類人員致死性損傷主要為顱腦損傷，胸、腹腔臟器裂開、出血、聯(lián)合多發(fā)傷，復合傷，嚴峻的擠壓綜合征等。