中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療安全管理和風(fēng)險防范自查自糾報告

縣中醫(yī)醫(yī)院

醫(yī)療安全管理和風(fēng)險防范自查自糾報告

市衛(wèi)計局中醫(yī)藥管理科：

為貫徹落實《陜西省中醫(yī)藥管理局關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)全省中

醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療安全管理和風(fēng)險防范工作的通知》（陜中醫(yī)藥函

(2017)30號）文件要求，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，防范醫(yī)

療安全風(fēng)險，切實維護(hù)好人民群眾身體健康和生命安全，我院

對照《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》進(jìn)行了自查，現(xiàn)報告如下：

一、構(gòu)建完整的質(zhì)量控制體系

l、我院為全面加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)

范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，實行院、科兩級貴任制。質(zhì)

控科作為院級質(zhì)控部門，依法按規(guī)遵循標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)督、指導(dǎo)、培訓(xùn)

醫(yī)療、醫(yī)技科室質(zhì)控小組開展醫(yī)療活動。各醫(yī)療、醫(yī)技科室成

立質(zhì)控小組，科室主任擔(dān)任組長，作為本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的

第一責(zé)任人；科室業(yè)務(wù)骨于作為質(zhì)控員由組長領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)日常

具體工作；護(hù)士長負(fù)貴科室護(hù)理質(zhì)控。施行以來，質(zhì)控體系運(yùn)

行基本正常，且符合《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》規(guī)定的職貴范圍。

對照《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》發(fā)現(xiàn)，我院缺失醫(yī)療質(zhì)量管理委員

會，將于近期成立并開展工作。

2、持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)技科室的質(zhì)量管理。為保證醫(yī)技科室質(zhì)量，

將醫(yī)技科室檢查、檢驗質(zhì)量納入科主任績效考核，對準(zhǔn)確率、

陽性率進(jìn)行控制，以期降低漏診、誤診率?？剖颐吭孪蛸|(zhì)控科

上報《科室質(zhì)量管理指標(biāo)月報表》。質(zhì)控科對出具報告不及時、

不規(guī)范、漏診、誤診情況考核打分，及時將考核情況通報各科

室。醫(yī)技科室建立了覆蓋檢查、檢驗全過程的質(zhì)量管理制度，

進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量控制，醫(yī)院支持、鼓勵做好室間質(zhì)量評價工作，

實行醫(yī)聯(lián)體內(nèi)臨床檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)。

3、我院嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》，高度重視醫(yī)療文

書書寫質(zhì)量。我院病歷點(diǎn)評工作巳常態(tài)化開展：每月抽查每科

一份病案，召集各科室質(zhì)控小組參加集體點(diǎn)評；隨時抽查運(yùn)行

病歷書寫和打印情況，對不及時書寫打印的人員通報懲處；每

季度抽取每人一份運(yùn)行病歷和一份病案，抽調(diào)院學(xué)術(shù)委員會病

歷審閱專家審閱、點(diǎn)評、打分，按院內(nèi)規(guī)定給予相應(yīng)獎懲；每

年末在臨床科室中開展醫(yī)療文書書寫質(zhì)量年度評比，對前三名

科室給予表彰獎勵；嚴(yán)格規(guī)范臨床科室檢查、檢驗申請單的開

具，要求申請單字跡清楚、填寫完整，授權(quán)醫(yī)技科室監(jiān)督，對

規(guī)范率不達(dá)標(biāo)的科室和個人要求整改，并納入科主任績效考核。

4、嚴(yán)格科主任績效考核，從嚴(yán)監(jiān)管醫(yī)療質(zhì)量。每月對各科

室醫(yī)療質(zhì)量管理情況進(jìn)行現(xiàn)場檢查和抽查，查閱科室質(zhì)量管理

相關(guān)工作記錄本，對不按規(guī)定執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理的情況記錄在

案并全院通報，檢查結(jié)果為科主任績效考核的主要內(nèi)容。每周

四下午召開醫(yī)務(wù)、質(zhì)控例會，召集科室質(zhì)控小組參會。例會主

要開展病歷、處方點(diǎn)評，對醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法

規(guī)、醫(yī)院管理制度、醫(yī)療質(zhì)量管理與控制方法、專業(yè)技術(shù)規(guī)范

等相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)，執(zhí)行情況列入考核內(nèi)容。同時醫(yī)院將科室

醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為科室負(fù)責(zé)人綜合目標(biāo)考核以及聘任、晉

升、評先評優(yōu)的重要指標(biāo)，將科室和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理情

況作為晉升以及科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核的重要依據(jù)。

二、加強(qiáng)制度建設(shè)，消除安全隱患

1、醫(yī)院文化核心價值理念建設(shè)。我院以“患者至上、質(zhì)量

第一；廣施仁術(shù)、造福桑梓“為宗旨，貫徹“厚德仁愛、至精至

誠＂的院訓(xùn)，奉行“愛崗敬業(yè)、協(xié)作奉獻(xiàn)＂的醫(yī)院精神，踐行“以人

為本、科學(xué)發(fā)展”的管理思路，落實“以病人為中心”的服務(wù)理念，

樹立“服務(wù)優(yōu)、收費(fèi)低＂的品牌形象，將文化“仁、和、精、誠”

這一核心價值理念融入醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)之中。對新進(jìn)人員

進(jìn)行院史及醫(yī)院文化核心價值理念教育，安排學(xué)習(xí)《醫(yī)院員工

手冊》并進(jìn)行考核。通過宣傳教育、培訓(xùn)學(xué)習(xí)，讓“醫(yī)者仁術(shù)”、

“懸壺濟(jì)世”、“以人為本”等思想根植于全體醫(yī)務(wù)工作者心中，號

召大家牢記神圣使命，真情服務(wù)患者。

2、要求醫(yī)務(wù)人員恪守職業(yè)道德，認(rèn)真遵守醫(yī)療質(zhì)量管理相

關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和我院醫(yī)療質(zhì)量管理制度的規(guī)定，規(guī)

范臨床診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。臨床科室每年修

訂常見病種診療規(guī)范，要求醫(yī)務(wù)人員遵循臨床診療指南、臨床

技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、單病種管理和臨床路徑等有關(guān)要求

開展診療工作。嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，對違反核心

制度的科室和個人全院通報并做嚴(yán)肅處理。要求做到合理檢查、

合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)，病歷點(diǎn)評工作中對“四合理”

嚴(yán)格控制，醫(yī)合辦對次均費(fèi)用、藥占比超標(biāo)的個人按照超標(biāo)金

額高比例處罰。診療活動中遵循患者知情同意原則，對將進(jìn)行

的診療活動充分解釋說明，尊重患者的自主選擇權(quán)和隱私權(quán)，

并對患者的隱私保密。

3、建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件報告制度，醫(yī)務(wù)人員主

動上報臨床診療過程中的不良事件，促進(jìn)信息共享和持續(xù)改進(jìn)。

醫(yī)院雖然現(xiàn)在建立了報告制度，但是臨床一線對于該制度認(rèn)識

不足，對報告不良事件心存顧慮，報告率極低。今年將對報告

率提出要求，如發(fā)生不良事件未按規(guī)定上報，將在科主任績效

考核中追究貴任。今后加強(qiáng)對醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息

采集、記錄和報告相關(guān)制度，并作為持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的重要

基礎(chǔ)工作。

4、加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識、質(zhì)量意識，

嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)。實行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師

法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。對新進(jìn)人員開展醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部

門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的崗前培訓(xùn)

學(xué)習(xí)，在國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試合格后，經(jīng)醫(yī)院考核達(dá)標(biāo)方可執(zhí)證

上崗。強(qiáng)化”三基“培訓(xùn)考核，加強(qiáng)”三嚴(yán)“教育，不斷提高醫(yī)務(wù)人

員臨床服務(wù)能力和技術(shù)水平。醫(yī)院按照國家關(guān)于醫(yī)療技術(shù)和手

術(shù)管理有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。認(rèn)真貫徹落實

《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》和相關(guān)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理

規(guī)范，建立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度，實行手術(shù)分級管理制度，加強(qiáng)

醫(yī)療技術(shù)和人員資格準(zhǔn)入。

5、依法依規(guī)開展診療活動。認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、

《護(hù)士條例》及《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)，尤其

是學(xué)習(xí)《管理辦法》第44、45兩條，明確哪些是違法情形，絕

不觸碰。按照衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)登記的診療科目執(zhí)業(yè)。開展診

療活動的所有醫(yī)務(wù)人員依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)，加大人才引進(jìn)及本科

畢業(yè)生的招聘力度，使人力資源配備滿足臨床工作需要。2017

年計劃招聘全日制本科畢業(yè)生西醫(yī)臨床專業(yè)35人、醫(yī)學(xué)檢驗專

業(yè)3人、醫(yī)學(xué)影像專業(yè)9人、麻醉專業(yè)5人、口腔臨床專業(yè)3

人，加強(qiáng)人才儲備，緩解臨床高強(qiáng)度工作壓力。藥劑科、設(shè)備

科按照有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)要求，嚴(yán)格審核藥械供應(yīng)商

提供的資質(zhì)及質(zhì)量文件，按規(guī)定程序購進(jìn)藥械，臨床、醫(yī)技使

用經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、耗材開展診療活動。近期正在執(zhí)

行耗材掛網(wǎng)采購準(zhǔn)備工作。

6、提高醫(yī)療安全意識，建立醫(yī)療安全與風(fēng)險管理體系。為

認(rèn)真落實醫(yī)療核心制度，計劃于今年再次組織臨床、醫(yī)技科室

認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療核心制度，明確每條核心制度的現(xiàn)實意義，并組

織考核。執(zhí)行應(yīng)急預(yù)案和工作流程，不能使制度流程束之高閣。

加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)部門和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的安全與風(fēng)險管理，落實患

者安全目標(biāo)。提高風(fēng)險防范意識，為利用醫(yī)療責(zé)任保險、醫(yī)療

意外保險等風(fēng)險分擔(dān)形式，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益。執(zhí)行《醫(yī)

療事故（糾紛）防范與處理預(yù)案》，按照預(yù)案流程防范、處理醫(yī)

療事故（糾紛），預(yù)防、減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。醫(yī)患辦公室履行

職責(zé)，加強(qiáng)投訴管理，對患者投訴內(nèi)容認(rèn)真核實，及時化解和

妥善處理醫(yī)療糾紛。

三、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

l、完善門急診管理制度，規(guī)范門急診質(zhì)量管理，加強(qiáng)了門

急診專業(yè)人員和技術(shù)力量配備，實行門診醫(yī)師每月輪換制度。

優(yōu)化門急診服務(wù)流程，保證門急診醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，并把

門急診工作質(zhì)量作為考核科室和醫(yī)務(wù)人員的重要內(nèi)容。

2、建立了全員參與、覆蓋臨床診療服務(wù)全過程的醫(yī)療質(zhì)量

管理與控制工作制度。能夠根據(jù)衛(wèi)生計生行政部門或者質(zhì)控組

織發(fā)布的質(zhì)控指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)完善醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)體系，但

是由于信息系統(tǒng)功能缺失，還未形成本院醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，

暫不能熟練運(yùn)用醫(yī)療質(zhì)量管理工具開展醫(yī)療質(zhì)量管理與自我評

價。

3、重視新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展。為加強(qiáng)臨床?？品?wù)能力

建設(shè)，醫(yī)院鼓勵、支持有條件的科室開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。重

視人才培養(yǎng)、臨床技術(shù)創(chuàng)新性研究和成果轉(zhuǎn)化，提高專科臨床

服務(wù)能力與水平。加強(qiáng)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，積極組織相關(guān)人員參加

國省市縣各級的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育活動。

4、醫(yī)院嚴(yán)格按照縣社保局、合療辦執(zhí)行相關(guān)病種單病種管

理，加強(qiáng)單病種質(zhì)量管理與控制工作，建立了單病種管理的指

標(biāo)體系，制訂單病種醫(yī)療質(zhì)量參考標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量精細(xì)化

管理。

5、醫(yī)院有滿意度監(jiān)測機(jī)制，定期開展患者和員工滿意度監(jiān)

測，努力改善患者就醫(yī)體驗和員工執(zhí)業(yè)感受。

6、醫(yī)院于2010年實現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)，但是現(xiàn)在運(yùn)行的電

子病歷系統(tǒng)由于功能設(shè)定缺陷，制約著醫(yī)院信息化工作的規(guī)范

化水平。醫(yī)院遷建工作正在緊張進(jìn)行中，相信搬遷往新址后電

子病歷的醫(yī)院信息平臺建設(shè)會大幅完善提高，使信息化工作滿

足醫(yī)療質(zhì)量管理與控制需要。屆時可充分利用信息化手段開展

醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，建立完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息管理制度，保障

信息安全。

7、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科定期對醫(yī)療質(zhì)量管理要求執(zhí)行情況進(jìn)行

檢查評估，對收集的醫(yī)療質(zhì)量信息進(jìn)行及時分析和反饋，對醫(yī)

療質(zhì)量問題和醫(yī)療安全風(fēng)險進(jìn)行預(yù)警，對存在的問題及時采取

有效于預(yù)措施，并評估于預(yù)效果，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

四、院感管理

我院能認(rèn)真貫徹落實《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》、《醫(yī)院感染管

理辦法》建立院感管理委員會，由院長擔(dān)任主任，分管院長為

副主任，設(shè)有獨(dú)立院感辦，臨床科室有院內(nèi)感染管理小組。管

理模式為三級管理網(wǎng)絡(luò)，即：院感委員會一院感辦一科室感染

控制小組。各項制度職責(zé)齊全。

（一）目標(biāo)任務(wù)落實情況

1、以有效控制醫(yī)院感染、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全為

宗旨，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，手衛(wèi)生、抗菌藥物合理使用以

及醫(yī)院感染監(jiān)測等規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理與控制，保障醫(yī)療

質(zhì)量和醫(yī)療安全。

2、醫(yī)院感染管理培訓(xùn)。

(1)有醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度并落實。

(2)組織學(xué)習(xí)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》及相關(guān)知識。

(3)專職人員省級培訓(xùn)記錄。

3、醫(yī)院感染監(jiān)測。

(1)開展全院性檢測2年以上的醫(yī)院可開展目標(biāo)性檢測，

并每年至少開展現(xiàn)患率調(diào)查一次。

(2)按暴發(fā)檢測程序及報告。

(3)有消毒滅菌效果檢測。

(4)有相關(guān)檢測信息及宣傳資料。

4、抗生素的合理使用。

(1)有抗生素使用管理制度及培訓(xùn)記錄。

(2)百張?zhí)幏娇股厥褂寐?lt;50%。

(3)嚴(yán)格按照抗菌藥物合理應(yīng)用方案實施。

5、重點(diǎn)部門及重點(diǎn)部位的感染控制。

(1)手術(shù)室、供應(yīng)室驗收達(dá)標(biāo)。

(2)手術(shù)室、供應(yīng)室、口腔科、內(nèi)鏡室、產(chǎn)房、檢驗科等

部門的器械及環(huán)境消毒設(shè)施和方法符合要求。

(3)有下呼吸道、泌尿系統(tǒng)、手術(shù)感染部位、血液感染預(yù)

防控制措施。

(4)嚴(yán)格做好不良事件等安全信息的檢測、報告和處置工

作。

6、手衛(wèi)生。大部分科室手衛(wèi)生設(shè)施符合手衛(wèi)生要求、有培

訓(xùn)、有制度、有落實，重點(diǎn)部門設(shè)施符合要求。

7、傳染病、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)及醫(yī)療廢棄物管理。

(1)傳染病管理符合傳染病管理法規(guī)定，各種制度及消毒

隔離設(shè)施齊全，執(zhí)行到位。

(2)有對醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)的相關(guān)制度和措施，并提供必

要的防護(hù)用品。

(3)對醫(yī)療廢棄物的分類、收集、交接、運(yùn)輸、儲存、處

置等環(huán)節(jié)進(jìn)行全程監(jiān)控，規(guī)范運(yùn)行。

8、醫(yī)院清潔、消毒、隔離。

(1)制定醫(yī)院清潔、消毒和隔離制度及措施。

(2)清潔、消毒和隔離設(shè)施完善。

(3)凡重復(fù)使用的醫(yī)療器具均達(dá)到消毒、滅菌要求。

(4)耐藥菌感染病人和特殊感染病人采取適當(dāng)?shù)母綦x措施。

（二）存在的缺陷和問題

l、由于業(yè)務(wù)用房緊張，部分科室的布局、分區(qū)、流程受到

限制，如急診科，發(fā)熱門診、產(chǎn)房，供應(yīng)室，分區(qū)不合理。

2、監(jiān)測方面有缺陷，無細(xì)菌室，無法完成院感生物監(jiān)測，

無法完成病原體送檢。未開展目標(biāo)性監(jiān)測，對風(fēng)險預(yù)警不夠。

3、供應(yīng)室不規(guī)范，無中心供應(yīng)室，目前手術(shù)科室自己完成

清洗、打包送消，存在一定風(fēng)險。

4、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)用品配備不完善，需進(jìn)一步加強(qiáng)。

總之，在院感管理方面做了一定工作，但離規(guī)范還有差距，

院感委員會將集中精力進(jìn)行全面整改，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安

全。

五、護(hù)理工作自查自糾

（一）工作開展情況

一是加強(qiáng)護(hù)理管理，提高護(hù)理質(zhì)量。一年來共組織科護(hù)士

長進(jìn)行全院護(hù)理質(zhì)量交叉考核檢查4次，組織專病護(hù)理大查房4

次，堅持每季度對護(hù)理病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查評比，對檢查中獲得

優(yōu)秀的護(hù)理團(tuán)隊進(jìn)行獎勵，對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行通報批評。全年

共抽查上架病歷320份，發(fā)出通報4次，累計罰款1460元。二

是落實各項制度，加強(qiáng)安全管理。堅持從細(xì)節(jié)抓起，嚴(yán)格要求

對住院病人填寫床頭卡及腕帶