中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療安全管理和風(fēng)險防范自查自糾報告

縣中醫(yī)醫(yī)院

醫(yī)療安全管理和風(fēng)險防范自查自糾報告

市衛(wèi)計局中醫(yī)藥管理科：

為貫徹落實《陜西省中醫(yī)藥管理局關(guān)于進(jìn)一步加強全省中

醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療安全管理和風(fēng)險防范工作的通知》（陜中醫(yī)藥函

(2017)30號）文件要求，進(jìn)一步加強醫(yī)療安全管理，防范醫(yī)

療安全風(fēng)險，切實維護(hù)好人民群眾身體健康和生命安全，我院

對照《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》進(jìn)行了自查，現(xiàn)報告如下：

一、構(gòu)建完整的質(zhì)量控制體系

l、我院為全面加強醫(yī)療質(zhì)量管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)

范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，實行院、科兩級貴任制。質(zhì)

控科作為院級質(zhì)控部門，依法按規(guī)遵循標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)督、指導(dǎo)、培訓(xùn)

醫(yī)療、醫(yī)技科室質(zhì)控小組開展醫(yī)療活動。各醫(yī)療、醫(yī)技科室成

立質(zhì)控小組，科室主任擔(dān)任組長，作為本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的

第一責(zé)任人；科室業(yè)務(wù)骨于作為質(zhì)控員由組長領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)日常

具體工作；護(hù)士長負(fù)貴科室護(hù)理質(zhì)控。施行以來，質(zhì)控體系運

行基本正常，且符合《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》規(guī)定的職貴范圍。

對照《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》發(fā)現(xiàn)，我院缺失醫(yī)療質(zhì)量管理委員

會，將于近期成立并開展工作。

2、持續(xù)加強醫(yī)技科室的質(zhì)量管理。為保證醫(yī)技科室質(zhì)量，

將醫(yī)技科室檢查、檢驗質(zhì)量納入科主任績效考核，對準(zhǔn)確率、

陽性率進(jìn)行控制，以期降低漏診、誤診率?？剖颐吭孪蛸|(zhì)控科

上報《科室質(zhì)量管理指標(biāo)月報表》。質(zhì)控科對出具報告不及時、

不規(guī)范、漏診、誤診情況考核打分，及時將考核情況通報各科

室。醫(yī)技科室建立了覆蓋檢查、檢驗全過程的質(zhì)量管理制度，

進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量控制，醫(yī)院支持、鼓勵做好室間質(zhì)量評價工作，

實行醫(yī)聯(lián)體內(nèi)臨床檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)。

3、我院嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》，高度重視醫(yī)療文

書書寫質(zhì)量。我院病歷點評工作巳常態(tài)化開展：每月抽查每科

一份病案，召集各科室質(zhì)控小組參加集體點評；隨時抽查運行

病歷書寫和打印情況，對不及時書寫打印的人員通報懲處；每

季度抽取每人一份運行病歷和一份病案，抽調(diào)院學(xué)術(shù)委員會病

歷審閱專家審閱、點評、打分，按院內(nèi)規(guī)定給予相應(yīng)獎懲；每

年末在臨床科室中開展醫(yī)療文書書寫質(zhì)量年度評比，對前三名

科室給予表彰獎勵；嚴(yán)格規(guī)范臨床科室檢查、檢驗申請單的開

具，要求申請單字跡清楚、填寫完整，授權(quán)醫(yī)技科室監(jiān)督，對

規(guī)范率不達(dá)標(biāo)的科室和個人要求整改，并納入科主任績效考核。

4、嚴(yán)格科主任績效考核，從嚴(yán)監(jiān)管醫(yī)療質(zhì)量。每月對各科

室醫(yī)療質(zhì)量管理情況進(jìn)行現(xiàn)場檢查和抽查，查閱科室質(zhì)量管理

相關(guān)工作記錄本，對不按規(guī)定執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理的情況記錄在

案并全院通報，檢查結(jié)果為科主任績效考核的主要內(nèi)容。每周

四下午召開醫(yī)務(wù)、質(zhì)控例會，召集科室質(zhì)控小組參會。例會主

要開展病歷、處方點評，對醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法

規(guī)、醫(yī)院管理制度、醫(yī)療質(zhì)量管理與控制方法、專業(yè)技術(shù)規(guī)范

等相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)，執(zhí)行情況列入考核內(nèi)容。同時醫(yī)院將科室

醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為科室負(fù)責(zé)人綜合目標(biāo)考核以及聘任、晉

升、評先評優(yōu)的重要指標(biāo)，將科室和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理情

況作為晉升以及科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核的重要依據(jù)。

二、加強制度建設(shè)，消除安全隱患

1、醫(yī)院文化核心價值理念建設(shè)。我院以“患者至上、質(zhì)量

第一；廣施仁術(shù)、造福桑梓“為宗旨，貫徹“厚德仁愛、至精至

誠＂的院訓(xùn)，奉行“愛崗敬業(yè)、協(xié)作奉獻(xiàn)＂的醫(yī)院精神，踐行“以人

為本、科學(xué)發(fā)展”的管理思路，落實“以病人為中心”的服務(wù)理念，

樹立“服務(wù)優(yōu)、收費低＂的品牌形象，將文化“仁、和、精、誠”

這一核心價值理念融入醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)之中。對新進(jìn)人員

進(jìn)行院史及醫(yī)院文化核心價值理念教育，安排學(xué)習(xí)《醫(yī)院員工

手冊》并進(jìn)行考核。通過宣傳教育、培訓(xùn)學(xué)習(xí)，讓“醫(yī)者仁術(shù)”、

“懸壺濟(jì)世”、“以人為本”等思想根植于全體醫(yī)務(wù)工作者心中，號

召大家牢記神圣使命，真情服務(wù)患者。

2、要求醫(yī)務(wù)人員恪守職業(yè)道德，認(rèn)真遵守醫(yī)療質(zhì)量管理相

關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和我院醫(yī)療質(zhì)量管理制度的規(guī)定，規(guī)

范臨床診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。臨床科室每年修

訂常見病種診療規(guī)范，要求醫(yī)務(wù)人員遵循臨床診療指南、臨床

技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、單病種管理和臨床路徑等有關(guān)要求

開展診療工作。嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，對違反核心

制度的科室和個人全院通報并做嚴(yán)肅處理。要求做到合理檢查、

合理用藥、合理治療、合理收費，病歷點評工作中對“四合理”

嚴(yán)格控制，醫(yī)合辦對次均費用、藥占比超標(biāo)的個人按照超標(biāo)金

額高比例處罰。診療活動中遵循患者知情同意原則，對將進(jìn)行

的診療活動充分解釋說明，尊重患者的自主選擇權(quán)和隱私權(quán)，

并對患者的隱私保密。

3、建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件報告制度，醫(yī)務(wù)人員主

動上報臨床診療過程中的不良事件，促進(jìn)信息共享和持續(xù)改進(jìn)。

醫(yī)院雖然現(xiàn)在建立了報告制度，但是臨床一線對于該制度認(rèn)識

不足，對報告不良事件心存顧慮，報告率極低。今年將對報告

率提出要求，如發(fā)生不良事件未按規(guī)定上報，將在科主任績效

考核中追究貴任。今后加強對醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息

采集、記錄和報告相關(guān)制度，并作為持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的重要

基礎(chǔ)工作。

4、加強全面質(zhì)量管理、教育，增強法律意識、質(zhì)量意識，

嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)。實行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師

法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。對新進(jìn)人員開展醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部

門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的崗前培訓(xùn)

學(xué)習(xí)，在國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試合格后，經(jīng)醫(yī)院考核達(dá)標(biāo)方可執(zhí)證

上崗。強化”三基“培訓(xùn)考核，加強”三嚴(yán)“教育，不斷提高醫(yī)務(wù)人

員臨床服務(wù)能力和技術(shù)水平。醫(yī)院按照國家關(guān)于醫(yī)療技術(shù)和手

術(shù)管理有關(guān)規(guī)定，加強醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。認(rèn)真貫徹落實

《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》和相關(guān)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理

規(guī)范，建立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度，實行手術(shù)分級管理制度，加強

醫(yī)療技術(shù)和人員資格準(zhǔn)入。

5、依法依規(guī)開展診療活動。認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、

《護(hù)士條例》及《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)，尤其

是學(xué)習(xí)《管理辦法》第44、45兩條，明確哪些是違法情形，絕

不觸碰。按照衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)登記的診療科目執(zhí)業(yè)。開展診

療活動的所有醫(yī)務(wù)人員依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)，加大人才引進(jìn)及本科

畢業(yè)生的招聘力度，使人力資源配備滿足臨床工作需要。2017

年計劃招聘全日制本科畢業(yè)生西醫(yī)臨床專業(yè)35人、醫(yī)學(xué)檢驗專

業(yè)3人、醫(yī)學(xué)影像專業(yè)9人、麻醉專業(yè)5人、口腔臨床專業(yè)3

人，加強人才儲備，緩解臨床高強度工作壓力。藥劑科、設(shè)備

科按照有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)要求，嚴(yán)格審核藥械供應(yīng)商

提供的資質(zhì)及質(zhì)量文件，按規(guī)定程序購進(jìn)藥械，臨床、醫(yī)技使

用經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、耗材開展診療活動。近期正在執(zhí)

行耗材掛網(wǎng)采購準(zhǔn)備工作。

6、提高醫(yī)療安全意識，建立醫(yī)療安全與風(fēng)險管理體系。為

認(rèn)真落實醫(yī)療核心制度，計劃于今年再次組織臨床、醫(yī)技科室

認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療核心制度，明確每條核心制度的現(xiàn)實意義，并組

織考核。執(zhí)行應(yīng)急預(yù)案和工作流程，不能使制度流程束之高閣。

加強醫(yī)療質(zhì)量重點部門和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的安全與風(fēng)險管理，落實患

者安全目標(biāo)。提高風(fēng)險防范意識，為利用醫(yī)療責(zé)任保險、醫(yī)療

意外保險等風(fēng)險分擔(dān)形式，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益。執(zhí)行《醫(yī)

療事故（糾紛）防范與處理預(yù)案》，按照預(yù)案流程防范、處理醫(yī)

療事故（糾紛），預(yù)防、減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。醫(yī)患辦公室履行

職責(zé)，加強投訴管理，對患者投訴內(nèi)容認(rèn)真核實，及時化解和

妥善處理醫(yī)療糾紛。

三、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

l、完善門急診管理制度，規(guī)范門急診質(zhì)量管理，加強了門

急診專業(yè)人員和技術(shù)力量配備，實行門診醫(yī)師每月輪換制度。

優(yōu)化門急診服務(wù)流程，保證門急診醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，并把

門急診工作質(zhì)量作為考核科室和醫(yī)務(wù)人員的重要內(nèi)容。

2、建立了全員參與、覆蓋臨床診療服務(wù)全過程的醫(yī)療質(zhì)量

管理與控制工作制度。能夠根據(jù)衛(wèi)生計生行政部門或者質(zhì)控組

織發(fā)布的質(zhì)控指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)完善醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)體系，但

是由于信息系統(tǒng)功能缺失，還未形成本院醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，

暫不能熟練運用醫(yī)療質(zhì)量管理工具開展醫(yī)療質(zhì)量管理與自我評

價。

3、重視新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展。為加強臨床?？品?wù)能力

建設(shè)，醫(yī)院鼓勵、支持有條件的科室開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。重

視人才培養(yǎng)、臨床技術(shù)創(chuàng)新性研究和成果轉(zhuǎn)化，提高專科臨床

服務(wù)能力與水平。加強繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，積極組織相關(guān)人員參加

國省市縣各級的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育活動。

4、醫(yī)院嚴(yán)格按照縣社保局、合療辦執(zhí)行相關(guān)病種單病種管

理，加強單病種質(zhì)量管理與控制工作，建立了單病種管理的指

標(biāo)體系，制訂單病種醫(yī)療質(zhì)量參考標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量精細(xì)化

管理。

5、醫(yī)院有滿意度監(jiān)測機(jī)制，定期開展患者和員工滿意度監(jiān)

測，努力改善患者就醫(yī)體驗和員工執(zhí)業(yè)感受。

6、醫(yī)院于2010年實現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)，但是現(xiàn)在運行的電

子病歷系統(tǒng)由于功能設(shè)定缺陷，制約著醫(yī)院信息化工作的規(guī)范

化水平。醫(yī)院遷建工作正在緊張進(jìn)行中，相信搬遷往新址后電

子病歷的醫(yī)院信息平臺建設(shè)會大幅完善提高，使信息化工作滿

足醫(yī)療質(zhì)量管理與控制需要。屆時可充分利用信息化手段開展

醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，建立完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息管理制度，保障

信息安全。

7、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科定期對醫(yī)療質(zhì)量管理要求執(zhí)行情況進(jìn)行

檢查評估，對收集的醫(yī)療質(zhì)量信息進(jìn)行及時分析和反饋，對醫(yī)

療質(zhì)量問題和醫(yī)療安全風(fēng)險進(jìn)行預(yù)警，對存在的問題及時采取

有效于預(yù)措施，并評估于預(yù)效果，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

四、院感管理

我院能認(rèn)真貫徹落實《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》、《醫(yī)院感染管

理辦法》建立院感管理委員會，由院長擔(dān)任主任，分管院長為

副主任，設(shè)有獨立院感辦，臨床科室有院內(nèi)感染管理小組。管

理模式為三級管理網(wǎng)絡(luò)，即：院感委員會一院感辦一科室感染

控制小組。各項制度職責(zé)齊全。

（一）目標(biāo)任務(wù)落實情況

1、以有效控制醫(yī)院感染、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全為

宗旨，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，手衛(wèi)生、抗菌藥物合理使用以

及醫(yī)院感染監(jiān)測等規(guī)定，加強醫(yī)院感染管理與控制，保障醫(yī)療

質(zhì)量和醫(yī)療安全。

2、醫(yī)院感染管理培訓(xùn)。

(1)有醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度并落實。

(2)組織學(xué)習(xí)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》及相關(guān)知識。

(3)專職人員省級培訓(xùn)記錄。

3、醫(yī)院感染監(jiān)測。

(1)開展全院性檢測2年以上的醫(yī)院可開展目標(biāo)性檢測，

并每年至少開展現(xiàn)患率調(diào)查一次。

(2)按暴發(fā)檢測程序及報告。

(3)有消毒滅菌效果檢測。

(4)有相關(guān)檢測信息及宣傳資料。

4、抗生素的合理使用。

(1)有抗生素使用管理制度及培訓(xùn)記錄。

(2)百張?zhí)幏娇股厥褂寐?lt;50%。

(3)嚴(yán)格按照抗菌藥物合理應(yīng)用方案實施。

5、重點部門及重點部位的感染控制。

(1)手術(shù)室、供應(yīng)室驗收達(dá)標(biāo)。

(2)手術(shù)室、供應(yīng)室、口腔科、內(nèi)鏡室、產(chǎn)房、檢驗科等

部門的器械及環(huán)境消毒設(shè)施和方法符合要求。

(3)有下呼吸道、泌尿系統(tǒng)、手術(shù)感染部位、血液感染預(yù)

防控制措施。

(4)嚴(yán)格做好不良事件等安全信息的檢測、報告和處置工

作。

6、手衛(wèi)生。大部分科室手衛(wèi)生設(shè)施符合手衛(wèi)生要求、有培

訓(xùn)、有制度、有落實，重點部門設(shè)施符合要求。

7、傳染病、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)及醫(yī)療廢棄物管理。

(1)傳染病管理符合傳染病管理法規(guī)定，各種制度及消毒

隔離設(shè)施齊全，執(zhí)行到位。

(2)有對醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)的相關(guān)制度和措施，并提供必

要的防護(hù)用品。

(3)對醫(yī)療廢棄物的分類、收集、交接、運輸、儲存、處

置等環(huán)節(jié)進(jìn)行全程監(jiān)控，規(guī)范運行。

8、醫(yī)院清潔、消毒、隔離。

(1)制定醫(yī)院清潔、消毒和隔離制度及措施。

(2)清潔、消毒和隔離設(shè)施完善。

(3)凡重復(fù)使用的醫(yī)療器具均達(dá)到消毒、滅菌要求。

(4)耐藥菌感染病人和特殊感染病人采取適當(dāng)?shù)母綦x措施。

（二）存在的缺陷和問題

l、由于業(yè)務(wù)用房緊張，部分科室的布局、分區(qū)、流程受到

限制，如急診科，發(fā)熱門診、產(chǎn)房，供應(yīng)室，分區(qū)不合理。

2、監(jiān)測方面有缺陷，無細(xì)菌室，無法完成院感生物監(jiān)測，

無法完成病原體送檢。未開展目標(biāo)性監(jiān)測，對風(fēng)險預(yù)警不夠。

3、供應(yīng)室不規(guī)范，無中心供應(yīng)室，目前手術(shù)科室自己完成

清洗、打包送消，存在一定風(fēng)險。

4、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)用品配備不完善，需進(jìn)一步加強。

總之，在院感管理方面做了一定工作，但離規(guī)范還有差距，

院感委員會將集中精力進(jìn)行全面整改，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安

全。

五、護(hù)理工作自查自糾

（一）工作開展情況

一是加強護(hù)理管理，提高護(hù)理質(zhì)量。一年來共組織科護(hù)士

長進(jìn)行全院護(hù)理質(zhì)量交叉考核檢查4次，組織專病護(hù)理大查房4

次，堅持每季度對護(hù)理病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查評比，對檢查中獲得

優(yōu)秀的護(hù)理團(tuán)隊進(jìn)行獎勵，對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行通報批評。全年

共抽查上架病歷320份，發(fā)出通報4次，累計罰款1460元。二

是落實各項制度，加強安全管理。堅持從細(xì)節(jié)抓起，嚴(yán)格要求

對住院病人填寫床頭卡及腕帶