創(chuàng)傷病人的麻醉處

關(guān)于創(chuàng)傷病人的麻醉處第1頁，共22頁，2023年，2月20日，星期三概要一，創(chuàng)傷的發(fā)生率和死亡率二，創(chuàng)傷病人的評(píng)估三，創(chuàng)傷病人的氣道處理四，創(chuàng)傷病人循環(huán)復(fù)蘇五，顱腦創(chuàng)傷的特點(diǎn)六，小結(jié)第2頁，共22頁，2023年，2月20日，星期三創(chuàng)傷發(fā)生率和死亡率1，是美國(guó)1-44Y人群致死的主要原因2，在中國(guó)具體數(shù)字不清，死于車禍的人數(shù)至少要超過10萬/年，除交通事故外，中國(guó)創(chuàng)傷發(fā)生的另一大來源是工傷，其主要發(fā)生在礦業(yè)和建筑業(yè)，還有自然災(zāi)害。預(yù)計(jì)創(chuàng)傷休克傷員的麻醉處理將占危重病人中首位，處理是否及時(shí)、正確將關(guān)系傷員生命的安危。第3頁，共22頁，2023年，2月20日，星期三創(chuàng)傷處理的五原則1，以飽胃對(duì)待2，復(fù)合傷頸椎以不穩(wěn)定對(duì)待3，精神改變要懷疑有顱腦損傷4，部分氣道梗阻會(huì)迅速發(fā)展為完全梗阻5、所有病人可首先假設(shè)為低血容量第4頁，共22頁，2023年，2月20日，星期三創(chuàng)傷病人的評(píng)估初步評(píng)估包括三個(gè)步驟：快速總體評(píng)估、初步檢查和進(jìn)一步檢查。1快速總體評(píng)估（情況穩(wěn)定或不穩(wěn)定？死亡或正在死亡？）2初步檢查（AirwayBreathingCirculationNeurolgicaifunction),脫衣檢查,主要x線和實(shí)驗(yàn)室檢查3進(jìn)一步檢查，對(duì)損傷部位進(jìn)行詳細(xì)和系統(tǒng)檢查(x線、ct等）第5頁，共22頁，2023年，2月20日，星期三氣道與呼吸進(jìn)行氣道操作前要進(jìn)行初步的頸椎穩(wěn)定措施，對(duì)復(fù)合性創(chuàng)傷要視為頸椎不穩(wěn)定病人。特別是右鎖骨以上頓挫傷者，氣道操作要使頸椎處于中立位。清理氣道：分泌物、血塊、嘔吐物、異物等，要托起下頜。所有病人全程吸氧（通過面罩、氣囊、氣管插管等）插管送來的病人要確認(rèn)導(dǎo)管的位置正確：雙肺呼吸音、胸廓起伏度、CO2波形創(chuàng)傷后的低血壓，可以首先假定是低血容量引起，除非有證據(jù)表明并非如此。建立靜脈后立即補(bǔ)液至少要開放兩條粗靜脈補(bǔ)液，使用的液體或血液制品要加溫。第6頁，共22頁，2023年，2月20日，星期三插管準(zhǔn)備1、所有復(fù)合創(chuàng)傷病人要假設(shè)為頸椎不穩(wěn)定和飽胃，進(jìn)行相應(yīng)準(zhǔn)備，正確的頸椎評(píng)估需要CT檢查或多部位X線攝片。病人清醒、頸椎不痛或無壓痛這者，不太可能有頸椎創(chuàng)傷。2，清醒而有可能有脊髓損傷者，要記錄插管前后肢體的運(yùn)動(dòng)情況。3，檢查氣道以排除困難插管4，準(zhǔn)備好插管設(shè)備和吸引器。第7頁，共22頁，2023年，2月20日，星期三插管方法選擇1，清醒病人：慢誘導(dǎo)經(jīng)口（鼻）清醒插管、快速誘導(dǎo)借口、經(jīng)口插管，經(jīng)鼻盲插、氣管切開等，可應(yīng)用喉鏡或纖支鏡等2，躁動(dòng)病人：快速誘導(dǎo)經(jīng)口插管、鎮(zhèn)靜下經(jīng)鼻盲插3，昏迷病人：經(jīng)口快速誘導(dǎo)插管第8頁，共22頁，2023年，2月20日，星期三麻醉誘導(dǎo)1，誘導(dǎo)前建立兩條粗靜脈通路?？赡軙r(shí)，開刀前備好輸血。2誘導(dǎo)1)所有病人以飽胃對(duì)待2）選擇全麻時(shí)采用快速序貫誘導(dǎo)，壓迫環(huán)狀軟骨。3）誘導(dǎo)藥物酌情減量或不用（深昏迷發(fā)射遲鈍者),對(duì)低血壓（低血容量）者使用Ketamine0.25-0.5mg/kgiv誘導(dǎo)。第9頁，共22頁，2023年，2月20日，星期三維持麻醉1對(duì)情況穩(wěn)定的病人，以阿片類鎮(zhèn)痛藥為基礎(chǔ)麻醉藥。不穩(wěn)定病人，以咪達(dá)唑侖、肌松藥維持麻醉。2，顱腦傷者避免使用笑氣3，保持體溫正常，低溫會(huì)加劇酸堿平衡紊亂、凝血障礙和心功能損害。第10頁，共22頁，2023年，2月20日，星期三循環(huán)復(fù)蘇循環(huán)復(fù)蘇是在監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上使用血管活性藥物、補(bǔ)充血容量。一，第一階段復(fù)蘇目標(biāo)：是指發(fā)生創(chuàng)傷至送入手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)這段時(shí)間。此時(shí)傷員處于低血壓期，復(fù)蘇目標(biāo)：將收縮壓維持在90mmhg或稍高，不追求血壓正常。原因是減少活動(dòng)性出血，保證生命和維持重要臟器功能，以收縮壓為循環(huán)維持目標(biāo)。第二階段復(fù)蘇目標(biāo)：指麻醉后至手術(shù)結(jié)束這段時(shí)間，此時(shí)的復(fù)蘇目標(biāo)主要以CVP和PCWP，通過輸液將CVP維持在8-12mmhg或PCWP于12-16mmhg。積極進(jìn)行循環(huán)復(fù)蘇，減少不可逆休克的發(fā)生率，恢復(fù)所有器官的正場(chǎng)功能。盡量縮短從第一階段到第二階段的時(shí)間。第11頁，共22頁，2023年，2月20日，星期三循環(huán)復(fù)蘇的處理方法第一階段1低壓復(fù)蘇的目標(biāo)：立刻開放粗靜脈，測(cè)量血壓，如果動(dòng)脈壓在休克水平，立即用500ml晶體液快速靜脈輸入，進(jìn)行沖擊輸液實(shí)驗(yàn)，根據(jù)傷員的血壓反應(yīng)，初步判斷傷情嚴(yán)重性和需要采取的措施。第12頁，共22頁，2023年，2月20日，星期三沖擊試驗(yàn)表范疇輸液反應(yīng)臨床意義有反應(yīng)者動(dòng)脈壓上升并能維持非活動(dòng)性出血，可能無需輸血一過性反映者動(dòng)脈壓上升，再發(fā)生低血壓活動(dòng)性出血，考慮早期輸血無反應(yīng)者血壓無改善首先需排除外以下休克原因：1，張力性氣胸2，心包填塞3，高位脊髓損傷?？赡苡谢顒?dòng)性出血，立刻輸血，早期使用血漿、血小板第13頁，共22頁，2023年，2月20日，星期三緊急情況下，為使 SBP維持在90mmHg,可以輔助使用血管活性藥物。為什么在第一階段將維持SBP=90mmHg的偏低狀態(tài)？這是因?yàn)榈蛪盒詮?fù)蘇可以減少出血，提高傷員的生存率，臨床研究結(jié)果也證明，低壓性復(fù)蘇較之積極的輸液補(bǔ)充血容量，傷員的存活率更高。第14頁，共22頁，2023年，2月20日，星期三第二階段特別需要指出盡早開始（指起病6小時(shí)內(nèi)）第二階段有助于提高傷員的存活率，具體做法可能有所不同，以下是兩種常見的方法。方法一：第一目標(biāo)：500ml林格氏液q30min，使CVP=8-12mmhg。第二階段：如果達(dá)到第一目標(biāo)，MAP仍﹤65mmhg，使用血管活性藥物使MAP〉65mmhg。此外對(duì)腎上腺功能不全者，補(bǔ)充50mgofhydrocortisone（氫化可的松）q6h,連續(xù)7天。第15頁，共22頁，2023年，2月20日，星期三方法二：增加靜脈輸液使PCWP12-16mmhg,或CVP8-12mmhg，維持Hb10g/dl,維持SpO2〉95％（吸氧）如以上措施達(dá)不到預(yù)期目標(biāo)，使用dopexamine（多培沙明),0.5ug/kg/min，q15min增加，使HR增加但<休息時(shí)的20％次。維持治療使BE、血乳酸正?；蚧旌响o脈氧飽和度＞70％第16頁，共22頁，2023年，2月20日，星期三輸入液體種類對(duì)預(yù)后的影響1、白蛋白、淀粉類、右旋糖酐與等張晶體液比較，不能降低危重病人的死亡率2、膠體液與等長(zhǎng)晶體液比較可以降低創(chuàng)傷傷員的死亡率。3、淀粉類與白蛋白對(duì)比，較有利于改善為重病人的預(yù)后。第17頁，共22頁，2023年，2月20日，星期三頭顱創(chuàng)傷病人的麻醉處理要點(diǎn)創(chuàng)傷死亡的40％是由于顱腦損傷所致。頭部創(chuàng)傷病人的處理，有創(chuàng)傷病人處理的共性，同時(shí)又有顱腦創(chuàng)傷處理的特點(diǎn)。第18頁，共22頁，2023年，2月20日，星期三頭顱創(chuàng)傷病人的麻醉處理要點(diǎn)1所有的病人以飽胃對(duì)待；2心電圖的T波、U波、ST段和QT間期往往異常，而非必為性臟病；3大量補(bǔ)充乳酸林格液或低滲液會(huì)加重腦水腫，補(bǔ)充生理鹽水、高張生理鹽水、膠體液可以減少補(bǔ)液量，減輕腦水腫；4避免高血糖，避免輸注葡萄糖液體，會(huì)加重腦損傷，但也要避免發(fā)生低血糖；5在損傷的8h內(nèi)，以甲基潑尼松龍30mg/kg負(fù)荷劑量靜注，其后以5.4mg/kg/h持續(xù)輸注23h有助于脊髓恢復(fù)功能；6慎用過度通氣，再無顱內(nèi)壓增高時(shí)，避免長(zhǎng)時(shí)間過度通氣，在頭顱創(chuàng)傷發(fā)生的第一個(gè)24小時(shí)，一般不要進(jìn)行預(yù)防性過度通氣，過度通氣僅在神經(jīng)功能急劇惡化時(shí)段時(shí)間使用，長(zhǎng)期時(shí)間僅限于鎮(zhèn)靜、肌松、腦脊液引流和滲透性利尿也不能控制的顱內(nèi)高壓7在腦疝形成和神經(jīng)功能惡化時(shí)，可過度通氣和使用甘露醇（0.25-1.0g/kg)并行 CT檢查。第19頁，共22頁，2023年，2月20日，星期三嚴(yán)重腦損傷新舊療法比較舊療法新療法過度通氣正常通氣；當(dāng)需要時(shí)才行過度通氣限制輸液量維持容量正常類固醇激素？無需CPP＞70mmHgCPP＞60mmHg(或50mmHg）正常血壓/輕度高血壓可樂定、美托洛爾、前列環(huán)素第20頁，共22頁，2023年，2月20日，星期三小結(jié)1初步評(píng)估包括三個(gè)步驟：快速總體評(píng)估、初步檢查和進(jìn)一步檢查。2根據(jù)病人的創(chuàng)傷種類、氣道損傷情況、循環(huán)和氧合決定氣道處理方式3創(chuàng)傷后造成致命性呼吸功能不全的常見原因是張力性氣胸、連枷胸、開放性氣