膽管癌晚期護理查房

膽管癌晚期護理查房膽管癌晚期護理查房膽管癌晚期護理查房膽管癌晚期護理查房根本資料姓名：李開英床號：23床性別：女年齡：79歲職業(yè)：農(nóng)民婚姻：已婚民族：漢入院時間：2018-6-49:4022021/1/12根本資料姓名：李開英床號：23床性別：女年齡：79歲職業(yè)：農(nóng)民婚姻：已婚民族：漢入院時間：2018-6-49:402021/1/123

護理查體生命體征：T：36.4，P:80次/分，R：20次/分，BP：110/83mmHg，一般情況:神志清楚，精神狀態(tài)差，消瘦，納差,乏力，全身皮膚鞏膜無黃染，腹部平，全腹無壓痛，無反跳痛，無鎮(zhèn)水音。膽囊未觸及，肝脾未觸及，肝區(qū)輕叩擊痛。腸鳴音低頓，全身未及淺表淋巴結。2021/1/124

病情介紹病人主訴：膽管癌術后2+年，伴消瘦、納差1+月?，F(xiàn)病史:2+年前，患者無明顯誘因出現(xiàn)黃疸、納差，在岳池縣人民醫(yī)院檢查，考慮“膽管癌〞，并行手術治療(詳細不詳)，術后未予以放化療等。1+月前，患者開場出現(xiàn)消瘦，納差，乏力，進食后出現(xiàn)明顯反酸、呃逆、干嘔，伴腹脹，進展性消瘦，無水腫，無高熱，無腹痛、腹瀉等，半月前在岳池縣人民醫(yī)院住院治療經(jīng)治療稍好轉后出院，出院后患者上述病癥仍反復，現(xiàn)為求進一步治療，今至我院，門診以“食道Ca〞收入我科住院治療。入院癥見:神清神萎，消瘦，納差，反酸、呃逆、嘔吐，腹脹，乏力、心累，語聲卑微，面色蒼白，二便少。此次發(fā)病來體重下降約5KG。有“高血壓〞病史10余年，測得血壓最高為170+/mmHg,口服“丹參片、珍菊降壓片、普利類(詳細不詳)〞藥物治療，平素血壓控制不詳。2021/1/125

病情介紹既往史：否認糖尿病，否認冠心病，否認肝炎，慢支炎病史，否認結核病史等，否認藥物食物過敏史。個人史：生于四川岳池，無煙酒不良嗜好婚育史：適齡結婚，育2子一女，配偶已故。家族史：否認家族中有類似病癥遺傳性，傳染史。2021/1/126輔助檢查床旁心電圖:竇性心律，非特異性ST-T改變。隨機血糖:11.2mmo1/L。人民醫(yī)院上腹部增強CT(CT0124177):膽管癌術后:1)肝門部軟組織腫塊影，與胰頭、十二指腸球部分界不清，其以上層面肝內(nèi)膽管輕度擴張，增強掃描明顯不均勻性強化，考慮肝門部膽管腫瘤性病變復發(fā)或其他，請結合臨床及相關檢查，2)膽囊未顯示，3)感左葉內(nèi)段稍低密度結節(jié)影，轉移或其他，4)食管下段胃粘膜影響增強掃描明顯強化，考慮食管裂孔疝2018年05月23日岳池縣人民醫(yī)院上消化道造影(影像號:DR0147603):慢性胃炎表現(xiàn)，胃潴留。2尿酸測定：875UMOL/L〔150-360〕↑

2021/1/127初步診斷:中醫(yī)診斷:膽管癌病(痰瘀互結、氣陰耗傷證)西醫(yī)診斷:膽管癌術后胃潴留營養(yǎng)不良綜合征2021/1/128

病人心理狀況入院后心里消極，心情低落，目前正在恢復中。建議家屬在生活中，治療中多給與關心照顧，養(yǎng)成良好的習慣。2021/1/129

診療計劃1.內(nèi)科護理常規(guī)。一級護理，暫禁食禁飲，胃腸減壓。2.完善三大常規(guī)，生化檢查等相關檢查。3.予以監(jiān)測血壓，營養(yǎng)支持，增強免疫力，補液及對癥處理。2021/1/1210

護理診斷1營養(yǎng)失調(diào),低于機體需要量與腫瘤所致的高代謝狀態(tài)攝入減少及吸收障礙有關。2自理缺陷，與體質虛弱，引流導管的放置有關。3活動無耐力，與體質虛弱有關。4焦慮，與長期住院有關。5有皮膚完好性受損的危險，與長期臥床有關6胃腸減壓管護理知識缺乏。2021/1/1211

護理措施營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與患者進食后出現(xiàn)明顯反酸、呃逆、干嘔，伴腹脹。

醫(yī)囑給于暫禁食禁飲，減少胃腸道刺激。

維持水、電解質和酸堿平衡，遵醫(yī)囑準確給予靜脈輸液。護理評價：患者可少量飲水2021/1/1212

護理措施自理缺陷

于體質虛弱、胃腸減壓管的放置有關。

①經(jīng)常巡視病人，理解病人所需時滿足病人需要.②指導病人家屬并協(xié)助病人床上活動，注意保護病人平安，如坐便器的使用。護理評價：2018.06.09。14：00靜脈補液維持營養(yǎng)代謝，電解質平衡后患者可自行床上翻身，仍要協(xié)助床旁如廁。

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護理措施活動無耐力①向病人講解適當活動的必要性。②指導病人合理制定活動方案，防止過度疲勞。③限制探視，保持病人每天充足的睡眠。④鼓勵并指導病人消除緊張恐慌情緒，積極戰(zhàn)勝疾病。護理評價：14：00胃腸減壓引流術后2天，由于腹脹納差未完全改善，病人臥床，四肢活動無耐力。2018.06.0910：00胃腸減壓引流術后5天，腹脹納差病癥較前改善，可少量飲水，仍然臥床。2021/1/1214

護理措施焦慮主動介紹管床醫(yī)生和護士盡量主動滿足病人生理，心理需求，讓病人對醫(yī)護人員產(chǎn)生信任感。

耐心傾聽病人訴說，查明原因并進展心理疏導。

護理評價：2018.6.0910：30患者焦慮較入院時稍緩解。2018.6.1016：00胃腸減壓引流術第6天，時有腹部脹滿，經(jīng)對癥處理后病癥改善，焦慮減輕。2018.06.1114:00胃腸減壓引流術后一周，腹部不適病癥較前有所改善，焦慮明顯減輕。2021/1/1215

護理措施皮膚完好性受損①評估并防止病人皮膚易破損的原因。②保持皮膚的清潔，保持床單位的整潔，囑病人家屬用溫水擦洗皮膚，減輕瘙癢。剪短病人指甲，告知病人不可用手抓撓。③假設瘙癢難忍可遵醫(yī)囑使用外用藥物，如爐甘石洗劑。④協(xié)助患者勤翻身，加強安康宣教，告知患者家屬勤翻身的必要性。必要時給于壓瘡貼貼于易受壓皮膚處。護理評價：2018.06.088：30患者皮膚完好無紅腫壓瘡。2018.6.0908:00胃腸減壓引流術后5天,催促患者可自行翻身，加強按摩受壓皮膚，無壓瘡形成。2021/1/1216

護理措施引流管的護理1.妥善固定胃腸減壓裝置，防止變換體位時加重對咽部的刺激，以及胃管受壓、脫出等，保持有效減壓狀態(tài)②保持引流管道的通暢：a、活動及翻身時防止牽拉引流管。b、鼓勵患者及變換體位，以利于引流液的流出。③觀察和記錄：觀察引流液的量、顏色和性狀，準確記錄，以利于及時觀察病情變化。④嚴格遵守無菌操作原則：定時更換引負壓流瓶，更換時，夾閉管道，以免逆流引起感染。2.胃腸減壓期間，注意觀察患者水、電解質及胃腸功能恢復情況。3.留置胃管期間加強患者的口腔護理，保持口腔清潔。4.胃腸減壓期間遵醫(yī)囑禁飲和禁食。上午10:45患者訴腹脹，呃逆，反酸，進食加重，遵醫(yī)囑給于胃腸減壓，禁食禁飲，引流出咖啡色胃內(nèi)容物200ml并定時夾閉開放。〔夾閉兩小時，開放半小時〕2018.6.710：20胃腸減壓第三天，引流導管引流出少量液體，患者仍感腹脹，反酸，遵醫(yī)囑給于生理鹽水200ml沖洗胃部后引流出大量咖啡色胃內(nèi)容物。2018.6.89:00第4天，引流導管通暢固定在位，引流液較前明顯減少，顏色較淺。定時夾閉開放。2018.6.9患者可自行翻身,訴病癥較前好轉.2021/1/1217

疾病相關知識介紹

膽管癌是指源于肝外膽管，包括肝門區(qū)至膽總管下端的惡性腫瘤。膽管癌好發(fā)于50~70歲的中老年人，60歲左右最多，為老年性疾病。由于位置特殊，在膽管未被腫瘤完全阻塞前常無特異臨床表現(xiàn)，不易引起病人及醫(yī)生的重視。早期臨床病癥為非特異病癥：納差、食欲下降、厭油膩、消化不良以及上腹脹悶不適等，部分病人可反復出現(xiàn)膽管感染。隨著病變的進展，可出現(xiàn)阻塞性黃疽的病癥和體征。最使病人注意的是進展性黃疽、皮膚瘙癢癥和體重下降，這是特征性的臨床征象。2021/1/1218膽管癌的護理1.注意飲食的調(diào)節(jié)：膽管癌病人因膽汁排泄不暢影響食物的消化和吸收，特別是對脂肪性食物更難消化，肝內(nèi)膽管癌病人常表現(xiàn)為納呆、食少、腹脹、大便不調(diào)。膽管癌患者應選擇易消化吸收并富有營養(yǎng)的食物，如新穎水果和蔬菜，少吃或不吃高脂肪食物，禁煙酒，多飲開水。2.心理護理：情緒因素對肝內(nèi)膽管癌疾病的開展和治療效果及預后都有著重要關系。醫(yī)護人員應鼓勵膽管癌病人保持愉快的心態(tài)，醫(yī)`學教育網(wǎng)搜集整理樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，充分發(fā)揮機體的潛在才能，使得肝內(nèi)膽管癌患者可以積極配合治療，進步效果。3.患肝內(nèi)膽管癌的病人靜臥休息時應保持舒適的臥位：一般以左側臥位、仰臥位為佳，以防膽囊部位受壓。4.鼓勵膽管癌病人做些力所能及的事：以轉移不良情緒，自我調(diào)理心態(tài)，如練氣功、漫步、聽科普知識，做到動靜結合。5.親密觀察：觀察肝內(nèi)膽管癌病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，防止合并癥的發(fā)生。2021/1/1219膽管癌患者的安康宣教1.養(yǎng)成良好的飲食習慣，少食多餐。進食清淡、易消化的食物，少食油膩的食物。2.適當進展體育鍛煉，防止勞累和受涼。3.遵醫(yī)囑定期復診，如出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐以及傷口紅、腫、熱、痛等病癥時，應及時就診。2021/1/1220

淺咖啡色胃內(nèi)容物

2021/1/12212018-6-10白色胃內(nèi)容物2021/1/12222021/1/1223

胃腸減壓知識拓展胃腸減壓是將胃管從口腔或鼻腔插入，連接一次性胃腸減壓器，在負壓和虹吸原理的作用下使胃內(nèi)容物引出患者體外的一種方法。此方法可將胃腸道內(nèi)的氣體或液體吸出來，降低胃腸道內(nèi)壓力，減少胃腸膨脹程度，改善胃腸壁血液循環(huán)，促進胃部傷口的愈合和功能的恢復。一,目的1.解除或者緩解腸梗阻所致的病癥。2.進展胃腸道手術的術前準備，以減少胃腸脹氣。3.術后吸出胃腸內(nèi)氣體和胃內(nèi)容物，減輕腹脹，減少縫合口張力和傷口疼痛，促進傷口愈合，改善胃腸壁血液循環(huán)，促進消化功能的恢復。4.通過對胃腸減壓吸出物的判斷，可觀察病情變化和協(xié)助診斷。二適應證1.腸梗阻、急性胃擴張患者行胃腸減壓可減輕胃腸道內(nèi)壓力和膨脹程度，減輕嘔吐和腹痛的病癥。2.對胃腸道穿孔者，可防止胃內(nèi)容物經(jīng)破裂口繼續(xù)漏入腹腔，減輕腹痛和全身中毒病癥。3.術后行胃腸減壓可減輕腹脹，降低腹腔壓力，減少胃腸道吻合壓力，有利于切口愈合。三禁忌證食管狹窄、嚴重的食管靜脈曲張、食管和胃腐蝕性損傷、支氣管哮喘等禁用。2021/1/12242021/1/12252021/1/12262021/1/12272021/1/12282021/1/12292021/1/12302021/1/12312