老年急性動脈栓塞課件

老年急性動脈栓塞大頭醫(yī)生編輯整理英文名稱senileacutearterialembolism類別老年病科/老年人心血管病/老年人周圍血管病ICD號I74.9概述急性動脈栓塞：來自心臟的血栓栓子或動脈管壁脫落的粥樣硬化斑塊，順血流阻塞大或小的周圍動脈稱急性動脈栓塞。此處僅討論四肢動脈栓塞。流行病學(xué)本病歐美多見，近年來在東方人中亦日見增多，可能與飲食和生活方式改變有關(guān)。據(jù)日本作者與歐美比較，在性別、頻度與發(fā)病年齡上無明顯差異。老年人發(fā)病率較高，據(jù)國外報道，在50歲以前發(fā)病率低于1%，60～70歲勞動人群中發(fā)生率達(dá)7.3%。據(jù)192例報道，年齡分布最小為30歲，量大為90歲，平均為64.5歲。40歲段13例，50歲段57例，60歲段60例，70歲段48例，80歲段4例。70歲以上高齡者52例占27.1%。性別分布男女比例為6∶1～9∶1。流行病學(xué)閉塞部位分布，腘動脈、髂總動脈和脛前動脈閉塞最為常見。本病多見于糖尿病、高血壓病和高脂血癥患者中，并隨患者年齡與病程而增加，本病合并高血壓者達(dá)35%～40%，合并糖尿病者達(dá)20%，糖尿病患者較正常人群該病發(fā)生率高2～3倍。病因大局部栓子來源于左心房、左心室的附壁血栓或瓣膜血栓，小局部來自主動脈或外周血管的動脈內(nèi)膜粥樣硬化斑塊。病因多見于心肌梗死，冠心病及風(fēng)心病有心房纖顫以及心內(nèi)膜炎的病人。發(fā)病機(jī)制本病同閉塞性動脈硬化癥多見于腹主動脈下端、髂動脈和股動脈，上肢動脈較少受累，偶爾可發(fā)生在鎖骨下動脈近端和尺動脈。有些老年人或伴有糖尿病的患者，病變可先發(fā)生在較小的動脈，如脛前和脛后動脈。病變后期動脈常擴(kuò)張、變硬，呈條索狀或不規(guī)那么扭曲。動脈壁中的改變參見“動脈粥樣硬化〞節(jié)。少數(shù)可導(dǎo)致動脈擴(kuò)張，形成動脈瘤?；贾娜毖潭热Q于動脈閉塞的部位、程度、范圍、閉塞發(fā)生的速度，以及側(cè)支循環(huán)建立的代償程度。發(fā)病機(jī)制臂部動脈循環(huán)閉塞時，因為頸部、肩胛帶和肘部的豐富側(cè)支網(wǎng)可能足以防止缺血病癥。臂部的病癥通常由靠近主動脈弓的鎖骨下動脈和頭臂動脈的阻塞性病變所致。血管狹窄不到75%通常不影響肢體靜息時的血流，血管狹窄≥60%在運(yùn)動時才會發(fā)生肢體缺血?；贾M織缺血后皮膚萎縮變薄，皮下脂肪消失而由纖維、結(jié)締組織所替代，骨質(zhì)稀疏，肌肉萎縮，并出理缺血性神經(jīng)炎。后期可出現(xiàn)壞疽，壞疽常從患肢的末端開始,可以局限在腳趾，也可擴(kuò)展到足部或小腿，但很少超過膝關(guān)節(jié)，糖尿病患者易導(dǎo)致壞疽和組織的感染。臨床表現(xiàn)約半數(shù)病人起病急驟，其余那么于數(shù)小時內(nèi)逐漸發(fā)生。栓塞部位以下的肢體突然發(fā)生疼痛，初期為皮膚蒼白，隨后發(fā)紺，表淺靜脈凹陷，動脈搏動減弱或消失，而后下肢漸漸腫脹。假使側(cè)支循環(huán)迅速建立，那么肢體于數(shù)小時后膚色和溫度均有改善，然而仍有患部肌肉壓痛和腫脹。如側(cè)支循環(huán)較差，那么可發(fā)生皮膚水皰和壞疽。臨床特征為肢體“5P〞征：①疼痛(pain)：開始在栓塞部位，漸向遠(yuǎn)側(cè)延伸，可隨栓子移動。②感覺異常(paraesthesia)：

臨床表現(xiàn)襪套形感覺障礙。③運(yùn)動障礙(paralysis)：肌肉壞死麻痹。④無脈(pulselessness)。⑤蒼白(pallor)。當(dāng)腹主動脈分叉處產(chǎn)生鞍狀栓子栓塞時，那么病癥更嚴(yán)重。除有雙下肢動脈阻塞性病癥外，常有全身反響，如頭暈、惡心、嘔吐和腹痛，老年人甚至發(fā)生休克。并發(fā)癥嚴(yán)重急性動脈栓塞可并發(fā)休克和點(diǎn)狀壞死。實(shí)驗室檢查冠狀病人多伴血脂異常。其他輔助檢查多普勒超聲圖、紅外線顯像和肢體容積描記可在短時間內(nèi)明確栓塞部位。診斷有動脈粥樣硬化、心肌梗死、房顫、風(fēng)濕性心臟病和感染性心膜炎的老年人，發(fā)生急性下肢疼痛伴疼痛部位肢體缺血表現(xiàn)者應(yīng)疑有急性動脈栓塞。鑒別診斷在老年人中需注意與閉塞性動脈硬化癥相鑒別。血栓閉塞性脈管炎及多發(fā)性大動脈炎常見于青年人，鑒別多無困難。治療1.內(nèi)科治療大多數(shù)病人于急性栓塞數(shù)小時后病癥逐漸減輕以至完全消失?；贾吮３钟?0～40℃，下垂15°，適給予止痛劑以減少疼痛，可采取普魯卡因腰交感神經(jīng)封閉術(shù)以使皮膚血管擴(kuò)張。于發(fā)病后8～12h內(nèi)給予肝素治療或靜脈點(diǎn)滴尿激酶(每天6～8萬U)效果較好，國內(nèi)亦有蝮蛇去纖酶溶栓治療取得效果的報告。方法見動脈血栓療法。2.外科治療腹主動脈分叉處之鞍狀栓子栓塞需急癥手術(shù)治療。發(fā)病數(shù)小時而病癥不減輕者亦應(yīng)行血栓摘除術(shù)。治療發(fā)病12h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)者成功率可達(dá)90%。也可行導(dǎo)管血栓吸引術(shù)。預(yù)后本病一般預(yù)后良好，少數(shù)可發(fā)生致命性危險。預(yù)防1.患者應(yīng)避寒冷，勿在冷水中洗浴或游泳。2.冬天要穿著暖和，經(jīng)常行走以促進(jìn)血液循環(huán)。3.絕對不要加熱腳部，