2022顱內感染藥物選用知識(全文)

2022顱內感染藥物選用知識（全文）中樞神經系統(tǒng)（CNS）感染指各種病原體包括病毒、細菌、真菌、寄生蟲等侵犯中樞神經系統(tǒng)實質、腦膜、血管引起的急慢性疾病。CNS因存在血腦屏障，在治療感染時需要評估藥物能否通過血腦屏障（點我了解哪些抗生素能透過血腦屏障）。本文通過總結美國霍普金斯抗感染藥物指南，整理出中樞神經系統(tǒng)感染性疾病的治療要點。細菌性腦膜炎要點：抗菌藥物治療應盡早開始，理想狀態(tài)是有腦膜炎證據后的30min內；不要等待CT或者腰穿藥敏結果，如果腰穿需要推遲則開始治療并進行血培養(yǎng)；CNS感染的抗菌藥物劑量需要大一些；根據病原學和已知的藥敏結果調整藥物。疾病類型病原體優(yōu)選藥物青霉素過敏替代藥物免疫缺陷肺炎鏈球菌、腦膜炎萬古霉素+頭抱莫西沙星+萬古

者，＜50奈瑟菌、流感嗜血桿曲松霉素免疫缺陷者,>50肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌、流感嗜血桿萬古霉素+頭抱者，＜50奈瑟菌、流感嗜血桿曲松霉素免疫缺陷者,>50肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌、流感嗜血桿萬古霉素+頭抱曲松+氨芐西林莫西沙星+萬古霉素+SMZ/TM菌、李斯特菌、B族溶血性鏈球菌免疫功能不全的肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌、流感嗜血桿萬古霉素+頭抱吡肟+氨芐西林萬古霉素+免疫功能不全的肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌、流感嗜血桿萬古霉素+頭抱吡肟+氨芐西林萬古霉素+SMZ/TMP+環(huán)丙沙菌、李斯特菌、革蘭氏陰性菌神經外科術后、腦外傷肺炎鏈球菌（腦脊液滲漏）、流感嗜血桿菌、金葡菌、革蘭氏萬古霉素+頭抱吡肟萬古霉素+環(huán)丙沙星神經外科術后、腦外傷肺炎鏈球菌（腦脊液滲漏）、流感嗜血桿菌、金葡菌、革蘭氏萬古霉素+頭抱吡肟萬古霉素+環(huán)丙沙星陰性菌腦脊液分金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、萬古霉素+頭抱吡肟萬古霉素+環(huán)丙沙星腦脊液分金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、萬古霉素+頭抱吡肟萬古霉素+環(huán)丙沙星革蘭氏陰性菌（罕見）腦膜炎病原特異性治療:病原體優(yōu)選藥物青霉素過敏替代藥物青霉素(MIC<0.06pg/ml)或頭抱曲松(MIC<0.5pg/ml)敏感頭抱曲松或者青霉素萬古霉素或莫西沙星或利奈唑胺

肺炎鏈球菌青霉素(MIC0.1-1pg/ml)和頭抱曲松敏感(MICv1pg/ml)的肺炎鏈球菌頭抱曲松莫西沙星或利奈唑胺青霉素敏感(MIC>1pg/ml)和頭抱曲松敏感(MIC>1pg/ml)的肺炎鏈球菌頭抱曲松+萬古霉素+利福平莫西沙星或利奈唑胺青霉素敏感(MIC<0.1pg/ml)腦膜炎奈瑟菌頭抱曲松或者青霉素非產B內酰胺酶流感嗜血桿菌氨芐西林或頭抱曲松環(huán)丙沙星產B內酰胺酶流感嗜血桿菌頭抱曲松環(huán)丙沙星李斯特菌氨芐西林士慶大霉素SMZ/TMP銅綠假單胞菌美羅培南或頭抱吡肟環(huán)丙沙星+氨曲南克雷伯菌頭抱曲松氨曲南或SMZ/TMP或環(huán)丙沙星腸桿菌屬美羅培南SMZ/TMP或環(huán)丙沙星甲氧西林敏感金葡菌苯唑西林萬古霉素

（MSSA）耐甲氧西林金葡菌（MRSA）萬古霉素苯唑西林MIC<0.25pg/ml的凝固酶陰性金葡菌苯唑西林萬古霉素苯唑西林MIC>0.25pg/ml的凝固酶陰性金葡菌萬古霉素腸球菌氨芐西林+慶大霉素萬古霉素+慶大霉素念珠菌屬兩性霉素B隱球菌兩性霉素B+氟胞嘧啶注：MIC,最低抑菌濃度。地塞米松在腦膜炎使用要點：1?懷疑肺炎球菌腦膜炎的成人患者建議使用地塞米松。劑量為：0.15mg/kgIVq6h治療2-4天。首劑應在首次使用抗菌藥物前10-20min或者伴隨抗菌藥物使用已經開始抗菌藥物治療的患者不應當再給予地塞米松不應為了使用地塞米松而延遲給予抗菌藥物僅當腦脊液（CSF）為革蘭陽性雙球菌或者血/CSF培養(yǎng)為肺炎鏈球菌時才需要持續(xù)給予地塞米松。腦膜炎治療建議：

在腰椎穿刺前先做頭部CT的指征：有CNS疾病病史（占位性病變，腦血管意外）新發(fā)癲癇（S1周）視乳頭水腫意識改變局部神經系統(tǒng)障礙注意監(jiān)測顱內壓療程：病原菌建議療程（日）流感嗜血桿菌7-10腦膜炎球菌5-7肺炎鏈球菌體溫正常后10-14李斯特菌14-21革蘭陰性菌>28葡萄球菌4-6周病毒性腦炎皰疹病毒（單純皰疹病毒HSV、帶狀皰疹病毒VZV）仍然是主要的腦炎病原。CSF的PCR可以快速診斷，具有較好的敏感性和特異性。如果懷疑為腦炎該診斷盡早開始治療，因為不進行治療的死亡率高達

治療14-21天。治療14-21天。治療建議：阿昔洛韋10mg/kgIVq8h腦膿腫經驗性治療需要在可疑的來源和潛在的條件下進行。治療需根據培養(yǎng)結果進行調整，即便培養(yǎng)結果為陰性也應始終考慮厭氧菌的可能。腦膿腫經驗性治療：來源病原體優(yōu)選藥物青霉素過敏替代藥物未知金葡菌、鏈球菌、革蘭陰性菌、厭氧菌萬古霉素+頭抱曲松+甲硝唑萬古霉素+環(huán)丙沙星+甲硝唑鼻竇炎鏈球菌（包括肺炎鏈球菌），厭氧菌青霉素或頭抱曲松+甲硝唑，過敏的患者用萬古霉素聯(lián)合甲硝唑萬古霉素+甲硝唑慢性中耳炎革蘭陰性菌、鏈球菌、厭氧菌頭抱吡肟+甲硝唑氨曲南+甲硝唑+萬古霉素神經外科手術革蘭陰性菌、葡萄萬古霉素+頭抱萬古霉素+環(huán)丙后球菌吡肟沙星紫紺型心臟病鏈球菌（特別是草青霉素或頭抱曲萬古霉素綠色鏈球菌）松感染腦脊液培養(yǎng)是診斷的核心，臨床癥狀可能很輕微且無特殊，CSF生化指標和中性粒細胞可能正常。經驗治療:萬古霉素+頭抱吡肟2gIVq8h；青霉素過敏:萬古霉素+環(huán)丙沙星400mgIVq8h。移除污染的引流管或者間歇弓I流閥并且聯(lián)合靜脈使用恰當?shù)乃幬锟梢垣@得較高的治愈率。不移除污染的引流管會導致成功率下降。靜脈給予抗菌藥物是有爭議的，一般僅限于難治性病例或者無法移除引流管的患者，靜脈給藥僅在于試驗方案中。CNS感染抗微生物藥物推薦成人劑量（腎功能正常）1■抗菌藥物：抗菌藥物劑量給藥間隔時間（h）抗菌藥物劑量給藥間隔時間阿米卡15mg/KQ8h甲硝唑500mg/Q6h

2■抗真菌藥物兩性霉素：0.7-1mg/kgIVq24h;兩性霉素脂質體：3-4mg/kgIVq24h（隱球菌腦膜炎）；5mg/kgq24h（念珠菌腦膜炎）；氟康唑：800-1200mgIV/POq24h（可分次給藥）；氟胞嘧啶：25mg/kgPOq6h。3?腦室內給藥：阿米卡星：30mgq24h（有保留）；慶大霉素：5mgq24h；妥布霉素：5mgq24h；萬古霉素：20mgq24h。中樞神經系統(tǒng)感染時抗菌藥物的合理應用原則1?腦脊液的培養(yǎng)和藥敏藥敏試驗及經驗治療給予抗菌藥物前必須進行腦脊液涂片、腦脊液培養(yǎng)以及血培養(yǎng)，培養(yǎng)獲陽性結果后做藥敏試驗。盡早開始抗菌藥物的經驗治療。在獲知細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果后，根據經驗治療療效和藥敏試驗結果調整用藥。2?抗菌藥物選擇選用易透過血腦屏障的抗菌藥物，因其在腦脊液中藥物濃度高，對相應病原體可達到有效殺滅作用。3?給藥方案的制訂重癥患者、病原菌尚不明確的中樞神經系統(tǒng)感染，應采取聯(lián)合抗感染治療，一般用最大治療劑量靜脈給藥。根據抗菌藥物的藥動學/藥效學（PK/PD）特點制定給藥方案。盡量避免鞘內給藥，鞘內給藥常因藥物過量而導致驚厥、昏迷等不良反應。但在某些特殊情況下，藥物難以透過血腦屏障，腦膜有炎癥時仍達不到有效濃度，也可鞘內給藥（如金黃色