外科學(xué)教學(xué)課件：手外傷及斷肢（指）再植

手外傷及斷肢（指）再植

⊙解剖生理概要⊙檢查和診斷⊙手外傷處理原則⊙手部骨折和脫位⊙肌腱損傷⊙手部常見的開放性損傷

手外傷手是人類的勞動器官，創(chuàng)造了豐富的物質(zhì)財富及精神財富手，也是人類情感交流的載體熱壓傷但是，在日常生活工作中…….爆炸傷電鋸傷手的解剖X片腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X片第一組是手的固定部分。包括第2、3掌骨、小多角骨和頭狀骨。第二組是拇指及其掌骨和大多角骨，這是人類在勞動過程中手部進(jìn)化的特征，從手的整體功能來說，拇指占一半。

第三組是示指，它有單獨活動的伸、屈肌，不受其他手指的牽連。還有較強(qiáng)的外展功能，能與拇指作握、捏等重要動作。

第四組是中、環(huán)、小指，第4、5掌骨和鉤狀骨，對擴(kuò)大手掌，協(xié)助拇、示指的握、持等動作起配合作用。

手部骨關(guān)節(jié)功能分組

解剖生理概要

手部各關(guān)節(jié)中，以腕關(guān)節(jié)、第1腕掌關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)特別重要功能位：是手進(jìn)行勞動時最常采用和功能最大的姿勢。腕關(guān)節(jié)背伸20-25度，拇指外展、對掌，其他手指略分開，掌指關(guān)節(jié)及近側(cè)指間關(guān)節(jié)半屈曲，而遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)微屈曲。相當(dāng)于握小球的體位。外傷后的功能位固定即以此為標(biāo)準(zhǔn)休息位手處于自然狀態(tài)下的姿勢損傷原因刺傷、切割傷、鈍器傷、擠壓傷、火器傷手部常見的開放性損傷刺傷：常見被玻璃片、尖刀或竹尖刺傷，其特點是創(chuàng)口小而深，可刺傷深部組織，容易漏診

切割傷：常見于切菜、割稻麥等勞動時損傷，在工業(yè)上被沖床、切紙機(jī)、電鋸等損傷創(chuàng)口整齊，污染較輕，但創(chuàng)口出血較多

撕脫傷：如高速離心機(jī)、鉆床或脫粒機(jī)，將肢體卷入的損傷擠壓傷：如機(jī)器、車輪或滾筒的擠壓檢查和診斷

1．手部創(chuàng)口的檢查

⊙要了解創(chuàng)口的部位、大小、損傷性質(zhì)和皮膚缺損情況

⊙檢查深部組織，包括神經(jīng)、肌腱、骨相關(guān)節(jié)等損傷情況

⊙要檢查手部血循環(huán)情況2．血管損傷的檢查

可根據(jù)手指的顏色、溫度、血管的搏動等作出判斷3．神經(jīng)損傷的檢查4．肌腱損傷的檢查5．骨、關(guān)節(jié)損傷的檢查局部腫痛；功能障礙;x線片手外傷處理原則手外傷的現(xiàn)場急救1.止血加壓包扎氣囊止血帶（1小時后放松5-10分鐘）避免腕部加壓和橡皮管捆扎2.創(chuàng)口包扎3.局部固定治療原則手外傷處理原則▲早期徹底清創(chuàng)：6—8小時內(nèi)

▲正確處理深部組織損傷▲一期閉合創(chuàng)口：單純縫合；

游離植皮；皮瓣轉(zhuǎn)移污染嚴(yán)重者，可生理鹽水濕敷觀察3-5天▲正確的術(shù)后處理：功能位固定，包扎時隔開手指，露出指尖；注射破傷風(fēng)抗毒血清；抗生素；術(shù)后l0--14天拆線；功能鍛煉處理原則

手部骨折和脫位

目的：是恢復(fù)全手的靈活的功能▲早期準(zhǔn)確復(fù)位和牢固的固定▲早期消滅創(chuàng)面▲不需要固定的手指和部位，不要固定，鼓勵早期功能鍛煉(一)腕舟骨骨折手部骨折和脫位

機(jī)制：跌倒時，手部支撐地面，腕關(guān)節(jié)強(qiáng)烈背伸和橈偏引起

表現(xiàn)：腕關(guān)節(jié)腫脹，鼻咽窩部明顯壓痛，活動受限

易漏診，對于x線片陰性者須制動兩周后復(fù)查x線片明確診斷

并發(fā)癥：骨不連；骨壞死

治療：短臂石膏固定6—l0周(二)第一掌骨基底部骨折手部骨折和脫位▲多因直接外力引起，骨折位于第一掌骨基底部1cm處▲治療：手法復(fù)位，短臂石膏固定4—6周。

★Bennett骨折：▲定義：第一掌骨基底部骨折伴腕掌關(guān)節(jié)脫位?！委煟菏址◤?fù)位不難，但固定困難，易再移位，反復(fù)移位，可作克氏針內(nèi)固定(三)第二至四掌骨骨折

手部骨折和脫位▲病因：多因直接外力或扭轉(zhuǎn)、傳導(dǎo)外力引起橫形或斜形、螺旋形骨折。常出現(xiàn)向背成角移位▲治療：可用簡單牽引手法及背部加壓而復(fù)位，短臂石膏固定或加分骨墊后小夾板固定，6周便可愈合對多發(fā)性骨折容易移位者，可作內(nèi)固定術(shù)(四)掌骨頭骨折手部骨折和脫位

以第5掌骨多見，第2掌骨次之?！∫颍憾嘁騻鲗?dǎo)外力或直接外力引起。骨折后因骨間肌牽引，掌骨頭向掌側(cè)屈曲，骨折向背成角▲治療：手法復(fù)位，石膏固定掌指關(guān)節(jié)和近指關(guān)節(jié)屈曲90°位，固定制動4周骨折(五)指骨骨折手部骨折和脫位▲病因：多為直接外力引起，多發(fā)性居多。▲移位方向：骨折后移位明顯，三節(jié)指骨移位方向不一近節(jié)指骨骨折多向掌側(cè)成角；中節(jié)指骨骨折若位于指淺屈肌附著處近側(cè)，多向背側(cè)成角；若位于其遠(yuǎn)側(cè)，多向掌側(cè)成角?！委煟阂皇址◤?fù)位，遠(yuǎn)端對近端，盡量達(dá)到解剖復(fù)位。能在功能位固定者最為理想；一般將鄰指固定。對于不穩(wěn)定性指骨骨折和功能位不能保持良好復(fù)位者，可考慮手術(shù)復(fù)位，克氏針內(nèi)固定。至于末節(jié)骨折，多無明顯變位，注意保留甲床可不固定(六)月骨脫位手部骨折和脫位

常見掌側(cè)脫位▲機(jī)制：跌倒時上肢支撐地面，腕關(guān)節(jié)極度背伸，使月骨向掌側(cè)脫出▲臨床表現(xiàn)：局部腫痛，可壓迫屈指肌腱及正中神經(jīng)，手指不能完全伸直，正中神經(jīng)支配的手部感覺區(qū)麻木

X線攝片可見月骨向掌側(cè)脫位▲治療：若早期復(fù)位制動3周，效果良好。陳舊性病例需手術(shù)復(fù)位▲并發(fā)癥：月骨壞死，可予切除肌腱損傷肌腱損傷結(jié)構(gòu)：腱周組織、腱鞘、肌腱支持帶等組織，其間有血管網(wǎng)滋養(yǎng)肌腱

屈肌腱檢查方法肌腱損傷治療1、有良好皮膚覆蓋時，應(yīng)一期修復(fù)2、縫合后一般固定3-4周3、早期保護(hù)性被動活動斷肢及斷指再植

歷史與現(xiàn)狀

斷肢再植的基礎(chǔ)研究是從60年代初開始的

1963年1月上海第六人民醫(yī)院成功地完成了世界首例斷肢再植術(shù)，在當(dāng)時被稱為人類醫(yī)學(xué)史上的奇跡

60年代后期，技術(shù)操作更為精細(xì)的斷指再植又獲得成功

經(jīng)過四十多年的努力，斷肢、斷指再植術(shù)在國內(nèi)外得以廣泛開展，成活率不斷提高，一般可達(dá)85%以上，國內(nèi)一些醫(yī)院的成活率達(dá)到90%以上，處于世界領(lǐng)先地位斷肢的急救

現(xiàn)場急救包括止血、包扎、保存斷肢、迅速轉(zhuǎn)送干燥冷藏法保存

斷肢再植的適應(yīng)證與禁忌癥

一.全身情況良好是再植的必要條件

要有全局觀點，以挽救生命為前提，首先處理休克或重要臟器損傷，斷肢可暫行冷藏保存，待傷員全身情況許可后再行再植手術(shù)。

斷肢再植的適應(yīng)癥與禁忌癥

二.肢體的條件

三.再植時限

一般6-8小時，斷指再植可延長至12-24小時

四.其它：

離端平面；年齡；職業(yè)；多處離斷;保存情況；

患者精神狀況，等

斷肢再植手術(shù)原則徹底清創(chuàng)重建骨的連續(xù)性縫合肌腱重建血循環(huán)吻合動靜脈比例1：2縫合神經(jīng)閉合創(chuàng)口包扎如離斷時間較長，在骨的連續(xù)性重建后，盡快恢復(fù)血循環(huán)顯微鏡顯微外科器械血管夾縫線打結(jié)方法病例：右手嚴(yán)重爆炸毀損傷

斷指異位再植斷肢斷指再植類男，40歲。右手、頭面部雙下肢多處炸傷傷后外觀:右手嚴(yán)重毀損傷,殘存中指皮下有挫傷瘀血中指異位再植術(shù)后外觀再植于橈骨遠(yuǎn)端成為拇指三個月后可考慮在尺骨遠(yuǎn)端行手指再造恢復(fù)部分手功能術(shù)后8天外觀斷肢斷指再植類病例：拇指及掌背部皮膚

撕脫離斷傷男，39歲。撕脫傷后X片僅拇長屈肌腱未完全抽出、背側(cè)約1.5cm挫傷皮膚相連背側(cè)2～5指伸肌腱未外露軟組織內(nèi)可見靜脈術(shù)中須將拇指、手掌及手背部撕脫皮膚完全游離第一掌骨未行短縮，行克氏針交叉固定、伸肌腱與原斷端吻合雙側(cè)指固有神經(jīng)系抽出，呈馬尾狀，抽出部位與原部分無法正常吻合，大致吻合掌淺弓及分支分別與拇指指固有動脈吻合環(huán)指指淺屈肌腱重建拇指屈指功能術(shù)后12天斷肢斷指再植類病例：指尖離斷再植女，18歲，指尖完全離斷傷印刷廠裁紙切割傷，完全離斷指尖離斷傷后指尖再植術(shù)一周拇指再造（94年）拇指再造（94年）拇指再造（94年）術(shù)后處理斷肢再植一、一般處理二、觀察全身反應(yīng)三、觀察局部血循環(huán)

血管危象（一般48h內(nèi)）1、皮膚顏色：最容易觀察最可靠的客觀指標(biāo)2、皮膚溫度：低于健側(cè)3-4°（血供障礙）對皮瓣移植早期血循環(huán)障礙不敏感3、毛細(xì)血管充盈實驗4、張力試驗5、指端或皮瓣放血試驗：可靠的指標(biāo)四、三抗治療

抗痙攣、抗血栓、抗感染斷肢再植（一）抗痙攣血管痙攣是血管吻合后最常見的嚴(yán)重問題1、室溫20-25°，禁煙，禁辛辣食物2、患肢制動3、血容量充足