醫(yī)政評(píng)審專家培訓(xùn)講義25

醫(yī)政管理專家培訓(xùn)講義【培訓(xùn)對(duì)象】醫(yī)政管理專家【評(píng)審目的】1、以評(píng)促建、以評(píng)促改，評(píng)建并舉，重在內(nèi)涵。2、根據(jù)《上海市醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，圍繞“安全、質(zhì)量、服務(wù)、管理、績(jī)效”的核心要求，加強(qiáng)質(zhì)量管理與改進(jìn)，為患者提供良好的醫(yī)療服務(wù)和就醫(yī)環(huán)境。3、通過全面評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，促進(jìn)醫(yī)院建立良好的醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)體系，完善管理流程，加強(qiáng)醫(yī)療關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理，提升全體員工質(zhì)量意識(shí)。加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用控制。4、建立和健全醫(yī)院感染管理和控制體系，加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)控，保障患者安全。5、醫(yī)院建立合理用藥管理體系，遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的用藥原則，合理使用藥物，保護(hù)患者用藥權(quán)益。6、加強(qiáng)放射診斷工作的管理，提高放射診斷質(zhì)量，保障放射工作人員和患者的健康權(quán)益?！驹u(píng)審時(shí)間】2天【評(píng)審工作安排】第一天上午：醫(yī)務(wù)處、院感科第一天下午：醫(yī)保、醫(yī)學(xué)影像第二天上午：藥事第二天下午：藥事【評(píng)審內(nèi)容】1、醫(yī)療質(zhì)量管理。2、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。3、醫(yī)療技術(shù)管理。4、臨床路徑和單病種質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。5、建立“非計(jì)劃再次手術(shù)”的檢測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。6、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)。7、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)和價(jià)格管理。8、加強(qiáng)投訴管理，妥善處理醫(yī)患關(guān)系。9、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。10、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)?！驹u(píng)審方法】一查閱資料、員工訪談和現(xiàn)場(chǎng)檢查：一、醫(yī)務(wù)處資料檢查1、醫(yī)療質(zhì)量管理組織（相關(guān)委員會(huì)）2、醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)體系（院長(zhǎng)一職能科室一科主任）3、醫(yī)療制度建設(shè)與完善：醫(yī)療管理制度和流程（必須、適宜、可操作）4、具體的制度落實(shí)和持續(xù)改進(jìn)措施、效果記錄及詳盡的運(yùn)行資料5、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理：職能部門指導(dǎo)、監(jiān)管、考核、評(píng)價(jià)分析、反饋及整改資料（通過全面質(zhì)量管理的原理，采用質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)），包括⑴減少負(fù)面事件發(fā)生的質(zhì)量管理，流程：識(shí)別一報(bào)告一分析一處理一反饋。（2）知識(shí)與技能的教育培訓(xùn)。（3）職能部門定期考核（季）：自我糾錯(cuò)一管理一提升。6、質(zhì)量、規(guī)范行為與安全教育：醫(yī)療管理制度、操作規(guī)程、診療常規(guī)、“三基”知識(shí)、醫(yī)療安全等教育培訓(xùn)資料。7、醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)：包括（1）重點(diǎn)監(jiān)控目標(biāo)：合理用藥、合理用血、圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級(jí)、醫(yī)院感染的控制、監(jiān)測(cè)和報(bào)告、病案質(zhì)量、醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)。（2）關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理：危重患者搶救、圍手術(shù)期、輸血、有創(chuàng)診療操作等。8、手術(shù)分級(jí)管理：（1）建立手術(shù)醫(yī)師（含有創(chuàng)操作）資格分級(jí)授權(quán)制度及資格能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)機(jī)制。（2）建立考評(píng)機(jī)制。（3）體現(xiàn)動(dòng)態(tài)長(zhǎng)效管理。（4）結(jié)果公示。9、臨床路徑：院級(jí)一組織機(jī)構(gòu)，協(xié)調(diào)支持科級(jí)一制度、培訓(xùn)、實(shí)施、評(píng)估管理一數(shù)據(jù)信息化，評(píng)估：專業(yè)、病種、入徑人數(shù)，橫縱向比較：質(zhì)量、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、持續(xù)改進(jìn)評(píng)審原則一“試點(diǎn)”應(yīng)有實(shí)質(zhì)性動(dòng)作，“非試點(diǎn)”應(yīng)有所動(dòng)作10、多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)相關(guān)資料二、糾紛辦資料檢查或員工訪談（相關(guān)職能科室）1、貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法》，設(shè)有專（兼）職部門或?qū)＃妫┞毴藛T接待患者的投訴，職責(zé)明確，并負(fù)責(zé)調(diào)查、處理。制定有《重大醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急處置預(yù)案》，并組織開展相關(guān)的宣傳和培訓(xùn)工作。2、及時(shí)向科室反饋投訴事項(xiàng)的處理及整改意見，并追蹤落實(shí)情況。3、對(duì)投訴事件及時(shí)匯總分析，有改進(jìn)；投訴檔案完整，可追溯；醫(yī)療投訴與醫(yī)師、科室和職能部門工作考核掛鉤；醫(yī)療糾紛信息按規(guī)定及時(shí)上報(bào)?，F(xiàn)場(chǎng)檢查或訪談患者及家屬1、顯著部位公布投訴電話、信箱，建立方便患者的投訴處理流程。三、醫(yī)院感染一特別重視、非常重要、相對(duì)薄弱資料檢查1、管理組織和人員配置：設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，有工作條例，定期召開會(huì)議（每年至少2次），對(duì)醫(yī)院感染現(xiàn)狀有分析及改進(jìn)措施?？剖要?dú)立設(shè)置，人員配備250床：1。院感科對(duì)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋。2、培訓(xùn)與教育：全院性教育：1次/年，醫(yī)務(wù)人員掌握相關(guān)知識(shí)技能。重點(diǎn)部門護(hù)士長(zhǎng)專業(yè)培訓(xùn)，獲證上崗（八個(gè)重點(diǎn)部門：手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、導(dǎo)管室、口腔科）。3、合理使用抗菌藥物：應(yīng)用感染管理的信息與指標(biāo)來指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。有細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)和預(yù)警反饋資料。（前5位醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率）4、院感監(jiān)控：根據(jù)《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》的要求，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，并采用監(jiān)控指標(biāo)來管理、控制、降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)院感染爆發(fā)。有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的制度，并有效地實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。（包括落實(shí)、監(jiān)測(cè)、反饋、培訓(xùn)等）5、消毒隔離：消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》及《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》和《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員在需要時(shí)能獲得及正確使用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位的管理符合要求。訪談員工（相關(guān)職能科室及臨床醫(yī)務(wù)人員）1、抽問2名醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)的知曉情況。2、抽查臨床醫(yī)護(hù)人員、微生物實(shí)驗(yàn)室操作人員、院感科科長(zhǎng)和分管院長(zhǎng)對(duì)醫(yī)院感染的定義、暴發(fā)概念、報(bào)告與處置流程的掌握情況。3、查2名醫(yī)務(wù)人員對(duì)消毒隔離工作規(guī)范及正確使用消毒和防護(hù)用品知曉情況?，F(xiàn)場(chǎng)檢查1、查ICU下呼吸道、血液、泌尿道出現(xiàn)的MRSA、VRE和多重耐藥鮑曼陽性的感染或定植患者，了解該病區(qū)消毒、隔離、標(biāo)識(shí)和防控措施落實(shí)情況。2、查2個(gè)部門醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)標(biāo)識(shí)、廢物分類及存放容器是否符合要求。3、查重點(diǎn)部門消毒隔離設(shè)施與工作規(guī)范。四、藥劑科資料檢查1、管理組織和人員配置：負(fù)責(zé)醫(yī)院藥事管理委員會(huì)秘書工作，有會(huì)議記錄，醫(yī)院藥事管理委員會(huì)有工作條例，定期召開會(huì)議（每年至少2次），對(duì)醫(yī)院藥事管理存在的問題有分析及改進(jìn)措施。科室有規(guī)章制度、崗位職責(zé)；主任資質(zhì)；藥學(xué)人員比例（藥學(xué)專業(yè)人員占醫(yī)院衛(wèi)技人員N8%）；各種培訓(xùn)及繼續(xù)教育資料。2、藥品管理：采：網(wǎng)上采購(gòu)N95%，不超“一品兩規(guī)”，《基本用藥供應(yīng)目錄》外采購(gòu)藥事會(huì)審批。管：制定藥品質(zhì)量監(jiān)督管理組織和管理制度，并有監(jiān)控記錄；處方管理：有審核、點(diǎn)評(píng)及干預(yù)的相關(guān)資料；臨床藥師指導(dǎo)臨床用藥，有藥歷。存：“毒、麻、精、放”、易制毒應(yīng)實(shí)行三級(jí)“五?！惫芾?。用：安全用藥，不良反應(yīng)及藥害事件監(jiān)測(cè)，合理使用抗菌藥物。3、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告：藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理制度；藥物不良反應(yīng)和藥害事件的監(jiān)測(cè)分析記錄；嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，有原始記錄和處理程序。4、合理應(yīng)用抗菌藥物：抗菌藥物分級(jí)管理制度；抗菌藥物臨床分級(jí)應(yīng)用監(jiān)督、分析、評(píng)價(jià)和抗菌藥物臨床應(yīng)用分析的內(nèi)部公示資料；細(xì)菌耐藥情況分析，是否采取干預(yù)措施及干預(yù)前后抗菌藥物應(yīng)用變化；合理用藥知識(shí)培訓(xùn)記錄。5、臨床藥師制度：臨床藥學(xué)室設(shè)置和工作制度；專職臨床藥師配備和資質(zhì)情況；臨床藥師咨詢服務(wù)記錄；查相關(guān)藥歷，考評(píng)臨床藥師參與臨床工作情況。人員訪談1、抽查藥學(xué)人員相關(guān)藥事法律、法規(guī)和規(guī)章的知曉情況。2、抽查藥事管理委員會(huì)成員對(duì)委員會(huì)會(huì)議內(nèi)容的知曉情況。3、抽查藥庫(kù)人員藥品質(zhì)量問題報(bào)告途徑的知曉度?，F(xiàn)場(chǎng)檢查1、查中藥飲品管理是否規(guī)范。（人員、采購(gòu)、驗(yàn)收、保管、調(diào)劑、臨方炮制、煎煮等管理）2、查藥庫(kù)布局，分別設(shè)置低溫庫(kù)、陰涼庫(kù)、常溫庫(kù)，有防潮、防濕、防高溫、防鼠蟲和防火、防盜設(shè)施。3、查“毒、麻、精、放”藥品和易制毒化學(xué)品的三級(jí)管理、“五?！惫芾砬闆r，和警示標(biāo)識(shí)。4、查藥品貯存和效期情況5、查藥品管理信息系統(tǒng)，與HIS信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行情況。五、醫(yī)學(xué)影像科與超聲科資料檢查1、科室管理和人員資質(zhì)：科室質(zhì)量管理小組的質(zhì)量評(píng)價(jià)和分析記錄；科室規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療常規(guī)?？浦魅魏蛯I(yè)組長(zhǎng)任職資格；專業(yè)技術(shù)人員放射專業(yè)資質(zhì)。彩色超聲診斷儀操作者有彩超上崗證2、科室設(shè)置和服務(wù)管理：查《放射診療許可證》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》與核準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)影像科及二級(jí)診療科目。醫(yī)學(xué)影像服務(wù)全部項(xiàng)目列表。3、質(zhì)量管理：定期校驗(yàn)放射診療及相關(guān)設(shè)備技術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性能的記錄。（至少1年1次）；圖像