冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的護理

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

病人的護理

李娜1心肌梗死的心電圖改變、治療要點

難點冠心病的臨床分型心絞痛及心肌梗死病人的身體狀況心絞痛發(fā)作時的處理心肌梗死的一般護理、病情觀察和用藥護理心絞痛及心肌梗死的健康指導(dǎo)

重點CompanyLogo2定義

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動脈粥樣硬化使血管管腔狹窄或阻塞或（和）因冠狀動脈痙攣導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。

概述冠狀動脈粥樣硬化管腔狹窄CompanyLogo3冠狀動脈的供血與心肌的需血失衡導(dǎo)致心絞痛

心肌血液的需求增加

心肌血液的供應(yīng)減少

發(fā)病機制：最基本的病因是冠狀動脈粥樣硬化

CompanyLogo4主要危險因素血脂異常吸煙糖尿病和糖耐量異常

年齡性別高血壓病因CompanyLogo5肥胖缺少體力活動進食過多的動物脂肪、膽固醇、糖和鈉鹽遺傳因素A型性格者次要危險因素：病因CompanyLogo67缺血性心肌病猝死心絞痛（最常見）

無癥狀性心肌缺血臨床分型冠心病心肌梗死

以上五種可合并出現(xiàn)CompanyLogo7概述護理評估護理措施

心絞痛護理診斷護理目標(biāo)

CompanyLogo8一、概述概念：心絞痛是由于冠狀動脈供血不足，導(dǎo)致心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所產(chǎn)生的臨床綜合征。臨床特征：陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛感，主要位于胸骨后，可放射于心前區(qū)和左上肢尺側(cè)，常發(fā)生于勞力負荷增加時，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或含服硝酸甘油后消失。CompanyLogo9（一）穩(wěn)定型心絞痛

stableanginapectoris

是在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負荷的增加而引起心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧的臨床綜合征。CompanyLogo10（二）不穩(wěn)定型心絞痛unstableanginapectoris，UA除典型的穩(wěn)定型勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛。CompanyLogo11二、護理評估健康史1身體狀況2心理－社會狀況3輔助檢查4治療要點5CompanyLogo12(一)健康史詢問病人有無高血壓、高脂血癥、吸煙、糖尿病及肥胖等危險因素。有無勞累、情緒激動、飽食、寒冷、吸煙、心動過速以及休克等誘發(fā)因素。了解病人的年齡、飲食習(xí)慣、生活方式、工作性質(zhì)及性格等。CompanyLogo13(二)身心狀況部位

性質(zhì)持續(xù)時間

誘因

緩解方式癥狀CompanyLogo14(二)身心狀況部位：主要在胸骨體上段或中段之后，范圍約手掌大小，界限不清，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達無名指和小指，或至頸、咽和下頜部。CompanyLogo15(二)身心狀況性質(zhì)：胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，但不尖銳，不像針刺或刀割樣痛，偶伴瀕死的恐懼感，發(fā)作時病人常不自覺地停止原來的活動，直至癥狀緩解。CompanyLogo16(二)身心狀況誘因：常由體力勞動、情緒激動、飽食、寒冷、吸煙及心動過速等誘發(fā)。疼痛多發(fā)生于勞力或激動的當(dāng)時，而不是在勞累之后。CompanyLogo17(二)身心狀況持續(xù)時間：疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，然后在3～5min內(nèi)逐漸消失，一般不超過15min，可數(shù)日或數(shù)周發(fā)作1次，或一日內(nèi)發(fā)作多次。CompanyLogo18(二)身心狀況緩解方式：休息或舌下含服硝酸甘油后幾分鐘內(nèi)緩解。CompanyLogo19(二)身心狀況體征：發(fā)作時常有心率加快、血壓升高、面色蒼白、冷汗，部分病人有暫時性心尖部收縮期雜音、舒張期奔馬律及交替脈。CompanyLogo20（三）心理－社會狀況

緊張、焦慮、恐懼或抑郁。

CompanyLogo21（四）輔助檢查

心電圖放射性核素檢查冠狀動脈造影

有確診價值靜息心電圖發(fā)作時心電圖24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測CompanyLogo22（五）治療要點

1．發(fā)作時治療

立即休息；給氧2-4L/min；應(yīng)用作用較快的硝酸酯制劑，硝酸甘油或硝酸異山梨酯。CompanyLogo23（五）治療要點

2．緩解期治療

①控制危險因素，避免誘因。②使用預(yù)防心絞痛發(fā)作的藥物，如硝酸酯制劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑及抗血小板藥物等。③經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)及支架植入術(shù)。④行主動脈-冠狀動脈旁路移植手術(shù)。CompanyLogo24主動脈—冠狀動脈旁路移植CompanyLogo25三、護理診斷1.急性疼痛：胸痛與冠狀動脈供血不足導(dǎo)致心肌缺血、缺氧有關(guān)。2．焦慮

與心絞痛反復(fù)發(fā)作有關(guān)。3.并發(fā)癥：急性心肌梗死。

CompanyLogo26四、護理目標(biāo)病人能避免各種誘因，疼痛緩解。情緒穩(wěn)定，焦慮感減輕或消失。CompanyLogo27四、護理措施一般護理1病情觀察2用藥護理3心理護理4健康指導(dǎo)

5CompanyLogo28（一）一般護理

疼痛發(fā)作時應(yīng)立即停止正在進行的活動，不穩(wěn)定型心絞痛病人，應(yīng)臥床休息。必要時吸氧。給予低鹽、低脂、高維生素和易消化飲食。保持排便通暢，避免用力排便。

CompanyLogo29（二）病情觀察注意觀察病人胸痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及緩解方式。密切監(jiān)測生命體征及心電圖變化。觀察有無心律失常、不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死等的發(fā)生。CompanyLogo30（三）用藥護理硝酸甘油0.3～0.6mg舌下含化，1～2min起效，或硝酸異山梨酯5～10mg舌下含化，2～5min起效。硝酸甘油主要有頭痛、血壓下降，面紅及心悸等不良反應(yīng)。CompanyLogo31（四）心理護理

專人守護病人，給予心理安慰，增加安全感。指導(dǎo)病人采取放松技術(shù)，緩解焦慮和恐懼。

CompanyLogo32（五）健康指導(dǎo)疾病知識指導(dǎo)教會病人及家屬心絞痛發(fā)作時的緩解方法。指導(dǎo)病人正確用藥，學(xué)會觀察藥物療效和不良反應(yīng)。囑病人隨身攜帶硝酸酯類藥物以備發(fā)作時急救。警惕心肌梗死。生活指導(dǎo)囑病人生活要有規(guī)律，保證充足的睡眠和休息。指導(dǎo)病人攝入低熱量、低脂、低膽固醇、低鹽飲食，戒煙。適當(dāng)運動，控制體重，減輕精神壓力。CompanyLogo33

鑒別診斷與心絞痛項目心絞痛心梗疼痛部位胸骨上中段之后相同，但可在較低位置或上腹部性質(zhì)壓榨性或窒息性相似，但更劇烈誘因勞力、激動、受寒、飽食不常有時限短，1～5分或15分以內(nèi)長，數(shù)小時或1～2天頻率頻繁發(fā)作不頻繁硝酸甘油顯著緩解作用較差氣喘或肺氣腫極少常有血壓升高或無改變常降低，甚至休克CompanyLogo34心包摩擦音無可有壞死物質(zhì)吸收的表現(xiàn)

發(fā)熱無常有白細胞增加無常有血沉增快無常有心肌酶增高無有心電圖變化無變化或暫時性ST段和T波改變有特征性和動態(tài)性變化CompanyLogo35CompanyLogo36概述護理評估護理措施

心肌梗死護理診斷護理目標(biāo)

CompanyLogo37一、概述概念：心肌梗死是在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴重而持久地急性缺血而導(dǎo)致心肌壞死。（右側(cè)冠脈阻塞）（心肌缺血區(qū)）CompanyLogo38一、概述

臨床特征：持久的胸骨后劇烈疼痛、心肌酶增高及心電圖進行性改變，甚至發(fā)生心律失常、休克及心力衰竭等。是冠心病的嚴重類型。粥樣斑塊CompanyLogo39發(fā)病機制：最基本的病因是冠狀動脈粥樣硬化

（全開放內(nèi)腔）（部分開放內(nèi)腔）CompanyLogo40二、護理評估健康史1身體狀況2心理－社會狀況3輔助檢查4治療要點5CompanyLogo41(一)健康史詢問病人有無冠心病危險因素及心絞痛發(fā)作史。有無休克、脫水、出血、外科手術(shù)及嚴重心律失常等。有無重體力活動、情緒激動、血壓突然升高、飽餐及用力排便等誘因。CompanyLogo42

先兆(二)身心狀況發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時間長，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。CompanyLogo43(二)身心狀況疼痛全身癥狀

胃腸道癥狀心律失常休克心衰癥狀

癥狀CompanyLogo44(二)身心狀況疼痛：為最早最突出的癥狀。持續(xù)時間較長，可達數(shù)小時或數(shù)日，休息和含服硝酸甘油多不能緩解。CompanyLogo45(二)身心狀況全身癥狀：發(fā)病1～2天后可有發(fā)熱、心動過速、白細胞增高及血沉增快等，體溫一般在38℃左右，很少超過39℃，持續(xù)1周左右。CompanyLogo46(二)身心狀況胃腸道癥狀：疼痛劇烈時常伴惡心、嘔吐、上腹部脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低，組織灌注不足等有關(guān)。

CompanyLogo47室性期前收縮

以室性心律失常最多，室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯及竇性心動過緩。

(二)身心狀況心律失常：CompanyLogo48(二)身心狀況休克：起病后數(shù)小時至1周內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn)為收縮壓低于80mmHg，煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細速、尿量減少、神志遲鈍甚至昏厥。CompanyLogo49(二)身心狀況心力衰竭：主要為急性左心衰竭，可在起病最初幾日內(nèi)發(fā)生，或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段發(fā)生。表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺及煩躁等，重者出現(xiàn)肺水腫。CompanyLogo50(二)身心狀況心濁音界增大。心率增快或減慢；心尖區(qū)第一心音減弱；可聞及舒張期奔馬律；部分病人出現(xiàn)心包摩擦音。血壓下降。出現(xiàn)心律失常、休克及心力衰竭時有相應(yīng)的體征。體征CompanyLogo51(二)身心狀況①乳頭肌功能失調(diào)或斷裂②心臟破裂③栓塞④心室壁瘤⑤心肌梗死后綜合征并發(fā)癥CompanyLogo52（三）心理－社會狀況恐懼或瀕死感。焦慮和悲觀情緒。家屬、親友對疾病的認識程度及對病人的態(tài)度，直接影響病人的情緒和預(yù)后。CompanyLogo53（四）輔助檢查心電圖檢查

實驗室檢查冠狀動脈造影

放射性核素檢查超聲心動圖CompanyLogo5455ST段增高呈弓背向上型寬而深的病理性Q波T波倒置心電圖特征性改變CompanyLogo55心電圖特征性改變CompanyLogo56（四）輔助檢查心電圖演變過程呈動態(tài)改變

CompanyLogo57（四）輔助檢查下壁心梗CompanyLogo58（四）輔助檢查實驗室檢查：肌鈣蛋白（cTn）I或T出現(xiàn)和增高血清心肌酶高CKASKLDH血肌紅蛋白增高CompanyLogo59（四）輔助檢查超聲心動圖檢查CompanyLogo60（五）治療要點解除疼痛再灌注心肌對癥治療其他治療CompanyLogo61（五）治療要點

①哌替啶（杜冷?。┘?nèi)注射或嗎啡皮下注射。②疼痛較輕者可用可待因、罌粟堿。③或再試用硝酸甘油或硝酸異山梨酯等。解除疼痛CompanyLogo62（五）治療要點再灌注心肌

冠脈介入治療溶栓治療起病3～6h最多在12h內(nèi)

閉塞的冠狀動脈再通

心肌再灌注CompanyLogo63溶栓前冠脈狹窄溶栓后冠脈再通CompanyLogo64（五）治療要點其他治療：如抗凝療法，應(yīng)用β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，極化液療法等。對癥治療：消除心律失常，控制休克，治療心力衰竭。

CompanyLogo65三、護理診斷1.急性疼痛胸痛與心肌缺血壞死有關(guān)。2．活動無耐力與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。3．恐懼

與劇烈胸痛伴瀕死感有關(guān)。4．有便秘的危險與進食少、活動少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)。5．潛在并發(fā)癥心律失常、心力衰竭和心源性休克。CompanyLogo66四、護理目標(biāo)病人胸痛減輕或消失活動耐力逐漸提高恐懼感減輕或消失，情緒平穩(wěn)病人能描述預(yù)防便秘的措施，排便通暢，無便秘發(fā)生CompanyLogo67四、護理措施一般護理1病情觀察2用藥護理3心理護理4健康指導(dǎo)

5CompanyLogo68（一）一般護理休息與活動

絕對臥床休息12h

床上行肢體活動24h

病房內(nèi)走動3天逐步增加活動4—5天CompanyLogo69飲食護理

在最初2～3日應(yīng)以流質(zhì)為主，以后隨著癥狀的減輕而逐漸過渡到低鈉、低脂、低膽固醇清淡飲食，提倡少量多餐。吸氧

鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為2～5L/min，以增加心肌氧的供應(yīng)，減輕缺血和疼痛。（一）一般護理CompanyLogo70保持大便通暢

了解病人日常的排便習(xí)慣、排便次數(shù)及形態(tài)，指導(dǎo)病人養(yǎng)成每日定時排便的習(xí)慣，多食蔬菜和水果等粗纖維食物，無糖尿病者可服用蜂蜜水；每日行腹部環(huán)形按摩以促進腸蠕動；遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，必要時給予甘油灌腸；囑病人便時避免用力，以防誘發(fā)心力衰竭、肺梗死甚至心臟驟停。（一）一般護理（一）一般護理CompanyLogo71（二）病情觀察安置病人于冠心病監(jiān)護病房(CCU)，監(jiān)測心電圖、血壓、呼吸、意識、皮膚黏膜色澤、心率、心律及尿量等。對于嚴重心衰者還需監(jiān)測肺毛細血管壓和靜脈壓。備好除顫器和各種急救藥品。若發(fā)現(xiàn)心律失常、心力衰竭和休克等早期征象應(yīng)立即報告醫(yī)師并協(xié)助搶救。CompanyLogo72（三）用藥護理嗎啡或哌替啶：注意有無呼吸抑制、脈搏加快、血壓