肝膽管結(jié)石的三鏡聯(lián)合治療

關(guān)于肝膽管結(jié)石的三鏡聯(lián)合治療第1頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五1前言

復雜的肝內(nèi)外膽道結(jié)石是指膽囊結(jié)石合并有肝內(nèi)外膽管結(jié)石，其病理基礎是膽管炎、膽管狹窄、膽汁排空障礙。

膽石病的發(fā)病率約為7~10%，其中10~15%為膽囊合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石。第2頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五

傳統(tǒng)方法需開腹切除病變的膽囊、行膽總管切開取石、T型管引流；為了通暢膽汁引流，需行乳頭括約肌切開成型術(shù)、膽腸吻合術(shù)、肝內(nèi)膽管空腸吻合術(shù)等一系列復雜的手術(shù)；肝內(nèi)膽管結(jié)石常難以取凈，需要行肝葉切除術(shù)或肝內(nèi)膽管切開取石。但是復雜的肝內(nèi)外膽管結(jié)石術(shù)中盡管應用多種方法和多次手術(shù)，由于手術(shù)器械等原因的限制仍難以取凈結(jié)石。

1前言第3頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五70年代以后，逆行胰膽管造影（ERCP）和內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)（EST）應用于臨床，為膽管結(jié)石的治療提供了新的途徑。80年代初，膽道鏡技術(shù)廣泛應用于肝膽胰疾病的診斷與治療，配以碎石、擴張膽管等技術(shù)，明顯提高了膽石病的治愈率，減少了殘余結(jié)石率。1前言第4頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五80年代后期，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）成為治療膽囊炎、膽囊結(jié)石的微創(chuàng)治療方法。1前言第5頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五2三鏡聯(lián)合技術(shù)第6頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五

三鏡聯(lián)合治療復雜肝內(nèi)外膽管首先通過十二指腸鏡行逆行性胰膽管造影（ERCP）、十二直腸乳頭擴約肌切開術(shù)（EST）、網(wǎng)藍取石術(shù)和鼻膽管引流術(shù)（ENBD），術(shù)后1-2天行腹腔鏡膽囊切除、膽總管切開取石，再置入膽道鏡，直視下進行網(wǎng)籃取石，取凈肝內(nèi)膽管和膽總管結(jié)石后一期縫合膽總管，肝下放置腹腔引流管，不必行“Ｔ”管引流術(shù)。術(shù)后2-3天拔除腹腔引流管，5-7天拔除鼻膽引流管，術(shù)后一周出院。2.1手術(shù)方法第7頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五2.2術(shù)前放置鼻膽管引流的作用術(shù)前通暢膽道引流，改變病人的一般狀況；術(shù)中作為膽總管切開的標記；術(shù)后膽道減壓，代替T管引流術(shù)，膽總管一期縫合；術(shù)后鼻膽管造影確定膽管是否有殘余結(jié)石。第8頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五第9頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五第10頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五2.3術(shù)中腹腔鏡下取石的方法器械直接取石，水沖法松動結(jié)石，膽道鏡網(wǎng)籃取石，膽道鏡下液電碎石、激光碎石等膽道鏡探查取石方法：網(wǎng)籃取石；將結(jié)石推入十二指腸；液電碎石、激光碎石。注意肝內(nèi)膽管的狹窄與“彗星征”。第11頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五

三鏡聯(lián)合為復雜的膽道結(jié)石提供了一個微創(chuàng)治療的方法，其優(yōu)點是：（1）手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復快，腹壁切口小，術(shù)后疼痛輕，術(shù)后切口出血、肺部感染、腹腔感染和粘連腸梗阻明顯減少。（2）術(shù)中經(jīng)腹腔鏡切除膽囊、切開膽總管，并置入膽道鏡進一步取石，明顯降低了術(shù)后殘石率。2.4三鏡聯(lián)合技術(shù)的優(yōu)點第12頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五

（3）經(jīng)十二指腸鏡已行十二指腸乳頭切開術(shù)和鼻膽管引流術(shù)，膽道探查后不必行Ｔ型管引流術(shù)，縮短了病人的住院時間，同時降低了結(jié)石的復發(fā)率；（4）不放置Ｔ管，可保持膽道的完整性和正常生理功能；（5）術(shù)前ENBD可有效減少因急性膽管炎而行急診開腹手術(shù)的機會，真正達到微創(chuàng)治療效果。2.4三鏡聯(lián)合技術(shù)的優(yōu)點第13頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五2.5三鏡聯(lián)合技術(shù)的難點

（1）熟練的腹腔鏡下操作技術(shù)，如打結(jié)、縫合技術(shù)等。（2）熟練的十二指腸鏡下操作技術(shù)，如經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影、十二指腸乳頭擴約肌切開、鼻膽管引流術(shù)等技術(shù)。（3）熟練的膽道鏡下操作技術(shù)，如膽道鏡診斷、經(jīng)膽道鏡網(wǎng)籃取石等技術(shù)。（4）相應的內(nèi)鏡設備，如十二指腸鏡、腹腔鏡、膽道鏡及輔助治療設備等。

第14頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五第15頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五第16頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五第17頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五第18頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五第19頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五第20頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五第21頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五第22頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五第23頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五第24頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五第25頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五第26頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五第27頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五第28頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五第29頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五第30頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五第31頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五

三鏡聯(lián)合治療復雜的肝內(nèi)外膽管結(jié)石使傳統(tǒng)的手術(shù)微創(chuàng)化，目前，國內(nèi)外報道較少，原因是同時熟練掌握腹腔鏡、十二指腸