探索適合中國高血壓患者的降壓基礎(chǔ)元素培訓(xùn)課件

探索適合中國高血壓患者的降壓基礎(chǔ)元素主要內(nèi)容心血管疾病流行病學(xué)BP和BPV均與心腦血管事件密切相關(guān)探索適合中國高血壓患者治療的降壓方案總結(jié)2探索適合中國高血壓患者的降壓基礎(chǔ)元素0153045607590105120135150198519901995200020052010(年)腦血管病冠心病標(biāo)化死亡率(1/10萬)中國心血管病死亡率呈上升趨勢冠心病為第二位心血管病死因心腦血管病死亡中國人群死亡重要原因《中國心血管病報告2005》《2007年全國死因監(jiān)測報告》2007年醫(yī)院死亡病例卒中死亡46.6％循環(huán)系統(tǒng)疾病2007年醫(yī)院死亡病例中共有循環(huán)系統(tǒng)疾病212325例,腦血管疾病占循環(huán)系統(tǒng)疾病死亡比例最高,為46.60％3探索適合中國高血壓患者的降壓基礎(chǔ)元素與西方國家相比中國卒中發(fā)病率更高入選SHEP、MRC、Syst-Eur、STONE、Syst-China等五項研究分析不同國家心血管發(fā)病率4探索適合中國高血壓患者的降壓基礎(chǔ)元素ChineseMulti-ProvincialCohortStudy(CMCS)高血壓是心腦血管疾病主要危險因素JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血壓吸煙高TC低HDL糖尿病肥胖5探索適合中國高血壓患者的降壓基礎(chǔ)元素中國人群高血壓患病率持續(xù)升高11.2005中國高血壓指南2.中國高血壓防治指南(2009年基層版)1959198019912002(N=500,000)0246810121416182018.85.17.712.6(N=4,000,000)(N=900,000)(N=270,000)高血壓患病人數(shù)(%)(年)2002年高血壓患病人數(shù)達1.6億,估計現(xiàn)階段高血壓患病人數(shù)達2億2,患病率較1991年增加31%6探索適合中國高血壓患者的降壓基礎(chǔ)元素1.CheungBMY.etal.JClinHypertens,2006,2.《中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報告2002·綜合報告》,53～57中國高血壓患者三低7探索適合中國高血壓患者的降壓基礎(chǔ)元素主要內(nèi)容心血管疾病流行病學(xué)BP和BPV均與心腦血管事件密切相關(guān)降壓可以降低心腦血管風(fēng)險血壓變異性是心腦血管事件的強預(yù)測因素探索適合中國高血壓患者治療的降壓方案總結(jié)8探索適合中國高血壓患者的降壓基礎(chǔ)元素單純收縮期高血壓(%)0?10?20?30?40?500?10?20?30?40?50(%)腦卒中冠心病總死亡心血管死亡非心血管死亡致死和致殘事件死亡率收縮壓和舒張壓均升高的高血壓腦卒中冠心病總死亡心血管死亡非心血管死亡致死和致殘事件死亡率降壓治療的臨床獲益ESH-ESCHypertensionGuidelines.JHypertens.2003.<0.01<0.01<0.001NS<0.001<0.0010.020.01NS<0.001SBP降低10-12mmHg9探索適合中國高血壓患者的降壓基礎(chǔ)元素ASCOT研究顯示：氨氯地平+ACEI組與阿替洛爾+利尿劑組相比平均血壓差異2.7/1.9mmHg冠脈事件獲益13%卒中事件獲益23%=？10探索適合中國高血壓患者的降壓基礎(chǔ)元素ASCOT-BPLABPV分析：

血壓變異是卒中風(fēng)險的強預(yù)測因素卒中模型變量隨機治療(treatment)0.001平均血壓treatment+mean0.025隨診間血壓變異性treatment+SD0.47treatment+CV0.27treatment+mean+SD0.55treatment+mean+CV0.59同次隨診和隨診間血壓變異性treatment+WVSD0.024treatment+mean+VIM+WVSD0.89P值氨氯地平組顯著降低卒中風(fēng)險0.511.5氨氯地平組更優(yōu)阿替洛爾組更優(yōu)校正平均血壓后，兩組的卒中風(fēng)險仍有顯著差別,說明平均血壓的差別不能解釋兩組卒中風(fēng)險差異SD：標(biāo)準(zhǔn)差；WVSD：同次隨診血壓變異性；mean：平均血壓VIM：獨立于平均血壓外的血壓變異性卒中風(fēng)險比(95%CI)PeterMRothwelletal.LancetNeurol2010;9:469–80進一步校正隨診間后，兩組卒中風(fēng)險的差異消失,證明血壓變異性能很好的解釋氨氯地平組中卒中事件發(fā)生率低的原因說明隨診間血壓變異性可以部分解釋兩者卒中風(fēng)險的差別進一步校正隨診內(nèi)和隨診間血壓變異性后，兩組卒中風(fēng)險差異消失11探索適合中國高血壓患者的降壓基礎(chǔ)元素1.1167例缺血卒中患者，觀察新發(fā)卒中在一天中的分布

22.2999例住院治療的心肌梗死患者，觀察新發(fā)心梗在一天中的分布27晨峰血壓6:000:0012:0018:002.Mulleretal.NEnglJMed1985;313:1315–13223.Marleretal.Stroke1989;20:473–476.020406080100120140160180卒中(每2h)05101520253035404550心肌梗死(每1h)卒中(n=1,167)心肌梗死(n=2,999)時間清晨高血壓顯著增加心腦血管事件風(fēng)險血壓的晝夜節(jié)律在清晨最為顯著，此時，人體由睡眠狀態(tài)轉(zhuǎn)為清醒并開始活動，血壓從相對較低水平迅速上升至較高水平，這種現(xiàn)象即為“血壓晨峰”

計算標(biāo)準(zhǔn)：起床后2h平均血壓與包括夜間最低血壓在內(nèi)的1h平均血壓(即最低血壓及其前后兩個血壓測得值的平均值)之間的差值。11.黃綺芳等中華心血管病雜志2008年1月第36卷第1期12探索適合中國高血壓患者的降壓基礎(chǔ)元素ASCOT-BPLA：

長時血壓變異性與心腦血管事件密切相關(guān)162024263715292821221357133612341131105591786271556631955405263605866556943135413291228112710575068587135603191411202126222229304310921067103410199619559048308577834728364850566552741051086106610301013958958899820850778結(jié)局事件處于風(fēng)險患者例數(shù)結(jié)局事件處于風(fēng)險患者例數(shù)VIMSBPVIMSBP卒中風(fēng)險SDSBP冠脈事件風(fēng)險SDSBP65432106543210十分位數(shù)十分位數(shù)Lancet2010;375;895-90513探索適合中國高血壓患者的降壓基礎(chǔ)元素血壓升高與血壓變異性增大

均是心腦血管疾病危險因素Giuseppe.etal.JournalofHypertension2010,28:660-664年齡、種族、男性、肥胖、社會經(jīng)濟地位低出生體重輕血壓變異性增大血壓升高心腦血管疾病14探索適合中國高血壓患者的降壓基礎(chǔ)元素最佳降壓治療目標(biāo)降低與血壓相關(guān)的心血管風(fēng)險

降低平均診室血壓水平改善血壓變異性15探索適合中國高血壓患者的降壓基礎(chǔ)元素主要內(nèi)容心血管疾病流行病學(xué)BP和BPV均與心腦血管事件密切相關(guān)探索適合中國高血壓患者治療的降壓方案中國高血壓患者的特點

CCB是適合中國高血壓患者降壓方案絡(luò)活喜的治療方案是適合中國高血壓患者的降壓方案總結(jié)16探索適合中國高血壓患者的降壓基礎(chǔ)元素藥物治療是高血壓治療策略的重要組成高血壓病人的首要治療目標(biāo)是最大程度的降低長期心血管發(fā)病和死亡的總危險。非藥物治療(改善生活方式)藥物治療根據(jù)基線血壓水平、有無靶器官損害和危險因素，選用單藥治療或聯(lián)合治療17探索適合中國高血壓患者的降壓基礎(chǔ)元素中國高血壓患者需要有針對性的降壓方案中西方高血壓患者差異選擇適合中國高血壓患者特點的降壓方案生活習(xí)慣種族飲食結(jié)構(gòu)地域18探索適合中國高血壓患者的降壓基礎(chǔ)元素中國高血壓患者的特點高鈉飲食低鉀飲食低腎素水平19探索適合中國高血壓患者的降壓基礎(chǔ)元素我國人群食鹽攝入量嚴(yán)重超標(biāo)WHO組織建議每人每日食鹽攝入量≤5g2.ReportofaWHOForumandTechnicalmeeting5–7October2006,Paris,France1.《中國高血壓指南2005》每人鹽攝入量(g/d)20探索適合中國高血壓患者的降壓基礎(chǔ)元素高鈉飲食中國高血壓患者的特點低鉀飲食低腎素水平21探索適合中國高血壓患者的降壓基礎(chǔ)元素中國人鉀攝入量低于歐美人群鉀攝入量(g/d)ARCHINTERNMED/VOL170(NO.16),SEP13,2010:1501-1502選自pubmed或世界衛(wèi)生權(quán)威機構(gòu)自1990年-2009年間對多個國家人民飲食超過1000多個調(diào)查結(jié)果的數(shù)據(jù)觀察各國人群鉀攝入量以飲食醫(yī)學(xué)研究所推薦記啊攝入量4.7g/d為參考標(biāo)準(zhǔn)22探索適合中國高血壓患者的降壓基礎(chǔ)元素高鈉飲食低鉀飲食低腎素水平中國高血壓患者的特點23探索適合中國高血壓患者的降壓基礎(chǔ)元素研究表明:中國高血壓患者50%為低腎素型原發(fā)性高血壓病100例，根據(jù)放射免疫法測定血管緊張素Ⅰ的生成速率，可以間接反映血漿腎素的活性。探討原發(fā)性高血壓腎素分型的特點及其在臨床上應(yīng)用的價值低腎素型正常腎素型高腎素型李華林,朱正坤等，重慶醫(yī)藥1981年第4期，第4-9頁上圖是根據(jù)血管緊張素Ⅰ的生成速率進行的分類基礎(chǔ)狀態(tài)血漿腎素活性：高腎素型>2.37ng/ml/h正常腎素型0.31-2.37ng/ml/h低腎素型<0.31ng/ml/h24探索適合中國高血壓患者的降壓基礎(chǔ)元素高鈉低鉀攝入的危害25探索適合中國高血壓患者的降壓基礎(chǔ)元素高鈉、低鉀飲食與血壓升高密切相關(guān)MeneelyGR,etal.AmJCardiol.1976Nov23;38(6):768-85.收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)Nacl(g)Kcl(g)早餐攝入Nacl(g)天26探索適合中國高血壓患者的降壓基礎(chǔ)元素高鈉攝入降低壓力感受器敏感性**17例血壓正常的患者分別接受每日10和200meq(mg當(dāng)量)鈉鹽壓力反射敏感性通過血壓頸動脈按壓后的變化來評估2.CreagerMA,etal.Hypertension1991;17:989–996.1.RajivAgarwal.CurrentOpinioninNephrologyandHypertension2010,19:51–58***P<0.05壓力反射斜率(mmHg/mmHg)低鈉高鈉27探索適合中國高血壓患者的降壓基礎(chǔ)元素ManciaG.etal,Hypertension1986;8;147630121086420RR間期增加SBP增加(mmHg)14r=0.45r=0.35912r=0.50r=0.446301086420r=0.28r=0.29912r=0.35半小時內(nèi)SD半小時間SD白天2小時SD夜間2小時SD平均動脈壓標(biāo)準(zhǔn)差(mmHg)血壓變異與壓力感受器反射敏感性成負相關(guān)平均動脈壓標(biāo)準(zhǔn)差(mmHg)RR間期增加SBP增加(mmHg)28探索適合中國高血壓患者的降壓基礎(chǔ)元素研究顯示：高鈉攝入抑制腎素活性血壓正常者高血壓患者血漿腎素活性(Ng/ml/h)0.713.620.963.14兩組低鹽飲食vs.高鹽飲食均具有顯著性P＜0.01低鹽攝入高鹽攝入LaineJ.etal.JPharmacolExpTher.2004Mar;308(3):1046-52入選35例正常血壓和19例高血壓(BP>145/95mmHg)受試者每日攝入含200mmol鈉高鹽食物,7天后測量血漿腎素活性;之后改為低鹽飲食(鈉含量為10mmol)又7天，重復(fù)之前的方案腎素活性測定:受試者臥位休息1小時之后，注入對氨基馬尿酸鹽，再過1小時之后，抽取血液，根據(jù)放射免疫法測定血漿血管緊張素Ⅰ的濃度(37℃,pH6.0)N=35N=1980.4%69.4%正常血壓或高血壓患者中，高鈉攝入均可顯著降低腎素活性29探索適合中國高血壓患者的降壓基礎(chǔ)元素1.MordecaiPetal.AmJPhysiolRegulatoryIntegrativeCompPhysiol290:514-523,2006.2.BlausteinMP.etal.AmJPhysiolCellPhysiol.1977;232:C165-C1733.HUGHE,etal.KidneyInternational,2004;66:pp.2454–24664.L.Wildling&P.,etal.EurJPhysiol(2009)458:223-2305..RajivAgarwal.CurrentOpinioninNephrologyandHypertension2010,19:51–586.MeneelyGR,etal.AmJCardiol.1976Nov23;38(6):768-85.7.CreagerMA,etal.Hypertension1991;17:989–996.8.ManciaG.etal,Hypertension1986;8;1479.LaineJ.etal.JPharmacolExpTher.2004Mar;308(3):1046-52高鈉攝入增加血容量增加鈣離子內(nèi)流減少血管內(nèi)皮細胞NO釋放降低壓力感受器敏感性抑制腎素活性血壓升高1,2,3,4,6血壓變異性增大6,7,8低腎素型高血壓9低鉀高鈉低鉀飲食帶來的危害30探索適合中國高血壓患者的降壓基礎(chǔ)元素選擇適合中國高血壓患者的特點的降壓方案不同種類降壓藥物如何選擇?利尿劑？ARB？Β-blocker？31探索適合中國高血壓患者的降壓基礎(chǔ)元素CCB更有效降低24小時血壓-30-25-20-15-10-50135140145150155160165CCBControlBaselineSBP(mmHg)SBP(mmHg)WangJGetal.HypertensRes2010;inpress.32探索適合中國高血壓患者的降壓基礎(chǔ)元素Steven,etal.AJH2000;13:1180–1188*血壓變化=藥物治療4周后血壓-藥物治療前血壓＊P＜0.05vs.低鹽飲食＊＊血壓變化*(mmHg)CCB有效降低血壓降壓作用不受高鹽飲食影響雙盲、多中心研究,入選1916名高血壓患者，給予CCB治療3周觀察藥物在高鈉飲食階段以及低鹽飲食階段的降壓效果針對高鈉飲食33探索適合中國高血壓患者的降壓基礎(chǔ)元素血清鉀濃度降低的危害:增加高血壓、糖尿病發(fā)生風(fēng)險，顯著增加CKD患者終末期腎病及死亡風(fēng)險等2,3,4氨氯地平降壓不影響血清鉀濃度絡(luò)活喜?組基線絡(luò)活喜?組治療2年后血清鉀濃度(mmol/L)1.Henry.R.etal.DiabetesCare,2008;31:353-3602.《中國高血壓指南2005》3.ShafiTetal.Hypertension2008;52:1022-94.SonalKorgaonkaretal.ClinJAmSocNephrol.2010Mar4隨機雙盲活性藥物對照研究入選33,357例≥55歲且伴有≥1個其他CHD危險因素的高血壓患者隨機分三組：氯噻酮12.5-25mg/d(n=15,255)，氨氯地平2.5-10mg/d(n=9,048)，賴諾普利10-40mg/d(n=9054)，計劃隨訪4-8年ALLHAT研究中絡(luò)活喜?治療2年的高血壓患者血鉀較基線無變化1氯噻酮組基線氯噻酮組治療2年后賴諾普利組基線賴諾普利組治療2年后***?*P=0.59VS.氯噻酮組基線**P=0.001VS.氯噻酮組基線?P＜0.001VS.氯噻酮組治療2

年后?針對高鈉飲食34探索適合中國高血壓患者的降壓基礎(chǔ)元素低腎素患者中,V類藥物

降壓效果更強,升壓反應(yīng)更少收縮壓降低值(mmHg)收縮壓升高≥10mmHg患者比例(%)P＜0.001注：V類藥物=CCB和利尿劑R類藥物=β受體阻滯劑和ACEI入選945例未接受治療且血壓140mmHg以上患者，初始采用CCB、DD、ACEI或BB治療，并測量腎素水平分為高、中、低腎素，治療90天評價不同藥物的對不同腎素水平人群的降壓反應(yīng)研究結(jié)果顯示，低腎素人群中，V類藥物較R類藥物顯著降低收縮壓；R組升壓反應(yīng)約為V組的三倍MichaelH.Alderman1,etal.AmJHypertens.2010Sep;23(9):1031-7.P＜0.00135探索適合中國高血壓患者的降壓基礎(chǔ)元素低腎素患者中V類藥物血壓控制更好R類藥物血壓超過160mmHg風(fēng)險與腎素水平成負相關(guān)，血壓低于130mmHg風(fēng)險與腎素水平成正相關(guān),V類藥物不存在類似的線性關(guān)系MichaelH.Alderman1,etal.AmJHypertens.2010Sep;23(9):1031-7.收縮壓≥160mmHg(%)收縮壓＜130mmHg(%)V類藥物(n=537)R類藥物(n=408)低腎素正常腎素高腎素低腎素正常腎素高腎素注:V類藥物=CCB和利尿劑R類藥物=β受體阻滯劑和ACEI36探索適合中國高血壓患者的降壓基礎(chǔ)元素CCB降壓不受中國高血壓患者高鈉低鉀低腎素特點的影響不同CCB如何選擇但并不是所有的CCB都具有相同的效果37探索適合中國高血壓患者的降壓基礎(chǔ)元素心血管事件血壓變化(mmHg)-2-4-6-8-50-40-30-20-10010P=0.0004P=0.06P=0.38預(yù)測心梗獲益實際心梗獲益SBP硝苯地平控釋片-60P=0.00214心血管死亡-19心血管事件-27-6腦卒中-32-22心肌梗死-24ACTION：硝苯地平控釋片

不符合CCB降壓帶來心臟獲益的規(guī)律硝苯地平控釋片降低6mmHg收縮壓所帶來的心臟獲益與根據(jù)CCB降壓帶來獲益規(guī)律的推測值差異明顯Predictedbymetaregression(Lancet,2001,358:1305-1539探索適合中國高血壓患者的降壓基礎(chǔ)元素JANA.Staessen.etal.HypertensRes2005;28:385-407與硝苯地平不同

氨氯地平符合CCB降壓帶來心臟獲益的規(guī)律心梗獲益(%)血壓變化(mmHg)-2-4-6-8-50-40-30-20-100102030P=0.95P=0.82P=0.24預(yù)測心梗獲益實際心梗獲益SBPP=0.002絡(luò)活喜PREVENT(n=825)CAMELOT(n=1318)IDNT(n=1136)硝苯地平控釋片ACTION(n=7665)40探索適合中國高血壓患者的降壓基礎(chǔ)元素FerrucciA,etal.Clin.DrugInvest.1997;13(Suppl1):67-72絡(luò)活喜?硝苯地平控釋片P<0.02P<0.02開放、交叉對照研究共40名輕中度高血壓患者接受起始劑量絡(luò)活喜?5mg/天或硝苯地平控釋片30mg/天，治療期12周應(yīng)用24h動態(tài)血壓監(jiān)測評估了兩藥降壓效果5681012141618202202一天中的時間點480血壓(mmHg)140130120110907065SBPDBP氨氯地平更平穩(wěn)降壓有效控制晨峰血壓41探索適合中國高血壓患者的降壓基礎(chǔ)元素P=0.019-2.7mmHg1、LiY,etal.Hypertension.2007;50(2):333-9.2、AJH1998;11:690–696絡(luò)活喜?809075709101113121416182022246舒張壓(mmHg)一天中的時間點151719212312345788595100105非洛地平緩釋片單盲、多中心、隨機、平行對照研究216名輕中度高血壓患者給予絡(luò)活喜?5-10mg/天或非洛地平緩釋片(5-10mg/天)，共治療8周夜間血壓高限界值：收縮壓：≥120mmHg或舒張壓≥70mmHg1氨氯地平降低清晨血壓效果優(yōu)于非洛地平緩釋片42探索適合中國高血壓患者的降壓基礎(chǔ)元素絡(luò)活喜10mgQD

n=20絡(luò)活喜10mgQD

n=20**硝苯地平控釋片60mgQDn=20非洛地平緩釋片10mgQDn=15清晨血壓上升速度(mmHg/H)*P<0.05vs治療前SBPDBP硝苯地平控釋片60mgQDn=20非洛地平緩釋片10mgQDn=15MacchiaruloC.etal.CurTherResClinExp.2001;62:236-253.治療前治療后

氨氯地平顯著降低清晨血壓升高速率

優(yōu)于其它CCB43探索適合中國高血壓患者的降壓基礎(chǔ)元素ASCOT-BPLA研究110萬次血壓測量證實：氨氯地平為基礎(chǔ)治療顯著降低長時血壓變異性RothwellPM.etal.LancetNeurol2010May;9(5):469-80該圖顯示了在ASCOT-BPLA研究中，隨訪過程中氨氯地平(絡(luò)活喜?)組血壓變異性較基線降低，阿替洛爾組血壓變異性較基線增高。氨氯地平(絡(luò)活喜?)組血壓變異性始終低于阿替洛爾組，并持續(xù)降低，p＜1×10-20氨氯地平組血壓變異性持續(xù)降低基線隨訪時間(年)6周3個月0.51.01.52.02.53.03.54.04.55.05.56.00個體收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差12141618202224氨氯地平組(n=9302)阿替洛爾組(n=9228)絡(luò)活喜?組的血壓變異性持續(xù)降低44探索適合中國高血壓患者的降壓基礎(chǔ)元素1、ZhangXP,etal.JournalofCardiovascularPharmacology.2002;39:208-2142、NikolausMarx.DiabVascDisRes.2007;4(2):82-3苯磺酸氨氯地平苯磺酸氨氯地平兼?zhèn)浣祲汉蛢?nèi)皮保護45探索適合中國高血壓患者的降壓基礎(chǔ)元素多項大型臨床研究證實：

氨氯地平一致降低心血管事件中高危高血壓患者中的研究對照藥物心血管事件P值A(chǔ)SCOTβ-受體阻滯劑/利尿劑P=0.0458VALUEARBP=0.02ALLHATACEIP=0.047ACCOMPLISHACEI/利尿劑P=0.0413%19%6%22%ASCOT:致死性心梗及非致死性冠心病(除外無癥狀);VALUE:心梗；ALLHAT:復(fù)合心血管事件；ACCOMPLISH:致死性及非致死性心梗46探索適合中國高血壓患者的降壓基礎(chǔ)元素美國高血壓協(xié)會推薦要點(2010,4)聯(lián)合用藥是降壓達標(biāo)的常規(guī)方法以兩藥聯(lián)合用藥為主欲降低≥20/10mg方能達標(biāo)者,初始即可聯(lián)合用藥高血壓Ⅰ期患者為改善單藥的不良反應(yīng),亦可聯(lián)合用藥固定復(fù)方聯(lián)合用藥不利于個體化,應(yīng)權(quán)衡利弊使用AlanH.Gradman,etal.JournaloftheAmericanSocietyofHypertension,2010;4(1):42–5047探索適合中國高血壓患者的降壓基礎(chǔ)元素CCB擁有最多的聯(lián)合用藥方案α-阻滯劑鈣拮抗劑ARB噻嗪類利尿劑β-阻滯劑ACEI方框表示該類藥物在對照干預(yù)研究中被證實可帶來獲益已上市或正在研究的降壓復(fù)方制劑均以氨氯地平為基礎(chǔ)D氨氯地平替米沙坦纈沙坦奧美沙坦貝那普利培哚普利雷米普利氨氯地平:降壓治療的基礎(chǔ)用藥選擇2007ESC高血壓指南阿托伐他汀阿替洛爾厄貝沙坦48探索適合中國高血壓患者的降壓基礎(chǔ)元素薈萃分析:ALLHAT(n=24309)/ASCOT(n=19257)40%18%16%14%P=0.038P=0.004P=0.032P=0.002VS