大面積燒傷危重病人的護(hù)理查房培訓(xùn)課件

大面積燒傷危重病人的護(hù)理查房查房目的了解燒傷的病理生理熟悉燒傷的臨床表現(xiàn)掌握燒傷病人的護(hù)理2大面積燒傷危重病人的護(hù)理查房查房?jī)?nèi)容介紹燒傷相關(guān)知識(shí)病例匯報(bào)提出護(hù)理問(wèn)題實(shí)施護(hù)理措施3大面積燒傷危重病人的護(hù)理查房概述定義：燒傷泛指各種熱力、光源、化學(xué)腐蝕劑、放射線等因素所致，始于皮膚、由表及里的一種損傷。狹義的燒傷指由熱力所引起的組織損傷。以青年和小孩多見(jiàn)。最常見(jiàn)者為居室內(nèi)單發(fā)燒傷，其次為社會(huì)場(chǎng)所意外事故的群體燒傷。4大面積燒傷危重病人的護(hù)理查房傷情判斷燒傷深度燒傷程度燒傷面積5大面積燒傷危重病人的護(hù)理查房燒傷深度的識(shí)別三度四分法Ⅰ度燒傷Ⅱ度燒傷：淺Ⅱ度燒傷

深Ⅱ度燒傷Ⅲ度燒傷其中Ⅰ度、淺Ⅱ度為淺度燒傷，深Ⅱ度、Ⅲ度為深度燒傷

6大面積燒傷危重病人的護(hù)理查房深度損傷深度外觀及體征感覺(jué)拔毛試驗(yàn)溫度轉(zhuǎn)歸Ⅰ度傷及表皮層，生發(fā)層健在紅斑，無(wú)水泡，輕度腫脹痛覺(jué)明顯痛增高3-7天痊愈，脫屑，無(wú)瘢痕淺Ⅱ度傷及真皮乳頭層。部分生發(fā)層健在水泡，基底紅潤(rùn)，滲出多，水腫重劇痛痛增高1-2周痊愈，色素沉著，數(shù)月不退，不留瘢痕深Ⅱ度傷及真皮層水泡，基底粉白，創(chuàng)面微潮，水腫較重，時(shí)有小出血點(diǎn)，干燥后見(jiàn)毛細(xì)血管網(wǎng)微痛微痛略低3-4周愈合，瘢痕較重。Ⅲ度傷及皮膚全層，甚至脂肪，肌肉，骨骼創(chuàng)面蒼白，焦黃炭化，干燥，硬如皮革，表面腫脹不明顯，見(jiàn)粗大血管網(wǎng)。痛覺(jué)喪失不痛，易拔除發(fā)涼周?chē)掀は蛑行纳L(zhǎng)或植皮愈合7大面積燒傷危重病人的護(hù)理查房燒傷嚴(yán)重性分度輕度燒傷：Ⅱ°燒傷面積9%以下中度燒傷：Ⅱ°燒傷面積10%-29%或Ⅲ°燒傷面積不足10%重度燒傷：燒傷總面積30%-49%；或Ⅲ°燒傷面積10%-19%；或Ⅱ°Ⅲ°燒傷面積雖不到上述百分比，但已發(fā)生休克等并發(fā)癥，吸入性燒傷或有嚴(yán)重的復(fù)合傷。特重?zé)齻簾齻偯娣e50%以上；或Ⅲ°燒傷面積20%以上；或已有嚴(yán)重并發(fā)癥8大面積燒傷危重病人的護(hù)理查房燒傷面積的估計(jì)中國(guó)九分法“333，567，571321，13131”兒童頭面頸面積=9+（12-年齡）%，雙下肢面積=46-（12-年齡）%手掌法：五指并攏的手掌為1%9大面積燒傷危重病人的護(hù)理查房吸入性損傷診斷:a病史：燃燒現(xiàn)場(chǎng)相對(duì)密閉。b呼吸道刺激征：咳炭沫痰，聲啞，呼吸困難，可聞肺部有哮鳴音。c面頸、口鼻周常有深度燒傷，鼻毛燒毀，口鼻有黑色分泌物。d吞咽障礙，吞咽異物感。10大面積燒傷危重病人的護(hù)理查房燒傷病理生理和臨床分期急性滲出期急性感染期修復(fù)期11大面積燒傷危重病人的護(hù)理查房急性滲出期血容量減少

原因:a.毛細(xì)血管通透性改變，毛細(xì)血管靜水壓增加兩倍，促使血漿樣液體滲出增加，導(dǎo)致血容量銳減。b.血管內(nèi)滲透壓降低加重了血漿成分外滲。c.鈉離子與水分的同步丟失。d.創(chuàng)面蒸發(fā)量增加。傷后2～3小時(shí)最快，8小時(shí)達(dá)高峰，強(qiáng)調(diào)迅速恢復(fù)血容量是防治根本。12大面積燒傷危重病人的護(hù)理查房急性感染期皮膚完整性和生理屏障被損壞，創(chuàng)面滲出液是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基；燒傷區(qū)周?chē)植咳毖痛x障礙；機(jī)體防御能力下降，致病菌易感性增加。創(chuàng)面膿毒癥由于創(chuàng)面感染的細(xì)菌及其毒素所誘發(fā)，痂下組織中細(xì)菌計(jì)數(shù)量達(dá)到或超過(guò)105/g，并向鄰近正常組織或深部未燒傷組織侵襲。表現(xiàn)為晦暗、污穢、腐爛、出現(xiàn)褐色、綠色壞死斑，臭味13大面積燒傷危重病人的護(hù)理查房修復(fù)期淺度燒傷自行修復(fù)。深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面靠殘存上皮島融合。Ⅲ度創(chuàng)面靠植皮愈合。現(xiàn)階段要求:康復(fù)治療、防攣縮、畸形的措施、整形14大面積燒傷危重病人的護(hù)理查房病例匯報(bào)患者胡成軍，男，44歲，主訴全身大面積被汽油火焰燒傷4小時(shí)?；颊哂凇叭朐?小時(shí)前不慎被汽油火焰燒傷其全身大面積”傷后局部灼痛，創(chuàng)面表皮松脫，起水泡，無(wú)意識(shí)障礙，呼吸困難，無(wú)聲嘶嗆咳，口渴，煩躁不安，無(wú)惡心嘔吐，未做特殊處理，被急送“平泉縣醫(yī)院”就診，給予“創(chuàng)面暴15大面積燒傷危重病人的護(hù)理查房病例匯報(bào)露涂濕潤(rùn)燒傷膏，肌注鹽酸哌替啶，靜點(diǎn)0.9%氯化鈉500ml”等治療，經(jīng)治療，患者精神差，口渴明顯，輕度呼吸困難，為進(jìn)一步診治，于2016-10-1714:30來(lái)我院門(mén)診，以“全身大面積燒傷Ⅱ°-Ⅲ°95%”收入院?；颊甙l(fā)病以來(lái)，精神差，未進(jìn)飲食，未排大小便，體重70公斤，無(wú)明顯變化。16大面積燒傷危重病人的護(hù)理查房病例匯報(bào)既往史：既往體健，否認(rèn)心、腦、腎等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病等傳染病史，否認(rèn)藥物、食物和其他過(guò)敏史，否認(rèn)手術(shù)、外傷及輸血史。個(gè)人史：吸煙10年，20支/天，飲酒10年，偶飲，50g/天。17大面積燒傷危重病人的護(hù)理查房病例匯報(bào)專(zhuān)科情況：全身約有95%為燒傷創(chuàng)面，創(chuàng)面污染，被覆藥膏，其中約有5%創(chuàng)面局部腫脹，表皮較白或棕黃，有較小的水泡，基底紅白相間，微濕，質(zhì)較韌，感覺(jué)遲鈍，溫度低，深Ⅱ°，約有90%創(chuàng)面基底蒼白色或黑褐色焦痂，干燥，呈皮革樣，無(wú)彈性，發(fā)涼，感覺(jué)喪失，可見(jiàn)粗大的栓塞血管網(wǎng)，18大面積燒傷危重病人的護(hù)理查房病例匯報(bào)雙手中末節(jié)干枯，感覺(jué)喪失，指端涼，已干性壞死，為Ⅲ°，無(wú)紅腫，無(wú)膿性分泌物滲出。T35.8℃，P86次/分，R26次/分，Bp未測(cè)出mmHg入院后給予燒傷休克期護(hù)理常規(guī)，重癥監(jiān)護(hù)，禁食水，平臥位，完善相關(guān)檢查。19大面積燒傷危重病人的護(hù)理查房病例匯報(bào)2016-10-17患者顏面部腫脹明顯，訴憋氣，急請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診，給予行氣管切開(kāi)術(shù)，術(shù)后患者憋氣癥狀好轉(zhuǎn)。2016-10-27患者在全麻下行軀干、雙上肢創(chuàng)面切痂，微粒皮移植術(shù)，術(shù)后為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我科，轉(zhuǎn)入我科后予以呼吸機(jī)輔助呼吸，抗炎、補(bǔ)液、血液制品輸注、糾正電解質(zhì)紊亂及對(duì)癥支持治療。20大面積燒傷危重病人的護(hù)理查房病例匯報(bào)2016-10-29患者生命體征較穩(wěn)定，轉(zhuǎn)入燒傷科繼續(xù)治療。2016-11-14患者出現(xiàn)嗜睡、呼吸暫停，查血?dú)夥治鍪径趸间罅裘黠@，急請(qǐng)我科會(huì)診，遵會(huì)診意見(jiàn)轉(zhuǎn)入我科行呼吸機(jī)輔助呼吸治療，給予多功能監(jiān)護(hù)，急查血常規(guī)、生化等化驗(yàn)，抗炎、補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂及對(duì)癥支持治療。21大面積燒傷危重病人的護(hù)理查房病例匯報(bào)2016-11-20患者生命體征較穩(wěn)定，轉(zhuǎn)入燒傷科繼續(xù)治療。2016-11-27患者呼吸節(jié)律不規(guī)整，轉(zhuǎn)入我科行呼吸機(jī)輔助呼吸治療。2016-12-01患者血鉀5.67mmol/L,無(wú)尿，在家屬知情同意下給予床旁血濾及對(duì)癥支持等治療。22大面積燒傷危重病人的護(hù)理查房病例匯報(bào)2016-12-03患者于18:00心電監(jiān)護(hù)示心率降至44次/分，血壓降至134/47mmHg（下肢），脈搏血氧飽和度測(cè)不出，立即組織搶救，給予阿托品1mg靜推，加用異丙腎上腺素2ug/min持續(xù)泵入，患者心率升至50次/分，患者神志清，密切監(jiān)測(cè)心電監(jiān)護(hù)變化。23大面積燒傷危重病人的護(hù)理查房病例匯報(bào)2016-12-04患者于19:47心率下降至25次/分，不能聞及心音，血壓測(cè)不出，昏迷，左側(cè)瞳孔無(wú)法查看，右側(cè)瞳孔直徑5.0mm，對(duì)光反射消失，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，立即給予阿托品1mg靜推，病情無(wú)改善，心電監(jiān)護(hù)迅速顯示等電位線，給予胸外心臟按壓，應(yīng)用腎上腺素等藥物搶救（1mg每5分鐘靜推），積極搶救30分鐘。24大面積燒傷危重病人的護(hù)理查房病例匯報(bào)患者于20:17查體右側(cè)瞳孔散大固定，對(duì)光反射消失，心音不能聞及，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，各種反射消失，描記肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖示等電位線。臨床死亡，給予尸體料理后送入太平間。25大面積燒傷危重病人的護(hù)理查房護(hù)理診斷有窒息的危險(xiǎn)體液不足皮膚完整性受損自我形象紊亂營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體失去量潛在并發(fā)癥：感染、應(yīng)激性潰瘍26大面積燒傷危重病人的護(hù)理查房護(hù)理措施27大面積燒傷危重病人的護(hù)理查房保持有效呼吸保持呼吸道通暢1）及時(shí)清除口鼻和呼吸道分泌物2）促進(jìn)分泌物排出3）觀察吸入性燒傷吸氧加強(qiáng)氣管插管或氣管切開(kāi)術(shù)后護(hù)理1）嚴(yán)格無(wú)菌操作2）保持呼吸道濕潤(rùn)28大面積燒傷危重病人的護(hù)理查房保持有效呼吸呼吸機(jī)輔助呼吸的護(hù)理1)及時(shí)吸痰2）充分濕化氣道：溫度，濕度3）觀察生命體征4）加強(qiáng)呼吸機(jī)管道的管理5）加強(qiáng)脫機(jī)后的病情觀察29大面積燒傷危重病人的護(hù)理查房抗休克補(bǔ)液估計(jì)補(bǔ)液量1）傷后第一個(gè)24小時(shí)，補(bǔ)液量=1.5ml/kg*%(Ⅱ、Ⅲ度）+Nacl2000ml(小兒為2ml)，其中膠體和晶體液量之比為0.5：1，重度燒傷為0.75:0.752）傷后第二個(gè)24小時(shí)，補(bǔ)液量，按第一個(gè)24小時(shí)計(jì)算量的1／2，再加每日生理需水量補(bǔ)給31大面積燒傷危重病人的護(hù)理查房補(bǔ)液種類(lèi)晶體首選平衡液、林格液等，并適當(dāng)補(bǔ)充碳酸氫鈉；膠體首選同型血漿，亦可給全血或血漿代用品，但用量不宜超過(guò)1000ml生理需水量多用5％～10％葡萄糖液，在搶救過(guò)程中，一時(shí)不能獲得血漿時(shí)，可用低分子量的血漿代用品，以利擴(kuò)張血管和利尿，總用量不超過(guò)1000ml32大面積燒傷危重病人的護(hù)理查房補(bǔ)液速度

總量的一半，應(yīng)在傷后8小時(shí)內(nèi)輸完，另一半在其后的16小時(shí)輸完33大面積燒傷危重病人的護(hù)理查房加強(qiáng)創(chuàng)面護(hù)理，促進(jìn)愈合

（1）抬高肢體：觀察肢體末梢血運(yùn)（2）保持敷料清潔和干燥（3）適當(dāng)約束肢體（4）定時(shí)翻身（5）病室溫度：溫度28～320C，濕度50%～60%34大面積燒傷危重病人的護(hù)理查房心理護(hù)理耐心傾聽(tīng)病人的感受，對(duì)病人態(tài)度和藹，給予真誠(chéng)的安慰和勸導(dǎo)，取得病人的信任。耐心解釋病情，說(shuō)明治療的必要性和安全性，使其了解病情、創(chuàng)面愈合和治療的過(guò)程，并消除顧慮、積極合作。鼓勵(lì)病人面對(duì)現(xiàn)實(shí)，樂(lè)觀對(duì)待疾病，增強(qiáng)生活信念，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。35大面積燒傷危重病人的護(hù)理查房營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理飲食：高蛋白、高熱量、高維生素，易消化飲食營(yíng)養(yǎng)支持：TPN36大面積燒傷危重病人的護(hù)理查房感染1）嚴(yán)格消毒隔離制度2）加強(qiáng)觀察和創(chuàng)面的護(hù)理3）預(yù)防壓瘡4）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理并發(fā)癥的觀察和護(hù)理37大面積燒傷危重病人的護(hù)理查房并發(fā)癥的觀察和護(hù)理應(yīng)激性潰瘍1）胃腸減壓2）體位3）H2受體阻斷劑、止血藥38大面積燒傷危重病人的護(hù)理查房感謝聆聽(tīng)39大面積燒傷危重病人的護(hù)理查房應(yīng)激性潰瘍（stressulcer）定義：繼發(fā)于嚴(yán)重?zé)齻?、休克、多器官功能衰竭等?yán)重應(yīng)激反應(yīng)的胃十二指腸黏膜急性潰瘍和黏膜糜爛出血。表現(xiàn)：咖啡樣嘔吐物或嘔血、柏油樣便40大面積燒傷危重病人的護(hù)理查房燒傷引起的病理變化局部：

輕度毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血而致——紅腫。

較重毛細(xì)血管壁損壞，血漿滲出增多——水泡。

嚴(yán)重?fù)p害達(dá)皮膚全層，甚至骨骼——炭化。全身反應(yīng)：

血容量減少；能量不足和負(fù)氮平衡；紅細(xì)胞丟失；免疫功能降低；情緒反應(yīng)。41大面積燒傷危重病人的護(hù)理查房抗休克1）估計(jì)補(bǔ)液量1）傷后第一個(gè)24小時(shí)，補(bǔ)液量=1.5ml/kg*%(Ⅱ、Ⅲ度）+Nacl2000ml(小兒為2ml)，其中膠體和晶體液量之比為0.5：1，重度燒傷為0.75:0.752）傷后第二個(gè)24小時(shí)，補(bǔ)液量，按第一個(gè)24小時(shí)計(jì)算量的1／2，再加每日生理需水量補(bǔ)給（2）補(bǔ)液種類(lèi)晶體首選平衡液、林格液等，并適當(dāng)補(bǔ)充碳酸氫鈉；膠體首選同型血漿，亦可給全血或血漿代用品，但用量不宜超過(guò)1000ml生理需水量多用5％～10％葡萄糖液，在搶救過(guò)程中，一時(shí)不能獲得血漿時(shí)，可用低分子量的血漿代用品，以利擴(kuò)張血管和利尿，總用量不超過(guò)1000ml（3）補(bǔ)液速度總量的一半，應(yīng)在傷后8小時(shí)內(nèi)輸完，另一半在其后的16小時(shí)輸完42大面積燒傷危重病人的護(hù)理查房處理創(chuàng)面目的：保護(hù)創(chuàng)面、減輕損害和疼痛；防治感染、及時(shí)封閉創(chuàng)面，促進(jìn)愈合。（1）淺度燒傷創(chuàng)面：Ⅰ度燒傷→無(wú)需處理淺Ⅱ度燒傷→包扎療法特殊部位燒傷→暴露療法或半暴露療法（2）深度燒傷創(chuàng)面：應(yīng)及早1）切痂；2）削痂；3）植皮43大面積燒傷危