凝血與抗凝機制的病理生理基礎(chǔ)概述培訓課件

凝血與抗凝機制的病理生理基礎(chǔ)概述作為一個臨床醫(yī)生如何正確選擇實驗室檢查項目如何正確判斷檢驗結(jié)果首先應(yīng)弄清正常的凝血與抗凝機制2凝血與抗凝機制的病理生理基礎(chǔ)概述正常止血機能兩個方面四個因素凝血機制抗凝機制血管壁（vesselwall）血小板（platelet）凝血系統(tǒng)（coagulationsystem）抗凝及纖溶系統(tǒng)（anticoagulationandfibrinolytic）凝血與抗凝機制的病理生理基礎(chǔ)3凝血與抗凝機制的病理生理基礎(chǔ)概述一、血管壁的止血與抗凝作用（一）血管壁的止血作用

1.血管壁的完整性

是防止出血的重要保證血管內(nèi)皮細胞之間及內(nèi)皮下膠原與Vitc有關(guān)血小板參與血管壁的完整性和維持通透性4凝血與抗凝機制的病理生理基礎(chǔ)概述血管壁完整性破壞的出血機制當Vitc缺乏或plt減少時，管壁抵抗力下降內(nèi)皮細胞間隙增大脆性、通透性增加RBC及血液成分外溢出血5凝血與抗凝機制的病理生理基礎(chǔ)概述良好的彈力纖維---保持血管壁的柔韌性健全的神經(jīng)纖維---維持血管壁的舒縮性帶負電荷的膠原纖維---啟動凝血過程2.血管內(nèi)皮下層6凝血與抗凝機制的病理生理基礎(chǔ)概述3.血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生VonWillebrandFactorvWF(vW因子)FibronectinFn(纖維結(jié)合蛋白)TissueFactorTF(組織因子FIII)EndouthelinET(內(nèi)皮素)7凝血與抗凝機制的病理生理基礎(chǔ)概述當血管壁受損后的一系列變化Ⅰ.神經(jīng)反射管腔收縮血流變慢出血/停止Ⅱ.內(nèi)皮細胞分泌vWF、Fn促進plt粘附Ⅲ.釋放FIII啟動外源性凝血途徑Ⅳ.暴露內(nèi)皮下膠原促進血小板粘附啟動內(nèi)源性凝血途徑8凝血與抗凝機制的病理生理基礎(chǔ)概述（二）正常血管壁抗血栓形成能力血管內(nèi)皮細胞合成前列環(huán)素(PGI2)擴張血管、抑制plt功能纖溶酶原激活物(PA)

激活纖溶酶、清除小凝塊血栓調(diào)節(jié)素(thrombomodulinTM)

參與蛋白C系統(tǒng)的抗凝作用肝素或類肝素物質(zhì)具有多種抗凝活性9凝血與抗凝機制的病理生理基礎(chǔ)概述創(chuàng)傷、炎癥中毒、缺氧管壁抗凝作用病理性血栓形成10凝血與抗凝機制的病理生理基礎(chǔ)概述

血小板來自骨髓成熟的巨核細胞（一）靜態(tài)下血小板形態(tài)

蛋白質(zhì)glycoproteinGP

如：GPIaIbIIbⅢaⅨ①代謝產(chǎn)生花生四烯酸、血栓烷A2

磷脂(TXA2)、血小板活化因子等

②提供催化表面（PF3）

二、血小板在止血機能中的作用①包膜11凝血與抗凝機制的病理生理基礎(chǔ)概述（一）靜態(tài)下血小板形態(tài)②膜下：微管與微絲框架變形活化③胞漿：血栓收縮蛋白血凝塊縮小、加固三種特殊顆粒：

-顆粒、致密顆粒、溶酶體12凝血與抗凝機制的病理生理基礎(chǔ)概述

1.粘附功能（adhesionfunction）

指血小板具有粘附于血管內(nèi)皮下膠原及其他異物表面的能力

需要物質(zhì)GPIb-ⅨvWF

III型膠原纖維結(jié)合蛋白（Fn）（二）血小板功能13凝血與抗凝機制的病理生理基礎(chǔ)概述

指活化后的血小板與血小板之間相互連接的特性參加因素GPIIb/IIIa纖維蛋白原鈣離子聚集誘導劑：

ADP、腎上腺素、TXA2、花生四烯酸2.聚集功能（aggregationfunction）IIbIIb14凝血與抗凝機制的病理生理基礎(chǔ)概述粘附與聚集的結(jié)果血小板大量聚集、粘附于血管破損處形成白色血栓暫時止血15凝血與抗凝機制的病理生理基礎(chǔ)概述3．釋放功能：(releasereaction)

指血小板在誘導劑的作用下，將胞漿內(nèi)特殊顆粒中的內(nèi)含物釋放出血小板的反應(yīng)

-顆粒·致密顆?！と苊阁w與血小板粘附、聚集、炎癥反應(yīng)、創(chuàng)傷修復動脈粥樣硬化等作用有關(guān)16凝血與抗凝機制的病理生理基礎(chǔ)概述4．血塊收縮功能血凝塊血小板血栓收縮蛋白纖維蛋白網(wǎng)收縮血清被擠出血塊縮小加固17凝血與抗凝機制的病理生理基礎(chǔ)概述PF3提供凝血因子催化表面

5．血小板促凝活性

18凝血與抗凝機制的病理生理基礎(chǔ)概述血小板止血功能（小結(jié)）①維持血管壁的完整性，毛細血管的通透性②粘附、聚集在血管破損處，形成白色血栓③釋放活性物質(zhì)，促進血小板聚集，增強血管收縮④促進凝血過程⑤血塊收縮，形成穩(wěn)固血栓19凝血與抗凝機制的病理生理基礎(chǔ)概述三、凝血因子與凝血過程

血液由流動狀態(tài)變?yōu)槟z狀態(tài)稱血液凝固。是由一系列凝血因子參加的、復雜的酶促反應(yīng)和分子聚合過程20凝血與抗凝機制的病理生理基礎(chǔ)概述

分為三個階段，兩個途徑

（內(nèi)源性、外源性）第一階段：凝血酶原激活物形成第二階段：凝血酶形成第三階段：纖維蛋白形成21凝血與抗凝機制的病理生理基礎(chǔ)概述目前公認的凝血因子共14個，按羅馬字命名的有12個，尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽釋放酶原(PK)大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生，其中II、VII、IX、X合成依賴于Vitk，稱Vitk依賴因子正常情況下，所有因子都處于無活性狀態(tài)22凝血與抗凝機制的病理生理基礎(chǔ)概述

IIaCa2+

VIII---------------VIIIaIIIPlt------------------PF3Ca2+

IIaXaV——————————————VaCa2+正常凝血過程（瀑布學說）PF3

磷脂

凝血酶原(II)凝血酶(IIa)

纖維蛋白原(I)可溶性纖維蛋白穩(wěn)固性纖維蛋白

[內(nèi)源性途徑]膠原等帶負電荷表面PKaPKXII——————XIIaHMWK[外源性途徑]組織損傷釋放組織因子（III）XIXIaIIaIXIXaVIIaVIIXIIIXIIIa參加因子：所需時間：X

Xa（凝血旁路）VIII、IX、XI、XIIV、X、II、IIII、VIICa2+、PF3、磷脂3~8min23凝血與抗凝機制的病理生理基礎(chǔ)概述四、正?？鼓袄w溶系統(tǒng)（一）細胞抗凝機制單核-巨噬細胞吞噬清除凝血過程有關(guān)物質(zhì)和產(chǎn)物24凝血與抗凝機制的病理生理基礎(chǔ)概述（二）體液抗凝機制

血液中存在多種抗凝物質(zhì)及抗凝系統(tǒng)

1．抗凝血酶III（antithrombinIII，AT-III）

AT-III滅活I(lǐng)Ia、IXa、Xa、Ⅺa、

XIIa、激肽釋放酶肝素25凝血與抗凝機制的病理生理基礎(chǔ)概述

2.組織因子途徑抑制物

(tissuefactorpathwayinhibitorTFPI)

TF

ⅦaⅩaTFPI滅活Ⅶa、TF、Ⅹa

TF

Ⅶa26凝血與抗凝機制的病理生理基礎(chǔ)概述3.蛋白C系統(tǒng)蛋白C（ProteinC,PC）蛋白S（ProteinS,PS)血栓調(diào)節(jié)素（thrombomodulin,TM）活化蛋白C抑制物(activatedproteinCinhibitor,APCI)27凝血與抗凝機制的病理生理基礎(chǔ)概述血管內(nèi)皮細胞蛋白C蛋白Ca

凝血酶血栓調(diào)節(jié)素APCI滅活Va、Ⅷa激活纖溶系統(tǒng)血管內(nèi)皮細胞蛋白S蛋白C系統(tǒng)抗凝機制28凝血與抗凝機制的病理生理基礎(chǔ)概述4．其它①

肝素輔因子-Ⅱ（HC-Ⅱ）抗凝譜同AT-Ⅲ活性僅AT-Ⅲ的1/3在肝素協(xié)同下作用可擴大1000倍②肝素（heparin）生理狀態(tài)下血液中含量甚微最重要的抗凝作用是增強AT-Ⅲ和HC-Ⅱ效應(yīng)29凝血與抗凝機制的病理生理基礎(chǔ)概述（三）纖維蛋白溶解系

（fibrinolysis，纖溶系統(tǒng)）

主要作用：分解纖維蛋白（原），清除血管內(nèi)由于纖維蛋白沉積引起的阻塞，保持血流通暢最重要的生理性抗凝系統(tǒng)XIIaPK纖溶酶原纖溶酶u-PAt-PA＋＋30凝血與抗凝機制的病理生理基礎(chǔ)概述纖維蛋白原纖維蛋白單體穩(wěn)固纖維蛋白

纖溶酶纖溶酶纖溶酶

Bβ1-42Bβ15-42

D二聚體、多聚體A、B、C、HA、B、C、HX、Y、D、EX’、Y’、D’、E’X’、Y’、D’、E’

被降解的纖維蛋白（原）產(chǎn)物統(tǒng)稱為FDP31凝血與抗凝機制的病理生理基礎(chǔ)概述

凝血因子

纖溶系統(tǒng)血小板抗凝系統(tǒng)血管內(nèi)皮細胞32凝血與抗凝機制的病理生理基礎(chǔ)概述止凝血障礙性疾病的發(fā)病機制血管壁結(jié)構(gòu)與功能異常血小板質(zhì)與量異常凝血因子質(zhì)與量異?？鼓袄w溶系統(tǒng)異常循環(huán)中凝血及抗凝物質(zhì)增加綜合因素33凝血與抗凝機制的病理生理基礎(chǔ)概述止凝血障礙的實驗檢查34凝血與抗凝機制的病理生理基礎(chǔ)概述

一、毛細血管抵抗力試驗(capillaryresistanceTest,CRT)又稱毛細血管脆性試驗或束臂試驗

毛細血管壁完整性內(nèi)皮結(jié)構(gòu)與功能血小板質(zhì)與量異常脆性通透性壓力易出血[原理]35凝血與抗凝機制的病理生理基礎(chǔ)概述

[方法]血壓計袖帶上臂加壓8min

在前臂直徑5cm圓圈內(nèi)計數(shù)出血點(收縮壓+舒張壓)÷236凝血與抗凝機制的病理生理基礎(chǔ)概述

[參考值]

男性0-5個女性0-10個

>10個為異常

[意義]

本實驗觀察血管壁、血小板的綜合止血作用

1.異常提示：毛細血管脆性、通透性2.常見于：①血管壁結(jié)構(gòu)與功能異常

②血小板質(zhì)與量異常37凝血與抗凝機制的病理生理基礎(chǔ)概述

二、出血時間（bleedingtime,BT）[原理]

測定毛細血管被刺破后至自然止血所需時間主要反映血管壁和血小板相互作用38凝血與抗凝機制的病理生理基礎(chǔ)概述[方法]

用標準彈簧針或刀片刺破皮膚2--3mm深，觀察出血自然停止的時間[參考值]

Duke法1-3min>4min為延長

Ivy法2-6min>7min為延長

BT測定器法6.9±2.1min>9min為延長39凝血與抗凝機制的病理生理基礎(chǔ)概述[意義]1.BT長短主要受血小板因素和血管壁因素的影響

40凝血與抗凝機制的病理生理基礎(chǔ)概述[意義]2.BT延長

血小板明顯<50109/L

血小板功能異常：血小板無力癥或藥物影響（如阿斯匹林、潘生?。?/p>

血管壁異常：遺傳性毛細血管擴張癥

綜合：血管性假性血友病（VWD）、DIC41凝血與抗凝機制的病理生理基礎(chǔ)概述[意義]3．BT縮短①

某些嚴重高凝狀態(tài)或血栓性疾病②心梗、腦梗、DIC高凝期42凝血與抗凝機制的病理生理基礎(chǔ)概述三、血小板計數(shù)（Plateletcount）[參考值]

100-300109/L

<100109/L為減少

>400109/L為增加43凝血與抗凝機制的病理生理基礎(chǔ)概述[意義]1．血小板減少①生成障礙：再障、白血病、骨纖、放射?、谄茐倪^多：ITP、SLE、脾亢③消耗過多：DIC、TTP44凝血與抗凝機制的病理生理基礎(chǔ)概述2．血小板增多①一過性增多：急性大出血、溶血或脾切除術(shù)后②持續(xù)性增多：骨髓增生性疾?。郝?、真紅、原發(fā)性血小板增多癥[意義]45凝血與抗凝機制的病理生理基礎(chǔ)概述血凝塊血小板血栓收縮蛋白纖維蛋白網(wǎng)收縮血清被擠出血塊縮小加固[原理]

四、血塊退縮試驗

（clotretractiontest,CRT）46凝血與抗凝機制的病理生理基礎(chǔ)概述[方法]

全血標本注入試管中，靜置，觀察析出的血清占原有全血量的百分比

表示血塊退縮的程度47凝血與抗凝機制的病理生理基礎(chǔ)概述[參考值]

30min-1h開始退縮

18h-24h完全退縮

退縮完全：

析出的血清全血量40-50%48凝血與抗凝機制的病理生理基礎(chǔ)概述[意義]1．主要用于血小板功能測定的初篩試驗2．退縮不良見于：

a)血小板功能異?；蛄浚ㄓ绕?lt;50109/L）

b)纖維蛋白原嚴重減少

c)嚴重FⅧ、FⅡ缺乏49凝血與抗凝機制的病理生理基礎(chǔ)概述五、凝血時間（clottingtime,CT）[原理]

觀察血液自離體后，到玻璃試管中凝固所需時間血液從血管中抽出與帶負電荷表面接觸內(nèi)源性凝血途徑啟動纖維蛋白形成（血液凝固）XIIXIIa

[參考值]

6-12min（試管法）50凝血與抗凝機制的病理生理基礎(chǔ)概述[原理]

XII因子活化劑

Ca2+、磷脂（替代PF3）血漿

[參考值]

30-45秒（或與正常對照相差5秒以內(nèi)）

>正常對照10s以上者延長

<正常對照5s以上者縮短六、活化部分凝血活酶時間（activatedpartialthromboplastintime,APTT）52凝血與抗凝機制的病理生理基礎(chǔ)概述

與CT意義相同延長：

1.主要檢測內(nèi)源性途徑的凝血因子缺陷（如Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ/血友病甲、乙、丙）

2.其次檢測第二、三階段因子，如凝血酶原、纖維蛋白原3.嚴重肝病、DIC.4.循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多

5．普通肝素應(yīng)用的首選監(jiān)測指標

[意義]53凝血與抗凝機制的病理生理基礎(chǔ)概述

縮短：高凝狀態(tài)(hypercoagulationstate)（腦血栓、心梗、DIC高凝期）54凝血與抗凝機制的病理生理基礎(chǔ)概述

七、血漿凝血酶原

（Prothrombintime,PT）[原理]

組織因子(兔腦、胎盤、肺組織浸液)Ca2+

血漿[參考值]QUIK法：11-13s

55凝血與抗凝機制的病理生理基礎(chǔ)概述[意義]

為外源性途徑的篩選試驗延長：

1．因子II、V、VII、X單獨或聯(lián)合缺乏

2．嚴重纖維蛋白原降低（尤其<1g/L時）

3．Vitk缺乏癥、嚴重肝病

4．纖溶亢進（如DIC后期）

5．循環(huán)中抗凝物質(zhì)增加，如SLE6．口服抗凝劑的首選監(jiān)測指標：INR2-356凝血與抗凝機制的病理生理基礎(chǔ)概述縮短：

高凝狀態(tài)（hypercoagulationstate）57凝血與抗凝機制的病理生理基礎(chǔ)概述

八、凝血酶凝固時間

（thrombinclottingtime,TT）[原理]

標準凝血酶

血漿

[參考值]

16-18s

超過正常對照3s為延長58凝血與抗凝機制的病理生理基礎(chǔ)概述[意義]

主要檢測凝血過程第三階段

1．纖維蛋白原質(zhì)與量異常

2．FDP增多，如纖溶亢進

3．循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多，如AT-Ⅲ、肝素樣物質(zhì)

4．異常球蛋白增多，如多發(fā)性骨髓瘤59凝血與抗凝機制的病理生理基礎(chǔ)概述九、血漿纖維蛋白原定量[參考值]

雙縮脲法：2-4g/L

<2g/L或>4g/L為異常[意義]

減少：

1．先天性纖維蛋白原缺乏癥

2．DIC（消耗過多）

3．嚴重肝病增高：

1．高凝狀態(tài)：血栓性疾病，急性炎癥手術(shù)創(chuàng)傷、惡性腫瘤等

2．生理性：部分正常老人，妊娠晚期60凝血與抗凝機制的病理生理基礎(chǔ)概述十、血漿魚精蛋白副凝試驗[原理]

纖溶過程中FDP↑魚精蛋白十游離纖維蛋白單體凝集[參考值]

正常人陰性（plasmaprotamineparacoagulation

testPPPT,3P試驗）61凝血與抗凝機制的病理生理基礎(chǔ)概述[意義]陽性：