2022中國老年糖尿病管理現(xiàn)狀和改進(jìn)措施(全文)

2022中國老年糖尿病管理現(xiàn)狀和改進(jìn)措施（全文）我國老年糖尿病現(xiàn)狀：患病率攀升，知曉率、治療率不足半數(shù)，疾病管理面臨挑戰(zhàn)田慧教授指出，根據(jù)國家衛(wèi)健委進(jìn)行的臨床調(diào)硏數(shù)據(jù)，相比2013年,2018年我國老年人2型糖尿病患病率上升了4.9個(gè)百分點(diǎn)，達(dá)到25.0%;糖尿病前期患病率上升了3.1個(gè)百分點(diǎn)，達(dá)到48.7%。與之形成對比的是，18-29歲人群的患病率在過去五年間仍維持在5%。疾病管理方面，老年糖尿病總體血糖控制不理想，糖尿病知曉率、治療率不足50%,管理水平亟待提咼。表12013年與2018年我國不同人群2型糖尿病患病率對比Iriidtal凸阡血rfM/MlmfCDMtmnttCriU^mmliwXw叫口足価11*皿門加Uiaea>S5I:Iriidtal凸阡血rfM/MlmfCDMtmnttCriU^mmliwXw叫口足価11*皿門加Uiaea>S5I:HI.】MLB*war?LI*Ml?3MJEHarrittinn-n□；SiH1^11la.Ti7-K命MilUdium*3LPfgLA軸kfJCU.MJb]Wm*9T55J1L543QB-12丑lUl^T-lBTl1LDCEO-91EIW■?4AirmliBtSTifl■MlW旬W1F3TJ-（5鼻』=則JfcW業(yè)su11HJQ5>JL31JOit^S-lLlIU>9(IAJ>aLiriM-3J45!MI沖EUAmu,JiljjLLJUJCE7.91901U-AV47^1PTTI*沖nWHSI?JHmi,tft?EMi??1;VraolMEVirl■■MnbjEritevia.L1SSiCik叫Idbip2WFnjh&KlF'tFBj^xvETDwKbFlnAMMj'an-4bzflhwM-fti￡*iminQwmvAdu-lihinilhr.ivJXl-2dHlan^Murvg]hFE.-H-MMjfWrir^-hff.3M4MWiniFmvMI71GJJkJDWnTtldjJ!?IllW1ClAkMAiz■腫皿卸Im.Hvi科？HPITH41UKWl3^??mjfi畀01m女fjdJ.i在沖J5-.D^JA5-3C-.4fJE9L942I-.3Jl.?fIt■甘mKt(31.frM5>]1EICB7>2S4|M-BiTm-aimUWH詡9??CH-F?P<3■硝jj.血41Mt冊.糾址也片H.4■門土*■目?錚M-KI町DU仔4TJU42JDjC?L4.-UJ1*丄料15.丸勺、i|iOlI冃■裂宇缶曲…I巨LiIt5^C[LVQ71S■Uj.口LImMI燈.TEiKJ*■:Nu4fUTUJU*.站HL4(3t.9-40.nBKMfl?FJVL91Tt44.r叭耳4s.-^<45ki|同時(shí)，隨著我國人口老齡化趨勢的發(fā)展，占當(dāng)前老年群體近三分之一的“小老年”，即60?64歲人群，即將進(jìn)入65~79歲的糖尿病高發(fā)期，可以想見，今后30年，糖尿病的患病率在老年群體中仍將繼續(xù)攀升。

?015-2017年TIDE諭查老年糖尿病患病率30,0%）’糖尿病前期47.7%,?015-2017年TIDE諭查老年糖尿病患病率30,0%）’糖尿病前期47.7%,正常糖耐量僅有223%0■耦尿病…糖前期?■正常47.760周歲及以上人口25388萬人（占總?cè)丝诘模?8.1%）一其中65周歲:及以上人口17603萬人.J（占總?cè)丝诘?2￡%}?丿老年人群中「60-64歲者占307%:30.769.3老年人群中”糖尿病前期人群臥小老年人群多老年糖尿病管理面臨“內(nèi)外交困”目前，在老年人群中糖尿病的知曉率、治療率以及治療達(dá)標(biāo)率較低。更重要的是，老年糖尿病的臨床特點(diǎn)也使得糖尿病對于老年人臨床結(jié)局的影響更加明顯。老年人本身處在生命由鼎盛轉(zhuǎn)向衰亡的階段，智力、體能以及各臟器功能的下降是常態(tài)，這無疑增加了對患者進(jìn)行綜合管理的難度。而很多老年人除了糖代謝異常以外，還伴隨諸多基礎(chǔ)疾病。40%?70%的老年糖代謝異常人群伴有高血壓，30%~50%伴有血脂代謝異常，只有10%的人群不存在上述各項(xiàng)問題。而當(dāng)糖代謝異常、高血壓、脂代謝異常同時(shí)存在時(shí)，心腦血管死亡風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加3倍，而心腦血管疾病是老年群體主要致亡因素之一。相應(yīng)的，老年群體常常需要服用多種藥物來治療各項(xiàng)疾病。統(tǒng)計(jì)顯示，在65歲以上的老年糖尿病人群中，有71.3%的患者同時(shí)服用5種以及5種以上的藥物，這無疑也增加了產(chǎn)生藥物不良反應(yīng)、藥物相互作用的風(fēng)險(xiǎn)。另外，在老年群體中，血糖控制不良除了直接增加心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)之外，還會(huì)使得患者自身對于疾病的自我調(diào)整能力下降，應(yīng)激適應(yīng)性降低。田慧教授列舉了一項(xiàng)關(guān)于對誘導(dǎo)心肌缺血小鼠進(jìn)行紅細(xì)胞再灌注的臨床試驗(yàn)結(jié)果。試驗(yàn)表明，健康人和血糖控制良好糖尿病人的紅細(xì)胞可以改善心肌缺血小鼠的心臟功能和梗死面積，而血糖控制不良糖尿病人的紅細(xì)胞則完全失去了這種功能。老年人經(jīng)過漫長的人生，不同的生活環(huán)境、經(jīng)濟(jì)條件、醫(yī)療條件、教育程度等多種因素，造就個(gè)體差異非常大，對疾病治療的依從性也也差別很大。而目前針對糖尿病的國內(nèi)外指南，又常以年齡為框架整體放松老年糖尿病管理標(biāo)準(zhǔn)，缺乏針對不同糖尿病發(fā)展階段老年群體的個(gè)體化指導(dǎo)，使得老年糖尿病的管理“內(nèi)外交困”?？傮w來看，我國老年糖尿病具有以下臨床特點(diǎn)：a受糖代謝異常影響入群〉75%;A老年前已患糖尿?。?0%）和老年后新診斷糖尿?。?0%）的兩部分患者臨床特點(diǎn)有所不同，糖尿病并發(fā)癥和合并癥多因素影響預(yù)后；a老年糖尿病患病率城市高于農(nóng)村，但農(nóng)村患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加更為明顯；a伴發(fā)CVD和CKD風(fēng)險(xiǎn)因素多，心腦血管疾病、惡性腫瘤、肺部感染、腎衰竭是主要致亡病因；a血糖控制不良伴存的潛在自我疾病調(diào)整能力下降，應(yīng)激適應(yīng)性降低，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。老年糖尿病綜合管理優(yōu)化策略：提倡“四早”，管理“四高”，個(gè)體化制定管理目標(biāo)提高老年糖尿病管理水平，需要關(guān)注的問題要提高老年糖尿病管理水平，需要關(guān)注以下幾個(gè)問題：a“早防早治、良好血糖控制、綜合控制多項(xiàng)代謝異常”是糖尿病患者的理想治療原則。但在現(xiàn)實(shí)中大多數(shù)患者未能遵循這個(gè)原則，原因之一是缺乏糖尿病篩查意識(shí)或條件。A多數(shù)指南給“老年”統(tǒng)一“戴框”，模糊了糖尿病“診斷標(biāo)準(zhǔn)”和“控制標(biāo)準(zhǔn)”的概念，延誤老年糖尿病患者防病、治療的起始時(shí)間。A糖尿病控制好壞與患者自我管理能力密切相關(guān)，“四高”管理中血糖波動(dòng)受日常生活方式變化的影響最大，需關(guān)注患者個(gè)人飲食管理理念和水平的土曰提高。A我國老年人有防病治病的一些優(yōu)勢條件：絕大多數(shù)已無工作壓力，在掌握防病知識(shí)后，治療的依從性高于中青年患者。A糖尿病教育、患者自我管理和血糖監(jiān)測、飲食管理、運(yùn)動(dòng)治療是糖尿病的基礎(chǔ)治療。提倡“四早”，加強(qiáng)三級(jí)預(yù)防針對以上問題，新一版指南提出了“早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療、早達(dá)標(biāo)”的“四早”原則，對應(yīng)老年2型糖尿病的三級(jí)預(yù)防，并指出糖尿病篩查應(yīng)當(dāng)作為老年人健康查體的必查項(xiàng)目，有條件的還應(yīng)聯(lián)合HbA1c的檢測，以減少漏診率。提出針對“入院老年人血糖管理”的一般原則。

糖尿病防治的原則個(gè)體化的塞因素控制生活方式干偵、觀時(shí)開始曜糖藥物治療（HbAlc>6.5%},適時(shí)開蠟鵬島蠱治療早達(dá)標(biāo)早治療聯(lián)合空腹“糖化血紅不白和OGTT廂糖尿病防治的原則個(gè)體化的塞因素控制生活方式干偵、觀時(shí)開始曜糖藥物治療（HbAlc>6.5%},適時(shí)開蠟鵬島蠱治療早達(dá)標(biāo)早治療聯(lián)合空腹“糖化血紅不白和OGTT廂査輔尿病髙笊人群一圾預(yù)防空腹血糖上6.6mmol^LHbAlc>6.0%番官或砸柳血糖誥7.6mimol/L■；11-1<；-=?1^Siiliiilfi-.vlMi漢“2的、■■<,li\-.-X.-'..mJ.hlil；：ld-iQ.老年2型糖尿病的篩查和三級(jí)預(yù)防?呱最鹿氓查應(yīng)忤菊老年人渥焦洪體的必吏頂目.有條件聯(lián)合HtiR社咼勿，有肋于瀕少升診率"一甌碩陰：即碩罰灰南0臺(tái)未圖對于處于眄R{糖屎病前期）的著年人.曼進(jìn)行第態(tài)化的翊肖S尿病及相關(guān)代邂疾嘉的科普宣較.腥倡健康主活方式］推禍著實(shí)全悴老年人群宦期轄尿陜佛倉的醫(yī)保瞬，力錄早皺現(xiàn)異常.早幵蠟置理，障低擔(dān)尿痛發(fā)病率”二i￡偵防：即隕防淞衆(zhòng)病井發(fā)曲保護(hù)臟器切能積觀促班mg醫(yī)療機(jī)構(gòu)共周完善互聯(lián)網(wǎng)借息廁l嘰肉*醫(yī)保聯(lián)合監(jiān)管，撮高患耆的知曉率、治療覃、達(dá)掙蹇和自我管理期平，肓剋咸少吐加病并發(fā)就的發(fā)生和發(fā)展，唯護(hù)心肥打蛀器功菱。三纏預(yù)肪：即陽低并發(fā)癥相關(guān)的致死.致唏宦朋逬行常尿病并發(fā)癥^臟器功能的評怙』針對已有驕尿病并發(fā)癥的患者」規(guī)范瞻尿病管理流程*輔導(dǎo)和幫助崽者進(jìn)行口〒衛(wèi)吹倉、運(yùn)動(dòng)轡理］自我血加監(jiān)匹及時(shí)合理用藥.努力拎制各血代讖異料白云抿區(qū)處胃井蠱癥」很護(hù)臟器於龍「綜合控制秤存的具他心肪曲灌病變危臉因蠱」隆低并發(fā)癥1目關(guān)的致殘、較弗辜?入院老年人的血糖管理?耳灌尿病的老曙患者入院：——均應(yīng)行血糖和HbA讓的篩查「及時(shí)發(fā)現(xiàn)和評怙可能存在的糖代謝異常.?老年糖尿病患書入院：一期入院治療香，應(yīng)在入院前對血糖控制水平.并發(fā)癥及合井癥進(jìn)行評4茁—菲擇期入院者筲進(jìn)行健代謝評估.除測是空腹、餐后2小時(shí)和隨機(jī)血縛外.需檢測HbA1cH有利于了解近期血糖總休水平和鑒別是否存在應(yīng)激性高血糖——急診或未經(jīng)院前調(diào)整降繼治療*血糖控制較差的患者（包括新診斯.應(yīng)蠱高血糖狀態(tài)）f應(yīng)該迸行降糰治療及總體治療的調(diào)整，根據(jù)情況制定住院狙塘控制目標(biāo).對于已經(jīng)確診糖尿病的老年患者，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行綜合評估對于已經(jīng)確診糖尿病的老年患者，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行綜合評估，以明確患者定位、

治療關(guān)注點(diǎn)和管理目標(biāo)，采取針對性強(qiáng)的有效措施，控制血糖，降低心腦血管病的致殘致死率。確診老年糖尿病的綜合評估酗水THbAIriji曲決験禺索祖抗因柔評佔(zhàn)加右其它

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我管理水平卩皚點(diǎn)-:閃乍.認(rèn)有j為血吐■fi>：ri即m;^XRfF￡奧卑）有』.麻尿超山甫前嗨T愷飯故臨咐族龍狀況f運(yùn)動(dòng)半勵(lì)誘力.槌力■聽力）創(chuàng)丿」〔快療交卅?管理“四高”，針對個(gè)體差異制訂控制目標(biāo)老年群體常合并的咼血糖、咼血尿、咼血脂、咼尿酸“四咼”是心血管疾病的重要風(fēng)險(xiǎn)因素，合理運(yùn)用糖尿病管理“五駕馬車”，制訂個(gè)體化策略與目標(biāo)，力爭最優(yōu)結(jié)局是老年糖尿病管理的核心。田慧教授向我們展示了新的《中國老年2型糖尿病防治臨床指南（2022版）》中，針對不同老年群體制訂的控制目標(biāo)。血糖目標(biāo)制定原則:血糖管理目標(biāo)不能一概而論，理想的血糖控制水平應(yīng)是既能預(yù)防和降低糖尿病血管并發(fā)癥，也能盡可能減少低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而最大獲益。表2老年糖尿病患者血糖控制目標(biāo)

中國老年2型嶠尿病防治臨床指南建議（2022版）Q::-q項(xiàng)目良好控制攝準(zhǔn)中間過度階段可接受標(biāo)準(zhǔn)HbA1c{%)￡7.0>7.0-8.0>8.0-8.5空腹血糖（mmol/L）4+4~7+0<7+5<8.5欝后血糖（mnwI/L）<ioo^111<13.9治療呂標(biāo)控制井發(fā)癥發(fā)生減韁井發(fā)癥發(fā)生避免高血糖的直援危害（適應(yīng)的患者條件適用于新診斷.病程短、彳珂H犍風(fēng)險(xiǎn)低「應(yīng)用^膳島崙促泌劑類軽商物治療為主、自理能力好或有良好捅助生活聚件的老年糖尿病患者*適于病程＞5年、中等題并發(fā)癥謝半發(fā)疾凰有低血糖鳳險(xiǎn)應(yīng)用胰島憲促泌劑類降糖藥物或収多次胰島素注射治療為主自我管理能力久住的老年糖尿病闍音.希望在j臺(tái)療凋整中.嗾向良好控制適用于伴有影響壽命的疾病、荷嚴(yán)車低血糖發(fā)生史、反宴合并感染，急性心昭血管病變“急性病入院治療期間、完全喪失自我骨理能力、缺少良好護(hù)理的患青.需避免高血糖造成的直接損害*:產(chǎn)……r:——丿表3老年糖尿病患者ASCVD風(fēng)險(xiǎn)因素綜合控制目標(biāo)中國老年2型糖尿病防治臨床指南建議（2022?）欄目.一殼控制祐準(zhǔn)嚴(yán)韜控制標(biāo)準(zhǔn)凋變期可擡畳標(biāo)準(zhǔn)血壓(mmHg)<140/90<130/85^150/90適應(yīng)的想者條件復(fù)雜病情、畏購程、臺(tái)井腦血曹病變短病程*合井橢尿病腎病蛋自尿看有缺血性右腦血骨病史、長期鬲血壓未控制LDL-C(mmol/L)<2.6<1,8<4.4適盛的患者條件無心腦血管病史「心血管病中危己肓心色血管病也心血管質(zhì)局危無心腦血管病里"心血管病低危者TG(mmol/L)「<2.5:<1,7<3.5適應(yīng)的患者條件無膜腺炎病SB,心血管邂中危有陵腺炎病史.柏血管病高危無胰腺幾病史*心血管病低危者血尿釀(umoJ/L}…<420…〕…<360.；:..<300：適應(yīng)的患者聚件單純高尿醸血癥有痛岡病史，合井腎病痛風(fēng)合并痛鳳石，腎病臻垂指埶kg/m^<28<24毎年遞少原體更的5%老年糖尿病的綜合治療糖尿病的綜合治療包括：糖尿病教育、患者自我管理和血糖監(jiān)測、飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療和降糖藥物治療。前4項(xiàng)是糖尿病的基礎(chǔ)治療，降糖藥物是重要的支持治療。A糖尿病教育：重視老年患者的教育和管理，加強(qiáng)糖尿病患者的入門教育和早期定位管理（固定醫(yī)療單位和醫(yī)生）有助于改善預(yù)后。A患者自我管理和血糖監(jiān)測：根據(jù)患者血糖控制水平，3-6個(gè)月到醫(yī)院檢測HbA1c了解總體血糖控制情況，并與醫(yī)生交流調(diào)整降糖治療方案，居家血糖監(jiān)測是了解血糖控制狀態(tài)和提高患者自我血糖管理水平的必要措施。A飲食治療：根據(jù)患者不同營養(yǎng)素的代謝水平，合理調(diào)配飲食結(jié)構(gòu)（碳水化合物類占50%-55%，多進(jìn)食富含膳食纖維、升血糖指數(shù)低的食物，結(jié)合腎臟情況因人而異選擇蛋白質(zhì)的攝入量），注意進(jìn)餐模式（少吃多餐、慢吃、先湯菜后主食）。A運(yùn)動(dòng)治療：需要兼顧有助于血糖控制和保持良好的人體素質(zhì)（體質(zhì)量和靈活性）兩方面。運(yùn)動(dòng)管理需要個(gè)體化，根據(jù)運(yùn)動(dòng)能力和疾病狀況安排體力和體能鍛煉。A藥物治療：降糖藥發(fā)展100年，形成了當(dāng)前新的用藥格局一一降糖藥啟用早、降糖起始點(diǎn)的血糖可能并不很高、主要啟用非胰島素類降糖藥——建議根據(jù)下表來制定老年糖尿病的藥物治療策略。簡化降糖用藥路徑HbAlc初曙圧甲

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