妊娠期合并內外科疾病

妊娠合并心臟病診療常規(guī)【概述】妊娠合并心臟病是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，發(fā)病率為1%~4%，隨著風心病的減少，先天性心臟病成為目前最常見的妊娠期心臟病，這是由于隨著診療技術的不斷提高，風濕熱得到及時治療，而許多先天性心臟病的患者能夠存活到成年，這些患者將面臨妊娠期的嚴重考驗。由于妊娠期生理變化，血容量增加及變化增加了心臟負擔，尤其是妊娠32—34周、分娩期及產(chǎn)后3天內（尤其24小時內）是心臟負擔最重的三個階段，易于發(fā)生心力衰竭。產(chǎn)科大夫應與內科醫(yī)生密切合作，對這些婦女進行孕前評估、孕期監(jiān)護和分娩期處理，以決定最佳處理方案。診斷（一）臨床表現(xiàn)1、器質性心臟病史或嚴重妊娠并發(fā)癥。2、心力衰竭臨床表現(xiàn)：心慌、氣短、呼吸困難，夜間端坐呼吸等。3、檢查：兩肺底部濕羅音，心臟雜音，心率失常等。4、心臟超聲波、胸部X線、心電圖表現(xiàn)心臟增大。（二）輔助檢查1、血常規(guī)：妊娠早、晚期及住院時各1次。2、胸部X線檢查，妊娠期必要時攝片。3、心電圖：常規(guī)檢查。4、超聲心動圖檢查。5、心臟Holter檢查。（三）妊娠合并心臟病的種類1、先天性心臟?。?/28（1）左向右分流型先天性心臟?。悍咳?、室缺、動脈導管未閉。①房缺：缺損面積＜1.0cm2多無癥狀，可耐受妊娠和分娩。缺損＞2cm2孕前應手術矯治。聽診：胸骨左緣第二肋間收縮期雜音，P2亢進。②室缺：缺損面積＜1.0cm2,可耐受妊娠和分娩。缺損面積較大，妊娠期危害性大，孕早期行人工流產(chǎn)終止妊娠或孕前應手術矯治。聽診：胸骨左緣第三、四肋間有響亮而粗糙的全收縮期返流行雜音伴有震顫，P2亢進。③動脈導管未閉：聽診：胸骨左緣第二肋間有連續(xù)性機器樣響亮雜音。（2）右向左分流型先天性心臟?、俜迨纤穆?lián)癥：室缺、肺動脈口狹窄、主動脈騎跨和右心室肥厚，胸骨左緣第二、四間隙噴射樣收縮期雜音。②艾森曼格綜合征：室缺、房缺或動脈導管未閉伴有肺動脈高壓、右心室肥厚，原有左向右分流雜音消失，肺動脈區(qū)有噴射樣收縮期雜音。此二類患者對妊娠期血容量增加和血流動力學改變耐受力極差，妊娠時母體和胎兒死亡率極高。2、風濕性心臟病二尖瓣狹窄：血流從左房流入左室時受阻，可發(fā)生肺淤血和肺水腫。主要體征：心尖區(qū)低調的隆隆樣舒張中晚期雜音，常伴有舒張期震顫。輕度二狹（＜2.0cm）可耐受妊娠，重度二狹（瓣口＜1.0cm）妊娠危險性大，尤其在分娩和產(chǎn)后死亡率高。主動脈瓣關閉不全：主動脈瓣區(qū)高調哈氣樣遞減型舒張早期雜音，坐位并前傾和深呼吸時易聞及。妊娠期外周阻力降低，可使主動脈瓣關閉不全者返流減輕，一般可耐受妊娠。3、妊娠期高血壓性心臟病：/28冠狀動脈痙攣，心肌缺血，心肌收縮力減弱。外周血管痙攣，阻力增加血液粘度增加，心臟后負荷增加。水鈉潴留，前負荷增加，最終誘發(fā)心衰。合并貧血、低蛋白血癥時更易發(fā)生心衰。4、貧血性心臟病：嚴重貧血，心肌缺血缺氧，心肌收縮力下降；水鈉潴留，心臟負荷加重或誘發(fā)心衰。5、甲亢性心臟?。簢乐丶谞钕俟δ芸哼M病史，妊娠期發(fā)現(xiàn)心臟增大，心率加快，心律失常，心衰等。6、圍生期心肌?。喝焉锲谧詈?個月至產(chǎn)后6個月內發(fā)生的擴張型心肌病。可能與病毒感染、自身免疫因素、多胎妊娠、高血壓、及營養(yǎng)不良等有關。心臟普遍增大，心臟收縮力減弱，心衰。臨床表現(xiàn)：呼吸困難、心悸、咳嗽、端正呼吸等肺淤血、心衰。7、心肌炎：感染病毒后的1~3周發(fā)?。悍α?、心慌、呼吸困難，心衰，心律失常等。檢查：心動過速、心律失常、房室傳導阻滯、心臟擴大等。白細胞增加、血沉加快、C反應蛋白增加，心肌酶譜增加等。急性心肌炎病情控制良好時，可耐受妊娠分娩，心功能不全者，妊娠和分娩的危險性極大。（四）、心功能分級I級：一般體力活動不受限制。II級：一般體力活動稍受限制，活動后心悸、輕度氣短，休息時無癥狀。III級：一般體力活動顯著受限制，休息時無不適，輕微日常工作即感不適、心悸、呼吸困難，或者既往有心衰史。IV級：不能進行任何體力活動，休息仍有心悸、呼吸困難等心衰表現(xiàn)。/28（五）、心力衰竭的早期判斷1、輕微活動后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短。2、休息時心率每分鐘超過110次，呼吸每分鐘超過20次。夜間常因胸悶而坐起。肺底部出現(xiàn)少來持續(xù)性濕羅音，咳嗽后不消失。（六）、預測器質性心臟病患者對妊娠的耐受能力心臟病的種類病變程度心功能級別是否手術矯治具體醫(yī)療條件等因素處理可以妊娠心臟病變較輕2、心功能I級~11級3、既往無心衰史，亦無其他并發(fā)癥者，妊娠后注意監(jiān)護，多數(shù)能承受妊娠和分娩。、不宜妊娠或終止妊娠的指征：1、心功能：III級~^級2、有肺動脈高壓3、嚴重心律失常4、聯(lián)合瓣膜病變5、并發(fā)細菌性心內膜炎6、有心衰史7、先天性心臟病紫紺型4/288、急性心肌炎、妊娠期處理產(chǎn)前檢查自妊娠12周后每2周1次，20周起每周1次，嚴密觀察心臟功能，及早發(fā)現(xiàn)早期心衰及時處理，并注意以下情況：注意休息，限制體力活動，避免勞累和情緒激動。限制鈉鹽攝入，預防水腫。防治貧血、上呼吸道感染及便秘。預產(chǎn)期前2周入院待產(chǎn)。5、心功能III級-IV級者住院治療。6、如需輸血宜多次少量，200ml/日。補液量限制在500~1000ml/24h,滴速10~15滴/min或按病情處理。（四）、待產(chǎn)及臨產(chǎn)的處理1、待產(chǎn)時的處理：（1）臥床休息，間斷吸氧，進少鹽飲食。（2）測體溫、脈搏、呼吸、EKG、血尿常規(guī)、必要時作血鈉、鉀、氯測定及血氣分析。（3）水腫明顯者，可用呋塞米（速尿）20~40mg肌注。(4)適量鎮(zhèn)靜劑：地西泮(安定)2.5mgtid。(5)糾正貧血，少量多次緩慢輸血，紅細胞，滴速＜16滴/min。2、臨產(chǎn)時處理，心功能I級~11級可經(jīng)陰道分娩。(1)第一產(chǎn)程①注意飲食攝入量，保證必要休息，適當使用哌替啶、地西泮等，使患者安靜。②半臥位，吸氧，測體溫，脈搏，呼吸及血壓，每4h/次，必要時2h/次。/28③抗生素預防感染。@心率＞120次/min,呼吸＞28次/min,用西地蘭0.2~0.4mg+5%葡萄糖液20ml,緩慢靜注。(2)第二產(chǎn)程：縮短第二產(chǎn)程,防止孕婦用力屏氣,可用產(chǎn)鉗助產(chǎn)。(3)第三產(chǎn)程：①預防產(chǎn)后出血胎盤娩出后以按摩子宮為主，如出血較多，可肌注或宮底注射縮宮素。②產(chǎn)后立即用哌替啶50mg肌注(肺心、紫紺者禁用)，或地西泮10mg肌注，產(chǎn)婦休息。③腹部置砂袋，防止腹壓突然下降、內臟血管充血而發(fā)生心衰。④產(chǎn)房觀察2小時，待病情穩(wěn)定后送修養(yǎng)室。3、剖宮產(chǎn)適應癥①心功能III級^級。②心功能II級，同時存在產(chǎn)科指征。（2）麻醉：選擇連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉平面不宜過高。（3）體位：為防止仰臥位低血壓綜合征，可采取左側臥位30°，上半身抬高30°。（4）嚴格限制輸液量500ml左右。（5）術中和術后密切監(jiān)測心率、血壓、呼吸。（6）防止產(chǎn)后出血。（7）術后1—2天可在ICU監(jiān)護，病情穩(wěn)定后轉出。（五）產(chǎn)褥期處理1、產(chǎn)后1周尤其在頭24小時內，要嚴密觀察呼吸、脈搏，每4h/次，心功能III級~\7級者，每2h一次。嚴密觀察心衰癥狀，最好采用心電監(jiān)護儀。/282、產(chǎn)后24h內絕對臥床休息。密切觀察心率、呼吸、血壓等變化。應用廣譜抗生素，預防感染直至產(chǎn)后1周左右，無感染征象時停藥。5、心功能III級或以上不宜者哺乳。（六）急性心衰的處理病人取坐位，雙腿下垂，以減輕靜脈回流。高流量氧氣吸入。3、嗎啡3~5mg,iv,3min內推完，但伴顱內出血、神志障礙、慢性肺疾病等禁用。4、快速利尿，速尿20~40mgiv2min內推完。5、血管擴張劑：酚妥拉明，硝普鈉。6、西地蘭0.4mg+5%GS40mliv慢，注意：重度二尖瓣狹窄伴竇性心律者禁用。重度妊高征患者在解痙基礎上使用。7、氨茶堿0.25+5%GS40mliv慢。8、去除病因：經(jīng)過上述處理無明顯減輕，在心內科醫(yī)生配合下及時終止妊娠，行剖宮產(chǎn)可減輕心臟前后負荷從而挽救患者生命。妊娠并心律失常（一）、病態(tài)竇房結綜合征：1、心電圖檢查：（1）持續(xù)而顯著的竇性心動過緩（＜50次/min）。（2）竇性停搏與竇房阻滯。（3）竇房阻滯與房室傳導阻滯同時并發(fā)。（4）心動過緩—心動過速綜合征。2、治療7/28（1）竇性心動過緩癥狀明顯：可用阿托品0.5~1.0mgiv4~6h/次。（2）病竇：心動過緩癥狀明顯時，可選擇起搏治療。應用起搏治療后，病人仍有心動過速發(fā)作，可同時應用抗快速心律失常藥物治療。（二）妊娠合并早搏病史：1、妊娠期間有感冒、發(fā)熱等。2、器質性心臟病病史如：風心、先心、心肌炎等。臨床表現(xiàn)：常無癥狀，部分可有心悸、胸悶、偶有短暫眩暈。頻繁出現(xiàn)的早搏往往有缺脈，聽診過早搏動呈持續(xù)性或頻發(fā)以及二聯(lián)律等，提示病理性。功能性早搏，當加快心率，早搏消失或明顯減少。器質性心臟病的早搏，運動時常常早搏增多。輔助檢查：1、心電圖。2、Hotler24小時監(jiān)測。3、心功能檢查4、彩色心臟B超檢查。處理：凡功能性或無癥狀性者，一般無需治療，如有早搏頻繁或者癥狀明顯者可用以下藥物：（1）鎮(zhèn)靜劑地西泮2.5mgtid。B）2-受體阻滯劑，哮喘者禁用。（①普萘洛爾（心得安）：10mgtid②阿替洛爾（氨酰心安）：12.5mgbid（3）鈣通道阻滯劑：8/28①美西律片（慢心律）50~100mgtid,肝腎功能不全、傳導障礙、心動過緩者禁用。②維拉帕米（異搏定）：40mgtid，傳導障礙、心動過緩者禁用。（4）心力衰竭而出現(xiàn)心律失常時，洋地黃為首選藥物，西地蘭0.4mg+5%GS20ml緩慢iv。若無效1h后再次注射0.2~0.4mg,總劑量不超過0.8~1、0mg.（三）陣發(fā)性室上性心動過速1、心電圖檢查：（1）心率為150~250次/min。節(jié)律規(guī)律。（2）QRS波群形態(tài)與時限均正常。（3）P波逆行型（11、111、avF導聯(lián)倒置）（4）通常由一個房性早搏觸發(fā)，下傳的PR間期顯著延長，隨之引起心動過速發(fā)作。2、治療：（1）刺激迷走神經(jīng)，包括壓迫頸動脈竇，Valsalva動作。（2）升壓藥物：通過升高血壓，引起頸動脈壓力感受器反射迷走神經(jīng)興奮，終止心動過速，如苯福林1mg+5%GS10mliv,但器質性心臟病不用。（3）心律平70mg+5%GS20mliv?,5~10min推完。（4）洋地黃：西地蘭0.4mg+5%GS40mliv慢。對心功能不全首選。(5)對于反復發(fā)作或藥物難于奏效的病例，可應用具備抗心動過速功能的起搏器治療。(6)手術治療，導管銷蝕技術，具備安全、迅速、有效且能治愈心動過速的優(yōu)點，可優(yōu)先考慮應用。(四)心房顫動1、心電圖檢查：9/28(1)P波消失，代之以形態(tài)與振幅均變化不定f波，頻率350~600次/min。(2)心室率極不規(guī)律，100~160次/分。(3)QRS波群形態(tài)通常正常。2、治療：(1)心室率很快，心功能尚好者，最初的治療目標為減慢心室率，應用洋地黃、b阻滯劑或維拉帕米。(2)出現(xiàn)急性心功能代償不全癥狀和體征，應首選電擊復律。(五)室性心動過速1、心電圖檢查(1)3個或以上的室性早搏連續(xù)出現(xiàn)。(2)QRS波群形態(tài)畸形，時間0.12S，ST-T波方向與QRS波群主波方向相反。(3)心室率通常100~250次/分,心律規(guī)律。(4)心室奪獲與室性融合波(5)P波與QRS波群無固定關系。2、治療：(1)如無顯著的血流動力障礙，首選利多卡因50~100mgiv1~2min完，必要時每5min再給50mg共2~3次，有效后1~4mg/minivgtt。(2)如出現(xiàn)低血壓，心衰及腦供血不足癥狀應迅速行直流電復律。(六)完全性房室傳導阻滯1、心電圖檢查：(1)心房與心室活動各自獨立、互不相關。(2)心房律快于心室率，心房沖動來自竇房結或心房異位戒律。10/28(3)心室率起搏點通常在阻滯部位稍下方，QRS波群與起搏點位置有關。2、治療：(1)異丙腎上腺素1mg+5%GS500mlivgtt控制心室率60~70次/min。(2)阿托品0.5mgiv4~6h/次。(3)對癥狀明顯，心室率緩慢者應及早給予臨時性或永久性心臟起搏治療。妊娠合并病毒性肝炎診療常規(guī)【概述】急性病毒性肝炎包括甲肝、乙肝、丙肝、丁肝、戊肝等，其中以乙肝最多。我國是乙肝高發(fā)區(qū)，妊娠合并病毒性肝炎的發(fā)病率為0.8%—17.80%。由于妊娠合并病毒性肝炎有重癥化傾向，并容易發(fā)生凝血異常導致產(chǎn)后出血，是我國孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。病毒性肝炎增加流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎和死產(chǎn)的風險，同時可導致肝炎病毒的母胎傳播。【診斷要點】（一）病史11/28有肝炎接觸史，或輸血、注射血制品史。（二）臨床表現(xiàn)1．消化系統(tǒng)癥狀不能用早孕反應或其他原因解釋，包括乏力、發(fā)熱、惡心、嘔吐、厭食、腹脹、肝區(qū)痛等。2．黃疸皮膚鞏膜黃染，尿色加深如茶色。3．肝臟增大早中孕期可觸及肝大伴觸痛，肝區(qū)叩擊痛（+），晚期時因宮體升高肝臟不易捫清。4．急性重癥肝炎時起病突然、發(fā)熱、皮膚黏膜下出血、嘔血、精神遲鈍、昏迷、肝臟迅速縮小，腹水。（三）實驗室檢查1．肝功能異?；顒有愿窝讜r血清轉氨酶升高，特別是ALT明顯增加（正常10倍以上）持續(xù)時間長，血清膽紅素增加＞17"molUL（lmg/dl）時，對肝炎診斷有價值。2．肝炎病毒抗原及抗體檢測。.病毒DNA和RNA的檢測。.凝血功能檢查血小板計數(shù)、出凝血時間(CT)、凝血酶原時間及活動度(PT+A)、纖維蛋白原。凝血時間延長有助于肝炎的診斷。5．其他還應檢查腎功能，血糖等指標。(四)輔助診斷1．肝臟超聲有助于肝炎與妊娠脂肪肝的鑒別。2．肝臟穿刺活檢有助于診斷與鑒別診斷，但有凝血功能異常時風險大。(五)妊娠合并重癥肝炎診斷要點乙肝、戊肝、乙肝+丙肝、乙肝+丁肝重疊感染為重癥肝炎的重要原因。以下癥狀有助于診斷重癥肝炎。1．消化道癥狀嚴重。12/282.黃疸迅速加深，血清總膽紅素＞172mo:Ul(lOmg/dl)。3．出現(xiàn)肝臭氣味，肝臟進行性縮小，肝功能明顯異常，膽酶分離，白／球蛋白倒置。4．凝血功能障礙，全身出血傾向。5．迅速出現(xiàn)肝性腦病煩躁不安、嗜睡、昏迷。6．肝腎綜合征出現(xiàn)急性腎衰。(六)鑒別診斷1．妊娠期肝內膽汁淤積癥。2．妊娠期急性脂肪肝。3.HELLP綜合征。4．妊娠劇吐導致的肝損害。5.藥物性肝損害。【治療原則】確診為病毒性肝炎者，應填報傳染病報告卡，并轉傳染病醫(yī)院進行治療。（一）-般支持治療.休息，加強營養(yǎng)，補充高維生素、高蛋白、足量碳水化合物、低脂飲食。.保肝治療，并避免肝損害藥物。.有黃疸者或重癥肝炎者需住院治療。（二）重癥肝炎治療.休息，飲食同前。.保肝退黃，糾正凝血功能異常：如輸新鮮血、新鮮冰凍血漿、清蛋白、門冬氨酸鉀鎂、胰高糖素+胰島素+葡萄糖聯(lián)合用藥、中藥等。13/28.預防及治療肝昏迷保持大便通暢，降低蛋白質攝入增加碳水化合物，降血氨治療，防治腦水腫。.預防感染采用對肝臟影響小的廣譜抗生素。.DIC治療早期可采用小劑量肝素（25—50mg靜脈點滴），并補充凝血因子。6．腎衰按照急性腎衰處理。(三)產(chǎn)科處理1．妊娠早期急性肝炎輕癥者可積極治療后繼續(xù)妊娠，慢性活動性肝炎妊娠對母兒威脅大，應適當治療后終止妊娠。2．妊娠中晚期盡量避免終止妊娠，避免手術、藥物對肝臟的影響，加強母兒監(jiān)護，避免妊娠過期。重癥肝炎者積極控制24小時后迅速終止妊娠，分娩方式以剖宮產(chǎn)為宜。3．分娩期普通型肝炎無產(chǎn)科指征者可經(jīng)陰道分娩，重癥肝炎者宜剖宮產(chǎn)。接生過程應在隔離產(chǎn)房，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，器械用0.5%過氧乙酸浸泡30分鐘后再按常規(guī)處理，接生人員注意保護，避免刺破。⑴第一產(chǎn)程：止血藥，如維生素K20mgim或靜注，1備血。(2)第二產(chǎn)程：縮短第二產(chǎn)程，必要時助產(chǎn)，胎肩娩出后及時使用縮宮素。(3)第三產(chǎn)程：防治產(chǎn)后出血，注意補充凝血因子(如新鮮冰凍血漿)。(4)剖宮產(chǎn)：手術盡可能減少出血，縮短手術時間，避免使用肝損藥物。4．產(chǎn)褥期(1)產(chǎn)后：隔離，并觀察產(chǎn)后出血，抗生素預防感染，選擇肝損小的藥物。14/28(2)哺乳：肝炎傳染期者不宜哺乳，回奶應避免用雌激素，單純HBsAg(+)可哺乳，但新生兒需接受免疫。(四)新生兒處理1．嬰兒應放隔離小床，單獨護理。2．新生兒(臍帶血及新生兒血)行肝功及乙肝五項檢查。3．新生兒的乙肝疫苗接種(1)所有新生兒出生后24小時、出生后1個月、6個月分別注射重組乙肝疫苗10、5、5~Lg進行主動免疫。(2)對乙肝血清學陽性的母親，其分娩的新生兒除進行常規(guī)的主動免疫外，還可在出生當日注射乙肝免疫球蛋白(HBIG)。妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜【概述】特發(fā)性血小板減少性紫癜(仃「)是一種常見的免疫性血小板減少癥，妊娠期發(fā)病率為1%0?3%0，由于存在血小板相關免疫球蛋白(PAIg)與血小板表面結合，引起血小板在網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)內破壞減少。ITP可導致母嬰出血而危及生命。成人多為慢性ITP，部分可治愈但可能在孕期復發(fā)。抗體可通過胎盤導致胎兒、新生兒血小板減少?！驹\斷要點】：，(一)病史有血小板減少的病史，或有月經(jīng)過多、牙齦出血等出血傾向病史。（二）臨床表現(xiàn)1．出血傾向表現(xiàn)為皮膚瘀點瘀斑、齒齦出血、鼻出血、血尿、血便、手術出血等，通常僅當血小板＜50X10/L時9才會有手術出血，血小板＜20Xl0L時才會有自發(fā)出血。9/15/282．脾臟可有增大。（三）輔助檢查，紅細胞和血紅蛋白可輕10/L1.血常規(guī)血小板＜100X9微下降。2.骨髓象巨核細胞正?；蛟龆?。（+）o80%患者可有血小板抗體3.血小板抗體60%—【鑒別診斷】的婦女血小.妊娠期血小板減少癥在妊娠晚期約1%1,與妊娠相關，無導致血小板減少的其他L/＜100X109板，無出血傾向，L）X109/原因，多為輕中度血小板減少（＞50對妊娠及新生兒無不良影響。以血栓形成、血（rrfP）2.血栓性血小板減少性紫癜小板減少、微血管病性溶血為主要特征，并涉及多系統(tǒng)（包括腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)等）的嚴重疾病。.系統(tǒng)性疾病導致的血小板減少如重度子癇前期、3、抗磷脂抗體綜合征等。、SLEHELLP綜合征、DIC【治療原則】應與血液科共同管理患者，監(jiān)測血小板變化及出血傾向，適時治療。（一）孕期治療9,無明顯出血傾向LXl0/＞201.期待觀察血小板—50時，可觀察。9，或有出血傾向時，L10.藥物治療當血小板＜20X/2需要提高血小板水平。天后起效，高70%（1）糖皮質激素：有效率約，用藥2天。可先靜脈再改口服（起效較快），也可直10?14峰在，1.5mg/kg20mg接口服。靜脈地塞米松10一、甲強龍1?。1—2mg/（kg效果滿意后改口服潑尼松。直接口服潑尼松，維，待病情明顯緩解后逐漸減量，每周減d）10tr/o—20%16/28持量為10—20mg/d,直至分娩。用藥2—3周后患者有腎上腺抑制，分娩期需要增加劑量。（2）丙種球蛋白：用于激素治療無效，或需要快速提高血小板計數(shù)的患者，可在計劃分娩前5?8天開始用藥，0.4—lg/（kg.d）,共2—5天，多數(shù)患者在2?5日血小板出現(xiàn)上升，5天達高峰，并可維持10?14日。10X—20輸血小板：盡量不用，只有在血小板（3）＜10或9有明顯出血傾向時，為了防止重要臟器出血，或在手L/術中病情需要時，方可應用。6藥物治療無效，有嚴重出血傾向，在孕.脾切除3個月之前可考慮脾切除。.密切監(jiān)護母兒情況（二）分娩期.除非有產(chǎn)科指征，以陰道分娩為宜，適當放寬剖宮1產(chǎn)指征。X.做好計劃分娩，陰道分娩時血小板不宜低于20299，但硬膜外麻LX10/10/L,剖宮產(chǎn)時血小板不宜低于509/LoX80-10010醉需要的血小板計數(shù)應不低于3.分娩或手術時備血小板和紅細胞。．剖宮產(chǎn)術前如需輸血小板，由于血小板破壞，其半4衰期極短，可在切皮時開始輸血小板以起到止血作用。．防止產(chǎn)程過長，縮短第二產(chǎn)程，避免吸引器助產(chǎn)，并避免組織損傷和切開。6．積極防治產(chǎn)后出血。．由于嚴重的新生兒血小板減少癥的發(fā)生率及患病率7低，且與病情不平行，目前也沒有很好的檢測手段，因此不建議常規(guī)行剖宮產(chǎn)或產(chǎn)前檢測胎兒血小板。（三）產(chǎn)褥期．孕期應用糖皮質激素者產(chǎn)后繼續(xù)使用，待血小板上升1后減量。17/282．抗生素預防感染。3．新生兒出生后動態(tài)監(jiān)測血小板。4.ITP不是母乳喂養(yǎng)的禁忌證。妊娠合并泌尿系統(tǒng)感染一、妊娠合并無癥狀菌尿癥【概述】當細菌在泌尿系統(tǒng)持續(xù)滋生繁殖，臨床卻無泌尿系統(tǒng)感染癥狀者，稱為無癥狀菌尿癥。發(fā)病率在妊娠期與非妊娠期相似，為2%?10%,但妊娠期多數(shù)患者不會自然消失，如不治療20%?40%將發(fā)展為急性泌尿系統(tǒng)感染，是早產(chǎn)和低出生體重兒的高危因素。【診斷要點】。清潔中段尿培養(yǎng)細菌計數(shù)三10/ml1.無臨床感染癥狀。52.【治療原則】選用細菌敏感藥物，并注意對母兒的安1.抗生素治療全性，首選青霉素類或頭孢菌素類藥物口服。、呋喃2g3g、頭孢菌素)單次治療：阿莫西林2?(1。妥因200mg、頭孢菌或0.25qid3日療法：阿莫西林0.5tid(2)。100mgqid或100mgbid-素0.25qid、呋喃妥因50天或?710其他：呋喃妥因100mgbid?qidX)(310天。100mgqnX周復查尿培養(yǎng)。1?22.治療后二、妊娠合并急性膀胱炎，可由無癥狀急性膀胱炎在孕婦中的發(fā)病率為1%【概述】性菌尿發(fā)展而來，如有導尿操作更易發(fā)生。【診斷要點】臨床表現(xiàn)為膀胱刺激征(尿頻、尿急、尿痛)，尤以1.排尿終末時明顯，下腹不適，偶有血尿，多無全身癥狀。18/28清潔中段尿白細胞增多，可有紅細胞，尿培養(yǎng)細菌數(shù)超過正常值。膿尿，但尿培養(yǎng)陰性者，可能為衣原體感染，常合并宮頸膿性分泌物?！局委熢瓌t】同無癥狀菌尿，首選三日療法，單次療法效果稍差。衣原體感染者可采用紅霉素治療。三、妊娠合并急性腎盂腎炎【概述】急性腎盂腎炎是產(chǎn)科常見的泌尿系統(tǒng)合并癥，妊娠期子宮增大及胎盤分泌激素的影響常導致輸尿管擴張，腎盂積尿易由細菌感染導致急性腎盂腎炎。其導致的高熱可引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎死宮內，少數(shù)患者可能發(fā)展為中毒性休克和急性腎衰竭?！驹\斷要點】（一）癥狀常由妊娠后半期及產(chǎn)褥期發(fā)病，病情輕微者可能感覺全身不適和尿頻，病情嚴重者起病急驟，寒戰(zhàn)高熱，可伴有頭痛、周身酸痛、惡心嘔吐等。膀胱刺激癥狀尿頻尿急尿痛、排尿不盡感。腰酸腰痛、肋腰點壓痛及腎區(qū)叩痛陽性。（二）輔助檢查.血常規(guī)白細胞增多。.尿常規(guī)或沉渣可見大量白細胞，尿蛋白可為陽性（+/-~++）。.中段尿細菌培養(yǎng)陽性.血培養(yǎng)可能陽性.血生化檢查腎功能.雙腎超聲了解腎盂輸尿管梗阻情況和有無腎臟結構異常。【治療原則】19/28住院治療臥床休息，對癥處理進行血及尿培養(yǎng)評估腎功能肌酐尿素氮、電解質、腎臟超聲，注意有無泌尿道結石密切監(jiān)測生命體征，包括尿量大量補液使每日尿量大于2000ml靜脈抗生素，并注意對母兒的安全性。先經(jīng)驗性用藥，選用對革蘭氏陰性菌敏感的抗生素或光譜抗生素，以后可根據(jù)藥敏結果選擇適當藥物體溫正常后可改為口服藥物，并繼續(xù)用藥10-14天停藥后1-2周復查尿培養(yǎng)，以后也要定期（每2周）復查中段尿培養(yǎng)反復感染的治療約30%的婦女可發(fā)生反復感染，約15%持續(xù)尿培養(yǎng)陽性，需要長期服用小劑量抗生素，首選青霉素類或頭孢類抗生素。第九節(jié)妊娠合并慢性腎小球腎炎概述】簡稱腎炎，是原發(fā)于腎小球的一組免疫性疾病。病情輕，腎功能正常，無高血壓者，妊娠預后較好，部分患者出現(xiàn)血壓升高、腎功能異常，則并發(fā)重度子癇前期及子癇的危險增加，流產(chǎn)、早產(chǎn)、FGR、圍產(chǎn)兒死亡的風險增加?！驹\斷要點】（一）病史及臨床表現(xiàn).既往有慢性腎炎史，或妊娠20周前出現(xiàn)明顯水腫、持續(xù)性蛋白尿、高血壓等癥狀.妊娠20周后發(fā)病者，或未行系統(tǒng)產(chǎn)檢者，需與子癇前期鑒別（二）輔助檢查血、尿常規(guī)不同程度蛋白尿、紅細胞、細胞或顆粒管型；多伴有貧血。24小時尿蛋白定量腎功能檢查包括肌酐、尿素氮、尿酸、二氧化碳結合力、電解質、總蛋白和清蛋白、膽固醇等20/28眼底檢查可見視網(wǎng)膜出血、滲出及符合腎炎的視網(wǎng)膜炎定期測量宮高、腹圍，超聲定期監(jiān)測胎兒生長情況【治療原則】（一）妊娠時機孕前有慢性腎炎者血壓升高或有重度腎功能不全者（Cr>125~150umol/l）、視網(wǎng)膜病變者，不宜妊娠，因妊娠會導致腎功能進一步惡化，胎兒死亡率高，一旦妊娠應人工流產(chǎn)終止妊娠。血壓正常，腎功能正?；蜉p度腎功能不全者，一般可以耐受妊娠。（二）孕期及產(chǎn)后按高危妊娠處理，與內科醫(yī)生合作共同管理病人注意休息，孕中晚期盡量左側臥位適當營養(yǎng)進食優(yōu)質蛋白、高維生素的低鹽飲食加強母兒孕期監(jiān)護，一旦病情加重（血壓升高、尿蛋白升高、腎功能異?；騀GR、胎動或胎心異常），應住院治療，給予對癥處理，適當給予利尿劑、輸血、蛋白或血漿，血壓高者降壓治療。如有其他合并癥，按相應治療原則處理。終止妊娠時機病情明顯加重（血壓進行性升高、腎功能惡化、胎兒宮內狀況不佳）需終止妊娠。單純尿蛋白增加不是終止妊娠的指征。病情穩(wěn)定，胎兒生長狀況良好者，可在38周終止妊娠，不超過預產(chǎn)期。分娩方式視孕周、宮頸成熟度、胎兒狀況及產(chǎn)科情況而定。對于病情重者，由于胎兒缺氧或不能耐受，適當放寬剖宮產(chǎn)指征。產(chǎn)后復查眼底、腎功能、清洗中段尿常規(guī)等。2妊1/2娠8合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡【概述】系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）多發(fā)于年輕育齡婦女，是累及全身多臟器的自身免疫性疾病，約1/3的患者在妊娠期病情會加重，并能引起反復流產(chǎn)、胎死宮內、FGR、子癇前期等，圍產(chǎn)兒患病率及死亡率增加，患者需在免疫科及產(chǎn)科共同管理下妊娠?！驹\斷要點】（一）病史多數(shù)患者妊娠前即已診斷SLE，但也有部分患者在妊娠后首次發(fā)病。（二）臨床表現(xiàn)1．為全身多器官多系統(tǒng)疾病，包括皮膚、關節(jié)、腎臟、心臟、肝臟、血液及神經(jīng)系統(tǒng)，各個系統(tǒng)器官的表現(xiàn)可同時或先后發(fā)生，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、面部蝶形紅斑、對稱性關節(jié)痛、腎損害、心包炎、肝損害、消化道癥狀、神經(jīng)精神癥狀。2.產(chǎn)科病史反復自然流產(chǎn)、FGR、胎死宮內、早產(chǎn)、胎兒宮內窘迫和新生兒窒息、早發(fā)型重度子癇前期。（三）診斷標準（美國風濕協(xié)會ARA,1997年）以下11條符合4條即可診斷：1．面部蝶形紅斑。22/282．盤狀紅斑。3．日光過敏。4．口腔潰瘍。5．非侵蝕性關節(jié)炎常累及兩個或以上的周圍關節(jié)。6．漿膜炎如胸膜炎或心包炎。7．腎臟病變蛋白尿、紅白細胞、管型。8．神經(jīng)異常抽搐或精神心理障礙。9．血液異常溶血性貧血、血小板減少、白細胞減少、淋巴細胞減少。.免疫學檢查異常LE細胞陽性或抗雙鏈DNA抗體陽性或SM抗體陽性或梅毒血清反應假陽性。.抗核抗體（ANA）陽性。（四）抗磷脂抗體綜合征（APS）.分為繼發(fā)性和原發(fā)性APS,前者為SLE等疾病繼發(fā)APS,后者無相應疾病。2．診斷標準：(1)臨床表現(xiàn)：血栓形成，不明原因的習慣性流產(chǎn)、晚期流產(chǎn)、胎死宮內、早發(fā)重度子癇前期或FGR。⑵抗磷脂抗體陽性:包括狼瘡抗凝物")、抗心磷脂抗體供⑴、P2GPl?！局委熢瓌t】(一)妊娠時機既往有SLE病史者，需在病情穩(wěn)定1年以上(至少半年)，停用細胞毒免疫抑制劑，糖皮質激素停藥或小劑量維持用藥(<15mg/d)，無重要臟器受累，方可妊娠。(二)孕期治療1．藥物治療23/28⑴糖皮質激素(潑尼松)o(2)羥氯喹：孕期不宜停藥，否則可導致反跳。(3)小劑量阿司匹林及肝素／低分子肝素：反復流產(chǎn)史、胎死宮內史、早發(fā)型重度子癇前期史、APS者可使用，以改善胎盤循環(huán)。2．產(chǎn)科處理(1)按高危妊娠，加強母兒監(jiān)護，尤其是血壓情況，胎兒宮內狀況。⑵監(jiān)測SLE活動情況，包括血尿常規(guī)、肝腎功能、抗體水平、補體水平。⑶SLE并發(fā)子癇前期的風險增加，當出現(xiàn)血壓升高、尿蛋白陽性，應鑒別是SLE活動還是并發(fā)子癇前期。⑷篩查胎兒畸形：SSA、SSB(+)者，建議行胎兒心臟超聲檢測。(5)終止妊娠的時機：視母兒情況而定，不宜超過預產(chǎn)期。(6)分娩方式：胎兒可耐受陰道分娩，無產(chǎn)科指征的情況下，可陰道分娩。產(chǎn)程中密切監(jiān)測胎兒情況，做好新生兒復蘇準備。(7)病情穩(wěn)定者可以哺乳，潑尼松不影響哺乳。3．新生兒處理(1)篩查新生兒狼瘡：皮損、免疫性溶血、血小板減少、肝功能異常、心臟異常(房室傳導阻滯、心內膜纖維彈性組織增生)o除心臟外，多數(shù)為一過性。⑵處理新生兒并發(fā)癥：早產(chǎn)、SGA、窒息、腎上腺皮質功能低下、感染等。妊娠合并垂體泌乳素瘤【概述】是最常見的垂體瘤(垂體前葉)，主要表現(xiàn)為閉經(jīng)、泌乳、不育，能受孕者多已經(jīng)過適當治療。24/28【診斷要點】(一)病史孕前多已經(jīng)確診，患者有閉經(jīng)、泌乳、不育史，較大腫瘤可造成頭痛，壓迫視交叉可有視力減退、視野缺損。一般經(jīng)溴隱亭治療后好轉，受孕，部分大腺瘤者經(jīng)手術治療后受孕。（二）血清泌乳素檢測（PRL）.孕前升高，治療后好轉。孕期PRL生理性升高，故不能作為孕期監(jiān)測的指標。（三）視野檢查（四）影像學檢查1．頭顱正側位平片測量蝶鞍體積。.蝶鞍CT了解蝶鞍形態(tài)及大小。.蝶鞍MRI較好顯示垂體情況。【分類】.垂體大腺瘤直徑大予lcm,孕期發(fā)生腫瘤增大、垂體卒中的風險高。.垂體微腺瘤直徑小于1cm,孕期發(fā)生腫瘤增大