超聲心動(dòng)圖在先天性心臟病診療中的應(yīng)用

關(guān)于超聲心動(dòng)圖在先天性心臟病診療中的應(yīng)用第1頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期六真實(shí)直觀的反映心臟和大血管的結(jié)構(gòu)第2頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期六真實(shí)直觀的反映心臟和大血管的結(jié)構(gòu)第3頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期六真實(shí)直觀的反映心臟和大血管的結(jié)構(gòu)第4頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期六真實(shí)直觀的反映心臟和大血管的結(jié)構(gòu)第5頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期六對(duì)于先天性心臟病，在了解解剖結(jié)構(gòu)的異常的同時(shí)可觀察到血液動(dòng)力學(xué)的改變第6頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期六超聲心動(dòng)圖是正確判斷先天性心臟病及其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響的最為重要的客觀檢查第7頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期六超聲一般通過(guò)分段診斷法診斷復(fù)雜先天性心臟病，可簡(jiǎn)化為3個(gè)心臟階段肝脾右心房左心房大動(dòng)脈

二尖瓣三尖瓣左心室右心室

超聲對(duì)于復(fù)雜性先天性心臟病的診斷：心室與大動(dòng)脈關(guān)系

心房心室第8頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期六能否手術(shù)，及確定術(shù)式要依靠超聲的仔細(xì)觀測(cè)即使是術(shù)中，外科醫(yī)生開(kāi)胸下直視下觀察的是體外循環(huán)后的停跳的心臟結(jié)構(gòu)，另外受手術(shù)視野的影響，無(wú)法全面了解心臟及大血管的結(jié)構(gòu)。超聲也是最重要的治療決策依據(jù)之一第9頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期六介入治療出現(xiàn)后對(duì)超聲提出了新的挑戰(zhàn)：第10頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期六超聲在PDA診療中的應(yīng)用應(yīng)用超聲完成術(shù)前的診斷：根據(jù)其形態(tài)PDA可分為：漏斗形管形啞鈴形窗形超聲可準(zhǔn)確測(cè)量PDA的內(nèi)徑,PDA內(nèi)徑>14mm封堵的并發(fā)癥增多第11頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期六術(shù)后評(píng)價(jià)封堵的療效第12頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期六超聲在房間隔缺損（ASD）的診療中的應(yīng)用第13頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期六利用超聲對(duì)ASD進(jìn)行分型原發(fā)孔型：又稱I孔型房缺，約占5%，房間隔下部回聲缺失，因其缺損下緣為房室瓣，多合并房室瓣發(fā)育異常。繼發(fā)孔型：又稱II孔型房缺，約占ASD的95%。中心型：約占76%下腔型:約占12%,缺損位于房間隔后下方，下腔靜脈入口處上腔型：約占3%,缺損位于房間隔后上，上腔靜脈入口處冠狀靜脈竇型:約占1%,竇頂部缺失混合型:約占8%第14頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期六TEE測(cè)量ASD直徑及邊緣：TEE由于緊鄰心臟和近心大血管，避開(kāi)了肺和胸壁的干擾，較TTE可獲得更清晰的圖像。TTE：檢查前常規(guī)禁食水4小時(shí)，0.5%利多卡因凝膠10-15ml含5-10分鐘咽下，術(shù)前皮下注射安定5-10mg，肌注6-54210mg。橫徑:房間隔的橫切面上下移動(dòng)探頭測(cè)得缺損最大值;縱徑:縱切面在標(biāo)準(zhǔn)四腔心切面調(diào)整探頭輕微向前或后彎曲測(cè)量缺損最大值;第15頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期六TEE屬半創(chuàng)傷性的檢查，圖像清晰，但患者較痛苦，TEE探頭普及率不高，兒童TEE探頭更少，根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為對(duì)于TTE圖像清晰單發(fā)缺損ASD直徑

≤30mm中央孔型的患者可TTE代替TEE完成術(shù)前檢查和術(shù)中監(jiān)測(cè)。第16頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期六經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖PFO篩孔樣ASD第17頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期六前上緣：房間隔的橫切面主動(dòng)脈瓣環(huán)和缺損之間的距離；后緣：后心房壁和冠狀靜脈竇與缺損之間的距離。前下緣：為四腔心切面房室環(huán)與缺損之間的距離后上緣：為房間隔長(zhǎng)軸切面上腔靜脈與缺損之間的距離后下緣：為房間隔長(zhǎng)軸切面下腔靜脈與缺損之間的距離介入治療要求明確缺損邊緣與冠狀靜脈竇、房室瓣及腔靜脈的距離目前可封堵治療的ASD直徑不超過(guò)36mm。缺損邊緣與房室瓣的距離≥7mm，與冠狀靜脈竇、腔靜脈的距離≥5mm，與主動(dòng)脈瓣環(huán)的距離不影響封堵的成功率。第18頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期六缺損測(cè)量的金標(biāo)準(zhǔn)：球囊測(cè)量ASD的球囊伸展徑以彩色多普勒不再有分流及X線下或超聲下測(cè)量球囊的腰切跡為準(zhǔn)。超聲的ASD徑的最大值一般與球囊的測(cè)量值并不完全吻合，一般小于球囊的測(cè)量值，原因是球囊將房間隔的殘端擠壓、缺損擴(kuò)張，這樣的好處是獲得的直徑是真正有支撐力的房間隔殘端構(gòu)成的，特別是對(duì)于有薄、軟邊的房間隔，球囊的測(cè)量是必不可少的。對(duì)于如有特別的原因，以超聲估測(cè)選取封堵傘，測(cè)量時(shí)應(yīng)去除房間隔薄軟的邊。介入治療中ASD直徑的估測(cè)第19頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期六ASD直徑的估測(cè)準(zhǔn)確測(cè)量ASD的徑是選取適當(dāng)大小的封堵傘的關(guān)鍵過(guò)大的封堵傘易導(dǎo)致血栓栓塞事件第20頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期六選取封堵器過(guò)小封堵器左房傘拖向右房放置于薄軟邊上，可出現(xiàn)隨心動(dòng)周期左右房壓力的變化，封堵器位置不固定，出現(xiàn)較大幅度擺動(dòng)，此時(shí)即使可見(jiàn)兩傘中間夾住房間隔殘端，仍極易出現(xiàn)封堵器的脫落。第21頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期六第22頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期六第23頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期六術(shù)中在超聲監(jiān)測(cè)下控制左房傘及腰部置于左心房，并拉向房間隔側(cè)，腰部自動(dòng)校正中心后，將右側(cè)傘置于右房?jī)?nèi)，通過(guò)超聲監(jiān)測(cè)，調(diào)整和確認(rèn)封堵器的位置,超聲圖像應(yīng)清楚的顯示雙盤傘中ASD的邊緣，確認(rèn)冠狀靜脈竇、肺靜脈、上、下腔靜脈沒(méi)有梗阻血流，房室瓣功能沒(méi)有受到影響，釋放封堵器。引導(dǎo)封堵裝置的放置：第24頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期六第25頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期六術(shù)后超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)殘余分流程度微量殘余分流：分流寬度≤1mm

少量殘余分流：分流寬度≤2mm

中量殘余分流：分流寬度≥3mm≤4mm

大量殘余分流：分流寬度≥

4mm

第26頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期六超聲心動(dòng)圖在室間隔缺損診療中的應(yīng)用第27頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期六一、超聲可對(duì)VSD的解剖位置進(jìn)行詳細(xì)具體的描述膜部缺損：最為多見(jiàn)單純膜部型：局限于膜部間隔的小缺損；膜周型：缺損位于室上嵴下方。隔瓣下型：位于三尖瓣隔瓣下方；

漏斗部缺損嵴內(nèi)型：室上嵴結(jié)構(gòu)內(nèi)；干下型：位于肺動(dòng)脈下，右上角緊靠主動(dòng)脈瓣環(huán)，上緣緊靠肺動(dòng)脈瓣肌部缺損：最為少見(jiàn)第28頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期六詳細(xì)的描述VSD的解剖位置，對(duì)于治療有重要的意義不同的解剖位置外科不同的手術(shù)入路：右房或右室流出道，有時(shí)可減少手術(shù)探察的時(shí)間。不同的解剖位置，介入治療會(huì)選擇不同的封堵器第29頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期六超聲測(cè)量幫助選擇治療時(shí)機(jī)無(wú)左心室的擴(kuò)大肺動(dòng)脈壓正常分流量小于50%無(wú)VSD相關(guān)的主動(dòng)脈瓣返流的無(wú)癥狀的小兒患者，可隨訪觀察，無(wú)需立刻手術(shù)或介入治療。成年后，約89%的人左心室內(nèi)徑正常，100%無(wú)肺動(dòng)脈高壓，無(wú)死亡率,僅有1.8%的患者出現(xiàn)心內(nèi)膜炎.但由于自發(fā)閉合率僅有6%,患兒存在入學(xué)體檢中的一些問(wèn)題,部分患者仍需在入學(xué)前完成VSD的治療.第30頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期六膜部封堵器已開(kāi)始用于臨床，型號(hào)為腰部直徑4-18mm。膜部缺損多存在膜部瘤,超聲檢查應(yīng)測(cè)量缺損基底部最大直徑及膜部瘤的出口直徑,測(cè)量以距膜部瘤出口的邊緣為缺損邊緣。目前超聲選擇適應(yīng)癥的標(biāo)準(zhǔn)為：有外科手術(shù)適應(yīng)癥的患者，與主動(dòng)脈瓣環(huán)的距離≥2mm。

第31頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期六左室長(zhǎng)軸及五腔心可了解VSD距主動(dòng)脈瓣的距離大動(dòng)脈短軸：三尖瓣位于9點(diǎn)位，肺動(dòng)脈位于2點(diǎn)位，與四腔心一起可估測(cè)與三尖瓣的距離第32頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期六二、利用超聲心動(dòng)圖對(duì)患者進(jìn)行術(shù)中監(jiān)測(cè)

TEE或TTE監(jiān)測(cè)下控制左室面?zhèn)慵把恐糜谧笮氖?，并拉向室間隔側(cè)，將右側(cè)傘置于右室內(nèi)，通過(guò)超聲監(jiān)測(cè)，調(diào)整和確認(rèn)封堵器的位置