靜脈輸液的建設復制

關于靜脈輸液的建設復制第1頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日一、靜脈輸液治療技術發(fā)展史第2頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日（一）靜脈輸液治療技術發(fā)展史過去，靜脈輸液治療只是危重疾病的一種額外治療手段，它的發(fā)展經歷了幾個世紀。1628年英國醫(yī)生哈維發(fā)現了血液循環(huán)，認識到血液的運輸作用，從而奠定了靜脈輸液治療的基礎。1656年，英國醫(yī)生克里斯朵夫和羅伯特用羽毛管針頭和動物膀胱，將藥物注入狗的靜脈內，為歷史上首例藥物注入血流的醫(yī)療行為。1832歐洲爆發(fā)了一次流行性痢疾，英格蘭醫(yī)生托馬斯嘗試把煮沸的鹽水注入病人的血管，使藥液直接進入人體靜脈參與循環(huán)來治療疾病，這個方法效果明顯，托馬斯醫(yī)師被認為是第一位成功奠定靜脈輸液治療模式的醫(yī)師。19世紀后半葉，法國微生物學家巴斯德借助顯微鏡發(fā)現了微生物引起的感染，英國醫(yī)生李斯特創(chuàng)立了無菌的理論與方法，以及佛洛倫斯發(fā)現熱原后，靜脈輸液才有了安全的保證。1940年以前，靜脈輸液仍只被用于病情危急的病人，僅由醫(yī)生執(zhí)行操作，被認為是一項醫(yī)療行為，規(guī)定護士只能協(xié)助準備靜脈輸液所需的物品。二十世紀40年代以后，由于二次世界大戰(zhàn)和朝鮮越南戰(zhàn)爭的爆發(fā)，靜脈輸液技術迅速發(fā)展。由于醫(yī)生不再有充分的時間完成靜脈輸液治療，護理責任范圍得以擴展。第3頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日（二）護士在靜脈輸液治療中所起的作用

二十世紀四十年代護士才被允許進行靜脈輸液治療的操作。在此之前，護士只能輔助醫(yī)生穿刺和輸入液體。波士頓麻省總醫(yī)院的AdaPlumer護士是第一位被允許負責靜脈內治療的護士。Plumer后來成立了第一個IV小組。靜脈輸液護理現在是技術性的、高度專業(yè)的領域，要求具有豐富的臨床知識和技術經驗。施行靜脈輸液治療的護士必須精通靜脈輸液技術和臨床應用的相關知識，如液體和電解質，藥物學，感染控制，兒科學，抗腫瘤治療，輸液理論，腸外營養(yǎng)和保證護理質量的措施。1980年美國眾議院宣布一月二十五日為IV護士日。二十世紀七十年代，隨著科學技術和醫(yī)學的發(fā)展，靜脈輸液作為一個專業(yè)學科得到公眾的認可，靜脈輸液治療護士的角色得以擴充，出現了靜脈輸液的專業(yè)組織（簡稱INS）。INS的作用是通過建立標準、實施繼續(xù)教育、提高公眾意識和開展科研來完善靜脈輸液護理，INS的最終的目標是在世界范圍內使所有需要接受靜脈輸液治療的個體和所有接受靜脈輸液治療的病人在靜脈治療與花費上得到最有效的保證。第4頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日（三）國內外輸液協(xié)會1.美國INSINS的組織結構與我國中華護理學會的組織結構類似，通過全國性選舉與任命官員、學會主席、地區(qū)領導者、其他專業(yè)組織的聯絡員；地區(qū)組織者選舉與任命官員、委員。INS宣言INS的存在是為了通過建立標準、提供繼續(xù)教育、提高公眾意識和不斷研究來完善靜脈輸液護理。INS的最終目標是在世界范圍內使所有需要接受靜脈輸液治療的個體和所有接受靜脈輸液治療的病人在靜脈治療與花費上得到最有效的保證。INS出版物《靜脈輸液護理雜志》雙月刊，是一本動態(tài)回顧性的專業(yè)雜志，該雜志集中反映在靜脈治療專業(yè)領域所存在的問題?！缎侣剬＞€》雙月刊，匯集臨床、健康保險條例、藥理學、教育及有成就者的最新信息?！鹅o脈輸液治療：臨床理論與實踐》，當今標準教材，由廣大的靜脈輸液護理人員編寫，該書被視為靜脈輸液護士臨床操作的標準參考教材。2.中華護理學會靜脈輸液專業(yè)委員會中華護理學會（原名中國護士會）于一九零九年八月在江西牯嶺成立?，F設工作委員會七個，專業(yè)委員會十三個，專業(yè)學術組六個?，F出版學術期刊《中華護理雜志》、會務信息、科技開發(fā)信息，學會經常組織召集全國及國際學術會議，開展科技咨詢服務，有力地推動了中國護理學科的發(fā)展、護理科技人才的成長和醫(yī)療保健事業(yè)的進步。1999年12月成立中國靜脈輸液專業(yè)委員會，其每年一次全國靜脈輸液學術交流會?，F已成立靜脈輸液專業(yè)委員會分會的有：北京、上海、西安、青島、廣東等地。第5頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日二、靜脈輸液技術與理念的改變第6頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日（一）靜脈輸液穿刺工具的變化目前靜脈輸液工具分兩大類，一是外周靜脈輸液工具，包括頭皮鋼針、套管針、中等長度導管，二是中心靜脈輸液工具，包括經外周穿刺的中心靜脈導管（PICC），隧道式導管、埋藏式輸液港、經頸靜脈穿刺的導管。隨著輸液穿刺工具產品種類的日新月異，產品性能也在不斷的優(yōu)化。新的輸液工具的技術標準已不再以功能為主，而是以人體的舒適、造成的損傷最少為目的。一方面，為保證各類導管在血管內達到最佳的留置效果，圍繞易于穿刺、抗打折性能、降低靜脈炎發(fā)生率、減少滲出等方面，導管材料的性能在不斷改善。另一方面，隨著第一例因針刺傷感染HIV的病人被證實后，針刺傷受到重視。人們認識到安全輸液的對象不應只是針對輸液對象，它還應當包括對靜脈輸液的執(zhí)行者——護士。輸液產品的安全性能受到重視，許多基于安全目的的產品面市。第7頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日（二）靜脈輸液相關產品的變化在一次性輸液產品生產以前，所有的輸液產品都是非一次性物品，需要進行反復的消毒以便重復使用，這使接受輸液的病人感染及發(fā)生輸液反應的風險大大增加。因此，一次性使用的輸液器、頭皮針以及輸液容器的產生，可以說是靜脈輸液歷程上的一次里程牌，有效地減少了院內感染的發(fā)生、降低了護士的工作強度。此外，各類輸液管道接口、輸液連接管、避光輸液器、精細輸液器的面市、各種新型的敷料、膠布、消毒產品的出現，以及針頭使用后針頭處理器及銳器盒的使用，使得靜脈輸液過程更為方便、安全、有效。第8頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日（三）靜脈穿刺技術的變化隨著輸液工具的變化,靜脈穿刺部位有了更多的選擇。外周淺表靜脈仍是臨床靜脈最常見的選擇，但已不是輸液的唯一途徑。靜脈輸液技術的變化也隨部位選擇的多樣化而發(fā)生變化。除外周淺靜脈穿刺外，目前常用的穿刺技術還包括以下幾種：一是頸外靜脈穿刺置管術。因此處血管暴露好，穿刺盲目性小，操作易掌握，運用最廣泛。但該靜脈內有瓣膜，加之與鎖骨上靜脈匯合處角度小，有時會導致插管失敗，或硅膠管插入不深，而不能測中心靜脈壓。二是頸內靜脈穿刺置管。此靜脈屬深靜脈，看不見，摸不著，定位困難，穿刺技術要求高，操作難度大于頸外靜脈置管和PICC，但輸入速度快，可用于需要大量輸液或輸血的病人。三是鎖骨下靜脈置管。該靜脈管徑粗，位置固定，不易塌陷，血流量大，注入高滲液體及化療藥物，可很快被稀釋，對血管刺激性小。但是由于胸膜頂高于鎖骨，進針角度和方向不準易穿破胸膜造成氣胸，又因吸氣時是負壓，還易造成空氣栓塞，故不適應初學者穿刺。四是股靜脈穿刺置管。此靜脈易于固定，操作方法易掌握，較安全。但股靜脈靠近會陰部，穿刺部位易污染，增加潛在感染的危險，同時較大限制了病人的活動。五是PICC留置法。PICC是一種外周中心靜脈導管，經貴要或肘正中靜脈穿刺，經腋靜脈到達上腔靜脈。PICC操作簡便，穿刺危險性小，并發(fā)癥少，護士經過培訓即可獨立操作。靜脈留置時間長，適用于需要長期輸液、行化療、TPN、臨時血透的患者以及早產兒、家庭病床及缺乏外周通路的患者。第9頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日（四）靜脈輸液理念的變化傳統(tǒng)靜脈輸液教學中關于靜脈輸液血管的選擇是：從遠端到近端，從小血管到大血管。隨著靜脈輸液工具的變化以及人們對靜脈輸液的危害原因認識的深入，現在，人們選擇血管與輸液工具的基本原則是：根據病人的病情、療程的長短、輸液的速度、藥物的特性等選擇不同的血管及不同的穿刺工具。一般靜脈留置針可留置時間為48-96小時，中等長度導管可留2-4周，經頸靜脈穿刺的中心靜脈導管可留1-7天，經外周穿刺的中心靜脈導管可留4周到1年以上。輸液時應根據療程選擇相應的穿刺工具，但提倡在滿足輸液需求的前提下，應以選擇最小、最細、最少腔的導管為最佳。一般頭靜脈適合留置針的穿刺與留置，貴要靜脈適合PICC導管，鎖骨下靜脈適合中心靜脈導管。對于化療藥、刺激性強的，PH高、滲透壓大、毒性大、發(fā)泡劑等藥物的輸入時，應選擇管壁粗、血流快的血管。第10頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日三、靜脈輸液操作的技術水平的提高

第11頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日（一）靜脈輸液排氣方法的研究臨床上經?？梢杂龅结橆^進入靜脈回血后，會有微量的空氣隨液體迅速進入靜脈。少量的微氣泡（〈0.02ml/(kg.min)〉不會引起生理紊亂，但這種微量的空氣進入患者體內，也會給患者造成不必要的心理壓力。秦紅梅等研究發(fā)現，采用兩步排氣法，即當液體流至輸液管下端距尾端與頭皮針連接處前2CM時，關閉開關（第一步排氣法），消毒皮膚后緩慢打開開關，均勻放慢液體流速，直至硅膠管和針頭內空氣排凈再關閉開關（第二步排氣），臨床觀察發(fā)現，此法排氣時，空氣進入靜脈的機會明顯減少，說明微量空氣進入靜脈與排氣時壓力、速度有關。第12頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日（二）穿刺前靜脈充盈方法的研究血管暴露充分能提高一針見血率，充盈靜脈的研究主要圍繞止血帶和局部使用藥物兩方面。正確扎止血帶是血管充盈的有效方法，研究發(fā)現扎止血帶時讓患者手臂下垂；止血帶繃扎的位置距穿刺點10-15厘米，松緊適宜；扎止血帶的時間在40-120秒內；止血帶壓力在10.7-16.0Kpa時遠端的保證靜脈充盈達到最佳狀態(tài)。扎兩根止血帶法，即在穿刺點上下關節(jié)處或與穿刺點上下相距15厘米左右扎兩根止血帶，可代替患者握拳，同時局部血管充盈滿意，尤其適用于兒童、血管不固定、不充盈、無力握拳的患者。對長期輸液且血管條件差的病人，輸液前局部熱敷或涂1%的硝酸甘油、阿托品、2%的山莨菪堿等藥物可有效充盈血管第13頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日（三）穿刺時無痛技術的研究如何減少患者的疼痛感，護理人員從選擇部位到拔針進行了較多的研究。研究認為，手背靜脈穿刺時宜首選橈骨莖突、尺骨莖突及第3掌骨頭所形成的三角形區(qū)域，該外神經分布稀疏，對疼痛的敏感性低于其它區(qū)域。同時疼痛還可能與皮膚的松馳及張力大小有關，如有人臨床觀察發(fā)現手背橈側靜脈穿刺時痛感明顯于尺側。選擇合適的針頭也可減少穿刺時的痛覺，一般兒童選用4.5-5.5號針頭，成人選用7-8號針頭，但在無需快速輸液時，成人也可選用4.5-5.5號針頭。大角度進針（60度左右）可有效減輕患者的疼痛。穿刺后逆時針翻轉針180度至對側固定，不但解決了輸入刺激性藥物所致疼痛問題，同時也解決了因針頭斜面緊貼血管壁出現液體點滴不暢的問題。此外，利用藥物減少靜脈穿刺時疼痛的研究也較多。第14頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日（四）穿刺時進針角度與方法的研究

傳統(tǒng)的靜脈穿刺方向以向心性穿刺為主。現在認為對于手背近心端靜脈已損傷而遠心端靜脈完好的病人,尤其是手背近指關節(jié)附近的淺、小靜脈,運用逆心性穿刺法可防止因固定不牢造成的穿刺失敗，提高靜脈的有效利用率。傳統(tǒng)穿刺時要求病人握拳，現在認為采用穿刺時病人手背自然放松的穿刺法，即病人手自然放置，護士用左手將病人的手固定成背隆掌空的握杯狀，可以使靜脈充分暴露，同時避免了病人在握拳和松拳時對穿刺帶來的影響。教科書上靜脈穿刺進針角度為20°，現認為40度～60度進針角度大，壓強大、速度快，表皮受損范圍小，但在操作時，大角度靜脈穿刺必須根據靜脈的深淺、粗細、充盈度等來調節(jié)進針的力度與深度。如對于血管表淺、管徑小、管壁薄，且血管充盈不明顯者，進針力度要小，角度小于20度，穿刺成功后輕松止血帶,嚴防用力過猛穿透管壁或部分脫出管壁，從血管上方直接進針可以避開伴行的神經，痛苦小，易成功。第15頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日（五）輸液后拔針方法的研究研究認為最佳拔針時機是輸液瓶內液體流盡，輸液管內殘留液面下降速度明顯減慢或停止最宜，此時殘留量約為2.2±0.7ML，可為每例病人減少18ML藥液的浪費。當輸注貴重藥品時，可囑病人平臥，將輸液器提高，液面不再下降時拔針，可最大限度的減少藥物的“合理浪費”。拔針前將輸液調節(jié)器移至輸液器終端濾器上緣處夾管，可有效防止回血滴出針頭。拔針時不應用棉簽直接按壓皮膚穿刺點，正確的壓迫點在皮膚進針點與進針點稍上方垂直方向，才可以避免血液滲出?，F主張拔針時針頭應在沒有壓力的情況下退出靜脈，以減輕或去除針刃對血管造成的機械性切割損傷。第16頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日四、靜脈輸液過程科學性的提高第17頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日（一）配藥器具的研發(fā)與使用一直以來，配藥工作是由護士以手工的方式完成的，不但耗時、費力、而且由于手工配藥時，注射器針頭在藥品與輸液瓶之間頻繁穿刺，同時每一個步驟均需注入一定的空氣才能抽吸，因此不可避免的有細菌和多種微粒進入到所配制的液體內。為解決以上問題，許多護士和研究人員對器具的研制作了許多有益的探索，以期通過改革加藥器具、改進配藥的方法，提高靜脈輸液配藥工作的質量和效率。第18頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日（二）靜脈穿刺輔助設備的研制與運用常規(guī)的靜脈穿刺法均在燈光或普通光線下依賴護士的感覺、觸覺、視覺以及個人的經驗，穿刺成功率不但個體差異較大，而且對于一些特殊病人，如外周靜脈顯示暴露差、循環(huán)衰竭者，穿成功率均較一般患者低。多次反復的穿刺不但增加了病人的痛苦與負擔，有時還延誤搶救時機。為提高穿刺的成功率，減少病人痛苦、保證治療搶救及時有效的進行，有人將研制的靜脈顯示儀、靜脈定位儀用于手背淺靜脈穿刺，將B超技術引入PICC操作中，保證了一次穿刺的成功率。第19頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日（三）輸液調速設備的使用20世紀80年代以前，調節(jié)靜脈輸液的速度主要靠護士用眼觀察，以人工的方式進行。隨著輸液調節(jié)器、輸液泵、微量注射泵等產品的研制與使用，實現了靜脈輸液過程中自動控制。此外，現代可移動監(jiān)控技術開始運用于家庭病床，即可使病人接受必要的治療，又可保證其正常的生活方式，而靜脈輸注工作站的研發(fā)運用，則可協(xié)助醫(yī)生護士做出更為準確科學的判斷。第20頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日五、靜脈輸液安全性的提高第21頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日（一）輸液污染的預防靜脈輸液污染包括不溶性微粒、微生物和化學污染物對溶液造成的污染。不溶性微粒進入靜脈被巨噬細胞包裹，成為組織異物，可導致血管栓塞、肉芽腫、熱原發(fā)應等，因此，中國藥典1995年版規(guī)定輸液劑中10um以上的微粒必須低于20粒/ml，25um以上的微粒不得高于2粒/ml。在配置藥物中，當前最大的進展一是靜脈藥物配置中心被引入許多大醫(yī)院。由于靜脈配藥中心是在符合國際標準的潔凈環(huán)境中，配藥人員嚴格按著裝要求和操作程序在超凈臺或生物安全柜內配置藥物，大大減少了配藥過程中污染，保證了液體的無菌性。隨著靜脈輸液容器的變遷，靜脈輸液方式從70年代以前使用廣口瓶的全開放輸液方式、到80年代使用玻璃瓶的半開輸液方式，再到90年代使用軟袋全密閉式的輸液方式。為預防靜脈輸液污染，護士從配藥到輸液的各個具體操作環(huán)節(jié)進行許多針對性的研究，認為以下措施可以預防輸液污染的發(fā)生：第22頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日（一）輸液污染的預防在切割玻璃安瓿環(huán)節(jié)，應忌用鑷子等物品敲開安瓿；對“非易折”型安瓿割鋸痕應小于頸段的1/4周，開啟安瓿前用75%的酒精擦拭。在抽吸藥液環(huán)節(jié)，要改變安瓿倒置的抽吸方法，防止安瓿斷口處微?；烊胨幰?。同時抽吸藥物時針頭應置于安瓿中間。在稀釋藥物環(huán)節(jié)，抽吸空氣時最好在密閉無菌空瓶內進行；藥物稀釋應充分溶解，并現配現用。盡量減少對瓶塞的穿刺次數、選擇合適、銳利的小號針頭，使用一次性使用的針頭。側面開口的針頭也有助于減少微粒的產生。帶有空氣過濾裝置及終端濾器的一次性輸液器不僅可減少空氣對輸液的污染，同時可以截留任何途徑污染的輸液微粒，是解決微粒危第23頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日（二）靜脈外滲的防治藥物外滲是靜脈輸液常見的并發(fā)癥，抗腫瘤藥物、高滲性溶液、陽離子溶液、血管活性藥、抗生素類藥、止血藥、堿性溶液及其它如造影劑等高危藥物外滲后，若不及時給予恰當的處理，會發(fā)生組織壞死甚至致殘，引發(fā)醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛。熟練的穿刺技術、認真負責的責任心是避免藥物外滲的基礎。目前認為對于易發(fā)生壞死的高危藥物，應直接選擇彈性好、管徑大、血流好的血管進行穿刺，并應適當地稀釋藥物，如靜脈化療藥物前后都應先滴注適量的生理鹽水。同一輸液靜脈持續(xù)使用時間最好不要超過12小時，如使用緩釋硝酸甘油貼敷在穿刺點上方，能延長輸液靜脈的使用時間。發(fā)生外滲后應針對不同的藥物進行局部外敷和局部拮抗封閉療法。一般冷敷適用于化療藥物及一些非縮血管藥物所致的滲漏；熱敷適用于血管收縮劑所致的滲漏；藥物濕敷常用的有654-2，適用于高滲液、陽離子溶液及血管收縮劑引起的滲漏；氫化可的松冷鹽水局部濕敷適用于化療藥物引起的滲漏；硫酸鎂一般只用于血管通透性高引起的外滲。一些中藥如云南白藥、金黃散、復方丹參、紅花醇的濕敷效果也較肯定。局部拮抗封閉的常用藥物有0.25%-1%的奴夫卡因、1%普魯卡因加氫化可的松，維生素C等。第24頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日（三）靜脈炎的預防靜脈炎