《中國實(shí)體器官移植受者巨細(xì)胞病毒感染診療指南》要點(diǎn)

《中國實(shí)體器官移植受者巨細(xì)胞病毒感染診療指南》要點(diǎn)一、前言巨細(xì)胞病毒（CMV）感染是實(shí)體器官移植（SOT）術(shù)后最為常見的病毒感染，臨床表現(xiàn)多樣。未采取預(yù)防措施的SOT受者CMV感染率較高，在不同移植類型和不同患者人群中也存在明顯差異。CMV侵入人體，成為CMV感染，可為靜止性感染或活動性感染。CMV侵襲肺、肝臟、胃腸道、腎上腺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)以及骨髓等多種器官組織并引起相應(yīng)臨床癥狀，稱為CMV病。CMV感染可對移植受者造成多方面損害，包括移植物功能喪失、受者死亡或醫(yī)療成本增加。CMV感染與移植物急性排斥反應(yīng)互有促進(jìn)作用；并可增加或加重移植受者各種機(jī)會性感染，如CMV肺炎。二、SOT受者CMV感染的主要危險(xiǎn)因素（一）供、受者血清CMV狀況接受血清CMV陽性供者的器官移植的CMV陰性受者（供者陽性/受者陰性，D+/R-）應(yīng)視為CMV感染極高風(fēng)險(xiǎn)人群。相對而言，D-/R-移植受者CMV感染的發(fā)生率最低（＜5%）。（二）移植器官的種類CMV感染風(fēng)險(xiǎn)與移植器官的種類相關(guān)：肺、小腸、胰腺移植受者比腎、肝移植受者危險(xiǎn)性更高。（三）其他危險(xiǎn)因素其他危險(xiǎn)因素包括受者的免疫力低下、合并其他病毒感染、急性排斥反應(yīng)、高齡和器官移植物功能不全等；供者在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）監(jiān)護(hù)時(shí)間較長，面臨多重感染的風(fēng)險(xiǎn)，移植后也可造成受者獲得性感染風(fēng)險(xiǎn)增加。推薦意見：.推薦所有器官移植供、受者術(shù)前均進(jìn)行CMV血清學(xué)檢測，參考風(fēng)險(xiǎn)分層，指導(dǎo)制定預(yù)防策略（1-B）。.建議術(shù)后對受者進(jìn)行CMV-IgG血清學(xué)檢測（1-B）?？笴MV-IgG陽性或抗CMV-IgG呈4倍以上增高者為高危結(jié)果為臨界值或不確定時(shí)，可按陽性考慮（2-C）。.ABO血型不合器官移植、接受淋巴細(xì)胞清除性抗體治療以及術(shù)前存在人類免疫缺陷病毒感染的受者均可視為高危患者（1-B）。三、實(shí)驗(yàn)室診斷推薦意見：.CMV的早期快速診斷，推薦外周血及尿液的CMVDNA核酸定量（QNAT）檢測，或間接免疫熒光法（IFA）外周血白細(xì)胞的CMV-pp65抗原檢測（1-A）。CMVDNA病毒載量＞103拷貝/ml為病毒復(fù)制陽性，CMV-pp65抗原一個(gè)以上細(xì)胞陽性即可報(bào)告陽性。.術(shù)后早期，建議每周CMVDNA和CMV-pp65抗原個(gè)1次，連續(xù)檢測12周（1-C）。四、移植術(shù)后CMV感染的預(yù)防方案（一）普遍性預(yù)防推薦意見：1.推薦移植術(shù)后存在CMV感染風(fēng)險(xiǎn)的SOT受者均接受普遍性預(yù)防。用于普遍性預(yù)防的抗病毒藥物和不同器官移植受者的普遍性預(yù)防推薦意見見“（三）常用CMV病毒藥物”和“（四）不同器官移植的預(yù)防治療方案”。.纈更昔洛韋是成年SOT受者普遍性預(yù)防優(yōu)先選用藥物，但對于肝移植受者建議謹(jǐn)慎使用。此外，替代方案包括靜脈滴注更昔洛韋、口服更昔洛韋以及伐昔洛韋（僅用于腎移植受者）等（1-A）。建議靜脈注射免疫球蛋白（IVIg）和CMV免疫球蛋白（CMVIg）用于心、肺移植受者（1-C）和小腸移植受者（2-C）的輔助性預(yù)防治療。.建議普遍性預(yù)防方案在移植后10日內(nèi)即開始治療（1-A）。.普遍性預(yù)防的時(shí)間應(yīng)參考供者與受者CMV的血清學(xué)檢查結(jié)果及移植類型。.對于接受CMV陰性輸血或白血病輸血治療的CMVD-/R-的搜圖受者，不推薦采用針對CMV的普遍性預(yù)防（2-C）。（二）搶先治療推薦意見：.對CMVD+/R-受者和肺移植受者推薦使用普遍性預(yù)防，而對CMV陽性的腎、肝、胰腺及心臟移植受者，建議選擇搶先治療［見“（四）不同器官移植的預(yù)防治療方案”］。.當(dāng)CMVDNA和CMV-pp65抗原同時(shí)陽性時(shí)，即使臨床未出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀，也建議搶先治療。當(dāng)二者單一陽性時(shí)，建議密切觀察、重復(fù)監(jiān)測。如有發(fā)熱等臨床癥狀，啟動搶先治療。.搶先治療的推薦藥物為纈更昔洛韋或靜脈滴注更昔洛韋（1-A）。推薦療程：持續(xù)至血清CMVDNA或CMV-pp65抗原轉(zhuǎn)陰（1-C）,轉(zhuǎn)陰后至少持續(xù)2周（2-C）。不推薦口服更昔洛韋、伐昔洛韋、膦甲酸鈉與西多福韋等用于搶先治療。（三）常用抗CMV病毒藥物纈更昔洛韋：口服更昔洛韋：靜脈滴注更昔洛韋：伐昔洛韋：膦甲酸鈉：西多福韋：（四）不同器官移植的預(yù)防治療方案.腎臟、肝臟、胰腺、胰腎聯(lián)合移植。對CMVD+/R-受者均推薦普遍性要點(diǎn)（1-A）。藥物選擇：纈更昔洛韋、口服更昔洛韋或靜脈滴注更昔洛韋，伐昔洛韋僅限于腎移植。用藥周期一般為3?6個(gè)月，腎移植為6個(gè)月（1-A）。上述移植受者也可選擇搶先治療（1-A）。移植后每周監(jiān)測CMVDNA或CMV-pp65抗原，為期12周，如果檢測結(jié)果為陽性，可用纈更昔洛韋或靜脈滴注更昔洛韋治療至轉(zhuǎn)陰（1-A）。對CMV陽性受者推薦普遍性預(yù)防肝、腎移植者的用藥周期3個(gè)月（1-A）,胰腺移植者選擇普遍性預(yù)防（1-C）。上述移植受者均可選擇搶先治療（1-A）..心臟、肺、心肺聯(lián)合移植。所有受者均推薦普遍性預(yù)防（1-A）。藥物選擇：纈更昔洛韋、口服更昔洛韋、靜脈滴注更昔洛韋（1-A）,一些中心采用CMVIg輔助治療（1-C）。關(guān)于用藥周期，CMVD+/R-^\臟移植受者為3?6個(gè)月（1-A）,肺、心肺聯(lián)合移植為12個(gè)月（1-A）,一些中心甚至超過12個(gè)月（1-C）。對CMV陽性的選擇移植受者用藥周期為3個(gè)月，肺、心肺聯(lián)合移植為3?6個(gè)月（1-C）。.小腸移植或復(fù)合組織移植。所有受者均推薦普遍性預(yù)防（2-C）o藥物選擇：纈更昔洛韋、靜脈滴注更昔洛韋。用藥周期為3?6個(gè)月。五、CMV病的治療（一）CMV病治療的一線推薦方案推薦意見：.CMV病治療藥物推薦：嚴(yán)重或危及生命的CMV病，推薦靜脈滴注更昔洛韋作為初始治療方案。輕、中度CMV病推薦口服纈更昔洛韋作為初始治療方案（1-A）。.建議維持CMV病的治療直至達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)臨床癥狀緩解，CMVDNA或CMV-pp65抗原轉(zhuǎn)陰，且持續(xù)抗病毒治療至少2周（1-A）。.靜脈滴注更昔洛韋達(dá)到臨床癥狀緩解和病毒復(fù)制得到控制，推薦改為口服纈更昔洛韋（2-C）o.不建議將阿昔洛韋和口服更昔洛韋用于CMV病的治療（1-C）；活動性CMV感染患者接受口服更昔洛韋治療可導(dǎo)致更昔洛韋耐藥1-C）。.存在違紀(jì)生命的CMV病、CMV肺炎或其他嚴(yán)重疾病時(shí)，可考慮加用免疫球蛋白或CMVIg（1-C）..對中、重度CMV病患者，應(yīng)參考其免疫抑制程度減少免疫抑制劑的用量。咪唑立賓與更昔洛韋具有協(xié)同抗CMV的作用，亦可將霉酚酸類藥物轉(zhuǎn)換為咪唑立賓（1-C）。（二）更昔洛韋耐藥性CMV感染/CMV病的治療推薦意見：.使用更昔洛韋或纈更昔洛韋（普遍性預(yù)防或搶先治療）較長療程后仍發(fā)生CMV病的受者，以及標(biāo)準(zhǔn)更昔洛韋治療無效的CMV病患者應(yīng)高度懷疑更昔洛韋耐藥，推薦進(jìn)行CMV基因型檢測，其準(zhǔn)確性由于耐藥表型檢測（1-C）..建議對發(fā)生CMV耐藥的患者，減少免疫抑制劑的用量（2-C）;科幻用西羅莫司（2-C）;也可將霉酚酸類藥物換為咪唑立賓（2-C）o.CMV耐藥的經(jīng)驗(yàn)性治療包括加大靜脈滴注更昔洛韋劑量（增至10mg/kg，每日2次）或聯(lián)用全效劑量膦甲酸鈉（1-C）。具體治療則應(yīng)參考CMV基因型檢測結(jié)果實(shí)施（1-C）。必要時(shí)可選擇西多福韋（2-C）.建議將CMVIg作為抗病毒治療的輔助用藥（2-C）。六、兒童CMV感染/CMV病的防治（一）兒童器官移植前篩查推薦意見：（二）兒童SOT術(shù)后CMV感染的防治推薦意見：七、CMV性肺炎（CMP）合并卡氏肺孢子蟲肺炎（PCP）的防治（一）CMP合并PCP的診斷（二）CMP合并PCP的治療推薦意見：推薦復(fù)方磺胺甲惡唑靜脈滴注聯(lián)合更昔洛韋的治療方案，可以聯(lián)合應(yīng)用卡泊芬凈或米卡芬凈治療（1-B）。聯(lián)合治療時(shí)，根據(jù)其版權(quán)嚴(yán)重程