超聲引導(dǎo)小兒陰莖背神經(jīng)阻滯

關(guān)于超聲引導(dǎo)小兒陰莖背神經(jīng)阻滯第1頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期日背景傳統(tǒng)區(qū)域阻滯的要求：注射局麻藥至神經(jīng)周?chē)粨p傷神經(jīng)或臨近的組織結(jié)構(gòu)。缺點(diǎn):需要通過(guò)解剖標(biāo)志或神經(jīng)刺激儀進(jìn)行定位。神經(jīng)刺激儀僅適用于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。成功阻滯如陰莖背神經(jīng)一類(lèi)的感覺(jué)神經(jīng)需要有經(jīng)驗(yàn)的操作者進(jìn)行盲打。

第2頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期日背景超聲技術(shù):可準(zhǔn)確定位目標(biāo)神經(jīng)及周?chē)M織的的麻醉技術(shù)。優(yōu)點(diǎn):更高的阻滯成功率更短的起效時(shí)間更少的麻醉藥總量可評(píng)估麻醉藥擴(kuò)散降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)

第3頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期日超聲引導(dǎo)小兒陰莖背神經(jīng)阻滯傳統(tǒng)路徑（恥骨聯(lián)合下）會(huì)陰路徑第4頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期日傳統(tǒng)路徑（恥骨聯(lián)合下）解剖方法第5頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期日解剖陰莖背神經(jīng)是陰部神經(jīng)的最終支，伴隨陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈沿著坐骨支，向前沿著恥骨下支邊緣走行。陰莖背神經(jīng)支配陰莖皮膚的感覺(jué)。第6頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第7頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期日解剖1.深筋膜，腹壁；2.淺筋膜膜層；3.淺筋膜脂肪層；4.袢狀韌帶；5.骨膜；6.陰莖淺筋膜；7.陰莖深筋膜；

第8頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期日解剖8.陰莖白膜；9.肉膜；10.深會(huì)陰筋膜；11.球海綿體?。?2.淺會(huì)陰筋膜膜層；13.會(huì)陰膜；14.懸韌帶；15.恥骨下間隙。第9頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期日方法針從超聲探頭兩側(cè)的兩個(gè)穿刺點(diǎn)進(jìn)入恥骨下間隙。中線兩側(cè)各注射約總量40%的局麻藥。

第10頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期日方法劑量:使用0.2-0.3%的羅哌卡因，最高劑量2mg/kg。三歲前的嬰幼兒1-2ml，每三歲增加1-2ml，最大量5-6ml.

第11頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期日如何評(píng)估局麻藥的擴(kuò)散：局麻藥的擴(kuò)散能通過(guò)觀察恥骨下間隙是否被黑色低回聲三角形區(qū)域充滿來(lái)證實(shí)。局麻藥必須臨近陰莖軸結(jié)構(gòu)。局部麻醉藥在袢狀韌帶兩側(cè)的擴(kuò)散可以通過(guò)將注射部位的探頭旋轉(zhuǎn)90°來(lái)確認(rèn)。如果發(fā)現(xiàn)單側(cè)擴(kuò)散，可在超聲定位下重新注射局麻藥。.***需要特別注意避免注射至陰莖深筋膜以下，以防止神經(jīng)血管損傷或血管內(nèi)注射。

第12頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第13頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第14頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期日Figure1:局麻藥并未注射至袢狀韌帶兩側(cè)，可能造成單邊阻滯失敗。Figure2:可見(jiàn)局麻藥已經(jīng)擴(kuò)散至袢狀韌帶兩側(cè)。Figure1Figure2方法第15頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期日使用20%左右的局麻藥容積在陰莖陰囊交界處注射一皮丘?？梢杂行У淖铚幉可窠?jīng)的陰囊分支（支配多數(shù)男性腹正中陰莖皮膚系帶的感覺(jué)）。

方法陰莖陰囊部麻醉第16頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期日向麻醉醫(yī)師提供3D解剖圖像協(xié)助區(qū)域阻滯。在避免損傷陰莖結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上使針更準(zhǔn)確地進(jìn)入恥骨下間隙。避免意外注射到陰莖海綿體，尿道或直接損傷神經(jīng)血管束。

此項(xiàng)技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)第17頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期日阻滯成功的要點(diǎn)：Figure1Figure2局麻藥必須聚集于陰莖軸結(jié)構(gòu)周?chē)?Figure1)。形成雙側(cè)的擴(kuò)散(Figure2)。第18頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期日針的顯影:

針?lè)浅＜?xì)并且?guī)缀跗叫杏诔曁筋^，但其穿過(guò)了超聲波的平面，針尖只能間斷可見(jiàn)。那么，如何準(zhǔn)確定位針尖位置呢？1.觀察刺激針前進(jìn)時(shí)引起的組織移動(dòng)。2.針尖注射的局麻藥能形成黑色低回聲區(qū)域。

方法第19頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期日實(shí)驗(yàn)表明進(jìn)行單側(cè)注射后17位患者中只有一位發(fā)現(xiàn)局麻藥通過(guò)袢狀韌帶到達(dá)對(duì)側(cè)。這一發(fā)現(xiàn)解釋了為何單側(cè)注射會(huì)導(dǎo)致明顯的阻滯失敗，也解釋了為何推薦雙側(cè)注射的方法。

為什么建議進(jìn)行雙側(cè)阻滯？傳統(tǒng)路徑（恥骨聯(lián)合下）第20頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期日會(huì)陰路徑解剖方法第21頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期日解剖陰莖背神經(jīng)為陰部神經(jīng)終末支，沿坐骨、恥骨支前行，繼穿尿生殖膈下腱膜前緣，沿陰莖背面前行，分布于陰莖包括包皮與陰莖頭的皮膚。第22頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期日解剖第23頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期日方法患兒取截石位，將超聲探頭放于患兒陰囊下方，兩坐骨結(jié)節(jié)連線的前方并與之相平行，通過(guò)超聲成像辨別靶神經(jīng)和周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)。超聲下可見(jiàn)正中及兩對(duì)稱(chēng)的低回聲影分別為球海綿體肌和坐骨海綿體肌，在坐骨海綿體肌上方可見(jiàn)高回聲條索狀神經(jīng)血管鞘，期間有數(shù)個(gè)小圓形結(jié)構(gòu)組織，內(nèi)部呈低回聲影，外部有高回聲環(huán)繞，即為陰莖背神經(jīng)、會(huì)陰神經(jīng)及伴行陰部?jī)?nèi)動(dòng)靜脈血管分支（見(jiàn)圖1），血管與神經(jīng)可用彩色多普勒超聲區(qū)別。第24頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第25頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期日超聲圖第26頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期日方法于穿刺部位常規(guī)消毒鋪巾，在探頭外側(cè)旁開(kāi)探頭0.5cm進(jìn)針，進(jìn)針過(guò)程中保持針身與超聲探頭縱軸中位線在同一平面，當(dāng)穿刺針進(jìn)至神經(jīng)血管鞘內(nèi)，回抽無(wú)血后注入0.8%利多卡因+0.3%羅哌卡因混合液0.1~0.2ml/kg，在超聲圖像上可見(jiàn)神經(jīng)血管鞘被藥液浸潤(rùn)而擴(kuò)張，以相同的方法在對(duì)側(cè)注入相等量的局麻藥。第27頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第28頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第29頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第30頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第31頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第32頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期日可行手術(shù)包皮環(huán)切術(shù)陰莖整形術(shù)尿道下裂修復(fù)術(shù)第33頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期日與傳統(tǒng)路徑比較可顯示神經(jīng)及神經(jīng)血管鞘可同時(shí)阻滯陰莖背神經(jīng)和會(huì)陰神經(jīng)第34頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期日進(jìn)一步研究的可能性陰囊部位手術(shù)會(huì)陰肛門(mén)區(qū)域手術(shù)第35頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期日穩(wěn)定可靠