髖關(guān)節(jié)術(shù)后假體周圍骨折

關(guān)于髖關(guān)節(jié)術(shù)后假體周圍骨折第1頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日近五年我科相關(guān)病例回顧第2頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日第3頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日第4頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日假體周圍骨折股骨假體周圍骨折(periprostheticfemoralture，PFF)為人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見的并之一¨-。隨著髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效不斷改善、適應(yīng)證隨之放寬，其手術(shù)量逐年增加，而翻修手的增加和人類平均壽命的提高也相應(yīng)延長了假使用期，因此PFF的發(fā)生率將呈上升趨勢…。孫俊英．人工髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)學(xué)[M]第1版．北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：405．第5頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日假體周圍骨折危害早期文獻(xiàn)高死亡率：11%不愈合、再骨折發(fā)生率：48%再手術(shù)率：33%康復(fù)困難、并發(fā)癥多第6頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日假體周圍骨折特點(diǎn)常規(guī)固定方法難以應(yīng)用骨折部位常合并有不同程度骨丟失與骨缺損必須考慮到假體的穩(wěn)定性第7頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日病因外傷輕微創(chuàng)傷是直接原因因較大創(chuàng)傷所致假體周圍折并不多見假體周圍骨折的病因骨皮質(zhì)缺損或穿孔翻修術(shù)假體松動(dòng)骨質(zhì)疏松骨溶解第8頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日病因—

骨皮質(zhì)缺損或穿孔重要原因之一,尤其是缺損位于假體尖端部位時(shí)術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的骨折與手術(shù)造成的骨皮質(zhì)缺損有很大相關(guān)性

第9頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日病因—

骨皮質(zhì)缺損或穿孔第10頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日病因—

翻修術(shù)翻修術(shù)后股骨假體周圍骨折的發(fā)生率均很高～4.0%對(duì)術(shù)中開窗或骨水泥取出后遺留的骨缺損處理不當(dāng)骨水泥滲出第11頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日病因—

假體松動(dòng)Bethea：75％骨折前有假體松動(dòng)松動(dòng)的假體一般與骨溶解有關(guān)，骨溶解造成骨量丟失，進(jìn)而降低了皮質(zhì)骨的機(jī)械力量在假體與骨接觸相對(duì)少的部位會(huì)出現(xiàn)應(yīng)力集中，假體末端撞擊外側(cè)骨皮質(zhì)

—BetheaJS,etalClinOrthop.170:95-106,1982.

第12頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日病因—

骨質(zhì)疏松各種原因?qū)е碌墓琴|(zhì)疏松年齡原發(fā)疾病造成的骨質(zhì)疏松醫(yī)源性因素造成的骨質(zhì)疏松長期服用類固醇類藥物既往多次手術(shù)骨溶解廢用性骨質(zhì)疏松第13頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日發(fā)病率

Mayo臨床關(guān)節(jié)登記中心統(tǒng)計(jì)

初次全髖置換術(shù)后為1.1％骨水泥型全髖為0.6％非骨水泥型為0.4％翻修術(shù)后為4.0％骨水泥型為2.8％非骨水泥型為1.5％—LewallenDG,BerryDJJBoneJointSurgAm.79:1881-1890,1997.第14頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日分型文獻(xiàn)上存在著很多種分型系統(tǒng)Johansson分型，1981年Bethea分型，1982年Cooke和Newman分型，1988年AAOS分型，1990年Mont和Maar分型，1994年Vancouver分型，1995年Beals和Tower分型，1996年

第15頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日Vancouver分型由Duncan和Masri1991年提出，1995年發(fā)表的—DuncanCP,MasriBAInstrCourseLect.45:293-304,1995.由于Vancouver分類綜合了骨折部位、假體柄的穩(wěn)定性和骨質(zhì)量這三大決定治療策略的要素，同時(shí)該分類具有可信度高和有效性好等優(yōu)點(diǎn)，是目前最常用的分類方法。已成為大家所公認(rèn)的最有助于指導(dǎo)治療和預(yù)后的一種股骨假體周圍骨折分型第16頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日第17頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日治療方法非手術(shù)治療：密切觀察或保護(hù)下負(fù)重、牽引術(shù)、石膏或支具手術(shù)治療：髓內(nèi)固定：髓內(nèi)針、翻修術(shù)髓外固定：（鋼絲鋼纜）環(huán)扎固定、鋼板螺絲釘、異體皮質(zhì)骨板或聯(lián)合使用聯(lián)合固定第18頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日非手術(shù)治療適應(yīng)征：絕對(duì)適應(yīng)征很少相對(duì)適應(yīng)征：

假體穩(wěn)定、沒有移位的骨折有手術(shù)禁忌癥的患者第19頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日非手術(shù)治療石膏或支具適用于移位不明顯的假體周圍骨折可繼牽引4-7周后使用，也可在開始即使用石膏固定常采用長腿石膏或髖人字石膏第20頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日非手術(shù)治療密切觀察或保護(hù)下負(fù)重術(shù)中或術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)的發(fā)生在股骨近端的不完全裂縫骨折牽引術(shù)

并發(fā)癥多：長期臥床并發(fā)癥、骨折不愈合、畸形愈合、肢體短縮、假體松動(dòng)等僅適用于體質(zhì)差、不能耐受手術(shù)的病人皮牽引可用于手術(shù)前或石膏固定前的臨時(shí)固定，對(duì)于不穩(wěn)定骨折的長期處理，骨牽引要好于皮牽引第21頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日非手術(shù)治療-1

1994年Mont等對(duì)文獻(xiàn)上26篇文章487個(gè)病人進(jìn)行總結(jié)，A型骨折非手術(shù)治療預(yù)后良好

—MontMA,MaarDCJArthroplasty9:511-519,1994.

第22頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日非手術(shù)治療-21yearlater第23頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日1yearlater非手術(shù)治療-3M68yrs第24頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日手術(shù)治療適應(yīng)征一般來說，除無移位的、假體穩(wěn)定的VancouverA型骨折可非手術(shù)治療外，如無手術(shù)禁忌癥，均應(yīng)手術(shù)治療強(qiáng)烈適應(yīng)征包括假體松動(dòng)或斷裂，骨折明顯成角畸形、移位或粉碎性骨折

第25頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日髓內(nèi)固定：（一）髓內(nèi)針逆行髓內(nèi)針可用來處理發(fā)生在假體尖端以遠(yuǎn)的骨折早期有人使用彈性髓內(nèi)針處理發(fā)生在人工股骨頭置換術(shù)后假體遠(yuǎn)端的骨折，如Rush氏釘和Ender氏釘帶鎖髓內(nèi)針：在假體和髓內(nèi)針之間不要留有空隙，否則術(shù)后此部位應(yīng)力增加，易造成新的骨折第26頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日髓內(nèi)固定：（二）翻修術(shù)適應(yīng)征：假體松動(dòng)的骨折

原則：盡可能的保留骨量盡可能使假體與完整的宿主骨之間獲得牢固固定第27頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日髓內(nèi)固定：（二）翻修術(shù)假體的選擇長柄遠(yuǎn)端固定非骨水泥型假體的長度至少要超過骨折端兩倍于股骨直徑的距離骨缺損者，聯(lián)合異體皮質(zhì)骨板髓外固定第28頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日髓內(nèi)固定：（二）翻修術(shù)對(duì)于骨量丟失嚴(yán)重、無法重建的病人：異體骨假體復(fù)合物：適用于年輕的病人，此法可保留軟組織和肌肉止點(diǎn)腫瘤型假體：適用于老年病人，使病人早期負(fù)重活動(dòng)第29頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日髓內(nèi)固定：（二）翻修術(shù)第30頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日髓外固定：（一）環(huán)扎固定一般用于處理假體穩(wěn)定的假體柄周圍的螺旋形或長斜形骨折

機(jī)械力量差，單獨(dú)使用的情況很少，一般聯(lián)合鋼板螺絲釘、異體骨板或翻修假體使用對(duì)于在植入假體柄時(shí)發(fā)生在股骨近端的裂隙骨折，可考慮此固定方法第31頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日第32頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日髓外固定：（二）鋼板螺絲釘適用于假體無松動(dòng)、假體中立位（無外翻）的骨折成功的關(guān)鍵在于鋼板必須和假體末端有部分重疊第33頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日假體與鋼板重疊部分的固定環(huán)扎方法特殊鋼板Ogden鋼板Dall-Miles鋼板Mennen鋼板第34頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日髓外固定：（二）鋼板螺絲釘?shù)?5頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日髓外固定：（三）異體皮質(zhì)骨板Emerson：在8.4個(gè)月時(shí)異體骨板和宿主骨愈合，愈合率96.6％

—EmersonRHJr,etalClinOrthop.285:35-44,1992.Haddad：2002年，對(duì)40例假體固定良好的股骨假體周圍骨折使用了異體骨板固定，骨折98％愈合，而且在術(shù)后第一年內(nèi)有典型的宿主骨異體骨愈合發(fā)生

—HaddadFS,etalJBoneJointSurgAm.84:945-950,2002.

第36頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日髓外固定：（三）異體皮質(zhì)骨板第37頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日髓外固定：（三）異體皮質(zhì)骨板第38頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日髓外固定：（三）異體皮質(zhì)骨板第39頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日髓外固定：（三）異體皮質(zhì)骨板B3Post.2wPost.4mPost.4y第40頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日Cable-Ready索綁系統(tǒng)包括索綁(包括鋼索或帶針頭和束縛器的鋼索)、鋼板和鋼索環(huán)扎、35-65mm索釘和大轉(zhuǎn)子再結(jié)合裝置(包括異型鋼板和鋼索的組合)。第41頁，共43頁，2023年，2月20日，星