剖宮產(chǎn)術(shù)后腸梗阻

剖宮產(chǎn)術(shù)后腸梗阻第1頁/共35頁患者，女，孫某某，34歲因?qū)m內(nèi)妊娠39+4周，陰道流液1+h于2017年7月24日9：40平車護(hù)送入院現(xiàn)病史：孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)后7+年，術(shù)后月經(jīng)規(guī)則。LMP：2016年10月20日，停經(jīng)30+自測尿妊娩陽性，孕早期B超提示胎兒大小與停經(jīng)周數(shù)相符，并提示子宮肌瘤？EDC：2017年7月27日。于今日8:00左右出現(xiàn)少許陰道流液，色清，偶感下腹脹痛，門診以“孕3產(chǎn)1，LOA，活胎，先兆臨產(chǎn)；疤痕子宮；胎膜早破，妊娠期糖尿病”收入院。婚育史：2008年結(jié)婚，2014年人流一次，2010年3月于外院因“羊水過少”行剖宮產(chǎn)分娩一活嬰，手術(shù)順利，無產(chǎn)后出血及感染。既往有盆腔手術(shù)史本次手術(shù)情況：于7月24日在全身麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)及子宮肌瘤剔除術(shù)，術(shù)中盆腔粘連嚴(yán)重，手術(shù)順利，術(shù)中出血500ml。術(shù)后24小時共計(jì)出血970ml。病歷介紹第2頁/共35頁病程介紹時間臨床癥狀治療和護(hù)理措施7月24日（手術(shù)當(dāng)天）子宮質(zhì)地偏軟，術(shù)后2小時陰道流血約270ml，予麥角新堿0.2mg肌肉注射，持續(xù)按摩子宮，術(shù)后3小時，陰道出血100ml,予欣母沛1mg肌注促進(jìn)子宮收縮，持續(xù)按摩子宮，肌注欣母沛后患者感陣發(fā)性腹痛，非噴射性嘔吐2次，均為為胃內(nèi)容物。予術(shù)后常規(guī)治療，考慮欣母沛用藥后發(fā)生嘔吐反應(yīng)，囑嘔吐時頭偏一側(cè)，防止窒息。術(shù)后6小時囑多在床上翻身，促進(jìn)腸道蠕動，可進(jìn)食少量流質(zhì),如水、米湯等,忌糖、蛋、奶等產(chǎn)氣較多的食物術(shù)后第一天陰道流血少，稍感腹痛，肛門未排氣，腸鳴音弱，20:00測體溫37.7度，22:00復(fù)測體溫37.5度，0:00測體溫37.9度，產(chǎn)婦無咳嗽，無咳痰，嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，無頭暈，無頭痛，感畏寒，無胸悶、心悸，感腹脹，肛門未排氣。急查血常規(guī)：白細(xì)胞13.80×10^9/L，全血超敏CRP79.38mg/L因術(shù)中盆腔粘連嚴(yán)重及性子宮肌瘤剝除術(shù)，腸鳴音弱，術(shù)后需警惕腸粘連及腸梗阻可能，10：00予5%葡萄糖氯化鈉500ml+10%氯化鉀15ml靜脈滴注，15：00拔除導(dǎo)尿管，囑下床活動，交代飲食注意事項(xiàng)，20：00予開塞露灌腸?？紤]術(shù)后腸脹氣及吸收熱可能，發(fā)熱后予以補(bǔ)液及物理降溫，繼續(xù)予以氟氯西林靜滴防治感染治療，第3頁/共35頁病程介紹時間臨床癥狀治療和護(hù)理措施術(shù)后第二天2：100:00體溫37.9度；嘔吐一次胃內(nèi)物，呈黃綠色水樣物，白細(xì)胞：13.80x10^9/L，中性粒細(xì)胞89.40%，CRP79.38mg/dl給予物理降溫，林格500ml,5%葡萄糖氯化鈉500ml補(bǔ)液治療，監(jiān)測體溫Q4H,患者仍未排氣，給予肛管排氣術(shù)后第二天11：00感明顯腹脹，無明顯腹痛，昨予肛管后肛門仍未排氣，大便未解，腹隆，張力大，無壓痛及反跳痛，未聞及明顯腸鳴音，急查血常規(guī)：中性粒細(xì)胞百分比:92.90%、全血超敏CRP:85.59mg/L。降鈣素原、E8A、腎功能均示正常。肝功能:總蛋白:49.0g/L、白蛋白:27.2g/L，余正常，血淀粉酶示正?？紤]為術(shù)后腸梗阻？，麻痹性腸梗阻可能性大，予插胃管并持續(xù)胃腸減壓，予插胃管成功后，引流出黃綠色水樣胃內(nèi)容物，約400ml后腹脹明顯緩解。囑禁食，記24h出入水量，監(jiān)測血糖tid，繼續(xù)予抗生素，補(bǔ)液維持電解質(zhì)平衡，囑適當(dāng)下床活動。術(shù)后第三天腹脹明顯緩解，無腹痛，無惡心嘔吐，無發(fā)熱、畏寒等不適，自訴肛門已排氣，自解大便，小便正常。22小時入量2880ml，出量1380ml，胃管引流通暢，引流出墨綠色胃內(nèi)容物，約800ml，腹稍隆，軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音稍弱，2-3次/分，繼續(xù)予持續(xù)胃腸降壓，多潘立酮片促胃腸蠕動，10：00予20%甘露醇100ml胃管注入潤滑疏通腸道，在無明顯腹脹腹痛及嘔吐等情況下，囑可進(jìn)食少許清水，予補(bǔ)液維持電解質(zhì)平衡，蔗糖鐵靜滴補(bǔ)血治療，抗生素抗感染治療，指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)，按需哺乳，適當(dāng)下床活動第4頁/共35頁病程介紹時間臨床癥狀及處理治療和護(hù)理措施術(shù)后第四天肛門已排氣，自解大便3次，量小，呈黃色，成形，無腹痛腹脹，無惡心嘔吐，無發(fā)熱、24小時入量3265ml，出量2870ml，胃管引流通暢，引流出墨綠色胃內(nèi)容物，約420ml，腹稍隆，軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音稍弱，3-4次/分，血糖：7.3-5.1-4.8-7.3mmol/l。夾閉胃管后無腹脹、腹痛、惡心嘔吐。拔除胃管，予流質(zhì)飲食，繼續(xù)多潘立酮片促胃腸蠕動，雙歧桿菌四連活菌維持腸道菌群平衡，需警惕二重感染，補(bǔ)液維持電解質(zhì)平衡，抗生素抗感染治療術(shù)后第五天無腹痛腹脹，無惡心嘔吐大小便正常。24小時入量3052ml，出量2930ml，腹平軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音正常，3-5次/分，結(jié)果回報(bào)：B超示產(chǎn)后恢復(fù)期子宮聲像，子宮傷口愈合尚可聲像。血糖：4.1-5.0-4.3mmol/l因體溫正常，無腹腹脹腹痛，血象正常，停用抗生素，停記24小時出入水量，囑半流質(zhì)飲食，繼續(xù)予多潘立酮片促胃腸蠕動，雙歧桿菌四連活菌維持腸道菌群平衡，補(bǔ)液維持電解質(zhì)平衡，蔗糖鐵靜滴補(bǔ)血治療，囑加強(qiáng)營養(yǎng)，適當(dāng)下床活動術(shù)后第六天無腹痛腹脹，精神食納睡眠可，大小便正常。生命體征平穩(wěn)，腹平軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音正常，一般情況好，無不適囑普食，予健康宣教出院，交代出院注意事項(xiàng)第5頁/共35頁出院診斷：1.疤痕子宮2.孕3產(chǎn)2，宮內(nèi)妊娠39+4周，LOA，活嬰3.胎膜早破4.妊娠期糖尿病5.子宮肌瘤6.妊娠合并血小板減少7.妊娠合并輕度貧血8.妊娠合并生殖道B族鏈球菌感染9.妊娠合并高脂血癥10.麻痹性腸梗阻病歷介紹第6頁/共35頁一、誘發(fā)腸梗阻的因素有哪些？二、怎么識別腸梗阻？三、怎么預(yù)防腸梗阻？四、發(fā)生腸梗阻怎么辦？第7頁/共35頁

腸梗阻是由各種原因?qū)е碌哪c內(nèi)容物不能順利通過和運(yùn)行，從而引起的一系列全身性病理生理變化的臨床綜合征，是常見的急腹癥之一。腸梗阻的定義第8頁/共35頁分類123機(jī)械性腸梗阻：腸腔堵塞、腸管受壓、腸壁病變。動力性腸梗阻：麻痹性和痙攣性腸梗阻。按病因分類血運(yùn)性腸梗阻：腸系膜血管栓塞或血栓形成。第9頁/共35頁其它分類法高位腸梗阻（空腸上段）低位腸梗阻（回腸末段與結(jié)腸）急性和慢性腸梗阻完全性和不完全性腸梗阻梗阻部位發(fā)展速度梗阻程度血運(yùn)障礙梗阻部位單純性腸梗阻絞窄性腸梗阻第10頁/共35頁高危因素術(shù)前進(jìn)食手術(shù)操作刺激時間過長，術(shù)中出血量多腹腔內(nèi)炎癥反應(yīng)重，盆腹腔粘連嚴(yán)重既往有剖宮產(chǎn)史，子宮肌瘤切除術(shù)0102030405妊娠晚期孕激素水平較高第11頁/共35頁02嘔吐04肛門停止排便排氣0103腹痛腹脹不同類型腸梗阻的共性表現(xiàn)第12頁/共35頁機(jī)械性腸梗阻麻痹性腸梗阻絞窄性腸梗阻陣發(fā)性絞痛，伴有高亢腸鳴音或氣過水聲持續(xù)性脹痛，腸鳴音減弱或消失持續(xù)性腹痛，陣發(fā)性加劇，腸鳴音減弱或消失腹痛第13頁/共35頁處于起步階段高位腸梗阻麻痹性腸梗阻嘔吐頻繁，嘔吐物為胃、十二指腸內(nèi)容物。水、電解質(zhì)紊亂出現(xiàn)早。嘔吐呈溢出性惡心、嘔吐低位腸梗阻嘔吐出現(xiàn)遲而少，嘔吐物可呈糞樣腸內(nèi)容第14頁/共35頁高位腸梗阻低位及麻痹性腸梗阻絞窄性腸梗阻腹脹不明顯全腹脹，腹脹均勻?qū)ΨQ腹脹不均勻?qū)ΨQ腹脹第15頁/共35頁不完全性腸梗阻完全性腸梗阻絞窄性腸梗阻可有少量排氣、排便早期（尤其是高位腸梗阻），殘存的糞便和氣體可自行或灌腸排出可排出血性粘液樣糞便停止排便排氣第16頁/共35頁護(hù)理問題疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)水、電解質(zhì)紊亂：與梗阻后血運(yùn)障礙，體液丟失，胃腸減壓有關(guān)焦慮與恐懼：與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)體溫升高：與術(shù)后吸收熱有關(guān)

0102030405潛在并發(fā)癥：腸粘連、腹腔感染等。第17頁/共35頁預(yù)防措施一般護(hù)理1、指導(dǎo)患者術(shù)后禁食,6小時翻身,進(jìn)食少量流質(zhì),如水、米湯等,忌糖、蛋、奶等產(chǎn)氣較多的食物2、12小時后采取半臥位,并密切觀察患者的生命體征變化、腹部情況、子宮收縮、惡露、尿量變化。3、術(shù)后拔除尿管后,指導(dǎo)患者適當(dāng)下床活動,促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù),防止術(shù)后發(fā)生腸粘連、腸梗阻。第18頁/共35頁預(yù)防措施輔助治療1、開塞露塞肛法開塞露是一種潤滑劑，其成分是甘油和其他成分組成，臨床上刺激腸壁引起排便反射來協(xié)助排便，緩解腹脹。2、新斯的明注射法新斯的明能興奮胃腸道平滑肌，促進(jìn)胃收縮和增加胃酸分泌，促進(jìn)小腸，大腸，尤其是結(jié)腸的蠕動，從而防止腸道弛緩，促進(jìn)腸內(nèi)容物排出體外。新斯的明足三里穴位注射對緩解肌肉松弛效果尤為顯著。3、肛管排氣法腹脹明顯者還可以使用。保留肛管一般不超過20分鐘。排氣過程中，幫助更換體位，按摩腹部，協(xié)助氣體排出。4、腹部按摩熱敷溫度50-70度，注意防止?fàn)C傷。避開切口，依據(jù)結(jié)腸走向，橫結(jié)腸-降結(jié)腸-乙狀結(jié)腸由慢到快，有弱到強(qiáng)做環(huán)形按摩第19頁/共35頁01胃腸減壓02維持水電解質(zhì)平衡03飲食護(hù)理04體位護(hù)理護(hù)理措施第20頁/共35頁一、胃腸減壓

1、禁飲禁食，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液治療2、準(zhǔn)確記錄出入水量。3、保持胃管固定通暢，防止脫落。4、觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，并準(zhǔn)確記錄。5、口腔護(hù)理。

第21頁/共35頁二、飲食護(hù)理1、發(fā)生腸梗阻后應(yīng)禁食禁飲水；2、梗阻解除后指導(dǎo)患者先由進(jìn)食少量流質(zhì)開始；待胃腸蠕動功能恢復(fù)正常后再改半流質(zhì)飲食；最后改為普食。進(jìn)食原則：少量多餐、由稀到稠；

忌：糖、蛋、奶等易至胃腸脹氣的食物：

第22頁/共35頁三、體位護(hù)理患者應(yīng)采取半臥位或側(cè)臥位，①有利于降低腹壁傷口張力，減輕術(shù)后切口疼痛；②有利于因腹脹引起的不適或呼吸困難,也可以促進(jìn)腸腔積液的引流,減輕腹脹；③有利于腹腔感染的局限及惡露的排出。第23頁/共35頁四、維持水電解質(zhì)平衡1、準(zhǔn)確記錄出入量,排泄物的性質(zhì)及量；2、按醫(yī)囑靜脈輸液,糾正水電解質(zhì)紊亂；3、預(yù)防低鉀血癥第24頁/共35頁補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)

1、不宜過早,見尿補(bǔ)鉀；尿量大于40ml/h；2、不宜過濃，不超過3%；3、不宜過快，成人30-40滴/分；4、不宜過多，成人每日總量不超過5g，小兒每日0.1-0.3g/kg第25頁/共35頁對癥護(hù)理五、腹痛護(hù)理注意觀察患者腹痛發(fā)生部位、疼痛的程度和伴隨癥狀音樂療法，按摩腹部，家屬陪伴緩解疼痛。禁用嗎啡類藥物六、發(fā)熱護(hù)理囑多飲溫開水，行溫水擦浴。遵醫(yī)囑正確、合理地應(yīng)用抗菌藥控制感染并觀察病人在用藥過程中的反應(yīng)。第26頁/共35頁并發(fā)癥的預(yù)防1、吸入性肺炎病人嘔吐時，應(yīng)協(xié)助其坐起或?qū)㈩^偏向一側(cè)，嘔吐后及時清潔口腔衛(wèi)生，并記錄嘔吐物的量及顏色、性狀。2、腸粘連協(xié)助病人翻身并活動肢體；鼓勵病人盡早下床活動，以促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)，預(yù)防粘連。第27頁/共35頁心理護(hù)理心理疏導(dǎo)發(fā)生術(shù)后腸梗阻后,給患者帶來不適,不同程度出現(xiàn)焦慮不安情緒,在完成治療的同時護(hù)理上應(yīng)多與患者溝通,對其術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥表示理解和同情,講解該疾病發(fā)生的過程和治療的目的和方法,使之取得配合。第28頁/共35頁記錄出入水量的意義

準(zhǔn)確記錄24小時出入水量是反映機(jī)體內(nèi)水、電解質(zhì)、酸堿平衡的重要指標(biāo)，可直接反應(yīng)病人的病情變化，及時了解病情，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行診斷，制定治療方案，提高療效。第29頁/共35頁你記錄的出入水量準(zhǔn)確嗎？第30頁/共35頁出入量

飲食：固體食物含水量、飲水量、口服水劑入量：液體：輸液，輸血，皮下或肌肉注射，灌腸內(nèi)生水

隱形失水量

出量顯性失水量：尿量，大便量其他：胃腸減壓排除液、胸腹腔滲出液等第31頁/共35頁影響因素1、護(hù)理人員對出入量