功能失調(diào)性子宮出血的診治

功能失調(diào)性子宮出血的診治第1頁(yè)/共90頁(yè)功血發(fā)病率：約占婦科門診的10％功血？？？顧名思義異常子宮出血-------功血第2頁(yè)/共90頁(yè)

前言國(guó)際上對(duì)功能失調(diào)性子宮出血（功血）、月經(jīng)過(guò)多的定義認(rèn)識(shí)不一致。盡管我國(guó)大陸婦科內(nèi)分泌界對(duì)功血的定義較為一致，但在不同醫(yī)療單位和醫(yī)務(wù)工作者之間對(duì)定義的理解也不盡相同。這不但給交流造成了障礙，也使得患者和醫(yī)生的利益得不到有效的保障。對(duì)于功血的種類和發(fā)生率國(guó)內(nèi)外學(xué)者的理解也有一定的差別臨床上對(duì)不同的臨床表現(xiàn)及內(nèi)分泌機(jī)制給予不同程度及方式的處理,對(duì)月經(jīng)過(guò)多應(yīng)用一般止血藥、激素或手術(shù)治療、有無(wú)排卵的不同處理原則,均顯得繁雜因此,制定中國(guó)大陸規(guī)范化的功血診治規(guī)范化診治原則勢(shì)在必行第3頁(yè)/共90頁(yè)功血的流行病學(xué)功能失調(diào)性子宮出血目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)大規(guī)模的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，國(guó)外資料多為月經(jīng)過(guò)多方面WHO：育齡期女性中19%有月經(jīng)過(guò)多，其最常見(jiàn)的原因?yàn)楣ρ绹?guó)10%的有正常月經(jīng)周期的婦女發(fā)生DUB加拿大SOGC的資料顯示9～30％的育齡婦女出現(xiàn)月經(jīng)過(guò)多，隨年齡增長(zhǎng)呈上升趨勢(shì)，高峰發(fā)生在絕經(jīng)前期RCOG提示英國(guó)30～49歲婦女中，因月經(jīng)過(guò)多就診的比例是5％第4頁(yè)/共90頁(yè)功血的流行病學(xué)國(guó)內(nèi)報(bào)告整群分層隨機(jī)抽樣在香港，有1/20婦女一生中曾發(fā)生過(guò)月經(jīng)過(guò)多在15個(gè)省市的100個(gè)社區(qū)，對(duì)9951名女性進(jìn)行婦科常見(jiàn)病調(diào)查，月經(jīng)紊亂占34.5％，僅次于生殖道感染的42.9％。北京協(xié)和醫(yī)院收集的1973～1981年的624例功血，青春期占42.8％，育齡期9.3％，更年期24.2％2005年收集84例主訴月經(jīng)過(guò)多患者中，有排卵型36例（42.9%），其中17例（20.2%）無(wú)器質(zhì)性疾病。第5頁(yè)/共90頁(yè)功血的發(fā)病率高功血發(fā)病率：約占婦科門診的10％功血分類：無(wú)排卵性功血(anovulatoryDUB)：約占功血的70～80％

*青春期（20％）

*絕經(jīng)過(guò)渡期（50％）

有排卵型功血(ovulatoryDUB)20%～30%*排卵期（圍排卵期）出血*黃體功能不全及萎縮不全*月經(jīng)過(guò)多第6頁(yè)/共90頁(yè)

回顧相關(guān)概念正常月經(jīng)

周期：24-35天經(jīng)期:2-7天平均失血量：20-60ml常見(jiàn)概念：

異常子宮出血（AUB)

月經(jīng)過(guò)多（Menorrhagia）功能性子宮出血（DUB)第7頁(yè)/共90頁(yè)正常月經(jīng)的發(fā)生大腦、下丘腦-垂體-卵巢軸的啟動(dòng)卵巢內(nèi)卵泡發(fā)育與排卵卵泡分泌雌激素作用于子宮內(nèi)膜產(chǎn)生增殖期變化排卵后，黃體分泌雌、孕激素，使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期卵子未受精，黃體萎縮，雌、孕激素水平下降，子宮內(nèi)膜失去支持而脫落上述任何一個(gè)部位出現(xiàn)異常就可出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)第8頁(yè)/共90頁(yè)基礎(chǔ)體溫、激素水平與子宮內(nèi)膜1 1428基礎(chǔ)體溫垂體激素卵巢激素卵巢內(nèi)膜卵泡黃體雌激素孕激素FSHLH月經(jīng) 卵泡期 排卵期 黃體期月經(jīng)天數(shù)第9頁(yè)/共90頁(yè)正常月經(jīng)的自限機(jī)制子宮內(nèi)膜同步剝脫局部前列腺素子宮內(nèi)膜局部凝血功能增強(qiáng)第10頁(yè)/共90頁(yè)黃體萎縮雌孕激素水平下降血管收縮白細(xì)胞浸潤(rùn)月經(jīng)出血的機(jī)理第11頁(yè)/共90頁(yè)退變(Day1-2)

溶酶體酶PGF2(肌層和基底動(dòng)脈血管收縮)

功能性內(nèi)膜剝脫血小板栓子

纖溶再生(Day3-4)

退變內(nèi)膜排出

內(nèi)膜再生完全愈合

月經(jīng)停止第12頁(yè)/共90頁(yè)加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（SOGC）

異常子宮出血(AUB)：月經(jīng)周期、持續(xù)時(shí)間以及出血量的改變功能異常性子宮出血(DUB)沒(méi)有盆腔病理改變或潛在的器質(zhì)性疾病的AUB，屬于排除性診斷特征為出血過(guò)多，時(shí)間延長(zhǎng)，伴有或不伴有突破性出血，有排卵或無(wú)排卵月經(jīng)過(guò)多生育年齡出現(xiàn)的連續(xù)數(shù)個(gè)規(guī)則周期的月經(jīng)出血過(guò)多MBL>80ml作為月經(jīng)過(guò)多的客觀標(biāo)準(zhǔn)第13頁(yè)/共90頁(yè)中華婦產(chǎn)科學(xué)（2005，曹澤毅，第2版）功血：非全身及生殖系統(tǒng)的各種器質(zhì)性疾病所引起的異常子宮出血經(jīng)期出血量過(guò)多及持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（menorrhagia）、和間隔時(shí)間時(shí)長(zhǎng)時(shí)短，不可預(yù)計(jì)、或出血量不多但淋漓不止強(qiáng)調(diào)其基本的病理生理改變?yōu)椋褐袠猩窠?jīng)系統(tǒng)－下丘腦－垂體－卵巢軸（HPOA）的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控異常，或卵巢、子宮內(nèi)膜或肌層局部調(diào)控功能的異常第14頁(yè)/共90頁(yè)異常子宮出血的分類異常子宮出血器質(zhì)性疾病引起功能失調(diào)引起全身系統(tǒng)性疾?。耗δ苷系K妊娠：各種異位妊娠、流產(chǎn)避孕藥具生殖系統(tǒng)器質(zhì)性疾病炎癥腫瘤外傷由于生殖內(nèi)分泌軸功能紊亂造成的子宮異常出血：有排卵性；有周期性排卵月經(jīng)過(guò)多經(jīng)間出血無(wú)排卵性；無(wú)周期性排卵青春期無(wú)排卵性功血絕經(jīng)過(guò)渡期無(wú)排卵性功血第15頁(yè)/共90頁(yè)

中國(guó)臨床生殖內(nèi)分泌學(xué)（2002，葛秦生）功血：指由于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能失調(diào)引起的子宮出血強(qiáng)調(diào)必須除外各種因器質(zhì)性病變引起的出血，才能診斷為功血

婦產(chǎn)科學(xué)（2005，樂(lè)杰，第6版人民衛(wèi)生出版社教材）功血：是指由調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制失常引起的異常子宮出血分為無(wú)排卵性和有排卵性兩類第16頁(yè)/共90頁(yè)

中國(guó)中華婦產(chǎn)科學(xué)（2005，曹澤毅，第2版）功血：非全身及生殖系統(tǒng)的各種器質(zhì)性疾病所引起的異常子宮出血經(jīng)期出血量過(guò)多及持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（menorrhagia）、和間隔時(shí)間時(shí)長(zhǎng)時(shí)短，不可預(yù)計(jì)、或出血量不多但淋漓不止強(qiáng)調(diào)其基本的病理生理改變?yōu)椋褐袠猩窠?jīng)系統(tǒng)－下丘腦－垂體－卵巢軸（HPOA）的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控異常，或卵巢、子宮內(nèi)膜或肌層局部調(diào)控功能的異常

核心問(wèn)題：H-P-O軸功能異常引起的子宮出血第17頁(yè)/共90頁(yè)功能失調(diào)性子宮出血分類功能失調(diào)性子宮出血無(wú)排卵型功血有排卵型功血青春期絕經(jīng)過(guò)渡期月經(jīng)過(guò)多經(jīng)間出血月經(jīng)頻發(fā)經(jīng)期延長(zhǎng)圍排卵期出血70－80％20－30％20－30％50％20－30％第18頁(yè)/共90頁(yè)功血分類：無(wú)排卵性功血(anovulatoryDUB)：約占功血的70～80％

*青春期（20％）

*絕經(jīng)過(guò)渡期（50％）

有排卵型功血(ovulatoryDUB)20%～30%*排卵期（圍排卵期）出血*黃體功能不全及萎縮不全*月經(jīng)過(guò)多第19頁(yè)/共90頁(yè)1.功血概述2.功血的診斷3.功血的治療

目錄第20頁(yè)/共90頁(yè)異常子宮出血（abnormaluterinebleeding，AUB）：正常月經(jīng)周期為21~35天，經(jīng)期持續(xù)2~7天，平均失血量為20~60ml。凡不符合上述標(biāo)準(zhǔn)的均屬AUB。AUB涵蓋的范圍較大，既包括器質(zhì)性也包括功能失調(diào)性子宮出血（dysfunctionaluterinebleeding，DUB）DUB有多種月經(jīng)紊亂形式，臨床上對(duì)DUB不同的臨床表現(xiàn)及內(nèi)分泌機(jī)制給予不同方式及程度的處理，均顯得繁雜。因而就這一婦科常見(jiàn)病提出規(guī)范化診治原則是十分必要的。第21頁(yè)/共90頁(yè)功血的診斷診斷依據(jù)病史臨床表現(xiàn)體格檢查輔助檢查診斷流程確定異常子宮出血的模式除外器質(zhì)性疾病鑒別有無(wú)排卵及無(wú)排卵的病因第22頁(yè)/共90頁(yè)功血的診斷流程診斷流程確定異常子宮出血的模式除外器質(zhì)性疾病鑒別有無(wú)排卵及無(wú)排卵的病因第23頁(yè)/共90頁(yè)功血的診斷依據(jù)－病史年齡月經(jīng)史：包括月經(jīng)間隔天數(shù)、是否規(guī)則,經(jīng)量多或少或不定經(jīng)期天數(shù)是否延長(zhǎng),每次經(jīng)期天數(shù)一致或不定不正常月經(jīng)發(fā)生時(shí)間婚育史避孕措施相關(guān)病史：引起月經(jīng)失調(diào)的內(nèi)分泌疾病或凝血功能障礙性疾病病史用藥情況：近期有無(wú)服用干擾排卵的藥物或抗凝藥物等第24頁(yè)/共90頁(yè)功血的診斷依據(jù)－臨床表現(xiàn)月經(jīng)過(guò)多但月經(jīng)周期正常，且基礎(chǔ)體溫雙相型者，若除外子宮器質(zhì)性病變?nèi)缱訉m肌瘤，子宮腺肌病等，多因?yàn)樽訉m內(nèi)膜止血機(jī)制異常，為月經(jīng)過(guò)多停經(jīng)一段時(shí)間后突發(fā)月經(jīng)過(guò)多但出血不止者，在除外流產(chǎn)后，多由于卵泡發(fā)育突然閉鎖所致的雌激素水平下降，多為無(wú)排卵功血月經(jīng)不規(guī)則及經(jīng)期延長(zhǎng)多由于無(wú)排卵的雌激素波動(dòng)；月經(jīng)周期規(guī)則，基礎(chǔ)體溫雙相，經(jīng)間期出血需除外器質(zhì)性宮腔病變臨床出血模式是鑒別異常子宮出血的重要的依據(jù)第25頁(yè)/共90頁(yè)功血的診斷依據(jù)－體格檢查檢查有無(wú)貧血及內(nèi)分泌疾病：

如甲減、甲亢、雄激素過(guò)多癥、胰島素拮抗及出血性疾病的陽(yáng)性體征婦科檢查：

明確出血來(lái)源，排除肛門和尿道出血，排除陰道或?qū)m頸病變及了解子宮大小正?；蛟龃?輪廓光滑，及對(duì)稱或不規(guī)則,質(zhì)地硬或軟及壓痛，注意出血來(lái)自宮頸糜爛面局部還是來(lái)自頸管第26頁(yè)/共90頁(yè)功血的診斷依據(jù)－輔助檢查根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)?？勺鞒鲇∠笮栽\斷，輔助檢查的目的是鑒別診斷和確定病情嚴(yán)重程度及是否已有合并癥全血細(xì)胞細(xì)胞計(jì)數(shù)及鐵蛋白檢查凝血功能檢查尿妊娠試驗(yàn)盆腔超聲檢查診斷性刮宮或?qū)m腔鏡血激素檢查基礎(chǔ)體溫測(cè)定第27頁(yè)/共90頁(yè)診斷流程排除非生殖道、陰道和宮頸出血其他對(duì)癥診療出血模式確認(rèn)按年齡分青春期、育齡期、絕經(jīng)過(guò)渡期按周期及經(jīng)期分有無(wú)規(guī)律、月經(jīng)前后（經(jīng)期延長(zhǎng)）、排卵期按出血量分月經(jīng)出血過(guò)多異常子宮出血確診功血功血分類月經(jīng)量>80ml，月經(jīng)過(guò)多除外器質(zhì)性疾病月經(jīng)史、既往疾病、服藥史妊娠試驗(yàn)婦科檢查血常規(guī)、凝血盆腔B超內(nèi)分泌激素測(cè)定診斷或?qū)m腔鏡、病理檢查是否否月經(jīng)無(wú)規(guī)律或雖有規(guī)律，但BBT或其它方法確認(rèn)無(wú)排卵月經(jīng)規(guī)律，BBT雙相提示有排卵功血黃體功能不全黃體萎縮不全排卵期出血第28頁(yè)/共90頁(yè)診斷要點(diǎn)1除外器質(zhì)性疾病2分清有無(wú)排卵有爭(zhēng)議的檢查（1）超聲（2）內(nèi)膜厚度（3）性激素水平，對(duì)止血無(wú)太多意義，對(duì)以后調(diào)經(jīng)可能有作用關(guān)注的要點(diǎn)：1年齡

2出血模式第29頁(yè)/共90頁(yè)功血的診斷青春期絕經(jīng)過(guò)渡期-------------無(wú)排卵型功血經(jīng)間出血月經(jīng)過(guò)多

------------有排卵型功血第30頁(yè)/共90頁(yè)青春期功能失調(diào)性子宮出血的診斷和治療青春期所發(fā)生的功血為青春期功血，絕大多數(shù)是一種無(wú)排卵型的功血第31頁(yè)/共90頁(yè)無(wú)排卵型功血的病理生理基礎(chǔ)卵巢中有卵泡發(fā)育，可以分泌雌激素，但無(wú)排卵，缺乏孕激素；子宮內(nèi)膜受單純雌激素長(zhǎng)期刺激而增殖；當(dāng)卵泡閉鎖，雌激素水平下降；子宮內(nèi)膜失去雌激素支持，產(chǎn)生不規(guī)則脫落而出血；出血不易停止，易發(fā)生繼發(fā)性貧血第32頁(yè)/共90頁(yè)初潮是青春期來(lái)臨的標(biāo)志,但并不意味著HPO軸已發(fā)育成熟，青春期約需要1.5~6年時(shí)間(平均4.2年)

青春期的中晚期正反饋機(jī)制成熟.從初潮至下丘腦-垂體-卵巢軸建立正常的復(fù)雜關(guān)系所需的時(shí)間有時(shí)長(zhǎng)達(dá)5年或更長(zhǎng)雌激素對(duì)下丘腦－垂體的正反饋機(jī)制建立不完善無(wú)法誘導(dǎo)垂體的黃體生成素（LH）峰形成，卵巢不排卵，孕激素不能生成雌激素對(duì)垂體促卵泡素（FSH）的負(fù)反饋存在FSH下降，雌激素分泌下降，子宮內(nèi)膜失去支持，壞死脫落而出血由于內(nèi)膜沒(méi)有受到孕激素作用，功能層不規(guī)則剝脫，表現(xiàn)為出血量或多或少、出血時(shí)間或長(zhǎng)或短之不規(guī)律出血

正常

異常機(jī)制第33頁(yè)/共90頁(yè)青春期無(wú)排卵型功血的臨床癥狀－－完全沒(méi)有周期規(guī)律的子宮出血出血前閉經(jīng)出血頻發(fā)出血量或多或少出血時(shí)間或長(zhǎng)或短貧血癥狀下腹墜脹、浮腫、精神狀態(tài)改變婦科檢查均屬正常范圍多囊卵巢綜合癥患者可有卵巢多囊表現(xiàn)或男性毛發(fā)分布青春期功血的癥狀與體征第34頁(yè)/共90頁(yè)病史：初潮，月經(jīng)周期的變化，經(jīng)期長(zhǎng)短，經(jīng)量情況發(fā)病的年齡和營(yíng)養(yǎng)狀況過(guò)去治療情況，特別是用雌激素的種類、劑量和時(shí)間有無(wú)全身性疾病，生殖系統(tǒng)器質(zhì)性疾病或外源性激素用藥史體格檢查和盆腔檢查B超，BBT測(cè)定青春期少女BBT單相的無(wú)規(guī)律的子宮出血可以同時(shí)合并局部或全身性疾病青春期功血的診斷第35頁(yè)/共90頁(yè)青春期功血治療原則：迅速止血，控制周期防止復(fù)發(fā)，減少無(wú)排卵引起的長(zhǎng)期并發(fā)癥。年輕患者(青春期及育齡期婦女)1.止血

2.調(diào)節(jié)周期

3.誘發(fā)自身排卵周期第36頁(yè)/共90頁(yè)核心問(wèn)題青春期功血－HPO軸沒(méi)有建立起來(lái)圍絕經(jīng)期功血－HPO軸開(kāi)始衰退H-P-O軸的調(diào)節(jié)功能低下第37頁(yè)/共90頁(yè)功血的治療原則年輕患者(青春期及育齡期婦女)1.止血

2.調(diào)節(jié)周期

3.誘發(fā)自身排卵周期第38頁(yè)/共90頁(yè)止血藥物的選擇要求止血后的正規(guī)管理依據(jù)就診時(shí)的出血狀況選擇藥物第39頁(yè)/共90頁(yè)止血（內(nèi)膜脫落法）目的：子宮內(nèi)膜全部脫落后再次生長(zhǎng)止血，故亦稱藥物刮宮法。方法：黃體酮20mg/日,IM,3天，停藥后撤退出血如月經(jīng)量，2～3天量多，一周血止注意：黃體酮并非止血藥，反復(fù)使用將撤退出血不止撤退出血量較多，血紅蛋白不低于9g/dl方可使用在肌注黃體酮20mg/日同時(shí)可肌注丙酸睪酮25mg/日，以減少撤退出血量若估計(jì)內(nèi)膜較厚，可用5-7天黃體酮第40頁(yè)/共90頁(yè)止血（子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)修復(fù)法）止血快適于血色素低于80g/L或一般狀況較差不宜行黃體酮撤退止血者給予足量雌激素，使部分脫落的子宮內(nèi)膜增殖生長(zhǎng)，使所有子宮內(nèi)膜處于同步增殖的水平戊酸雌二醇（E2V）3mg～5mg或結(jié)合雌激素（CEE）1.25mg～2.5mg，8～6小時(shí)一次血止3天后按每三天減量不超過(guò)1/3的方法遞減至血紅蛋白允許時(shí)，孕激素撤退忌小，早，多第41頁(yè)/共90頁(yè)雌二醇來(lái)源于天然植物：谷固醇，膽固醇

來(lái)源于大豆的加工薯蕷皂苷元

來(lái)源于大豆和薯蕷大豆薯蕷補(bǔ)佳樂(lè)——外源性天然雌激素21片日歷型包裝零售價(jià)：37.8元已被列入醫(yī)保目錄

第42頁(yè)/共90頁(yè)補(bǔ)佳樂(lè)?=人體的雌二醇＋戊酸與人體自身代謝相同、吸收平穩(wěn)補(bǔ)佳樂(lè)E2VE1E3CO2H2O+第43頁(yè)/共90頁(yè)吸收平穩(wěn)，副作用低補(bǔ)佳樂(lè)?

2mg和非酯化雌二醇的平均血清濃度的比較補(bǔ)佳樂(lè)?(酯化微?；焖岽贫迹┛色@得以下優(yōu)勢(shì)更快吸收更平穩(wěn)吸收避免雌二醇血清濃度高峰第44頁(yè)/共90頁(yè)－己烯雌酚是全合成的非甾體化合物，其在體內(nèi)的代謝復(fù)雜，大劑量的己烯雌酚容易導(dǎo)致服藥期間出現(xiàn)較為嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)和乳頭、乳暈發(fā)黑，患者的依從性較差，導(dǎo)致不能堅(jiān)持服藥，進(jìn)而影響療效。－有報(bào)告顯示妊娠期服用己烯雌酚，藥物可通過(guò)胎盤對(duì)胎兒產(chǎn)生致癌及致毒作用，可使胎兒發(fā)生先天性缺陷的危險(xiǎn)增加；女性后代在青春期過(guò)后宮頸和陰道的腺病及腺癌發(fā)生率升高，男性后代生殖道異常和精子異常發(fā)生率也增加。－己烯雌酚主要在肝臟內(nèi)緩慢代謝滅活，對(duì)肝臟活性影響大，容易損害肝臟功能。

因此在許多國(guó)家已禁止使用己烯雌酚第45頁(yè)/共90頁(yè)常用雌激素的換算關(guān)系乙烯雌酚0.5mg＝倍美力0.625mg

＝戊酸雌二醇（補(bǔ)佳樂(lè)）2mg第46頁(yè)/共90頁(yè)補(bǔ)佳樂(lè)?止血方法單雌激素止血：適用于雌激素水平低下，內(nèi)膜較薄的青春期功血

補(bǔ)佳樂(lè)4-6mgq8hpo；血止3天后減量，所減劑量不超過(guò)原劑量的1/3，每3天減1/3量直至維持量1－2mg；維持量治療直至血止后20天，當(dāng)Hb提高至90g/l以上可加用孕激素撤退停藥，同時(shí)補(bǔ)鐵以糾正貧血20036912補(bǔ)佳樂(lè)6mg4mg3mg2mgMPA10mgqd出血第47頁(yè)/共90頁(yè)雌孕激素序貫療法適用于內(nèi)源性雌激素水平較低的患者

補(bǔ)佳樂(lè)?

1－2mgqdpo×21天

MPA6－10mgqd×后10-14天月經(jīng)周期51626MPA6－10mg補(bǔ)佳樂(lè)?

1－2mg第48頁(yè)/共90頁(yè)雌孕激素聯(lián)合療法適用于雌激素水平偏高，內(nèi)膜偏厚，止血周期撤退性出血較多的患者

補(bǔ)佳樂(lè)?

2mgqdpo×21天

MPA6mgqd×21天月經(jīng)周期51626MPA

6mgqd補(bǔ)佳樂(lè)?

2mgqd第49頁(yè)/共90頁(yè)止血（避孕藥）同時(shí)給予大量孕激素和雌激素，止血較快適于血色素低于80g/L或一般狀況較差不宜行黃體酮撤退止血者第三代口服避孕藥達(dá)英-35、媽富隆、敏定偶2-3片/d×3天，減量2片/d×3,減量1片/d，共20天左右，血色素正常時(shí)，停藥來(lái)月經(jīng)第50頁(yè)/共90頁(yè)北美兒童和青少年婦科學(xué)會(huì)（NASPAG）對(duì)于含35μg炔雌醇的單相口服避孕藥的推薦北美兒童和青少年婦科學(xué)會(huì)（NorthAmericanSocietyforPediatricandAdolescentGynecology,NASPAG）建議不管是對(duì)于病情穩(wěn)定的功血患者還是嚴(yán)重的功血患者，都應(yīng)應(yīng)用含35μg炔雌醇的單相口服避孕藥JulieStrickland,DysfunctionalUterineBleedinginAdolescents.JPediatrAdolescGynecol,19:49-51,2006.第51頁(yè)/共90頁(yè)達(dá)英-35?用于無(wú)排卵性功血：快速止血入組病人情況2005年3月至2006年3月,120例門診就診患者。其中青春期出血48例,圍絕經(jīng)期首次出血55例,刮宮后診斷無(wú)排卵性功血未治療再次出血17例。患者年齡分布為16～45歲。達(dá)英-35服用方法每次3片，每日1次，服藥7天減量至每日1次，每次2片，服用7天再減至每日一次，每次一片，服用7天停藥后3～5天，撤退出血達(dá)英-35用于無(wú)排卵性功血的止血治療.中國(guó)性科學(xué),16(9),2007.第52頁(yè)/共90頁(yè)達(dá)英-35?用于無(wú)排卵性功血：快速止血試驗(yàn)結(jié)果120例患者,均于服藥后6～8小時(shí)血量明顯減少,1～3天血止。停藥后3～5天撤退出血,血量等同或少于月經(jīng)量,血紅蛋白量均大于80g/L。用藥期間5例患者出現(xiàn)輕微的乳房脹痛,余未見(jiàn)副反應(yīng),未見(jiàn)突破性出血病例。試驗(yàn)結(jié)論達(dá)英-35用于無(wú)排卵性功血的止血治療.中國(guó)性科學(xué),16(9),2007.達(dá)英-35止血效果快、服藥方便、無(wú)突破性出血等特點(diǎn),適宜在臨床應(yīng)用第53頁(yè)/共90頁(yè)達(dá)英-35?治療無(wú)排卵型功血分析試驗(yàn)設(shè)計(jì)

納入無(wú)排卵型功血患者96例，隨機(jī)分為：達(dá)英-35組：

50例,其中出血量較多(出血量>80ml)者21例,出血量不多(出血量≤80ml)者29例婦康片組：

46例,其中出血量較多者18例,出血量不多者28例程云霞，SUZHOUUNIVERSITYJOURNALOFMEDICALSCIENCE2008;28(2).第54頁(yè)/共90頁(yè)

達(dá)英-35組平均止血時(shí)間顯著低于婦康片組(P<0.01)

達(dá)英-35組月經(jīng)量明顯減少例數(shù)顯著多于婦康片組(P<0.05)

程云霞，SUZHOUUNIVERSITYJOURNALOFMEDICALSCIENCE2008;28(2).達(dá)英-35?：止血效果顯著達(dá)英-35?治療無(wú)排卵型功血分析第55頁(yè)/共90頁(yè)達(dá)英-35組惡心2例,婦康片組惡心5例。惡心患者予維生素B6對(duì)癥治療均可改善。婦康片組患者抱怨服藥遞減量法麻煩,復(fù)診不及時(shí)者有5例;達(dá)英-35組患者則依從性好,無(wú)此不滿。因此，達(dá)英-35

治療無(wú)排卵性功血效果顯著，服用簡(jiǎn)單，安全性好，止血迅速，不良反應(yīng)輕微，且在控制出血、調(diào)經(jīng)的同時(shí)具有避孕作用,易為患者接受。程云霞，SUZHOUUNIVERSITYJOURNALOFMEDICALSCIENCE2008;28(2).達(dá)英-35?：安全性高、依從性好第56頁(yè)/共90頁(yè)絕經(jīng)過(guò)渡期功血由于卵巢功能衰退，卵泡不能發(fā)育成熟導(dǎo)致無(wú)排卵型功血第57頁(yè)/共90頁(yè)圍絕經(jīng)期HPO軸衰退過(guò)程

月經(jīng)周期開(kāi)始不規(guī)律，提示已開(kāi)始進(jìn)入絕經(jīng)過(guò)渡期，自過(guò)渡期至絕經(jīng)平均約4年卵巢功能開(kāi)始衰退，出現(xiàn)無(wú)排卵周期，約20％的絕經(jīng)過(guò)渡期婦女出現(xiàn)無(wú)排卵功血圍絕經(jīng)期是有排卵與無(wú)排卵相間隔的一個(gè)階段，無(wú)排卵周期逐漸增多，最后卵泡耗竭而絕經(jīng)，在絕經(jīng)前最后幾個(gè)周期多數(shù)是無(wú)排卵的第58頁(yè)/共90頁(yè)絕經(jīng)過(guò)渡期功血的臨床表現(xiàn)

完全沒(méi)有周期規(guī)律的子宮出血

40歲左右婦女，從有規(guī)律的月經(jīng)周期變?yōu)椴灰?guī)律，提前或錯(cuò)后，或出血不止BBT單相可以同時(shí)合并其它器質(zhì)性病變?cè)谝豁?xiàng)絕經(jīng)過(guò)渡期女性的研究中，82％女性存在閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)和/或月經(jīng)過(guò)少，18％存在月經(jīng)過(guò)多、月經(jīng)不規(guī)則出血或月經(jīng)頻發(fā)第59頁(yè)/共90頁(yè)絕經(jīng)過(guò)渡期功血的診斷此診斷為排除性診斷病史、體格檢查，與妊娠相關(guān)疾病鑒別排除全身及生殖道器質(zhì)性疾病最可靠的診斷為診斷性刮宮術(shù)超聲檢查、基礎(chǔ)體溫、生殖激素測(cè)定等均可輔助診斷第60頁(yè)/共90頁(yè)核心問(wèn)題圍絕經(jīng)期功血－HPO軸開(kāi)始衰退H-P-O軸的調(diào)節(jié)功能低下第61頁(yè)/共90頁(yè)絕經(jīng)過(guò)渡期無(wú)排卵功血治療圍絕經(jīng)期婦女

1.止血

2.調(diào)節(jié)周期

3.(1)減少出血

(2)預(yù)防癌變第62頁(yè)/共90頁(yè)止血（內(nèi)膜萎縮法）多用于絕經(jīng)過(guò)渡期無(wú)排卵功血和一些器質(zhì)性疾病引起的異常子宮出血大劑量孕激素長(zhǎng)期使用左旋18甲基缺諾酮：2-5mg/日毓停：0.625mg/片，3片左右/日垂體促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRHa）長(zhǎng)效緩釋制劑，每月一次諾雷德、達(dá)必佳、達(dá)菲琳、易納通棉酚更血停20mg/日，2月，以后每周2次，每次1片需要補(bǔ)鉀第63頁(yè)/共90頁(yè)止血后的治療－調(diào)整周期

周期性孕激素撤退法可于撤退性出血第15天起使用孕激素，連用10～14天，酌情用3～6個(gè)周期口服避孕藥

一般在止血用藥撤退性出血后，周期性使用口服避孕藥3個(gè)周期，病情反復(fù)者酌情延至6個(gè)周期雌、孕激素序貫法如孕激素治療后不出現(xiàn)撤退性出血或出血量少，可考慮是否內(nèi)源性雌激素水平不足，可用雌、孕激素序貫法第64頁(yè)/共90頁(yè)達(dá)英-35調(diào)整周期用法用法：自然月經(jīng)或撤退出血的第1～5天服用，每日1片，連續(xù)服用21日。停藥7日后重新開(kāi)始用藥。至少3～6個(gè)周期，可重復(fù)使用。注意事項(xiàng)：達(dá)英35?為避孕藥物的一種，治療前應(yīng)排除口服避孕藥的禁忌癥化學(xué)名：炔雌醇/環(huán)丙孕酮片第65頁(yè)/共90頁(yè)JohnGuillebaud(1998)停藥:對(duì)于需要避孕的女性,口服避孕藥可以長(zhǎng)期服用,不會(huì)對(duì)生育造成影響如果計(jì)劃懷孕,則可以在服完一個(gè)周期后停藥,停藥后生育能力很快恢復(fù)停藥后即可安排懷孕,無(wú)需等待3-6個(gè)周期,對(duì)未來(lái)的嬰兒沒(méi)有影響達(dá)英35?的服用方法第66頁(yè)/共90頁(yè)輕微的頭痛可繼續(xù)服藥，頻繁的嚴(yán)重頭痛或首次發(fā)生偏頭痛者，需停藥惡心及乳房脹痛一般不需要特殊處理，飯后服藥可避免惡心的發(fā)生月經(jīng)間期發(fā)生出血時(shí)，應(yīng)繼續(xù)服藥，點(diǎn)滴出血的癥狀一般會(huì)消失如出血量增多，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)或反復(fù)發(fā)生，則需要查明原因適當(dāng)處理達(dá)英35?副作用預(yù)防及處理第67頁(yè)/共90頁(yè)達(dá)英35?的禁忌癥妊娠/哺乳嚴(yán)重的肝功能損害，肝功能未恢復(fù)正常，肝臟腫瘤出現(xiàn)血栓形成或有血栓形成病史，存在前驅(qū)癥狀或曾有相關(guān)病史已知或懷疑生殖器官或乳腺存在受性甾體激素影響的惡性腫瘤累及血管的糖尿病，脂代謝紊亂等未確診的陰道出血對(duì)復(fù)方醋酸環(huán)丙孕酮的任何成分過(guò)敏第68頁(yè)/共90頁(yè)達(dá)英其他治療領(lǐng)域達(dá)英是治療多囊卵巢綜合征的首選藥物，源于其孕激素具有其他避孕藥孕激素?zé)o法比擬的高效抗雄作用MuhnP.etal.Drospirenone:anovelprogestogenwithantimineralocorticoidandantiandrogenicactivity.Contraception1995;51:99-110St?lzerW.etal.TierexperimentelleCharakterisierungdesGestagensDienogest(STS557).II.Antigonadotrope,gestagene,estrogeneundantiandrogeneWirkungen.IIIJenaerSymposiumzurhormonalenKontrazeption,1985醋酸環(huán)丙孕酮抗雄激素作用最強(qiáng)第69頁(yè)/共90頁(yè)達(dá)英-35?的多環(huán)節(jié)抗雄作用改善高雄激素血癥/體征建立規(guī)律月經(jīng)提高促排卵的效果EECPA目前具有最強(qiáng)抗雄激素作用的孕激素升高SHBG，降低游離睪酮水平抑制LH的釋放而減少雄激素分泌抑制p450c17/17-20裂解酶活性，減少雄激素合成在靶器官競(jìng)爭(zhēng)雄激素受體，阻斷外周雄激素的作用降低5a還原酶活性，減少雙氫睪酮的產(chǎn)生FalsettiL,GamberaA,TisiG.Efficacyofthecombinationethinyloestradiolandcyproteroneacetateonendocrine,clinicalandultrasonographicprofileinpolycysticovariansyndrome.HumanReproduction,2001,16(1):36-42.第70頁(yè)/共90頁(yè)子宮內(nèi)膜增生的治療

（單純型）去除病因，誘發(fā)排卵減重絕經(jīng)激素替代療法添加孕激素后半周期孕激素治療每個(gè)周期給予甲羥孕酮(MPA)10mg/d連續(xù)12-14天，93%患者可恢復(fù)正常子宮內(nèi)膜第71頁(yè)/共90頁(yè)子宮內(nèi)膜增生的治療

（復(fù)雜型增生及不典型增生）已生育婦女或絕經(jīng)期婦女子宮切除術(shù)診斷性刮宮提示為不典型增生患者，有15-36%存在局部?jī)?nèi)膜癌年輕婦女保留生育能力的保守治療第72頁(yè)/共90頁(yè)子宮內(nèi)膜不典型增生的保守療法全周期連續(xù)孕激素治療甲羥孕酮(MPA)20-40mg/d，或甲地孕酮40-160mg/d，3月后隨訪診斷性刮宮

83-94%患者內(nèi)膜成功轉(zhuǎn)化長(zhǎng)效GnRH激動(dòng)劑每月一次，連續(xù)3-6月，文獻(xiàn)報(bào)道7例中1例未轉(zhuǎn)化。？？？查文獻(xiàn)第73頁(yè)/共90頁(yè)孕激素抵抗型子宮內(nèi)膜增生定義：子宮內(nèi)膜增生經(jīng)孕激素治療3月以上，病理檢查提示無(wú)正常轉(zhuǎn)化跡象。占所有內(nèi)膜增生患者約6-30%發(fā)生孕激素抵抗時(shí)，傳統(tǒng)治療策略為：提高孕激素劑量或延長(zhǎng)治療時(shí)間存在不典型增生時(shí)，考慮切除子宮第74頁(yè)/共90頁(yè)孕激素抵抗型子宮內(nèi)膜增生產(chǎn)生孕激素抵抗的原因：1除了雌激素以外，其他激素也能刺激子宮內(nèi)膜增生2長(zhǎng)期使用高劑量孕激素，反而可能誘發(fā)孕激素抵抗3缺乏孕激素受體，所以對(duì)孕激素?zé)o反應(yīng)第75頁(yè)/共90頁(yè)有排卵性功血發(fā)生于有排卵的婦女，以中年及過(guò)渡期較為多見(jiàn)臨床表現(xiàn)呈月經(jīng)有周期規(guī)律，但在周期的不同時(shí)期規(guī)律地出現(xiàn)異常出血婦科檢查正常有排卵性；有周期性排卵經(jīng)間出血：圍排卵期出血、經(jīng)前出血、經(jīng)期延長(zhǎng)月經(jīng)過(guò)多第76頁(yè)/共90頁(yè)有排卵型功血－經(jīng)間出血黃體期出血黃體期孕激素分泌不足或黃體過(guò)早衰退--子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良卵泡期出血

黃體發(fā)育良好，但萎縮過(guò)程延長(zhǎng)—子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落圍排卵期出血

排卵前血內(nèi)雌激素水平下降過(guò)多，或內(nèi)膜對(duì)雌激素波動(dòng)過(guò)度敏感，或一批發(fā)育中的卵泡夭折引起血雌激素波動(dòng)所致第77頁(yè)/共90頁(yè)有排卵型功血－經(jīng)間出血功能性病因

圍排卵期出血：機(jī)理尚不完全清楚發(fā)育中卵泡夭折引起血E2波動(dòng)或排卵前血E2水平下降過(guò)多或內(nèi)膜對(duì)E2波動(dòng)過(guò)度敏感

黃體期出血（經(jīng)前出血）月經(jīng)周期正常經(jīng)期長(zhǎng)，先少后多，BBT雙相未降即出血黃體不足或過(guò)早退化，不能維持內(nèi)膜完整性

卵泡期出血（經(jīng)期延長(zhǎng)）BBT雙相，月經(jīng)周期正常經(jīng)期長(zhǎng)，先多后少新周期卵泡發(fā)育遲緩，內(nèi)膜修復(fù)不良；黃體萎縮不全，內(nèi)膜脫落不全第78頁(yè)/共90頁(yè)有排卵性功血－經(jīng)間出血黃體期出血卵泡發(fā)育不良子宮內(nèi)膜腺體分泌不足，間質(zhì)水腫不明顯月經(jīng)周期縮短—黃體期縮短，不孕或流產(chǎn)BBT雙相，但上升慢，幅度低，時(shí)間短卵泡期出血子宮內(nèi)膜不完整脫落月經(jīng)第5天可見(jiàn)分泌期總共