2022年醫(yī)學(xué)專題-周圍動(dòng)脈血栓和栓塞-PPT文檔

動(dòng)脈(dòngmài)血栓栓塞性疾病的歷史1854年，由Virchow首次發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)，并命名為Embolus；截肢→死亡；1900年，Moynihan首次采用手術(shù)取栓；1963年，F(xiàn)ogarty首次應(yīng)用Ballon取栓；死亡率10-25%；第一頁，共五十八頁。第二頁，共五十八頁。動(dòng)脈血栓與栓塞(shuānsè)的鑒別栓塞血栓發(fā)病率1％6%來源常可發(fā)現(xiàn)不能間歇性跛行少常見物理檢查近端和對(duì)側(cè)脈搏正常同側(cè)和對(duì)側(cè)周圍血管疾病造影動(dòng)脈硬化側(cè)枝阻塞彌漫性動(dòng)脈硬化異常枝側(cè)枝好第三頁，共五十八頁。病因心源性:動(dòng)脈硬化性心臟病－占60-70%； 風(fēng)濕性瓣膜病、房顫－占30-40%；心內(nèi)腫瘤(zhǒngliú)、心粘液瘤－少見；非心源性：動(dòng)脈硬化血流遠(yuǎn)端－如主動(dòng) 脈、髂動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、TOS等；反相栓塞；其他高凝狀態(tài)→腫瘤；第四頁，共五十八頁。加重(jiāzhòng)缺血事件血栓(xuèshuān)擴(kuò)大；栓子碎裂成片；靜脈血栓形成；第五頁，共五十八頁。臨床表現(xiàn)6PPulselessness（無脈）；Pain（疼痛）；Pallor（蒼白）；Paresthesia（感覺異常(yìcháng)）；Paralysis（麻痹）；Poikilotheomic（溫度變化）；第六頁，共五十八頁。周圍動(dòng)脈(dòngmài)血栓－挑戰(zhàn)性發(fā)病率：1.7人/10000人；死亡率：26%→25%；截肢(jiézhī)率：37%→20%；第七頁，共五十八頁。動(dòng)脈血栓(xuèshuān)的病因創(chuàng)傷性 －無側(cè)枝循環(huán)；非創(chuàng)傷性 －自體血管或人工(réngōng)血管； －移植血管堵塞：自體動(dòng)脈堵塞 為5:4；第八頁，共五十八頁。移植血管(xuèguǎn)堵塞原因吻合口內(nèi)膜增生→狹窄；纖維瓣；人工血管自身原因(yuányīn)：異物、扭曲、過關(guān)節(jié)；術(shù)后抗凝不夠；流出道問題；第九頁，共五十八頁。其他導(dǎo)致周圍(zhōuwéi)動(dòng)脈血栓的原因低血流量－心源性休克；藥物因素－可卡因、血管(xuèguǎn)收縮藥物；血管炎－Takayasu；高凝狀態(tài)－腫瘤、抗磷脂抗體綜合征、C/S蛋白缺乏、ATⅢ缺乏；第十頁，共五十八頁。缺血嚴(yán)重性分期(fēnqī)Ⅰ期：肢體(zhītǐ)有生命，有嚴(yán)重跛行，在慢 性動(dòng)脈狹窄基礎(chǔ)上有血栓。；Ⅱ期：肢體存留受到威脅，如及時(shí)再建 血管，有希望，分二種：Ⅱa及早 治療，Ⅱb即刻治療；Ⅲ期：缺血，定義為嚴(yán)重，永久性神 經(jīng)、肌肉損害，不考慮救治肢 體，僅僅是截肢術(shù)。

第十一頁，共五十八頁。輔助(fǔzhù)檢查Doppler階段性測(cè)壓 －顯示阻塞部位； －測(cè)壓部位：膝下、膝上、大腿(dàtuǐ)水平； －測(cè)定相鄰二段壓力下降30mmHg，可 判定動(dòng)脈近端阻塞。第十二頁，共五十八頁。彩色(cǎisè)Doppler超聲確定阻塞(zǔsè)部位；頸內(nèi)動(dòng)脈(dòngmài)狹窄第十三頁，共五十八頁。血管(xuèguǎn)造影DSA、MRA、CTA；金標(biāo)準(zhǔn)；確定病變(bìngbiàn)部位；第十四頁，共五十八頁。治療(zhìliáo)原則全面檢查，周身情況評(píng)估；

局部CLI定位；判斷缺血嚴(yán)重(yánzhòng)程度；決定治療方案：手術(shù)、保守藥物（溶栓治療）、介入或聯(lián)合治療。

第十五頁，共五十八頁。發(fā)病(fābìng)部位下肢(xiàzhī)血管栓塞是上肢血管的5倍第十六頁，共五十八頁。3、飲食相關(guān)因素：肝癌的發(fā)生與生活習(xí)慣息息相關(guān)。長期進(jìn)食霉變食物、含亞硝胺食物、微量元素硒缺乏也是促發(fā)肝癌的重要因素。黃曲霉毒B1是目前已被證明有明確致癌作用的物質(zhì)，主要存在于霉變的糧食中，如玉米、花生、大米等。另外當(dāng)攝食大量的含有亞硝酸鹽的食物，亞硝酸鹽在體內(nèi)蓄積不能及時(shí)排出，可以在體內(nèi)轉(zhuǎn)變成亞硝胺類物質(zhì)，亞硝酸鹽含量較高的食物以煙熏或鹽腌的肉制品為著，具有明確的致癌作用。同時(shí)肝癌的發(fā)生也與遺傳因素、寄生蟲感染等因素相關(guān)。[1]臨床表現(xiàn)疾病癥狀肝癌的早期表現(xiàn)很不典型，往往容易被忽視。以下癥狀可供參考：1、食欲明顯減退：腹部悶脹，消化不良，有時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐；2、右上腹隱痛：肝區(qū)可有持續(xù)性或間歇性疼痛，有時(shí)可因體位變動(dòng)而加重；3、乏力、消瘦、不明原因的發(fā)熱及水腫；4、黃疸、腹水、皮膚瘙癢；5、常常表現(xiàn)為鼻出血、皮下出血等。肝癌的一些典型癥狀只有疾病進(jìn)展到中晚期時(shí)才會(huì)發(fā)生，而那時(shí)往往已經(jīng)喪失手術(shù)機(jī)會(huì)，因此平時(shí)的自我檢查非常重要。當(dāng)感覺疲憊乏力持續(xù)不能緩解時(shí)，很可能是肝病的預(yù)兆；心窩(xīnwō)處沉悶感，或是腹部右上方感覺鈍痛，有壓迫感和不適感等，體重減輕，時(shí)有原因不明的發(fā)燒及出現(xiàn)黃疸，應(yīng)盡早前往醫(yī)院檢查。[1-2]診斷鑒別檢查主要包括血清甲胎蛋白（AFP）和肝臟影像學(xué)檢查。甲胎蛋白是目前常用的，也最簡單實(shí)用。我國60%以上肝癌病例的血清AFP>400μg/L，95%的肝癌患者具有乙肝病毒（HBV）感染的背景，10%有丙肝病毒（HCV）感染背景，還有部分患者HBV和HCV重疊感染，因此如果在病毒性肝病基礎(chǔ)上合并AFP>400μg/L應(yīng)該高度懷疑肝癌可能，盡早完善影像學(xué)相關(guān)檢查，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)手段也為肝癌的診斷提供了很大的幫助，為肝癌的定位、定性、定量、定期和制定治療方案提供了可靠的依據(jù)。1、最常用的是肝臟超聲檢查，超聲檢查為非侵入性檢查，對(duì)人體組織無任何不良影響，其操作簡單、直觀準(zhǔn)確、費(fèi)用低廉、方便無創(chuàng)、廣泛普及，可用于肝癌的普查和治療后隨訪。2、CT已經(jīng)成為肝癌診斷的重要常規(guī)手段。腹部CT增強(qiáng)掃描可清楚地顯示肝癌的大小、數(shù)目、形態(tài)、部位、邊界、腫瘤血供豐富程度，以及與肝內(nèi)管道的關(guān)系，對(duì)于進(jìn)一步明確診斷，與其他良性肝臟占位相鑒別，同時(shí)明確肝癌的分期分級(jí)，對(duì)于指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后有重要意義。通過影像分析軟件還可以對(duì)肝臟內(nèi)各管道進(jìn)行重建，可以精確到各肝段血管的走行，腫瘤與血管的關(guān)系，模擬手術(shù)切除平面，測(cè)算預(yù)切除腫瘤的體積和剩余肝體積，極大的提高手術(shù)安全性。3、肝臟特異性MRI能夠提高小肝癌檢出率，同時(shí)對(duì)肝癌與肝臟局灶性增生結(jié)節(jié)、肝腺瘤等的鑒別有較大幫助，可以作為CT檢查的重要補(bǔ)充。4、PET（正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描）-CT全身掃描可以了解整體狀況和評(píng)估腫瘤轉(zhuǎn)移情況，更能全面判斷腫瘤分期及預(yù)后，但是價(jià)格較為昂貴，一般不作為首選檢查。醫(yī)學(xué)健康(jiànkāng)系列精品課件最好的專業(yè)文檔，免費(fèi)在線瀏覽，下載后可以修改(xiūgǎi)編輯，歡迎下載收藏。第十七頁，共五十八頁。急性(jíxìng)主動(dòng)脈阻塞堆積的代謝(dàixiè)產(chǎn)物釋放出血，在再灌注后病人情況將進(jìn)一步惡化；病死率：27%。第十八頁，共五十八頁。顱外血管(xuèguǎn)狹窄第十九頁，共五十八頁。第二十頁，共五十八頁。上肢(shàngzhī)動(dòng)脈血栓發(fā)生率：17%；發(fā)生部位：肱動(dòng)脈(dòngmài),尺動(dòng)脈(dòngmài),橈動(dòng)脈(dòngmài)；發(fā)生原因： －心內(nèi)栓子； －鎖骨下動(dòng)脈瘤； －醫(yī)源性損傷； －A-V透析瘺。第二十一頁，共五十八頁。慢性(mànxìng)動(dòng)脈閉塞癥的特點(diǎn)發(fā)病率逐年增加，病人認(rèn)識(shí)程度低缺乏(quēfá)有效的治療方法動(dòng)脈硬化閉塞癥患者血液多呈高凝狀態(tài)第二十二頁，共五十八頁。危險(xiǎn)因素(yīnsù)與慢性動(dòng)脈閉塞癥高血脂LDL升高、HDL降低、Lp(a)增高等均有助于ASO形成(xíngchéng)高血壓高血壓對(duì)動(dòng)脈壁產(chǎn)生機(jī)械作用，使動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)和代謝發(fā)生變化，有利于ASO形成高血糖

男性糖尿病患者中間歇性跛行發(fā)病率為一般人群的3.4倍，是女性糖尿病患者的5.7倍徐景星·血栓與抗栓酶慢性(mànxìng)周圍動(dòng)脈閉塞癥沈陽出版社1992第二十三頁，共五十八頁。流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)65歲男性患者中，粥樣硬化性外周動(dòng)脈病的患病率為10%，只有20%的外周動(dòng)脈病患者被告知他們患有此病。>60歲的收縮期高血壓患者中大約25%踝肱指數(shù)(zhǐshù)（ABI）<0.90有癥狀的ASO粥樣斑塊出現(xiàn)率和間歇性跛行的患病率隨年齡增長而增加51%的60歲以下人群具有明確的粥樣斑塊根據(jù)病變程度分缺血性潰瘍、壞疽、組織缺失不等ClinCardiol2002;25:3-10.

第二十四頁，共五十八頁。ASO與基礎(chǔ)(jīchǔ)疾病ASO伴有高血壓者30-60%伴有高血脂者40%伴有冠心病者30%伴有糖尿病者5-15%非致命性事件（心?；蚰X卒中）的發(fā)生率為20%，10年為50%，15年為70%隨訪1年后，20%是因肢體嚴(yán)重缺血而死亡，35%進(jìn)行截肢，45%沒有(méiyǒu)截肢而存活ClinCardiol2002;25:3-10.

第二十五頁，共五十八頁。ASO的分類(fēnlèi)無癥狀的ASO

Leng等人在55-77歲人群中進(jìn)行股動(dòng)脈粥樣斑塊超聲檢查和間歇性跛行問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，盡管64%的人股動(dòng)脈存在(cúnzài)粥樣斑塊，但有癥狀者不足15%

ClinCardiol2002;25:3-10.

第二十六頁，共五十八頁。ASO的結(jié)局(jiéjú)5年死亡率為30%，與乳腺癌大體(dàtǐ)相仿ClinCardiol2002;25:3-10.

第二十七頁，共五十八頁。蘭趾綜合癥第二十八頁，共五十八頁。第二十九頁，共五十八頁。第三十頁，共五十八頁。動(dòng)脈(dòngmài)架橋術(shù)第三十一頁，共五十八頁。股腘人工(réngōng)血管旁路移植術(shù)第三十二頁，共五十八頁。第三十三頁，共五十八頁。動(dòng)脈(dòngmài)內(nèi)膜剝脫術(shù)第三十四頁，共五十八頁。動(dòng)脈(dòngmài)取栓術(shù)急性主動(dòng)脈(dòngmài)閉塞、髂動(dòng)脈(dòngmài)、腘動(dòng)脈(dòngmài)血栓－經(jīng)股動(dòng)脈(dòngmài)取栓；腘動(dòng)脈血栓取栓－90%的取栓導(dǎo)管進(jìn)入腓動(dòng)脈；經(jīng)股動(dòng)脈腘動(dòng)脈取栓成功率為49%。第三十五頁，共五十八頁。球囊擴(kuò)張(kuòzhāng)、支架植入術(shù)第三十六頁，共五十八頁。股淺動(dòng)脈(dòngmài)支架植入術(shù)第三十七頁，共五十八頁。第三十八頁，共五十八頁。肌間隔(jiàngé)綜合征多發(fā)生于血管重建術(shù)后；如合并靜脈血栓，可導(dǎo)致神經(jīng)損傷(sǔnshāng)和遠(yuǎn)端缺血；導(dǎo)致肌紅蛋白尿和腎功能損害。第三十九頁，共五十八頁。聯(lián)合(liánhé)治療動(dòng)脈架橋術(shù)；介入治療(zhìliáo)；導(dǎo)管溶栓；術(shù)中溶栓。第四十頁，共五十八頁。截肢術(shù)第四十一頁，共五十八頁。術(shù)后抗凝及抗血小板治療(zhìliáo)抗凝治療 －Aspirin:160-325mg/日 －華法令(fǎlìng)：PT不應(yīng)超過1.3-1.5倍， INR2.0－3.0。第四十二頁，共五十八頁。術(shù)后抗凝及抗血小板治療(zhìliáo)肝素是一種粘多糖硫酸酯，穩(wěn)定，注射后10min起效，半衰期1--4h劑量(jìliàng)0.5－1mg/Kg/d 小、中、大劑量APTT：延長2-3倍第四十三頁，共五十八頁。周圍(zhōuwéi)血管栓塞性疾病與腫瘤的關(guān)系腫瘤－高凝狀態(tài)；腫瘤侵犯與轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)；腫瘤的自分泌功能。第四十四頁，共五十八頁。周圍(zhōuwéi)血管栓塞性疾病與代謝綜合征高血脂；高血壓；肥胖(féipàng)；糖尿病。第四十五頁，共五十八頁。周圍(zhōuwéi)血管栓塞性疾病與免疫病的關(guān)系血管炎；白塞氏?。淮髣?dòng)脈炎；風(fēng)濕性瓣膜病。第四十六頁，共五十八頁。周圍血管栓塞性疾病(jíbìng)與心內(nèi)科疾病(jíbìng)的關(guān)系心源性病變；手術(shù)前心臟(xīnzàng)方面的評(píng)估；圍手術(shù)期心臟的監(jiān)護(hù)。第四十七頁，共五十八頁。周圍血管栓塞(shuānsè)性疾病與腎內(nèi)科疾病的關(guān)系腎衰長期血透的病人(bìngrén)需行A-V瘺；繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。第四十八頁，共五十八頁。周圍(zhōuwéi)血管栓塞性疾病與血液內(nèi)科疾病的關(guān)系高凝狀態(tài)： －抗磷脂(línzhī)抗體綜合征； －ATⅢ缺乏； －蛋白C/S缺乏。第四十九頁，共五十八頁。周圍血管栓塞性疾病與呼吸內(nèi)科(nèikē)疾病的關(guān)系下肢深靜脈血栓與肺栓塞

－Meignan報(bào)告2000例DVT中，silent PE占40-50％； －PE來自DVT占81.7%，尤其(yóuqí)是近端 DVT，60%無DVT癥狀。第五十頁，共五十八頁。周圍血管(xuèguǎn)栓塞性疾病與超聲科的關(guān)系第五十一頁，共五十八頁。周圍血管栓塞(shuānsè)性疾病與放射科的關(guān)系第五十二頁，共五十八頁。周圍血管(xuèguǎn)栓塞性疾病與ICU的關(guān)系老年合并多種疾?。汗谛牟　⒏哐獕?、糖尿?。桓啐g術(shù)后可能出現(xiàn)相應(yīng)臟器的衰竭(shuāijié)：腎功能、肝功能衰竭(shuāijié)；胸腹聯(lián)合手術(shù)，有可能出現(xiàn)肺部并發(fā)癥的患者。第五十三頁，共五十八頁。周圍血管栓塞(shuānsè)性疾病與麻醉科的關(guān)系根據(jù)不同的手術(shù)配合相應(yīng)的麻醉方式； －頸部手術(shù)：全麻/頸叢； －下肢手術(shù)：全麻/區(qū)域阻滯； －上肢手術(shù)：臂叢；術(shù)中行相應(yīng)的監(jiān)測(cè)； －頸動(dòng)脈返搏壓；根據(jù)術(shù)中阻斷(zǔduàn)情況，控制血壓；第五十四頁，共五十八頁。周圍(zhōuwéi)血管栓塞性疾病與手術(shù)室參與配合手術(shù)(shǒushù)的人員對(duì)各種血管外科手術(shù)(shǒushù)的熟悉程度，直接關(guān)系到手術(shù)(shǒushù)的成??；手術(shù)器械；第五十五頁，共五十八頁。謝謝(xièxie)第五十六頁，共五十八頁。肝癌是指發(fā)生于肝臟的惡性腫瘤，包括原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌兩種，人們?nèi)粘Ｕf的肝癌指的多是原發(fā)性肝癌。原發(fā)性肝癌是臨床上最常見的惡性腫瘤之一，根據(jù)最新統(tǒng)計(jì)，全世界每年新發(fā)肝癌患者約六十萬，居惡性腫瘤的第五位。原發(fā)性肝癌按細(xì)胞分型可分為肝細(xì)胞型肝癌、膽管細(xì)胞型肝癌及混合型肝癌。按腫瘤的形態(tài)可分為結(jié)節(jié)型、巨塊型和彌漫型。原發(fā)性肝癌在我國屬于高發(fā)病，一般男性多于女性。中國是乙肝大國，我國的肝癌多在乙肝肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，丙肝病人也在逐漸增加，乙肝后也會(huì)發(fā)展為肝癌。目前我國發(fā)病人數(shù)約占全球的半數(shù)以上，占全球肝癌病人的55%，已經(jīng)(yǐjing)