2022年醫(yī)學(xué)專題-注意缺陷多動(dòng)障礙

注意(zhùyì)缺陷多動(dòng)障礙第一頁(yè)，共三十三頁(yè)。注意缺陷多動(dòng)障礙(zhàngài)（attention-deficithyperactivitydisorder,ADHD）又名多動(dòng)癥，是一組由生物、社會(huì)、心理因素共同作用導(dǎo)致的以注意不集中、活動(dòng)過(guò)度和沖動(dòng)為特征的臨床綜合征。

概述(ɡàishù)第二頁(yè)，共三十三頁(yè)。

病因(bìngyīn)與發(fā)病機(jī)制第三頁(yè)，共三十三頁(yè)。1.心理社會(huì)因素

家庭和社會(huì)因素對(duì)ADHD發(fā)生起的作用至今不明，但肯定對(duì)該癥的發(fā)展(fāzhǎn)和結(jié)局發(fā)生影響。

第四頁(yè)，共三十三頁(yè)。2.遺傳學(xué)

⑴ADHD的遺傳度和精神分裂癥相似(xiānɡsì)0.7-0.8；⑵父/母患ADHD的，其子女患ADHD的可能性是正常人群的5~7倍；⑶單卵雙生子的同病率為51%~80%，雙卵雙生了為29%~33%；⑷在ADHD親屬中有1/5~2/5的人患ADHD；⑸持續(xù)到成年的ADHD患者子女患ADHD的機(jī)率為50%。第五頁(yè)，共三十三頁(yè)。3.神經(jīng)解剖

⑴所有區(qū)域腦體積減少，與藥物治療(zhìliáo)狀態(tài)無(wú)關(guān)，沒(méi)有性別差異；⑵體積異常隨年齡增長(zhǎng)持續(xù)存在；⑶體積測(cè)量的發(fā)現(xiàn)與ADHD嚴(yán)重程度相關(guān)。

4.功能性腦成像

額葉皮層和皮層下結(jié)構(gòu)低活性。第六頁(yè)，共三十三頁(yè)。5.神經(jīng)生化

主要是DA和NE功能失調(diào)，利他林通過(guò)阻斷DA載體蛋白(dànbái)提高細(xì)胞外DA濃度起到治療ADHD效果的。第七頁(yè)，共三十三頁(yè)。6.分子遺傳學(xué)

與ADHD有關(guān)的特定基因：⑴3號(hào)染色體人類甲狀腺受體βgene的少見(jiàn)突變(tūbiàn)；⑵5號(hào)染色體多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)載體基因（DAT1）；⑶11號(hào)染色體多巴胺受體D4基因（DRD4）。第八頁(yè)，共三十三頁(yè)。

核心(héxīn)癥狀：注意缺陷

沖動(dòng)/多動(dòng)

臨床表現(xiàn)第九頁(yè)，共三十三頁(yè)。

第十頁(yè)，共三十三頁(yè)。

第十一頁(yè)，共三十三頁(yè)。⑴在功課、工作或其它活動(dòng)中常常不能仔細(xì)地注意細(xì)節(jié)，或常常發(fā)生粗心大意的錯(cuò)誤(cuòwù)；⑵在作業(yè)或游戲中，常常難以保持注意力；⑶別人對(duì)他講話時(shí)常常顯得沒(méi)有在聽(tīng)；⑷常常不能聽(tīng)從指導(dǎo)去完成功課、家務(wù)或工作中任務(wù)；注意(zhùyì)缺陷第十二頁(yè)，共三十三頁(yè)。⑸常常難以安排好作業(yè)(zuòyè)或活動(dòng)；⑹常?；乇堋拹夯蛎銖?qiáng)參加那些要求保持精神集中的作業(yè)(zuòyè)；⑺常常遺失作業(yè)(zuòyè)或活動(dòng)所需的物品（如作業(yè)(zuòyè)、書本、鉛筆、玩具或工具）；⑻常常因外界刺激而分散注意力；⑼在日?；顒?dòng)中常常忘記事情。注意(zhùyì)缺陷第十三頁(yè)，共三十三頁(yè)。⑴常常手或腳動(dòng)個(gè)不停，或在座位上不停扭動(dòng)；⑵在課堂或其它要求保持座位的場(chǎng)合離開(kāi)位子；⑶在不適當(dāng)?shù)膱?chǎng)合常常過(guò)多地走來(lái)走去或爬上爬下；⑷常常難以安靜地游戲或參加業(yè)余活動(dòng)(huódòng)；⑸常常不停地活動(dòng)(huódòng)，好象“受發(fā)動(dòng)機(jī)驅(qū)動(dòng)”；⑹常常說(shuō)話過(guò)多。

多動(dòng)第十四頁(yè)，共三十三頁(yè)。⑴在問(wèn)題說(shuō)完之前搶答，⑵對(duì)需要輪換的事情常常(chángcháng)不耐煩等待；⑶常常(chángcháng)打斷或闖入他人的談話或游戲。

沖動(dòng)(chōngdòng)第十五頁(yè)，共三十三頁(yè)。癥狀標(biāo)準(zhǔn)：需具備注意障礙或沖動(dòng)/多動(dòng)癥狀六項(xiàng)或以上。

病程標(biāo)準(zhǔn)：7歲以前起病，病程持續(xù)6個(gè)月以上。

嚴(yán)重(yánzhòng)程度標(biāo)準(zhǔn)：⑴在社交、學(xué)業(yè)和職業(yè)功能上具有臨床意義損害的明顯證據(jù)；⑵有些癥狀所致的損害至少在兩種環(huán)境（例如學(xué)校、單位或家庭）出現(xiàn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：癥狀并非由其它精神障礙所致。

ADHD診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)：DSM-Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)第十六頁(yè)，共三十三頁(yè)。注意障礙為主型：容易(róngyì)分心，無(wú)過(guò)分多動(dòng)或沖動(dòng)

混合型：主要表現(xiàn)全部三類癥狀

多動(dòng)-沖動(dòng)為主型：非常多動(dòng)和沖動(dòng)，沒(méi)有嚴(yán)重注意障礙

臨床(línchuánɡ)亞型第十七頁(yè)，共三十三頁(yè)。⑴隨著年齡增長(zhǎng)，ADHD癥狀減輕：多動(dòng)癥狀9至11歲，沖動(dòng)癥狀12至14歲，注意(zhùyì)缺陷癥狀直到20歲。病程(bìngchéng)和預(yù)后第十八頁(yè)，共三十三頁(yè)。⑵ADHD患病率呈指數(shù)下降，在20歲為0.8%，40歲為0.05%；另一項(xiàng)調(diào)查表明：成人中有1%~2%的ADHD。但也有研究(yánjiū)報(bào)道30%~40%的ADHD患兒成年后仍殘留若干兒童注意缺陷多動(dòng)障礙癥狀。

⑶如果不治療，有20%的ADHD患兒到青春期有犯罪行為，物質(zhì)濫用，學(xué)業(yè)低下，沖動(dòng)和注意力不集中仍然存在。

病程(bìngchéng)和預(yù)后第十九頁(yè)，共三十三頁(yè)。焦慮障礙20%~34%

對(duì)立違抗障礙30%~60%

心境障礙20%~30%

品行(pǐnxíng)障礙20%~30%

學(xué)校技能障礙20%~60%

抽動(dòng)障礙30%（10~15歲兒童）ADHD的共患病(huànbìnɡ)第二十頁(yè)，共三十三頁(yè)。

治療(zhìliáo)第二十一頁(yè)，共三十三頁(yè)。

1.中樞興奮劑：哌甲酯，安非他明，苯異妥因

中樞興奮劑是治療ADHD的首選藥物。

中樞興奮劑改善：

⑴核心癥狀(zhèngzhuàng)：注意不集中，沖動(dòng)，多動(dòng)；

⑵其它：不順從，沖動(dòng)攻擊行為，社會(huì)交往，學(xué)習(xí)效率，學(xué)業(yè)表現(xiàn)；

中樞興奮劑不能改善以下癥狀(zhèngzhuàng)：情緒，焦慮，脾氣，和注意及沖動(dòng)無(wú)關(guān)的行為，特殊的學(xué)習(xí)障礙，非沖動(dòng)的社交缺陷。

藥物(yàowù)治療第二十二頁(yè)，共三十三頁(yè)。派甲酯（利他林）

通過(guò)抑制DA轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白增加突觸間隙DA濃度

普通型：半衰期短，服用后30-60分鐘起效，療效維持1-4小時(shí)，需多次給藥；

用藥劑量：所有研究提示派甲酯存在線性劑量--療效關(guān)系，低劑量改善注意不集中(jízhōng)，高劑量改善行為；常用劑量0.1-0.6mg/kg。

第二十三頁(yè)，共三十三頁(yè)。第二十四頁(yè)，共三十三頁(yè)。副作用

短期：

食欲減退―給予食物(shíwù)、零食和熱量補(bǔ)充；

失眠―提早給藥、改變劑型、使用可樂(lè)定和三環(huán)類抗抑郁劑；

情緒異常―檢查是否有共患情緒障礙、及情緒異常發(fā)生的時(shí)間；

抽動(dòng)障礙―減藥、停藥、合并抗精神病藥、改用選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑或α受體拮抗劑。

頭痛－減低劑量、改變劑型和考慮使用beta受體阻斷劑。第二十五頁(yè)，共三十三頁(yè)。長(zhǎng)期（存在爭(zhēng)議）：影響發(fā)育

生長(zhǎng)/身高增長(zhǎng)減緩－最可能是生長(zhǎng)高峰延遲，少數(shù)出現(xiàn)身高體重比下降。

使用停藥期－如果是注意缺陷(quēxiàn)型或無(wú)家庭、社會(huì)及同伴關(guān)系損害。第二十六頁(yè)，共三十三頁(yè)。苯異妥因（匹莫林）

用于哌甲酯療效不顯著時(shí)。

與哌甲酯的區(qū)別(qūbié)：①出現(xiàn)療效的時(shí)間一般在服藥后1周左右；②半衰期為12小時(shí)，藥物排泄緩慢，用于治療ADHD僅需服藥1次；⑶副作用類似于派甲酯。

第二十七頁(yè)，共三十三頁(yè)。安非他明

抑制(yìzhì)DA轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，釋放囊泡內(nèi)儲(chǔ)存的DA，增加突觸間隙DA濃度。第二十八頁(yè)，共三十三頁(yè)。2.選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑：托莫西汀

是成人ADHD的首選用藥。

3.α受體拮抗劑：可樂(lè)定：作用于藍(lán)斑部位去甲腎上腺素神經(jīng)元突觸受體。

對(duì)抽動(dòng)障礙(zhàngài)和多動(dòng)癥均有效，尤其適用于兩者同時(shí)存在的病兒。

4.三環(huán)類抗抑郁藥：常用丙咪嗪和去甲丙咪嗪

對(duì)拌抑郁和焦慮的ADHD比較適宜。

第二十九頁(yè)，共三十三頁(yè)。1.行為矯正療法

利用學(xué)習(xí)原理，在訓(xùn)練中合適行為出現(xiàn)時(shí)，就給予獎(jiǎng)勵(lì)，以求保持(bǎochí)，并繼續(xù)改進(jìn)；當(dāng)不合適行為出現(xiàn)時(shí)，就加以漠視，或暫時(shí)剝奪一些權(quán)利，以表示懲罰。非藥物(yàowù)治療第三十頁(yè)，共三十三頁(yè)。2.認(rèn)知訓(xùn)練

訓(xùn)練ADHD病兒的自我控制、自我制導(dǎo)、多加思考和提高解決問(wèn)題的能力。訓(xùn)練目的在于使病兒養(yǎng)成“三思而后行”及在活動(dòng)中養(yǎng)成“停停、看看和聽(tīng)聽(tīng)(tīnɡtīnɡ)”的習(xí)慣，加強(qiáng)自我調(diào)節(jié)。第三十一頁(yè)，共三十三頁(yè)。