內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：再生障礙性貧血第八版

再生障礙性貧血

再障的概述

再障的臨床表現(xiàn)

再障的實驗室檢查

再障的診斷及鑒別診斷

再障的治療

【定義

】

再生障礙性貧血(aplasticanemia,AA，簡稱再障)是一種可能由不同病因和機制引起的骨髓造血功能衰竭癥。主要表現(xiàn)為貧血、出血、感染，免疫抑制治療有效?！痉中汀恐匦驮僬希⊿AA）：極重型（VSAA）非重型再障（NSAA）：中間型、輕型

【流行病學(xué)】歐美（4.7～13.7）/100萬人口日本（14.7～24）/100萬人口我國7.4/100萬人口【病因】一、病毒感染各種肝炎病毒、微小病毒B19

二、化學(xué)因素

1.藥物:(1)與劑量有關(guān)(藥物的毒性作用)

如:抗腫瘤藥物

(2)與劑量無關(guān)(藥物的個人敏感)

如:氯霉素、磺胺、保泰松、氨基

比林、甲亢平、他巴唑

2、化學(xué)品：苯主要由呼吸道侵入人體。人對苯的敏感性不同，接觸后中毒時間不等（數(shù)星期～數(shù)年）。分為急性和慢性中毒。

苯是苯乙烯的原始性材料，可用于合成橡膠、碳酸、合成消毒劑、油漆的剝蝕劑。所以，有關(guān)粘合劑制造、涂料、藝術(shù)玻璃、人造皮、汽車工、干電池、消毒劑、電鍍、美容師、油漆、鉛筆制造、肥皂、溶劑、蠟、鞋廠、橡膠、除草劑、家具工、鏡子鍍銀工、皮革工、殺蟲劑、殺菌劑等共約一百多種與上述相關(guān)的職業(yè)均易遭受苯暴露的職業(yè)傷害。

三、物理因素長期接觸X射線、鐳及放射性核素等可影響DNA的復(fù)制，抑制細(xì)胞有絲分裂，干擾骨髓細(xì)胞生成，造血干細(xì)胞數(shù)量減少。【發(fā)病機制】

一、造血干祖細(xì)胞缺陷(種子學(xué)說）二、造血微環(huán)境異常（土壤學(xué)說）

三、免疫異常（蟲子學(xué)說）

一、造血干祖細(xì)胞缺陷(種子學(xué)說）1、包括質(zhì)和量的異常2、CD34+細(xì)胞數(shù)量減少，減少程度與

病情相關(guān)3、干祖細(xì)胞集落形成能力顯著降低4、體外對造血生長因子反應(yīng)差5、免疫抑制治療后恢復(fù)造血不完整6、部分AA有單克隆造血證據(jù)

二、造血微環(huán)境異常（土壤學(xué)說）1、骨髓“脂肪化”2、基質(zhì)細(xì)胞體外培養(yǎng)生長差，其分泌

的造血調(diào)控因子異常（正少負(fù)多）3、部分造血干細(xì)胞移植不成功三、免疫異常（蟲子學(xué)說）1、淋巴細(xì)胞比例增高2、T細(xì)胞亞群失衡：Th1細(xì)胞、CD8+T

抑制細(xì)胞和γδTCR+T細(xì)胞比例增高3、T細(xì)胞分泌的造血負(fù)調(diào)控因子明顯增

多，導(dǎo)致髓系細(xì)胞凋亡亢進(jìn)4、免疫治療有效出血性疾病眼底出血皮膚出血【臨床表現(xiàn)】一、重型再障（SAA）起病急、發(fā)展快、病情重，以出血、感染為主要表現(xiàn)，出血廣泛而嚴(yán)重、感染嚴(yán)重。二、非重型再障（NSAA）起病和進(jìn)展緩慢,

以貧血為主要表現(xiàn)，出血、感染相對較輕?！緦嶒炇覚z查】

（一）血象

全血細(xì)胞減少,淋巴細(xì)胞比例相對增多

(二)骨髓象外觀：油滴增多、骨髓小粒很少或無增生度：多部位增生（極度）減低分類：粒、紅、巨三系明顯減少，非造血細(xì)胞(淋巴細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞、漿

細(xì)胞、組織嗜堿細(xì)胞等)相對增多、

骨髓小粒無造血細(xì)胞

骨髓活檢

正常骨髓活檢再障骨髓活檢三、發(fā)病機制檢查

CD4＋細(xì)胞:CD8＋細(xì)胞比值減低

Th1:Th2型細(xì)胞

CD8+T抑制細(xì)胞增高

CD25+T細(xì)胞

γδTCR+T細(xì)胞

IL-2、IFN-γ、TNF水平增高【診斷】1.全血細(xì)胞減少、網(wǎng)織紅百分?jǐn)?shù)<0.012.

一般無肝、脾腫大3.骨髓多部位增生減低或重度減低造血細(xì)胞減少，非造血細(xì)胞比例增高，骨髓小?？仗?.除外其它引起全血細(xì)胞減少的疾病

AA分型診斷標(biāo)準(zhǔn)SAA:1.

中性粒細(xì)胞絕對值<0.5×109/L2.

網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值<15×109/L3.

血小板<20×109/LNSAA:指達(dá)不到SAA診斷標(biāo)準(zhǔn)的AA【鑒別診斷】1.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）2.骨髓增生異常綜合癥(MDS)3.自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少4.急性白血?。ǖ驮錾园籽。?.惡性組織細(xì)胞病6.急性造血功能停滯【治療】(一)支持治療

1.保護(hù)措施（預(yù)防感染、避免出血）

2.對癥治療糾正貧血、控制出血、控制感染、護(hù)肝治療(二)針對發(fā)病機制的治療

1.免疫抑制治療

(1)抗淋巴/胸腺細(xì)胞球蛋白(ALG/ATG)

（主要用于SAA）

馬ALG10-15mg/(kg.d)×5天兔ATG3-5mg/(kg.d)×5天

(2)環(huán)胞素:(適用于全部AA)3-5mg/(kg.d)療程>1年2.促造血治療

(1)

雄激素(適用于全部AA)

司坦唑醇(康力龍)2mgTid

十一酸睪酮(安雄)40～80mgTid

達(dá)那唑0.2Tid

丙酸睪酮100mg/dimQd(2)造血細(xì)胞因子(適用于全部AA)G-CSF、GM-CSF、EPO3.造血干細(xì)胞移植年齡<40歲無感染及其他并發(fā)癥有合適供髓者SAA患者【AA的療效標(biāo)準(zhǔn)】療效男性Hb女性Hb白細(xì)胞血小板隨訪基本治愈達(dá)120g/L達(dá)110g/L4×109100×1091年以上不復(fù)發(fā)緩解達(dá)120g/L達(dá)100g/L3.5×109增加3個月病情穩(wěn)定或進(jìn)步明顯進(jìn)步較治療前1月增長30g/L維持