內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：淋巴瘤1

淋巴瘤

要點起源于淋巴結(jié)和淋巴組織，是免疫系統(tǒng)惡性腫瘤可發(fā)生于身體任何部位，淋巴結(jié)、扁桃體、脾及骨髓最易受累無痛性進行性淋巴結(jié)腫大是最具特征性臨床表現(xiàn)診斷及分型需依賴病理，分為霍奇金淋巴瘤（HL）及非霍奇金淋巴瘤（NHL）治療措施的選擇取決于病理分型及分期流行病學(xué)發(fā)病率：男性1.39／10萬，女性0.84/10萬，近年發(fā)病率上升（是發(fā)病率增加的兩種腫瘤之一）占美國年新診斷癌癥病例4%，常見腫瘤發(fā)病率第5位任何年齡均可發(fā)病，20～40歲及＞60歲為高峰HL僅占8～11％我國淋巴瘤死亡率居惡性腫瘤死亡的第11～13位；在

美國占腫瘤死亡率的第5位【2008】病因與發(fā)病機制大多與免疫應(yīng)答過程中淋巴細胞增殖分化產(chǎn)生的某種免疫細胞惡變有關(guān)EB病毒與兒童Burkitt淋巴瘤發(fā)病相關(guān)HTLV與成人T細胞白血病/淋巴瘤相關(guān)幽門螺桿菌與B細胞黏膜相關(guān)性淋巴樣組織淋巴瘤（MALT）相關(guān)免疫缺陷：AIDS、器官移植后長期使用免疫抑制劑、干燥綜合征等淋巴瘤發(fā)病率增高病理分型霍奇金淋巴瘤

（HodgkinLymphoma,HL）非霍奇金淋巴瘤

（Non-Hodgkin,Lymphoma,NHL）病理分型/霍奇金淋巴瘤分經(jīng)典型和結(jié)節(jié)性淋巴細胞為主型HL在多形性炎癥浸潤性背景中發(fā)現(xiàn)R-S細胞是最主要的組織學(xué)特征經(jīng)典型HL四種病理類型：富于淋巴細胞型、結(jié)節(jié)硬化型、混合細胞型、淋巴細胞消減型，預(yù)后與分型密切相關(guān)，依次變差我國混合細胞型最多見2008WHO分類/HL結(jié)節(jié)性淋巴細胞為主霍奇金淋巴瘤

5%（NLPHL）經(jīng)典霍奇金淋巴瘤（CHL）95%富于淋巴細胞型結(jié)節(jié)硬化型混合細胞型淋巴細胞消減型（LR）（NS）（MC）（LD）預(yù)后好差病理分型/非霍奇金淋巴瘤分型系統(tǒng)復(fù)雜。WHO（2008）分型中常見亞型如下：彌漫大B淋巴瘤邊緣區(qū)淋巴瘤濾泡性淋巴瘤套細胞淋巴瘤Burkitt淋巴瘤血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤間變性大細胞淋巴瘤外周T細胞淋巴瘤蕈樣肉芽腫/Sezary綜合征WHOClassificationmalignantlymphomas淋巴母細胞性白血病/淋巴瘤(BorTcelltype)成熟B細胞腫瘤成熟T和NK細胞腫瘤霍奇金淋巴瘤臨床表現(xiàn)無痛性進行性淋巴結(jié)腫大多累及頸部、腋窩、縱隔、腹膜后等可產(chǎn)生相應(yīng)的壓迫癥狀，如壓迫神經(jīng)引起疼痛；縱隔淋巴結(jié)腫大可致咳嗽、胸悶、肺不張及上腔靜脈壓迫綜合征；腹膜后淋巴結(jié)壓迫輸尿管引起腎盂積水等侵犯器官：肺浸潤、胸水、骨質(zhì)破壞、肝脾大發(fā)熱、盜汗、體重下降等一般癥狀HL與NHL的比較鑒別點HLNHL年齡青年多，兒童少各年齡均可，男多于女起病60-80%以無痛性頸鎖骨上淋巴結(jié)腫大為首發(fā)表現(xiàn)，其次為腋下以無痛性頸鎖骨上淋巴結(jié)腫大為首發(fā)表現(xiàn)者較HL少，常以高熱及各系統(tǒng)癥狀起病結(jié)外侵犯可有，多為病情后期可原發(fā)累及結(jié)外淋巴組織，器官累及較HL多見播散沿淋巴引流方向進行可多中心起病，跳躍性播散肝脾腫大較少見較HL多見，亦多為病情后期皮膚損害皮膚瘙癢，帶狀皰疹腫塊、浸潤性斑塊、皮下結(jié)節(jié)等，皮膚瘙癢少見預(yù)后較NHL好多為侵襲性，進展迅速實驗室檢查病理學(xué)檢查：淋巴結(jié)病理是診斷或排除淋巴瘤的最主要依據(jù)，需通過表淺淋巴結(jié)切除、深部淋巴結(jié)B超或CT引導(dǎo)的細針穿刺、內(nèi)窺鏡甚至開胸、剖腹探查獲得。免疫組化及染色體檢查有助于NHL分型影像學(xué)檢查：探明淋巴結(jié)腫大的范圍，進行分期及療效觀察，但不能作為確診依據(jù)。包括：表淺淋巴結(jié)（B超）、縱隔和肺（胸片、CT）、肝脾腎腹膜后淋巴結(jié)（B超/CT）血液和骨髓檢查生化檢查：ESR加快，LDH升高等PET-CT、TCR或IgH基因重排診斷

淋巴結(jié)或其他受累組織或器官的組織切片病理活檢可以確診分期I期：病變僅限于單個淋巴結(jié)區(qū)（Ⅰ）或單個結(jié)外器官局限受累（IE）Ⅱ期：在膈肌同側(cè)的兩組或多組淋巴結(jié)受侵犯(Ⅱ)，或局灶性單個結(jié)外器官及其區(qū)域淋巴結(jié)受侵犯，伴或不伴橫膈同側(cè)其他淋巴結(jié)區(qū)域受侵犯（ⅡE）Ⅲ期：橫膈上下淋巴結(jié)區(qū)域同時受侵犯（Ⅲ），可伴有局灶性相關(guān)結(jié)外器官（ⅢE）、脾受侵犯（ⅢS）或脾與局限性結(jié)外器官受累均有（ⅢSE）分期IV期：彌漫性（多灶性）單個或多個結(jié)外器官受侵犯，伴或不伴相關(guān)淋巴結(jié)腫大，或孤立性結(jié)外器官受侵犯伴遠處（非區(qū)域性）淋巴結(jié)腫大。如肝或骨髓受累，即使局限也屬Ⅳ期全身癥狀分組：分A、B兩組

凡無以下癥狀者為A組，有以下癥狀之一者為B組：

1.發(fā)熱38℃以上，連續(xù)三天以上，且無感染原因；

2.6個月內(nèi)體重減輕10％以上；

3.盜汗治療基本策略：化療為主，放化療結(jié)合造血干細胞移植：主要自體移植、少數(shù)異基因移植手術(shù)治療：特殊情況下需要治療進展：

化學(xué)免疫治療：抗CD20、CD52、CD22單抗，如R-CHOP方案治療彌漫大B淋巴瘤（Bcl-2陽性獲益）

放射免疫治療：Bexxar（碘131與CD20單抗結(jié)合）

生物治療：Bcl-2反義寡核苷酸

細胞免疫治療、疫苗及其他臨床研究藥物治療/放化療/HLIA，IIA期：擴大野照射，非巨塊型標準治療IB，IIB，III，IV期：聯(lián)合化療為主，可局部照射化療方案：MOPP（氮芥或環(huán)磷酰胺+長春新堿+甲基芐肼+潑尼松）或ABVD（阿霉素+博萊霉素+長春堿+甲氮咪胺），其中ABVD是III、IV期伴B癥狀和/或大縱膈病人的標準治療HL是第一種用化療可以治愈的惡性腫瘤治療/放化療/NHL治療策略以化療為主惰性淋巴瘤預(yù)后好，可放療、單藥化療或聯(lián)合化療；胃黏膜相關(guān)淋巴瘤可抗幽門螺桿菌治療。侵襲性淋巴瘤不論分期均以聯(lián)合化療為主、部分化療緩解后需行自體造血干細胞移植化療方案：CHOP（環(huán)磷酰胺+長春新堿+阿霉素+潑尼松），免疫化療方案：R-CHOP惡性度極高者有白血病轉(zhuǎn)化傾向，或已轉(zhuǎn)化為