呼吸機講課機械通氣使用的基本方法

呼吸機講課機械通氣使用的基本方法第1頁/共75頁機械通氣是藉助呼吸機建立氣道口與肺泡之間壓力差，形成肺泡通氣的動力和提供不同氧濃度，增加通氣量、改善換氣，降低呼吸功，達(dá)到改善或糾正缺氧、CO2潴留和酸堿失衡，防治多臟器功能損害。機械通氣給呼吸衰竭（呼衰）患者予以呼吸支持，維持生命，為基礎(chǔ)疾病治療、呼吸功能改善和康復(fù)提供條件。

機械通氣定義第2頁/共75頁有創(chuàng)通氣第3頁/共75頁呼吸機工作方式吸氣--送氣管道閥門開放呼氣管道閥門關(guān)閉按照設(shè)定的條件送氣呼氣--送氣管道閥門關(guān)閉呼氣管道閥門開放靠病人肺和胸廓彈性回縮呼氣

第4頁/共75頁呼吸機類型按由吸氣轉(zhuǎn)為呼氣的方式分為定壓型定容型定時型新型呼吸機有兩種或以上切換模式第5頁/共75頁

使用呼吸機的指征

1.呼吸頻率>30-35次/分,或<5-10次/分

2.鼻導(dǎo)管鼻塞或面罩吸氧血氣分析：

PO2<60mmHg或PCO2>55mmHg3.COPD：PO2<55-60mmHg或

PCO2>70-80mmHg第6頁/共75頁

呼吸機與病人的連接

1.經(jīng)口氣管插管優(yōu)點：插管迅速可以使用較粗的插管缺點：病人不易耐受插管不易固定導(dǎo)管較長吸痰不易徹底第7頁/共75頁呼吸機與病人的連接2.經(jīng)鼻氣管插管優(yōu)點：耐受比經(jīng)口插管好缺點：插管直徑最大與鼻孔相同不能使用較粗的插管吸痰不易徹底易堵塞第8頁/共75頁呼吸機與病人的連接3.氣管切開優(yōu)點：耐受好,吸痰容易徹底,不易堵塞可長期使用缺點：經(jīng)過一次手術(shù)第9頁/共75頁呼吸機板面按鈕功能分類

治療條件報警界限監(jiān)測項目第10頁/共75頁

呼吸機治療基本條件的設(shè)置

1.呼吸模式

A.控制呼吸(controlledmechanicalventilationCMV)呼吸頻率和潮氣量均由機器決定用于病人沒有自主呼吸或自主呼吸頻率不好時第11頁/共75頁

B.輔助呼吸

(assistmechanicalventilationAMV)

病人呼吸觸發(fā)機器,機器提供預(yù)定的潮氣量,即呼吸頻率由病人決定,潮氣量由機器決定用于自主呼吸好但潮氣量不夠的病人第12頁/共75頁

C.同步間斷指令呼吸（synchronizeintermittentmandatoryventilationSIMV)機器按每分鐘指令的次數(shù)和預(yù)定的潮氣量給病人呼吸,不足的部分由病人自己的呼吸頻率和潮氣量補充指令部分潮氣量和頻率由機器決定,非指令部分潮氣量和頻率由病人決定允許病人在兩次指令呼吸間自由呼吸在逐漸脫呼吸機時用第13頁/共75頁

D.持續(xù)氣道內(nèi)正壓(continuouspositiveairwaypressureCPAP)

呼吸頻率和潮氣量均由病人決定,機器僅在一定的吸入氧濃度和壓力下送氣在脫機前使用第14頁/共75頁

E.壓力支持通氣(pressuresupportventilationPSV)呼吸頻率由病人決定在吸氣時給予壓力,效果是增加潮氣量潮氣量由病人和機器共同決定第15頁/共75頁F雙氣道正壓通氣

(biphasicpositiveairwaypressureBipap)帶有PEEP的壓力支持第16頁/共75頁不同呼吸模式特點

潮氣量頻率C機器機器A機器病人SIMV指令機器機器非指令病人病人CPAP病人病人PSV病人+機器病人第17頁/共75頁通氣機參數(shù)設(shè)定

目的：在防止機械通所氣相關(guān)性肺損傷、減少對循環(huán)功能抑制的基礎(chǔ)上有效改善通氣和換氣，適度緩解呼吸肌疲勞，防止肺順應(yīng)性減退。第18頁/共75頁⒈通氣參數(shù)的關(guān)系：VT×RR=VE；νi×ti=VTRR=60÷ttot

；ti:te=I:E；ti+te=ttot

；νe×te=Vte第19頁/共75頁

2.潮氣量(tidalvolumVT)

按6-8-12ml/Kg設(shè)置3.頻率(frequencyf)

按12-20/min設(shè)置

第20頁/共75頁

4.吸入氧濃度(fractureofinspiratoryoxgenFiO2)長期使用呼吸機吸入氧濃度應(yīng)在40%以下,以免發(fā)生氧中毒在急救中如果需要在60%以上時,持續(xù)時間盡可能不要超過24小時第21頁/共75頁

5.呼氣末氣道正壓(positiveexpiratoryendpressurePEEP)作用：增加功能殘氣量防止肺泡萎陷張開已萎陷的肺泡改善通氣/灌流比減少分流量有提高血氧分壓的效果第22頁/共75頁

使用PEEP時胸腔內(nèi)壓增加,回心血量減少,血壓可能下降故升高PEEP時應(yīng)注意適當(dāng)增加輸入量常用范圍5--19cmH2O第23頁/共75頁

6吸呼時間比（I:E）即吸氣與呼氣時間比，常用1:1.5~2.5,也可以1:1有人用1.5:1,即吸呼反比。第24頁/共75頁

7敏感度指病人可以將呼吸機帶起來的難易程度一般設(shè)于敏感水平即容易觸發(fā)狀態(tài)

壓力觸發(fā)：在PEEP以下2cmH2O

流量觸發(fā)：6L/min或以上第25頁/共75頁

8.濕化器溫度提高吸入氣體的溫度和濕度設(shè)置在28--32℃.第26頁/共75頁

9.嘆氣(sigh)

一定的時間給1-2倍的潮氣量目的是使一般呼吸中沒有通氣的肺泡得到通氣時間和通氣量由機器內(nèi)定或醫(yī)生設(shè)定第27頁/共75頁

10.報警--氣道壓力報警不同的呼吸機有不同的報警項目,多數(shù)呼吸機有氣道壓力報警,提示氣道有無堵塞或漏氣報警界限的設(shè)置：正常人一般氣道峰壓為20-25cmH2O左右高界設(shè)在峰壓加20cmH2O,低界設(shè)在峰壓減10cmH2O第28頁/共75頁

呼吸機的調(diào)整根據(jù)血氣分析調(diào)整氧分壓--吸入氧濃度吸呼比PEEPPCO2--潮氣量呼吸頻率吸呼比

第29頁/共75頁通氣機參數(shù)的調(diào)整根據(jù)動脈血氣調(diào)整通參數(shù)提高PaO2的方法：①提高吸入氣氧濃度。當(dāng)FiO2＜40%時為首選。②合理應(yīng)用PEEP。對換氣功能障礙者，F(xiàn)iO2

＞60%，PaO2＜60mmHg時選擇。③使用定壓通氣并延長吸氣時間。當(dāng)FiO2

＞60%，Pplat超過壓力上限或PEEP超過15~20cmH2O時，可延長至反比通氣。④適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑。當(dāng)呼吸頻率增快，輔助呼吸肌明顯活動，它可降低氧耗，提高氧分壓。⑤適當(dāng)增加潮氣量。無過度通氣且VT＜10ml/KG時應(yīng)提高VT

。但一定要在保護性肺通氣的前提下進行。第30頁/共75頁通氣機參數(shù)的調(diào)整根據(jù)動脈血氣調(diào)整通參數(shù)降低PaCO2的方法：①增加通氣量。以增加VT

為主。②適當(dāng)延長呼氣時間。特別是嚴(yán)重氣道阻塞時。③改用定壓型通氣膜式。可改善氣體分布，減少無效腔。④降低PEEP。特別是自主通氣膜式時。第31頁/共75頁

脫離呼吸機的方法

由CMV→SIMV→CPAP方式逐漸減少PS脫機FiO2

減少到30%第32頁/共75頁

脫離呼吸機條件

1循環(huán)穩(wěn)定

2潮氣量>6ml/Kg3呼吸頻率<30次/分

4血氣分析在CPAP5cmH2O,FiO230%下,觀察24小時血氣分析pH>7.35,PCO2<45mmHg,PO2>60mmHg。（COPD病人PCO2<55mmHg.，或低于平時水平的20%。）第33頁/共75頁

拔除氣管插管條件病人神志清楚可以咳痰第34頁/共75頁

脫離呼吸機后應(yīng)密切觀察40分鐘如果神志變壞呼吸頻率>35次/分

PO2<60PCO2>50

應(yīng)該再上機第35頁/共75頁

小結(jié)模式CASIMVCPAPPS潮氣量VTml/次6--8-12ml/Kg（400）頻率f次/m12~20（16）氧濃度FiO2%1.0--0.4--0.21（0.4）PEEPcmH2O0--5--19（5）第36頁/共75頁其他呼吸支持模式指令分鐘通氣壓力釋放通氣壓力調(diào)節(jié)容積控制通氣容積支持通氣容積保障壓力支持通氣液體通氣和部分液體通氣體外膜式氧合器第37頁/共75頁人機對抗和對呼吸機依賴

人機對抗低氧/通氣不足/酸中毒---

增加氧/通氣量/糾正酸中毒對機依賴在無缺氧和高二氧化碳的病人減少通氣量即可第38頁/共75頁呼吸機相關(guān)肺損傷壓力傷或容量傷亦稱壓力-容積傷氣道峰壓<25cmH2O很少發(fā)生氣道峰壓>40cmH2O發(fā)生率增加呼吸機相關(guān)肺炎機械通氣48h后發(fā)生發(fā)生率10%--65%第39頁/共75頁允許性高碳酸血癥（permissivehypercapnia,PHC）

某些情況下為避免氣壓—容量傷，限制通氣支持水平允許PC02

逐漸增高>50mmHg（50-80mmHg）第40頁/共75頁允許性高碳酸血癥

（permissivehypercapnia,PHC）PCO2升高的速度應(yīng)該緩慢（10mmHg/h）以便腎臟能以貯存碳酸氫鹽來代償和細(xì)胞內(nèi)pH能得以調(diào)整PHC主要用于已有急性肺損傷或潛在呼吸機所致肺損傷高度危險的病人，是不得已而為之的辦法。第41頁/共75頁關(guān)于PEEP

PEEP<10cmH2O很少引起氣壓傷氣壓傷原因在于峰壓高PEEP在20cmH2O以上有效生理效應(yīng)不再呈直線增加PEEP在25cmH2O以上副作用和并發(fā)癥增加第42頁/共75頁內(nèi)源性PEEP

（IntrinsicPEEPPEEi）PEEPi表現(xiàn)為呼氣末氣道壓力不回到0若PEEP大于85%PEEPi，加重過度通氣第43頁/共75頁通氣機報警的含義及故障排除警分報類：一類：會立即危及生命，需立即處理。特點是重復(fù)，指示器閃亮，響亮高音，不能被消除。常見有斷電、窒息、氣源壓力不足、氣源壓力過度、呼氣閥和計時器失靈。二類：具有危及生命的潛在威脅，也需立即處理。特點是間斷性、柔和的聲光報警，可消除。常見有：備用蓄電池電壓不足、管路漏氣、空氧混合儀失靈、氣路阻塞、濕化器溫度過高或過低、濕化器失靈、PEEP過大或過小、自動切換其他預(yù)防性措施超過預(yù)設(shè)值，總體上是各種參數(shù)超出預(yù)設(shè)值。第44頁/共75頁通氣機報警的含義及故障排除報警分類：三類：不會立即危及生命，僅有光報警，如中樞驅(qū)動力的變化、呼吸動力的變化、內(nèi)源性PEEP大于5cmH2O。大多數(shù)通氣機無此類報警。第45頁/共75頁

無創(chuàng)通氣第46頁/共75頁定義

無創(chuàng)機械通氣（noninvasiveventilation）是指不經(jīng)人工氣道進行的機械通氣。第47頁/共75頁歷史1832年約翰?達(dá)爾齊爾（JohnDalziel)

提出設(shè)想密封箱1928年德林克（Drinker)

第一臺有臨床價值的電動鐵肺1935年貝拉克(Barach)

面罩CPAP1940's負(fù)壓通氣大量使用1952年拉森(Lassen)證明正壓通氣更有效1970's—鼻(面)罩正壓通氣1989年BiPAP呼吸機第48頁/共75頁無創(chuàng)機械通氣的類型負(fù)壓通氣各種軀體通氣機(鐵肺、胸甲式、茄克衫式等）間歇腹部加壓通氣正壓通氣經(jīng)鼻(面)罩容量控制、壓力控制、壓力支持通氣等高頻通氣高頻胸壁壓迫震動通氣第49頁/共75頁

鼻、面罩性能材料橡膠硅膠氣墊充氣式自封式固定方法第50頁/共75頁3、呼吸機工作模式持續(xù)氣道正壓(ContinnousPositivepressure,CPAP)

壓力支持(PressureSurpportVentilation,PSV)雙水平氣道正壓(Bi-levelPositiveAirwayPressure,BiPAP)

第51頁/共75頁PEEP與PEEPi肺泡肺泡內(nèi)壓(PEEPi)肺泡內(nèi)壓(PEEPi)PEEP第52頁/共75頁

肺泡復(fù)張肺泡過度擴張(氣壓傷)改善PaO2心輸出量減少保護肺免受通氣機肺損傷減少吸氣功減少腦血流灌注改善肺順應(yīng)性需加強監(jiān)益處

害處PEEP益處與害處第53頁/共75頁無創(chuàng)正壓通氣的應(yīng)用第54頁/共75頁適應(yīng)證與禁忌證適應(yīng)證

1、任何中重度呼衰無禁忌證者

2、外科術(shù)后支持

4、康復(fù)治療，家庭機械通氣禁忌證

1、病情需要保證氣道安全

2、非高碳酸血癥所致神志改變

3、頻繁嘔吐、嚴(yán)重腹脹、近期胃部損傷

4、急性面部損傷

5、心血管情況不穩(wěn)定第55頁/共75頁通氣模式選擇壓力：CPAPBiPAP(PSV+PEEP)呼吸轉(zhuǎn)換：TSS/T第56頁/共75頁鼻/面罩選擇鼻罩：清醒、配合病人保留上呼吸道加溫、加濕作用保留開口死腔小面罩：不清醒、不能配合的病人鼻道阻力>5cmH2O

漏氣少不能開口，必要時需加胃管夜眠時第57頁/共75頁

壓力設(shè)置根據(jù)疾病與病人情況一般<30cmH2O

嬰兒<25cmH2O

（上段食道括約肌張力337cmH2O）

EPAP52cmH2O最舒適++第58頁/共75頁監(jiān)護面罩舒適度，漏氣，氣道分泌物，神志，呼吸頻率，脈氧，血壓，心率，血氣，腹部膨脹，面部皮膚

60分鐘后配合良好可不需始終床旁監(jiān)護第59頁/共75頁中斷標(biāo)準(zhǔn)1、不能耐受面罩2、不能改善氣體交換或呼吸困難3、需氣管插管來處理分泌物或保護氣道4、血流動力學(xué)不穩(wěn)定5、心電圖不穩(wěn)定，有心肌缺血跡象或顯著室性心律失常6、因CO2潴留而神志不清病人，治療30分鐘后神志無改善第60頁/共75頁撤機逐步減低壓力到5~8cmH2O，改鼻導(dǎo)管、面罩吸氧。部分病人不需持續(xù)治療。第61頁/共75頁優(yōu)點1、無創(chuàng)：應(yīng)用方便、保留口腔2、避免插管的氣流阻力3、避免插管并發(fā)癥4、并發(fā)癥發(fā)生率低（結(jié)膜炎、胃脹、肺炎、分泌物潴留、面部皮膚壞死）5、節(jié)約費用第62頁/共75頁缺點

（無人工氣道）1、起效慢、耗時長2、漏氣：眼刺激、低PO23、胃脹、面部皮膚壞死4、深