哮-病-課-件的學習課件

哮--病-課-件的學習課件第1頁/共59頁二、沿革：元·朱丹溪首創(chuàng)哮喘病名，在《丹溪心法》一書中作為專篇論述，并認為“哮喘必用薄滋味，專主于痰”，提出“未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為急”的治療原則。漢·張仲景《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》篇曰：“咳而上氣，喉中水雞聲，射于麻黃湯主之?！泵鞔_指出了哮病發(fā)作時的特征及治療，并從病理上將其歸屬于痰飲病中的“伏飲”證。第2頁/共59頁二、沿革：后世醫(yī)家鑒于“哮必兼喘”，故一般統(tǒng)稱“哮喘”，而簡名“哮證”、“哮病”。如《臨證指南醫(yī)案·哮》說：“若夫哮證，亦由初感外邪，失于表散，邪伏于里，留于肺俞”。或因吸入煙塵、花粉、動物毛屑、異味氣體等，影響肺氣的宣降，律液凝聚，痰濁內(nèi)生而致哮。其余內(nèi)容（略）大家自學。第3頁/共59頁三、討論范圍：本節(jié)所論哮病為一種發(fā)作性疾病，屬于痰飲病的“伏飲”證，包括西醫(yī)學的支氣管哮喘、喘息性支氣管炎、嗜酸性粒細胞增多癥(或其它急性肺部過敏性疾患)引起的哮喘。若因肺系歷或其它多種疾病引起的痰鳴氣喘癥狀，則屬于喘證、肺脹等病證范圍，但亦可與本節(jié)辨證論治內(nèi)容聯(lián)系互參第4頁/共59頁四、病因病機哮病的發(fā)生為痰伏于肺—內(nèi)因，每因外邪侵襲、飲食不當、情志刺激、體虛勞倦等誘因引動而觸發(fā)，以致痰壅氣道，肺氣宣降功能失常。第5頁/共59頁（一）、病因

1．外邪侵襲外感風寒或風熱之邪，未能及時表散，邪蘊于肺，壅阻肺氣，氣不布津，聚液生痰。2．飲食不當過食生冷，寒飲內(nèi)停，或嗜食酸咸甘肥，積痰蒸熱，或進食海膻發(fā)物，以致脾失健運，痰濁內(nèi)生，上干于肺，壅塞氣道，而致誘發(fā)。第6頁/共59頁2．體虛病后1.素質不強，則易受邪浸。如幼兒哮病往往由于稟賦不足所致，故有稱“幼稚天哮”者。多以腎虛為主2.若病后體弱，如幼年患麻疹、頓咳，或反復感冒、咳嗽日久等導致肺虛。肺氣不足，陽虛陰盛，氣不化津，痰飲內(nèi)生，或陰虛陽盛，熱蒸液聚，痰熱膠固，均可致哮。第7頁/共59頁（二）、病機病理因素以痰為主，痰為“夙根”,主要在于臟腑陰陽失調，素體偏盛偏虛，對津液的運化失常，肺不能布散津液，脾不能輸化水精，腎不能蒸化水液，而致凝聚成痰，伏藏于肺成為發(fā)病的潛在“夙根”,因各種誘因如氣候、飲食、情志、勞累等誘發(fā)，這些誘因每多錯雜相關，其中尤以氣候變化為主。第8頁/共59頁發(fā)作時的基本病理變化“伏痰”遇感引觸，痰隨氣升，氣因痰阻，相互搏結，壅塞氣道，肺管狹窄，通暢不利，肺氣宣降失常，引動停積之痰，而致痰鳴如吼，氣息喘促。病位主要在于肺系，以邪實為主。第9頁/共59頁發(fā)作時的病理環(huán)節(jié)：阻氣閉，以邪實為主:1.若病因于寒，素體陽虛，痰從寒化，屬寒痰為患，則發(fā)為冷哮；2.病因于熱，素體陽盛，痰從熱化，屬痰熱為患，則發(fā)為熱哮；第10頁/共59頁發(fā)作時的病理環(huán)節(jié)：3.如“痰熱內(nèi)郁，風寒外束”引起發(fā)作者，可以表現(xiàn)為外寒內(nèi)熱的寒包熱哮；4.痰濁伏肺，肺氣壅實，風邪觸發(fā)者則表現(xiàn)為風痰哮；5.反復發(fā)作，正氣耗傷或素體肺腎不足者，可表現(xiàn)為虛哮。第11頁/共59頁間歇期以臟氣虛弱為主—肺、脾、腎虛:若長期反復發(fā)作，寒痰傷及脾腎之陽，痰熱耗灼肺腎之陰，則可從實轉虛。1.肺虛不能主氣，氣不化津，則痰濁內(nèi)蘊，肅降無權，并因衛(wèi)外不固，而更易受外邪的侵襲誘發(fā)。2.脾虛不能化水谷為精微，上輸養(yǎng)肺，反而積濕生痰，上貯于肺，則影響肺氣的升降。第12頁/共59頁間歇期以臟氣虛弱為主3.腎虛精氣虧乏，攝納失常，則陽虛水泛為痰，或陰虛虛火灼津成痰，上貯于肺，加重肺氣之升降失常。由于三臟之間的相互影響，可致同病，表現(xiàn)肺脾氣虛或肺腎兩虛之象。在平時亦覺短氣，疲乏，并有輕度喘哮，難以全部消失。一旦大發(fā)作時，每易持續(xù)不解，邪實與正虛錯綜并見。肺腎兩虛而痰濁又復壅盛，嚴重者肺不能治理調節(jié)心血的運行，腎虛命門之火不能上濟于心，則心陽亦同時受累，甚至發(fā)生喘脫危候。第13頁/共59頁間歇期以臟氣虛弱為主總之，哮病是一種反復發(fā)作，纏綿難愈的疾病。部分青少年患者，隨著年齡的增長，正氣漸充，腎氣日盛，再輔以藥物治療，可以終止發(fā)作，而中老年及體弱患者，腎氣漸衰，發(fā)作頻繁，則不易根除?；蛟谄綍r亦有輕度哮鳴氣喘，若大發(fā)作時持續(xù)不已，可出現(xiàn)喘急鼻煽，胸高氣促，張口抬肩，汗出肢冷，面色青紫，肢體浮腫，煩躁昏昧等喘脫危候。如長期不愈，反復發(fā)作，病由肺臟影響及脾、腎、心，可導致肺氣脹滿，不能斂降之肺脹重證。第14頁/共59頁五、診查要點：(一)、診斷依據(jù)

1．多與先天稟賦有關，家族中可有哮病史。常由氣候突變，飲食不當，情志失調，勞累等誘發(fā)。

2．呈反復發(fā)作性。第15頁/共59頁五、診查要點：3．發(fā)時常多突然，可見鼻癢、噴嚏、咳嗽、胸悶等先兆。喉中有明顯哮鳴聲，呼吸困難，不能平臥，甚至面色蒼白，唇甲青紫，約數(shù)分鐘、數(shù)小時后緩解。4．平時可一如常人，或稍感疲勞、納差。但病程日久，反復發(fā)作，導致正氣虧虛，可常有輕度哮鳴，甚至在大發(fā)作時持續(xù)難平，出現(xiàn)喘脫。第16頁/共59頁五、診查要點：（二）、病證鑒別

1．哮病與喘證哮病和喘證都有呼吸急促、困難的表現(xiàn)。哮必兼喘，但喘未必兼哮。哮指聲響言，喉中哮鳴有聲，是一種反復發(fā)作的獨立性疾病。喘指氣息言，為呼吸氣促困難，是多種肺系急慢性疾病的一個癥狀第17頁/共59頁五、診查要點：2．哮病與支飲支飲亦可表現(xiàn)痰鳴氣喘的癥狀，但大多由于慢性咳嗽經(jīng)久不愈，逐漸加重而成咳喘，病情時輕時重，發(fā)作與間歇的界限不清，以咳嗽和氣喘為主。哮病為間歇發(fā)作，突然起病，迅速緩解，喉中哮鳴有聲，輕度咳嗽或不咳，此與支飲有明顯的差別。第18頁/共59頁六、辨證論治：（一）、辨證要點哮病總屬邪實正虛之證。發(fā)時以邪實為主，當分寒、熱、寒包熱、風痰、虛哮五類，注意是否兼有表證。而未發(fā)時以正虛為主，應辨陰陽之偏虛，肺、脾、腎三臟之所屬。若久發(fā)正虛，虛實錯雜者，當按病程新久及全身癥狀辨別其主次。第19頁/共59頁六、辨證論治：（二）、治療原則當宗丹溪“未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為急”之說，以“發(fā)時治標，平時治本”為基本原則。發(fā)作期治標：祛痰利氣，寒痰宜溫化宣肺，熱痰當清化肅肺，寒熱錯雜者,當溫清并施，表證明顯者兼以解表，屬風痰為患者又當祛風滌痰。反復日久，正虛邪實者，又當兼顧，不可單純拘泥于祛邪。若發(fā)生喘脫危候，當急予扶正救脫。緩解期扶正治本：陽氣虛者應予溫補，陰虛者則予滋養(yǎng)，分別采取補肺、健脾、益腎等法，以減少或控制其發(fā)作。第20頁/共59頁六、辨證論治：（三）、證治分類1發(fā)作期（1）．冷哮證喉中哮鳴如水雞聲，呼吸急促，喘憋氣逆，胸膈滿悶如塞,咳不甚，痰少咯吐不爽,色白而多泡沫，口不渴或渴喜熱飲，形寒怕冷，天冷或受寒易發(fā),面色青晦，舌苔白滑,脈弦緊或浮緊。第21頁/共59頁六、辨證論治：證機概要：寒痰伏肺，遇感觸發(fā)，痰升氣阻，肺失宣暢。治法：宣肺散寒，化痰平喘。代表方：射干麻黃湯或小青龍湯加減。兩方皆能溫肺化飲，止哮平喘。前者長于降逆平哮，用于哮鳴喘咳，表證不著者；后方解表散寒力強，用于表寒里飲，寒象較重者。第22頁/共59頁六、辨證論治：常用藥：麻黃、射干宣肺平喘，化痰利咽；干姜、細辛、半夏溫肺化飲降逆；紫菀、款冬化痰止咳；五味子收斂肺氣；大棗、甘草和中。表寒明顯，寒熱身疼，配桂枝、生姜辛散風寒；痰涌氣逆。不得平臥，加葶藶子、蘇子瀉肺降逆，并酌加杏仁、白前、橘皮等化痰利氣；咳逆上氣，汗多，加白芍以斂肺。第23頁/共59頁六、辨證論治：（2）．熱哮證喉中痰鳴如吼，喘而氣粗息涌，胸高脅脹，咳嗆陣作，咯痰色黃或白，黏濁稠厚,排吐不利，口苦，口渴喜飲，汗出，面赤，或有身熱，甚至有好發(fā)于夏季者，舌苔黃膩，質紅,脈滑數(shù)或弦滑。證機概要：痰熱蘊肺，壅阻氣道，肺失清肅。治法：清熱宣肺，化痰定喘。第24頁/共59頁六、辨證論治：代表方：定喘湯或越婢加半夏湯加減。兩方皆能清熱宣肺，化痰平喘。前者長于清化痰熱，用于痰熱郁肺，表證不著者；后者偏于宣肺泄熱，用于肺熱內(nèi)郁，外有表證者。常用藥：麻黃宣肺平喘；黃芩、桑白皮清熱肅肺；杏仁、半夏、款冬、蘇子化痰降逆；白果斂肺，并防麻黃過于耗散；甘草調和諸藥。第25頁/共59頁六、辨證論治：若表寒外束，肺熱內(nèi)郁，加石膏配麻黃解表清里；肺氣壅實，痰鳴息涌，不得平臥，加葶藶子、廣地龍瀉肺乎喘；肺熱壅盛，痰吐稠黃，加海蛤殼、射干、知母、魚腥草以清熱化痰；兼有大便秘結者，可用大黃、芒硝、全瓜蔞、枳實通腑以利肺；病久熱盛傷陰，氣急難續(xù)，痰少質黏，口咽干燥，舌紅少苔，脈細數(shù)者，當養(yǎng)陰清熱化痰，加沙參、知母、天花粉。第26頁/共59頁六、辨證論治：（3）．寒包熱哮證喉中哮鳴有聲，胸膈煩悶，呼吸急促，喘咳氣逆，咯痰不爽，痰黏色黃，或黃白相兼，煩躁，發(fā)熱，惡寒，無汗，身痛，口于欲飲，大便偏干，舌苔白膩罩黃，舌尖邊紅，脈弦緊。第27頁/共59頁六、辨證論治：證機概要：痰熱壅肺，復感風寒，客寒包火，肺失宣降。治法：解表散寒，清化痰熱。代表方：小青龍加石膏湯或厚樸麻黃湯加減。前方用于外感風寒，飲邪內(nèi)郁化熱，而以表寒為主，喘咳煩躁者；后方用于飲邪迫肺，夾有郁熱，咳逆喘滿，煩躁而表寒不顯者。第28頁/共59頁六、辨證論治：常用藥：麻黃散寒解表，宣肺平喘，石膏清泄肺熱，二藥相合，辛涼配伍，外散風寒，內(nèi)清里熱；厚樸、杏仁平喘止咳；生姜、半夏化痰降逆；甘草、大棗調和諸藥。表寒重者加桂枝、細辛；喘哮，痰嗚氣逆，加射干、葶藶子、蘇子祛痰降氣平喘；痰吐稠黃膠黏加黃芩、前胡、瓜蔞皮等清化痰熱。第29頁/共59頁六、辨證論治：（4）．風痰哮證喉中痰涎壅盛，聲如拽鋸，或鳴聲如吹哨笛，喘急胸滿，但坐不得臥，咯痰黏膩難出，或為白色泡沫痰液，無明顯寒熱傾向，面色青黯，起病多急，常倏忽來去，發(fā)前自覺鼻、咽、眼、耳發(fā)癢，噴嚏，鼻塞，流涕，胸部憋塞，隨之迅即發(fā)作，舌苔厚濁，脈滑實。第30頁/共59頁六、辨證論治：證機概要：痰濁伏肺，風邪引觸，肺氣郁閉，升降失司。治法：祛風滌痰，降氣平喘。代表方：三子養(yǎng)親湯加味。本方滌痰利竅，降氣平喘，用于痰壅氣實，咳逆息涌，痰稠黏量多，胸悶，苔濁膩者。第31頁/共59頁六、辨證論治：常用藥：白芥子溫肺利氣滌痰；蘇子降氣化痰，止咳平喘；萊菔子行氣祛痰；麻黃宣肺平喘；杏仁、僵蠶祛風化痰；厚樸、半夏、陳皮降氣化痰；茯苓健脾化痰。如見喘急痰涌，胸滿不能平臥，咯痰黏膩，舌苔厚濁者，又屬以痰為主，當用三子養(yǎng)親加厚樸、杏仁、葶藶子、豬牙皂等。風邪致病者，為痰伏于肺，外感風邪觸發(fā)，具有起病多快，病情多變等風邪“善行而數(shù)變”的特性，治當祛風解痙，藥用麻黃、蘇葉、防風、蒼耳草等，特別是蟲類祛風藥尤擅長于人絡搜邪，如僵蠶、蟬衣、地龍、露蜂房等，均為臨床習用治哮之藥，可選擇應用。第32頁/共59頁六、辨證論治：5）。虛哮證喉中哮鳴如鼾，聲低，氣短息促，動則喘甚，發(fā)作頻繁，甚則持續(xù)喘哮，口唇、爪甲青紫，咯痰無力，痰涎清稀或質黏起沫，面色蒼白或顴紅唇紫，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或煩熱，舌質淡或偏紅，或紫黯，脈沉細或細數(shù)。第33頁/共59頁六、辨證論治：證機概要：哮病久發(fā)，痰氣瘀阻，肺腎兩虛，攝納失常。治法：補肺納腎，降氣化痰。代表方：平喘固本湯加減。本方補益肺腎，降氣乎喘，適用于肺腎兩虛，痰氣交阻，攝納失常之喘哮。常用藥：黨參、黃苠補益肺氣；胡桃肉、沉香、臍帶、冬蟲夏草、五味子補腎納氣；蘇子、半夏、款冬、橘皮降氣化痰。腎陽虛加附子、鹿角片、補骨脂、鐘乳石；肺腎陰虛，配沙參、麥冬、生地、當歸；痰氣瘀阻，口唇青紫，加桃仁、蘇木；氣逆于上，動則氣喘，加紫石英、磁石鎮(zhèn)納腎氣。第34頁/共59頁六、辨證論治：附：喘脫危證哮病反復久發(fā)，喘息鼻煽，張口抬肩，氣短息促，煩躁，昏蒙，面青，四肢厥冷，汗出如油，脈細數(shù)不清，或浮大無根，舌質青黯，苔膩或滑。證機概要：痰濁壅盛，上蒙清竅，肺腎兩虧，氣陰耗傷，心腎陽衰。第35頁/共59頁六、辨證論治：治法：補肺納腎，扶正固脫。代表方：回陽急救湯合生脈飲加減。前者長于回陽救逆，后者重在益氣養(yǎng)陰。常用藥：人參、附子、甘草益氣回陽；山萸肉、五味子，麥冬固陰救脫；龍骨、牡蠣斂汗固脫；冬蟲夏草、蛤蚧納氣歸腎。第36頁/共59頁六、辨證論治：如喘急面青，躁煩不安，汗出肢冷，舌淡紫，脈細，另吞黑鎬丹鎮(zhèn)納虛陽，溫腎平喘固脫，每次服用3～4.5克，溫水送下。陽虛甚，氣息微弱，汗出肢冷，舌淡，脈沉細加肉桂、干姜回陽固脫；氣息急促，心煩內(nèi)熱，汗出粘手，口干舌紅，脈沉細數(shù)加生地、玉竹養(yǎng)陰救脫，人參改用西洋參。臨床上可以予參麥注射液或參附注射液靜脈滴注。第37頁/共59頁六、辨證論治：臨證須注意寒證與熱證的互相兼夾與轉化。寒痰冷哮久郁也可化熱，尤其在感受外邪引發(fā)時，更易如此。小兒、青少年陽氣偏盛者，多見熱哮，但久延而至成年、老年，陽氣漸衰，每可轉從寒化，表現(xiàn)冷哮。虛實之間也可在一定條件下互相轉化。一般而言，新病多實，發(fā)時邪實，久病多虛，平時正虛，但實證與虛證可以因果錯雜為患。第38頁/共59頁六、辨證論治：實證包括寒熱兩證在內(nèi)，如寒痰日久耗傷肺、脾、腎的陽氣，可以轉化為氣虛、陽虛證；痰熱久郁耗傷肺腎陰液，則可轉化為陰虛證。虛證屬于陽氣虛的，因肺、脾、腎不能溫化津液，而致津液停積為飲，兼有寒痰標實現(xiàn)象；屬于陰虛的，因肺腎陰虛火炎，灼津成痰，兼有痰熱標實現(xiàn)象。兼腑實者，又當瀉肺通腑，以恢復肺之肅降功能。因肝氣侮肺，肺氣上逆而致者，治當疏利肝氣，清肝肅肺。第39頁/共59頁六、辨證論治：2緩解期（1）．肺脾氣虛證氣短聲低，喉中時有輕度哮鳴，痰多質稀，色白，自汗，怕風，常易感冒，倦怠無力，食少便溏，舌質淡，苔白，脈細弱。證機概要：哮病日久，肺虛不能主氣，脾虛健運無權，氣不化津，痰飲蘊肺，肺氣上逆。治法：健脾益氣，補土生金第40頁/共59頁六、辨證論治：代表方：六君子湯加減。本方補脾化痰，用于脾虛食少，痰多脘痞，倦怠乏力，大便不實證。常用藥：黨參、白術健脾益氣；山藥、苡仁、茯苓甘淡補脾；法半夏、橘皮燥濕化痰；五味子斂肺氣；甘草補氣調中。表虛自汗，畏風，易感冒，可予玉屏風散加味?？杉狱S芪，浮小麥、大棗；怕冷、畏風，易感冒，可加桂枝、白芍、附片；痰多者加前胡，杏仁。第41頁/共59頁六、辨證論治：（2）肺腎兩虛證短氣息促，動則為甚，吸氣不利，咯痰質黏起沫，腦轉耳鳴，腰酸腿軟，心慌，不耐勞累。或五心煩熱，顴紅，口于，舌質紅少苔，脈細數(shù)；或畏寒肢冷，面色蒼白，舌苔淡白，質胖，脈沉細。第42頁/共59頁六、辨證論治：證機概要：哮病久發(fā)，精氣虧乏，肺腎攝納失常，氣不歸原，津凝為痰。治法：補肺益腎。代表方：生脈地黃湯合金水六君煎加減。兩者都可用于久哮肺腎兩虛，但前者以益氣養(yǎng)陰為主，適用于肺腎氣陰兩傷，后者以補腎化痰為主，適用于腎虛陰傷痰多。第43頁/共59頁六、辨證論治：常用藥：熟地、山萸肉、胡桃肉補腎納氣；人參、麥冬、五味子補益肺之氣陰；茯苓、甘草益氣健脾；半夏、陳皮理氣化痰。肺氣陰兩虛為主者加黃芪、沙參、百合；腎陽虛為主者，酌加補骨脂、仙靈脾、鹿角片、制附片、肉桂；腎陰虛為主者加生地、冬蟲夏草。另可常服紫河車粉補益腎精。第44頁/共59頁六、辨證論治：注意，臨證所見，上述各類證候，就同一患者而言，在其多次發(fā)作中，也可先后交叉出現(xiàn)，緩解期雖常以正虛為主，但其痰飲留伏的病理因素仍然存在，因此對于哮病的治療，發(fā)時未必全從標治，當治標顧本，平時亦未必全恃扶正，當治本顧標。第45頁/共59頁六、辨證論治：尤其是大發(fā)作有喘脫傾向者，更應重視回陽救脫，急固其本，若拘泥于“發(fā)時治標”之說，則坐失救治良機。平時當重視治本，區(qū)別肺、脾、腎的主次，在抓住重點的基礎上，適當兼顧，其中尤以補腎為要著，因腎為先天之本，五臟之根，腎精充足則根本得固。但在扶正的同時，還當注意參人降氣化痰之晶，以祛除內(nèi)伏之頑痰，方能減少復發(fā)故既應辨證，又不能守證。第46頁/共59頁【中成藥】華山參滴丸功效：止咳、平喘、祛痰。用于哮喘發(fā)作期，1-2丸，tid，含服。海珠喘息定片功效：平喘、止咳、化痰、安神。適于哮喘發(fā)作期，po，2-4片，tid。百令膠囊功效；補益肺腎，益氣平喘。用于哮喘緩解期，肺腎兩虛者。Po，5粒，tid。第47頁/共59頁【外治法】刺絡拔罐療法：適于哮喘發(fā)作期，痰熱壅盛者。穴位肺腧、風門，常規(guī)消毒局部皮膚，以三棱針點刺二穴，使其出血，然后以閃火法，在出血部位拔罐，10分鐘后起罐，每日一次。第48頁/共59頁七、預防調護：注意保暖，防止感冒，避免因寒冷空氣的刺激而誘發(fā)。根據(jù)身體情況，作適當?shù)捏w育鍛煉，以逐步增強體質，提高抗病能力。飲食宜清淡，忌肥甘油膩，辛辣甘甜，防止生痰生火，避免海膻發(fā)物；避免煙塵異味；保持心情舒暢，避免不良情緒的影響；勞逸適當，防止過度疲勞。平時可常服玉屏風散、腎氣丸等藥物，以調護正氣，提高抗病能力。第49頁/共59頁八、結語：哮病是一種發(fā)作性的痰鳴氣喘疾患，以喉中哮鳴有聲，呼吸急促困難為特征。病理因素以痰為主，痰伏于肺，遇感誘發(fā)。發(fā)病機理為痰氣搏結，壅阻氣道，肺失宣降。發(fā)時以邪實為主，治當祛痰利氣，攻邪治標。寒痰者溫化宣肺，熱痰者清化肅肺，寒熱錯雜者，當溫清并施，表證明顯者兼以解表，屬風痰為患者又當祛風滌痰