慢性粒細胞白血病專家講座

XXX，女，7Y，7.9系‘‘重復發(fā)燒一周入院”，

一周前患兒右側(cè)疝氣修補術后第五天，出現(xiàn)發(fā)燒，最高至

39.5℃，給予“退熱”等對癥處理，體溫任仍有重復，外院屢次

血RT示白細胞總數(shù)波動在“20—30109L”，行骨髓細胞學

提醒：慢性粒細胞白血病加速期可能。

T:37.2℃，HR:94次/分，R:20次/分，BP:98/60MMHG,

PE:精神反應可,全身皮膚完整，咽充血，雙肺呼吸音清，

心肺（一），腹膨隆，肝肋下2CM，質(zhì)中，脾肝入盆腔，

質(zhì)韌，NS（一）。病史慢性粒細胞白血病專家講座第1頁定義：

CML是伴有取得性染色體異常多能干細胞水平上惡性變，即為一個造血干細胞惡性疾病——在病人體內(nèi)發(fā)覺Ph1染色體和/或bcr/ab1基因重排。慢性粒細胞白血病專家講座第2頁發(fā)病情況在我國，CML占白血病病例15~25%，僅次于AML和ALL，居第三位；本病好發(fā)于25~60歲之間，發(fā)病高峰在40歲左右，可見于兒童；無顯著性別差異，起病遲緩。特點：臨床上以骨髓及其它單核一巨噬細胞系統(tǒng)內(nèi)粒細胞無限增殖為主要特征。慢性粒細胞白血病專家講座第3頁慢性期一至四年

加速期六至十二月急變期三至六月

臨床分期慢性粒細胞白血病專家講座第4頁慢性期

早期無癥狀：偶然發(fā)覺血象異常、脾大代謝亢進癥狀：乏力、低熱、多汗、盜汗、體重等腹脹、巨脾、脾梗塞脾區(qū)劇痛

50%肝輕至中度腫大胸骨中下段壓痛陽性白細胞淤滯癥：呼吸窘迫、頭暈、神經(jīng)精神癥狀、血栓

慢性粒細胞白血病專家講座第5頁加速期不明原因發(fā)燒、骨關節(jié)痛、貧血、出血加重及脾臟進行性腫大、原有治療藥品無效。急變期

CML終末期，臨床表現(xiàn)與AL相同，多為急粒變，20%-30%為急淋變，偶有單核、巨核及紅細胞等類型急性變。預后極差

慢性粒細胞白血病專家講座第6頁1、血象①

WBC：計數(shù)顯著增高，可達（10-200）109L或更高，中性粒細胞顯著增多,可見各階段粒細胞，以中性中幼、晚幼、桿狀核粒細胞增多為主；原始和早幼粒細胞5％（加速期及急變期原始細胞增多）嗜酸、嗜堿粒細胞百分比增高中性粒細胞堿性磷酸酶（NAP）活性減低或陰性②

RBC：慢性期正常或輕度降低，加速及急變期③

PLT：慢性期正常或，急變期【試驗室和輔助檢驗】慢性粒細胞白血病專家講座第7頁CML慢性期骨髓象慢性粒細胞白血病專家講座第8頁2、骨髓象：慢性期增生顯著至極度活躍以粒系為主，粒/紅百分比顯著增高中性中、晚幼粒及桿狀核粒細胞顯著增多原粒10％嗜酸、嗜堿性粒細胞增多紅系相對降低巨核細胞正常或增多，晚期降低中性粒細胞堿性磷酸酶（NAP）活性減低或陰性，治療有效時活性可增高，復發(fā)時又下降骨髓活檢：不一樣程度骨髓纖維化加速期原粒＋早幼粒細胞數(shù)值介于慢性期和急變期之間急變期原粒＋早幼粒細胞≥30％慢性粒細胞白血病專家講座第9頁3、細胞遺傳學及分子生物學改變90％以上CML患者細胞中出現(xiàn)Ph′染色體（小22號染色體），顯帶分析為ｔ(9;22)(q34；q11)RT-PCR檢驗：BCR-ABL融合基因（+）5％CMLBCRABL融合基因陽性，Ph′染色體陰性。Ph染色體見于粒、紅、單核、巨核、淋巴細胞，是確定診療依據(jù)加速及急變期易有附加染色體異常4、血液生化尿酸

LDH溶菌酶慢性粒細胞白血病專家講座第10頁Ph′染色體t(9;22)(q34;q11)慢性粒細胞白血病專家講座第11頁Ph′染色體t(9;22)(q34;q11)慢性粒細胞白血病專家講座第12頁1.白細胞連續(xù)增高2.脾大3.經(jīng)典血象和骨髓象改變4.NAP活性減低或呈陰性反應5.Ph′染色體6.BCR-ABL融合基因診療關鍵點：慢性粒細胞白血病專家講座第13頁國際骨髓移植登記組對CML分期標準分期臨床表現(xiàn)

慢性期無顯著癥狀無加速期或急變期特點

加速期常規(guī)治療下難以控制白細胞數(shù)／需加大劑量／停藥間期縮短白細胞倍增時間小于5天骨髓或血中原粒細胞≥10％骨髓或血中原粒細胞＋早幼粒細胞≥20％血中嗜堿性粒細胞＋嗜酸性粒細胞≥20％常規(guī)治療后貧血或血小板降低不改進連續(xù)性血小板數(shù)增高附加染色體異常（包括新克?。┢⑦M行性腫大發(fā)生綠色瘤或骨髓纖維化急變期骨髓或血中原粒細胞＋早幼粒細胞≥30％慢性粒細胞白血病專家講座第14頁化學治療干擾素酪氨酸激酶抑制劑異基因造血干細胞移植治療關鍵點慢性期慢性粒細胞白血病專家講座第15頁1、化學治療（1）羥基脲首選化療藥是S期特異性抑制DNA合成劑，起效快，連續(xù)時間短，需小劑量維持。（2）白消安（馬利蘭）烷化劑,作用于早期祖細胞

2－3周后細胞開始下降，停藥后仍繼續(xù)下降2-4周

WBC20109L時減半量,WBC10109L時停藥副作用：皮膚色素從容、肺纖維化、骨髓抑制當前極少應用慢性粒細胞白血病專家講座第16頁

2、干擾素干擾素（IFN-α）用于CML治療至今已經(jīng)有近20年歷史，即使其大有被新療法取代趨勢，但依然是當前我國多數(shù)CML病人主要治療伎倆，也是許多新藥品基本對照藥。IFN-α可誘導連續(xù)細胞遺傳學反應，延長CML慢性期和存活時間。IFN-α臨床應用劑量為300～500萬U3次/周。IFN-α單藥治療完全血液學反應（CHR）40％～80%，細胞遺傳學反應15％～58%，主要細胞遺傳學反應（MCR，ph+細胞<35%）30％～50%，完全細胞遺傳學反應（CCR，ph+細胞=0%）5％～25%，中位生存期60M～90M，取得完全細胞遺傳學反應病例10年生存率70％～80%，如與Ara-c聯(lián)用可提升有效率。慢性粒細胞白血病專家講座第17頁3、造血干細胞移植

1）年紀：<45歲，如NST或RIC可適當放寬。

2）時機：CP（最好為診療后1年內(nèi)）。

3）療效：根治性治療，年輕慢性期患者，有同胞全合供者，病人3-5年存活率60%-80%。慢性粒細胞白血病專家講座第18頁化學名：甲磺酸伊馬替尼治療劑量：慢性期400㎎(4粒)/日；加速期600㎎(6粒)/日；急變期600-800㎎（6-8粒）/日

；不良反應：水腫、腹瀉、惡心、皮疹、關節(jié)疼痛，血液學不良反應主要為血象下降；療效：療效可達95%-98%缺點：價格昂貴，服藥過程中可能發(fā)生耐藥；格列衛(wèi)(Glivec)4、酪氨酸激酶抑制劑慢性粒細胞白血病專家講座第19頁慢性粒細胞白血病專家講座第20頁護理問題/診療、辦法1.疼痛：脾脹痛——與脾大、脾梗死相關2.潛在并發(fā)癥：加速期至急性變期。3.用藥護理慢性粒細胞白血病專家講座第21頁疼痛

1、病情觀察：天天測量病人脾臟大小、質(zhì)地并做好統(tǒng)計。注意脾區(qū)有沒有壓痛，觀察有沒有脾栓塞或脾破裂表現(xiàn)。2、緩解脾脹痛：置病人于平靜、舒適環(huán)境中，降低活動，盡可能臥床休息，并去左側(cè)臥位，以減輕不適感。慢性粒細胞白血病專家講座第22頁潛在并發(fā)癥每日確保充分水分(3000mL)，預防尿酸性腎病。病區(qū)地面應防滑，走廊、廁所墻壁應安裝扶手，帶輪子病床應有固定裝置，使用期間固定牢靠。床邊、桌上不要放置暖水瓶，預防被打翻而燙傷。貧血嚴重病人改變體位，如坐起或起立時要遲緩，應由人扶持幫助，預防突然體位改變發(fā)生暈厥而摔傷。在飲食方面宜多食各種新鮮水果、蔬菜，進低脂肪、低膽固醇食品,同時宜選取植物油，不用動物油。注意不要吃辣椒、生蒜等刺激性食物或辛辣食品，不能吃太油膩，也不能吃堅果什么輕易劃破口腔食物。慢性粒細胞白血病專家講座第23頁用藥護理：遵醫(yī)囑口服別嘌呤，以抑制尿酸形成。在化學給藥前后一段時間里遵醫(yī)囑給予利尿劑，及時稀釋并排泄降解藥品慢性粒細胞白血病專家講座