病例分析模板一例乳腺癌專家講座

一例Luminal型乳腺癌診療策略病例分析模板一例乳腺癌專家講座第1頁

病例介紹

患者女性，64歲，已絕經(jīng)。

年患者發(fā)覺右乳腫塊，確診為右乳腺癌，行右乳癌改良根治術。術后病理示：右乳浸潤性導管癌Ⅱ級，腫瘤大小3×2.5×1.3cm，未累及乳頭皮膚及胸肌筋膜;前哨淋巴結轉移2/3。腋窩淋巴結為0/16，淋巴結轉移癌總計2/19。病理學分期(pTNM)為：pT2N1M0。

免疫組化(IHC)示：雌激素受體(ER，3+)、孕激素受體(PR，2+)、人表皮生長因子受體2(HER2，2+)，Ki-67(30%+)。HER2熒光原位雜交技術(FISH)檢測示：HER2基因無擴增，陰性。病例分析模板一例乳腺癌專家講座第2頁MDT討論1：手術及術后輔助治療方案制訂

乳腺外科

近年開展前哨淋巴結活檢(SLNB)使乳腺癌手術范圍深入縮小，降低了手術給患者帶來創(chuàng)傷。在術前影像學檢驗中，如未發(fā)覺臨床陽性淋巴結轉移，則應選擇行SLNB。依據(jù)NCCN指南，無前哨淋巴結(SLN)轉移女性可不行腋窩淋巴結清掃術(ALND);一些僅有1~2枚SLN轉移且計劃接收保乳術和全乳放療女性，也可不行ALND;SLN轉移但仍接收乳房切除術女性，可進行ALND。

本例患者前哨淋巴結有2枚轉移，需要行ALND治療。

病理科

正確檢測和評定乳腺癌患者HER2結果，包括患者是否適合抗HER2靶向治療，且對內分泌、化療選擇及預后評定起指導作用。當前HER2狀態(tài)已是病理診療常規(guī)內容，方法包含IHC和FISH。因HER2狀態(tài)在IHC檢測中可與其它指標同時檢測，是臨床檢測首選方法,而FISH多用于結果確認。IHC檢測是依據(jù)細胞染色百分比和強度進行定性，判讀結果分為“0、1+、2+、3+”。當出現(xiàn)該病例“2+”結果時，須應用FISH檢測深入明確HER2狀態(tài)。研究顯示，兩種檢測方法一致性基本保持在95%左右。

病例分析模板一例乳腺癌專家講座第3頁

腫瘤內科

評定該患者術后復發(fā)風險，危險原因包含腫瘤大小3cm、腋窩淋巴結轉移2個和Ki-67(30%+)，為中?；颊?。依據(jù)當初治療標準，提議行足量EC方案輔助化療。絕經(jīng)后乳腺癌患者輔助內分泌治療，BIG1-98研究已證實，5年來曲唑優(yōu)于他莫昔芬(TAM)，顯著改進患者無病生存[HR=0.81，P=0.003]，降低患者遠處轉移風險達27%(P=0.001)。所以，對這類患者內分泌治療，可給予芳香化酶抑制劑(AI)，該患者選擇AI是來曲唑。年起St.Gallen指南強調以乳腺癌分子分型指導輔助治療策略，將乳腺癌分為LuminalA、LuminalB、HER2陽性和三陰型4個分子亞型。不應僅以某首先原因來判斷患者預后，須將復發(fā)風險評定系統(tǒng)和乳腺癌分子分型有效結合，共同評定及制訂患者輔助治療策略。

病例分析模板一例乳腺癌專家講座第4頁放療科

該患者(T2N1M0)術后復發(fā)風險為中危，在當代有效全身治療下，其局部復發(fā)率約為10%~15%。本例患者接收了足量輔助化療，隨即行標準來曲唑輔助內分泌治療，全身治療基本充分。隨即是否行輔助放療、放療是否帶來生存獲益仍無完全定論，當前臨床決議是從中選擇有復發(fā)高危原因患者放療。該患者64歲、LuminalB型、ALND較為徹底(LNM2/19)，這些都提醒預后良好，不良原因是腫瘤偏大3.5cm、淋巴結有2個陽性(與1個相比)。對于這例中危復發(fā)風險絕經(jīng)后老年患者，并不是尤其推薦輔助放療，可充分通知患者其復發(fā)風險，與其充分溝通后決定。輔助治療

EC方案[表柔比星(80mg/m2)+環(huán)磷酰胺(600mg/m2)]化療治療共6周期。未行術后輔助放療。隨即給予來曲唑內分泌治療5年。病例分析模板一例乳腺癌專家講座第5頁

年4月，復查發(fā)覺右鎖骨上腫物。穿刺病理證實為右鎖骨上淋巴結轉移。

年5月~年3月，給予TAM內分泌治療，年3月因鎖骨上淋巴結轉移進展停藥，最正確療效為部分緩解(PR)，無進展生存期(PFS)=10個月。期間曾提議患者行局部放療，因患者顧慮不良反應終未施行。

年3月~年11月，給予TX方案(多西他賽+卡培他濱)×5周期序貫X單藥維持4周期，后因Ⅲ度手足綜合征停藥，最正確療效PR，PFS=8個月。

年1月復查影像學檢驗(圖1)提醒雙肺轉移瘤，無咳嗽、氣短等呼吸道癥狀。圖1年1月胸部CT發(fā)覺雙肺多發(fā)轉移病例分析模板一例乳腺癌專家講座第6頁

年1月起給予氟維司群(500mg，每個月一次)內分泌治療，2個月后腫瘤進展，療效評價為疾病進展(PD)，PFS=2個月。

年3月~年9月，給予依西美坦+依維莫司治療，4個月時最正確療效PR，PFS=6個月。

年9月復查CT提醒：肝多發(fā)轉移(圖2)、MRI提醒：腦單發(fā)轉移瘤(圖3，大小為1cm)，無中樞神經(jīng)癥狀?？紤]為疾病進展。圖2年9月腹部CT提醒多發(fā)肝轉移圖3年9月腦部MRI提醒單發(fā)腦轉移病例分析模板一例乳腺癌專家講座第7頁MDT討論2：兩線內分泌治療失敗后多部位復發(fā)轉移治療方案制訂

影像科

肝臟是乳腺癌較為常見轉移部位之一，常規(guī)復查隨診中，普通行超聲、CT檢驗，簡便易行且效果良好。但乳腺癌肝臟檢驗較為特殊一點，是因為患者全身治療尤其是內分泌藥品治療后，會造成脂肪肝發(fā)生率顯著升高。此時MRI就顯示了優(yōu)勢，肝臟MRI可與脂肪肝加以判別，同時增強MRI圖像中也會顯示出環(huán)形強化，不會受到脂肪肝等對影像學影響。另首先，在對腦轉移病灶檢驗中，MRI能夠從三個斷面對病灶全方面評定，顯示效果也很好。同時提議行增強MRI，能夠便于檢出更多、更小且不易被發(fā)覺腦轉移病灶，使得臨床進行及時治療與處理。

放療科

回顧患者首次復發(fā)轉移僅為鎖骨上淋巴結區(qū)域復發(fā)，應在內科治療控制病情情況下行局部放療治療，爭取控制區(qū)域病灶，降低繼發(fā)遠地轉移風險，該患者這一階段未行局部放療很遺憾。隨即病情不停進展，出現(xiàn)肺、肝及腦部轉移。對于遠處轉移性乳腺癌，放療對腦轉移治療效果優(yōu)于化療，普通多需給予放療。但該例患者腦轉移病灶較小，為1cm、單發(fā)且無中樞神經(jīng)癥狀，同時有比較廣泛肝肺轉移，在這種情況下，可先予全身治療。如全身治療對腦轉移瘤有效，能夠暫時不考慮局部放療;如全身治療對腦轉移瘤無效(腫瘤增大或出現(xiàn)其它腦轉移灶)，可視腦轉移灶多少，考慮在選擇適當時機給予局部立體定向放療或全腦放療，隨即再考慮行全身治療。病例分析模板一例乳腺癌專家講座第8頁

腫瘤內科

患者為LuminalB型絕經(jīng)后乳腺癌，5年輔助內分泌治療后發(fā)生復發(fā)轉移(DFS較長)，且僅為鎖骨上淋巴結轉移，腫瘤負荷較小。所以復發(fā)轉移后給予患者一線內分泌治療而非化療。伴隨病情不停發(fā)展，患者接收了一線化療治療及兩、三線內分泌治療，先后取得了14個月PFS，而且這種化療、內分泌治療交替給藥方法，也能很好地確?；颊呱钯|量。但