慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座

流行病學(xué)及概況慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第1頁(yè)美國(guó)1965~1998年年紀(jì)校正死亡率改變00.51.01.52.02.53.01965-19981965-19981965-19981965-19981965-1998–59%–64%–35%+163%–7%冠心病中風(fēng)其它心血管病COPD其它原因慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第2頁(yè)我國(guó)COPD現(xiàn)實(shí)狀況

12.77

4）呼吸系疾病

20.81

2）腦血管病

16.49

3）心臟病

6.69

5）損傷和中毒

3.37

6）消化系疾病27.23

1）惡性腫瘤組成比(%)死因年中國(guó)主要死亡原因慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第3頁(yè)11.774）損傷和中毒202）惡性腫瘤18.573）腦血管病10.785）心臟病4.206）消化系統(tǒng)病21.461）呼吸系統(tǒng)病組成比死因年中國(guó)農(nóng)村主要死亡原因慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第4頁(yè)中國(guó)COPD總患病率*

MaleVSFemale:P<0.01; #UrbanVSRural:P<0.01慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第5頁(yè)中國(guó)當(dāng)前慢阻肺人數(shù)達(dá)4000萬(wàn)每年死亡128萬(wàn)人平均每分鐘死亡2.5人慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第6頁(yè)慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第7頁(yè)慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第8頁(yè)Zhongetal.AJRCCM;176:753-760慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第9頁(yè)慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第10頁(yè)慢性阻塞性肺疾病(COPD)全球第4位死亡原因全世界每年受慢阻肺疾病困擾人多達(dá)6億然而，50％患者不知道他們患有此病據(jù)世界銀行、世界衛(wèi)生組織預(yù)計(jì)，1990年COPD在疾病造成負(fù)擔(dān)中位居第12位預(yù)計(jì)到將到達(dá)疾病負(fù)擔(dān)第5位，并成為第3大死亡原因慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第11頁(yè)COPD是一個(gè)前景黯淡，收效甚微疾病慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第12頁(yè)為了促進(jìn)社會(huì)、政府和患者對(duì)COPD關(guān)注，提升COPD診治水平，降低COPD患病率和病死率，1998年４月美國(guó)國(guó)立心肺血液研究所和WHO共同發(fā)表了《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》(GOLD).年：GOLD首次公布COPD診療、處理和預(yù)防全球策略.以后每年進(jìn)行更新，并每5年修訂1次。

GOLD修訂版對(duì)COPD評(píng)定治療提議更為明確，并納入COPD加重期和COPD合并癥兩個(gè)新章節(jié)慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第13頁(yè)定義慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第14頁(yè)COPD是一個(gè)常見(jiàn)能夠預(yù)防和能夠治療疾病，其特征是連續(xù)存在氣流受限。氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，伴有氣道和肺對(duì)有害顆粒或氣體所致慢性炎癥反應(yīng)增加。

急性加重和合并癥影響患者整體疾病嚴(yán)重程度吸煙和其它有害顆粒吸入，如生物燃料所致肺部炎癥，是發(fā)生COPD主要原因。這一慢性炎癥反應(yīng)誘發(fā)肺部實(shí)質(zhì)破壞（產(chǎn)生肺氣腫），損傷正常修復(fù)和防御機(jī)制（造成小氣道纖維化）。這些病理學(xué)改變?cè)斐蓺怏w陷閉和進(jìn)行性氣流受限，誘發(fā)呼吸困難和COPD其它癥狀。慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第15頁(yè)這一定義沒(méi)有使用慢性支氣管炎和肺氣腫，而且排除了哮喘。慢性支氣管炎定義為咳嗽、咳痰每年最少3個(gè)月，連續(xù)2年以上，可無(wú)氣流受限。肺氣腫定義為肺泡破壞，是一個(gè)病理學(xué)術(shù)語(yǔ)，臨床上使用并非恰當(dāng)。慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第16頁(yè)危險(xiǎn)原因慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第17頁(yè)一、個(gè)體原因

一些遺傳原因可增加COPD發(fā)病危險(xiǎn)性。已知遺傳原因?yàn)棣?-抗胰蛋白酶缺乏。重度α1-抗胰蛋白酶缺乏與非吸煙者肺氣腫形成相關(guān)。在我國(guó)α1-抗胰蛋白酶缺乏引發(fā)肺氣腫迄今還未見(jiàn)正式報(bào)道。支氣管哮喘和氣道高反應(yīng)性是COPD危險(xiǎn)原因，氣道高反應(yīng)性可能與機(jī)體一些基因和環(huán)境原因相關(guān)。

個(gè)體原因以及環(huán)境原因兩個(gè)方面，二者相互影響

慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第18頁(yè)二、環(huán)境原因

1．吸煙：吸煙為COPD主要發(fā)病原因

2．職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)

3．空氣污染

4．感染

5．社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第19頁(yè)發(fā)病機(jī)制慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第20頁(yè)炎癥機(jī)制肺部蛋白酶和抗蛋白酶失衡機(jī)制氧化與抗氧化失衡機(jī)制慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第21頁(yè)COPD發(fā)病機(jī)制:慢性炎癥增強(qiáng)反應(yīng)BarnesPJ.Chest;117;10S-14S吸煙（其它刺激物）

蛋白激酶彈性蛋白酶組織蛋白酶金屬基質(zhì)蛋白酶肺泡壁破壞(肺氣腫)粘液高分泌CD8+T淋巴細(xì)胞肺泡巨噬細(xì)胞上皮細(xì)胞

纖維化(閉塞性細(xì)支氣管炎)成纖維細(xì)胞單核細(xì)胞中性粒細(xì)胞趨化因子慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第22頁(yè)病理特點(diǎn)慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第23頁(yè)慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第24頁(yè)氣流受限是否可逆原因不可逆

氣道重塑、纖維化和狹窄

保持小氣道開(kāi)放肺泡支撐作用消失

因?yàn)榉闻萜茐?，彈性回縮力消失可逆

氣道平滑肌收縮粘液和血漿滲出物積聚炎癥細(xì)胞積聚慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第25頁(yè)肺氣腫病理改變小葉中央型全小葉型混合型慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第26頁(yè)全小葉型肺氣腫

腺泡周?chē)头螝饽[腺泡周?chē)头螝饽[慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第27頁(yè)慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第28頁(yè)小葉中央型肺氣腫

慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第29頁(yè)慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第30頁(yè)慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第31頁(yè)病理生理慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第32頁(yè)病理生理氣道重塑氣道阻力增加氣流受限肺通氣功效障礙殘氣量增加肺氣腫肺毛細(xì)血管床大量降低肺通氣血流百分比失調(diào)缺O(jiān)2和CO2潴留呼吸衰竭肺血管阻力增加肺動(dòng)脈高壓肺心病、心力衰竭慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第33頁(yè)

早期小氣道功效受損：氣道阻力增高，肺順應(yīng)性降低大氣道功效受損：通氣量降低、殘氣量增加，RV/MID增加，肺氣腫使肺毛細(xì)血管床破壞，V/Q比值失調(diào)，造成呼吸衰竭炎癥涉及肺小動(dòng)脈，肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈高壓形成慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第34頁(yè)臨床表現(xiàn)慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第35頁(yè)慢性咳嗽咳痰氣短或呼吸困難：標(biāo)志性癥狀喘息和胸悶晚期常有體重下降、食欲減退、精神抑郁和/或焦慮生活質(zhì)量下降，甚至喪失勞動(dòng)能力慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第36頁(yè)隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)：視：胸廓前后徑增大觸：觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱叩：肺部叩診呈過(guò)清音，肺下界下移，心濁音界縮小聽(tīng)：兩肺呼吸音減弱，可聞及散在干、濕啰音，咳嗽后可降低或消失。慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第37頁(yè)輔助檢驗(yàn)慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第38頁(yè)胸片、或胸部CT血?dú)夥治龇喂πаＲ?guī)痰培養(yǎng)等慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第39頁(yè)肺量?jī)x:正常人和COPD慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第40頁(yè)診療與評(píng)定慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第41頁(yè)COPD診療：需要進(jìn)行肺功效堅(jiān)持，吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC<0.7即明確存在氣流受限，可診療COPD。COPD診療慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第42頁(yè)單純肺功效不能評(píng)價(jià)COPD嚴(yán)重程度慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第43頁(yè)COPD評(píng)定

COPD評(píng)定合并癥急性加重風(fēng)險(xiǎn)癥狀氣流受限程度慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第44頁(yè)慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第45頁(yè)癥狀評(píng)定慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第46頁(yè)功效性呼吸困難分級(jí)：可用呼吸困難量表來(lái)評(píng)價(jià)

0級(jí)：除非猛烈活動(dòng)，無(wú)顯著呼吸困難；

1級(jí)：當(dāng)快走或上緩坡時(shí)有氣短；

2級(jí)：因?yàn)楹粑щy比同齡人步行得慢，或者以自己速度在平地上行走時(shí)需要停下來(lái)呼吸；

3級(jí)：在平地上步行100m或數(shù)分鐘后需要停下來(lái)呼吸；

4級(jí)：顯著呼吸困難而不能離開(kāi)房屋或者當(dāng)穿脫衣服時(shí)氣短。嚴(yán)重程度癥狀分級(jí)慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第47頁(yè)年臨床測(cè)試平分（CAT）慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第48頁(yè)氣流受限評(píng)定慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第49頁(yè)

I:輕度FEV1/FVC<70%;FEV1>80%預(yù)計(jì)值II:中度FEV1/FVC<70%;50%≤

FEV1<80%預(yù)計(jì)值III:重度FEV1/FVC<70%;30%≤FEV1<50%預(yù)計(jì)值)Ⅳ：極重度FEV1/FVC<70%;FEV1<30%預(yù)計(jì)值COPD嚴(yán)重程度肺功效分級(jí)慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第50頁(yè)慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第51頁(yè)風(fēng)險(xiǎn)

(氣流受限GLOD分級(jí)標(biāo)準(zhǔn))風(fēng)險(xiǎn)（急性加重史）>210(C)(D)(A)(B)mMRC0-1CAT<104321mMRC>2CAT>

10癥狀(mMRC或CAT評(píng)分)COPD綜合評(píng)定GOLD-P15慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第52頁(yè)慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第53頁(yè)慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第54頁(yè)慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第55頁(yè)慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第56頁(yè)COPD綜合評(píng)定慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第57頁(yè)慢性咳喘支氣管肺癌支氣管擴(kuò)張肺間質(zhì)纖維化嗜酸細(xì)胞性支氣管炎肺結(jié)核支氣管哮喘及咳變性哮喘判別診療年紀(jì)、發(fā)作性、家族史、過(guò)敏史咳嗽性質(zhì)改變，痰中帶血；肺CT，細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)結(jié)核中毒癥狀；痰中抗酸桿菌，胸片氣短，Velcro啰音，低氧血癥重復(fù)咳大量膿痰或咯血；肺CT可明確診療慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第58頁(yè)并發(fā)癥慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第59頁(yè)慢性呼吸衰竭自發(fā)性氣胸慢性肺源性心臟病慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第60頁(yè)治療慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第61頁(yè)穩(wěn)定時(shí)治療慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第62頁(yè)慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第63頁(yè)1、治療目標(biāo)：

減輕癥狀，阻止疾病發(fā)展

緩解或阻止肺功效下降

改進(jìn)活動(dòng)能力，提升生活質(zhì)量

降低病死率COPD穩(wěn)定時(shí)治療慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第64頁(yè)COPD穩(wěn)定時(shí)治療

2、教育與管理：教育與督促戒煙，是唯一能延緩肺功效下降辦法使患者了解COPD病理生理與臨床基礎(chǔ)知識(shí)掌握普通和一些特殊治療方法學(xué)會(huì)自我控制疾病技巧了解赴醫(yī)院就診時(shí)機(jī)小區(qū)醫(yī)生定時(shí)隨訪(fǎng)管理慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第65頁(yè)3、控制職業(yè)性或環(huán)境污染防止或預(yù)防粉塵、煙霧及有害氣體吸入COPD穩(wěn)定時(shí)治療

慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第66頁(yè)4、藥品治療：

標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)疾病嚴(yán)重程度，逐步增加治療，假如沒(méi)有出現(xiàn)顯著藥品不良反應(yīng)或病情惡化，應(yīng)在同一水平維持長(zhǎng)久規(guī)律治療。依據(jù)患者對(duì)治療反應(yīng)及時(shí)調(diào)整改療方案COPD穩(wěn)定時(shí)治療

慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第67頁(yè)4、藥品治療：（1）、支氣管擴(kuò)張劑：?2受體激動(dòng)劑COPD穩(wěn)定時(shí)治療

速效緩效短效沙丁胺醇特布他林長(zhǎng)久有效福莫特羅沙美特羅慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第68頁(yè)COPD穩(wěn)定時(shí)治療

4、藥品治療：抗膽堿藥：異丙托溴胺、塞托溴胺茶堿類(lèi)藥品；（2）、糖皮質(zhì)激素：僅用于FEV1<50%預(yù)計(jì)值，有臨床癥狀以及重復(fù)急性加重COPD患者

不主張單一口服或吸入糖皮質(zhì)激素慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第69頁(yè)COPD穩(wěn)定時(shí)治療

4、藥品治療：（3）其它藥品：祛痰藥品抗氧化劑免疫調(diào)整劑疫苗中藥治療慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第70頁(yè)5、氧療：長(zhǎng)久家庭氧療指征：（1）、PaO2≤55mmHg,或SaO2≤88%

（2）、PaO255--60mmHg,或SaO2≤89%；并有肺動(dòng)脈高壓，心力衰竭水腫或紅細(xì)胞增多癥（紅細(xì)胞比積>55%）吸氧時(shí)間：>15小時(shí)/天氧療目標(biāo)：PaO2≥60mmHg，SaO2≥90%COPD穩(wěn)定時(shí)治療

慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第71頁(yè)GOLDCOPD治療策略減輕癥狀改進(jìn)運(yùn)動(dòng)能力改進(jìn)健康狀態(tài)預(yù)防疾病進(jìn)展預(yù)防和治療并發(fā)癥降低死亡率減輕癥狀降低風(fēng)險(xiǎn)慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第72頁(yè)慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第73頁(yè)慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第74頁(yè)COPD治療

藥品治療COPD證據(jù)主要是基于氣流受限嚴(yán)重程度（FEV1％預(yù)計(jì)值）

實(shí)際上沒(méi)有證據(jù)支持FEV1>70%患者任何治療

沒(méi)有證據(jù)支持FEV1>60%患者抗炎治療慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第75頁(yè)COPD治療

基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，先前GOLD指南是僅基于肺功效測(cè)定COPD治療，而FEV1不能夠完全代表疾病情況。

所以，穩(wěn)定時(shí)COPD治療策略要同時(shí)考慮癥狀和急性加重。慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第76頁(yè)慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第77頁(yè)×慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第78頁(yè)COPD急性加重期治療慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第79頁(yè)COPD急性加重誘因和機(jī)制

WedzichaJA.Lancet；370：786-796AntonioAnzueto.ProcAmThoracSoc；4：554–564COPD氣道炎癥越嚴(yán)重，病理生理改變?cè)斤@著，造成癥狀加重，使患者尋求醫(yī)療幫助，通常被診療為急性加重。全身性炎癥支氣管狹窄；水腫；痰液呼氣性氣流受限心血管疾病急性加重癥狀動(dòng)態(tài)性肺過(guò)分充氣COPD炎癥性氣道加劇氣道炎癥反應(yīng)細(xì)菌污染共同作用效果誘發(fā)原因全身性炎癥支氣管狹窄；水腫；痰液呼氣性氣流受限心血管疾病加重癥狀動(dòng)態(tài)性肺過(guò)分充氣xx慢性炎癥基礎(chǔ)上發(fā)生急性炎癥加重——COPD急性加重機(jī)制病毒慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第80頁(yè)急性加重原因定義：COPD急性加重是指一個(gè)急性起病過(guò)程，其特征是患者呼吸系統(tǒng)癥狀?lèi)夯鋈粘Ｗ儺?，而且造成需要改變藥品治療。原因：可由各種原因所致。最常見(jiàn)為病毒性上呼吸道感染和氣管支氣管感染。診療：唯一依靠患者急性起病和癥狀加重臨床表現(xiàn)（呼吸困難、咳嗽、多痰），這些改變超出正常日間變異。COPD急性加重治療目標(biāo)：減輕當(dāng)前急性加重臨床表現(xiàn)和預(yù)防以后急性加重發(fā)生。慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第81頁(yè)一、確定COPD急性加重原因二、COPD急性加重診療和嚴(yán)重性評(píng)三、院外治療四、住院治療

COPD加重期主要治療方案以下。

1．依據(jù)癥狀、血?dú)狻⑿夭縓線(xiàn)片等評(píng)定病情嚴(yán)重程度

2．控制性氧療

3．抗生素

4．支氣管舒張劑

5．糖皮質(zhì)激素

6．機(jī)械通氣

7．其它治療辦法COPD急性加重期治療慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第82頁(yè)一、確定COPD急性加重原因

引發(fā)COPD加重最常見(jiàn)原因是氣管-支氣管感染。部分病例加重原因難以確定，環(huán)境理化原因改變可能有作用。肺炎、充血性心力衰竭、心律失常、氣胸、胸腔積液、肺血栓栓塞癥等可引發(fā)酷似COPD急性發(fā)作癥狀，需要仔細(xì)加以判別。COPD急性加重期治療慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第83頁(yè)二、COPD急性加重診療和嚴(yán)重性評(píng)價(jià)神志改變是病情惡化和危重指標(biāo)，一旦出現(xiàn)需及時(shí)救治體征：是否出現(xiàn)輔助呼吸肌參加呼吸，胸腹矛盾呼吸、發(fā)紺、外周水腫、右心衰竭，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等征象亦有利于判定COPD加重嚴(yán)重程度肺功效測(cè)定：FEV1<1L可提醒嚴(yán)重發(fā)作動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H<7.30提醒病情危重，需行無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣治療COPD急性加重期治療慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第84頁(yè)三、院外治療對(duì)于COPD加重早期，病情較輕患者能夠在院外治療，但需注意病情改變，及時(shí)決定送醫(yī)院治療時(shí)機(jī)。

如沙丁胺醇2500μg，異丙托溴銨500μg，或沙丁胺醇1000μg加異丙托溴銨250-500μg霧化吸入，每日2-4次

COPD急性加重期治療慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第85頁(yè)三、院外治療

全身使用糖皮質(zhì)激素對(duì)加重期治療有益，可促進(jìn)病情緩解和肺功效恢復(fù)。潑尼松龍每日30-40mg，連用7-10d。也可糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長(zhǎng)期有效β2-受體激動(dòng)劑霧化吸入治療。

COPD癥狀加重，尤其是咳嗽痰量增多并呈膿性時(shí)應(yīng)主動(dòng)給予抗生素治療。COPD急性加重期治療慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第86頁(yè)四、住院治療指征：

(1)癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)靜息情況下呼吸困難(2)出現(xiàn)新體征或原有體征加重(如發(fā)紺、外周水腫)(3)新近發(fā)生心律失常；(4)有嚴(yán)重伴隨疾??；(5)初始治療方案失??；(6)高齡COPD患者急性加重；(7)診療不明確；(8)院外治療條件欠佳或治療不力。

COPD急性加重期治療慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第87頁(yè)四、住院治療收入重癥監(jiān)護(hù)治療病房(ICU)指征：

(1)嚴(yán)重呼吸困難且對(duì)初始治療反應(yīng)不佳；

(2)精神障礙，嗜睡，昏迷；

(3)經(jīng)氧療和無(wú)創(chuàng)性正壓通氣(NIPPV)后，低氧血癥(PaO2<50mmHg)仍連續(xù)或呈進(jìn)行性惡化，和(或)高碳酸血癥(PaCO2>70mmHg)無(wú)緩解甚至有惡化，和(或)嚴(yán)重呼吸性酸中毒(pH<7.30)無(wú)緩解，甚至惡化。

COPD急性加重期治療慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第88頁(yè)治療方案

1、控制性氧療：

為治療COPD急性加重期基本辦法

選取1-3L/min氧流量進(jìn)行吸氧

氧療后，應(yīng)在30min內(nèi)進(jìn)行血?dú)夥治觯耘卸ㄑ醑熜Ч?/p>

有效氧療應(yīng)確保適當(dāng)氧合，如PaO2在60mmHg以上，且無(wú)CO2潴留或酸中毒

慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第89頁(yè)2、癥狀控制：

糖皮質(zhì)激素：潑尼松龍每日30-40mg，不超出10-14d。也能夠給予布地奈德霧化吸入

延長(zhǎng)給藥時(shí)間不能增加療效，反而會(huì)使不良反應(yīng)增加

吸入支氣管擴(kuò)張劑

慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第90頁(yè)單一吸入短效β2-激動(dòng)劑，或短效β2-激動(dòng)劑和短效抗膽堿能藥品聯(lián)合吸入，在急性加重是為優(yōu)先選擇支氣管擴(kuò)張劑。這些藥品可改進(jìn)癥狀和FEV1，使用MDI和霧化吸入沒(méi)有區(qū)分，但后者更適合于較重患者。

長(zhǎng)期有效支氣管擴(kuò)張劑：合并/不合并吸入糖皮質(zhì)激素效果不確定。

茶堿僅適合用于短效支氣管擴(kuò)張劑效果不好患者，副作用較常見(jiàn)。慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第91頁(yè)3、控制感染：

在急性加重含有三個(gè)癥狀；即：呼吸困難、痰量增加、膿性痰時(shí)推薦使用，僅有2個(gè)癥狀其中一個(gè)是膿性痰時(shí)也推薦使用。病情危重需要機(jī)械通氣者也推薦使用慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第92頁(yè)4、機(jī)械通氣：可首選無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣

適應(yīng)證(最少符合其中2項(xiàng))：中至重度呼吸困難，伴輔助呼吸肌參加呼吸并出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)，中至重度酸中毒(pH7.30-7.35)和高碳酸血癥(PaCO245-60mmHg)，呼吸頻率>25次／min

慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第93頁(yè)慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第94頁(yè)5、有創(chuàng)性機(jī)械通氣：指征：1、輔助呼吸肌參加呼吸，出現(xiàn)胸腹矛盾呼吸

2、呼吸頻率>35次／min

3、危及生命低氧血癥(PaO2<40mmHg或氧合指數(shù)<200mmHg)

4、嚴(yán)重呼吸性酸中毒(pH<7.25)及高碳酸血癥

5、呼吸抑制或停頓

6、嗜睡，意識(shí)障礙

7、嚴(yán)重心血管系統(tǒng)并發(fā)癥(低血壓、休克、心力衰竭)

8、其它并發(fā)癥(代謝紊亂、膿毒血癥、肺炎、肺血栓栓塞癥、氣壓傷、大量胸腔積液)

9、無(wú)創(chuàng)通氣治療失敗或存在無(wú)創(chuàng)性正壓通氣使用禁忌證慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第95頁(yè)6、其它治療1）、適當(dāng)補(bǔ)充液體和電解質(zhì)；注意維持液體和電解質(zhì)平衡2）、注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，對(duì)不能進(jìn)食者需經(jīng)胃腸補(bǔ)充要素飲食或予靜脈高營(yíng)養(yǎng)3）、對(duì)臥床、紅細(xì)胞增多癥或脫水患者，栓塞性疾病史，考慮使用肝素或低分子肝素4）、注意痰液引流，主動(dòng)排痰治療5）、識(shí)別并治療伴隨疾病(冠心病、糖尿病、高血壓等)及合并癥(休克、彌漫性血管內(nèi)凝血、上消化道出血、胃功效不全等)慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第96頁(yè)AECOPD患者出院標(biāo)準(zhǔn)Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised.P43出院標(biāo)準(zhǔn)患者能夠使用長(zhǎng)久有效支氣管擴(kuò)張劑，即β2受體激動(dòng)劑或/抗膽堿藥品聯(lián)合或不聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素吸入短效β2受體激動(dòng)劑不多于每4小時(shí)一次假如患者之前是非臥床,需能在室內(nèi)行走患者能夠進(jìn)食，且睡眠不會(huì)被呼吸困難而頻繁打斷患者臨床穩(wěn)定12～二十四小時(shí)動(dòng)脈血?dú)夥治龇€(wěn)定12～二十四小時(shí)患者(或家庭照料者)完全明白藥品正確使用方法隨訪(fǎng)和家庭照料計(jì)劃安排妥當(dāng)(如:隨訪(fǎng)護(hù)士,氧氣輸送,飲食提供)患者、家人和醫(yī)師一致認(rèn)為患者在家中治療沒(méi)有問(wèn)題慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第97頁(yè)AECOPD患者出院評(píng)價(jià)Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised.P43出院時(shí)評(píng)價(jià)項(xiàng)目清單確保已制訂了有效家庭維持藥品治療方案對(duì)藥品吸入技術(shù)進(jìn)行再次評(píng)價(jià)針對(duì)維持治療方案作用進(jìn)行教育針對(duì)怎樣停頓糖皮質(zhì)激素和抗生素治療進(jìn)行指導(dǎo)評(píng)價(jià)是否需要長(zhǎng)久氧療確定已安排4-6周后隨訪(fǎng)提供合并癥處理和隨訪(fǎng)計(jì)劃慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第98頁(yè)AECOPD患者出院評(píng)價(jià)Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised.P43出院4-6周隨訪(fǎng)時(shí)評(píng)價(jià)項(xiàng)目對(duì)日常生活環(huán)境適應(yīng)能力檢測(cè)FEV1對(duì)藥品吸入技術(shù)進(jìn)行再次評(píng)價(jià)對(duì)治療方案了解程度進(jìn)行再次評(píng)價(jià)對(duì)是否需要長(zhǎng)久氧療和/或家庭霧化治療進(jìn)行再評(píng)價(jià)體力活動(dòng)和日常活動(dòng)能力CAT或mMRC合并癥情況慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第99頁(yè)COPD預(yù)防

1.防止吸煙及戒煙2.防止或降低有害氣體、粉塵及煙霧吸入3.預(yù)防呼吸道感染4.對(duì)慢支患者進(jìn)行肺通氣功效監(jiān)測(cè)（FEV1、

FEV1/FVC、FEV1占預(yù)計(jì)值％）5.提升COPD患者生活水平，防止環(huán)境污染6.加強(qiáng)衛(wèi)生宣傳，改進(jìn)工作條件與衛(wèi)生習(xí)慣7.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)慢阻肺主題知識(shí)專(zhuān)家講座第100頁(yè)心血管疾病

缺血性心肌病心力衰