術(shù)后腦功能障礙專家講座

前言麻醉手術(shù)后腦功效障礙在臨床上主要表現(xiàn)為兩個(gè)方面一是麻醉手術(shù)后精神和情感改變

二是麻醉手術(shù)后意識(shí)恢復(fù)障礙,包含清醒延遲以及神經(jīng)損害術(shù)后腦功能障礙專家講座第1頁(yè)第一節(jié)

麻醉手術(shù)后精神和情感改變

一、病因1、手術(shù)部位麻醉手術(shù)后馬上出現(xiàn)精神和情感反應(yīng)可能與手術(shù)部位相關(guān),常見(jiàn)于呼吸道、乳腺及生殖系統(tǒng)等與情感關(guān)聯(lián)較親密部位進(jìn)行手術(shù)操作時(shí),在麻醉清醒后即可出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定或興奮

術(shù)后腦功能障礙專家講座第2頁(yè)2、麻醉藥品吸入麻醉藥品中環(huán)丙烷與乙醚最輕易引發(fā)譫妄,氧化亞氮發(fā)生較少,而氟烷、安氟醚與異氟醚發(fā)生率中等靜脈麻醉藥品中,氯胺酮所引發(fā)情緒反應(yīng)最為常見(jiàn),術(shù)前患者焦慮所帶來(lái)心理反應(yīng)在給藥后可出現(xiàn)幻覺(jué)或噩夢(mèng),連續(xù)到術(shù)后監(jiān)護(hù)病房,可引發(fā)術(shù)后躁動(dòng)和較長(zhǎng)時(shí)間興奮癥狀術(shù)前用藥如抗膽堿能藥品東莨菪堿與麻醉于術(shù)后興奮發(fā)生率呈正相關(guān)術(shù)后腦功能障礙專家講座第3頁(yè)3、術(shù)中知曉術(shù)中淺麻醉狀態(tài)又使用了肌松藥品時(shí),患者可回想術(shù)中片段,如聽(tīng)到手術(shù)室噪音,知道醫(yī)務(wù)人員交談而自己卻不能活動(dòng)和開(kāi)口呼聲假如患者術(shù)前就比較擔(dān)心,又經(jīng)歷術(shù)中知曉,則術(shù)后可出現(xiàn)精神冷淡、緘默寡言,有時(shí)又會(huì)出現(xiàn)興奮、幻覺(jué)、噩夢(mèng),且可連續(xù)數(shù)日術(shù)后腦功能障礙專家講座第4頁(yè)4、體外循環(huán)術(shù)中空氣栓塞體外循環(huán)下進(jìn)行心臟瓣膜置換、先天性缺損修補(bǔ)等操作時(shí),氣栓發(fā)生危險(xiǎn)性較大,尤其當(dāng)打開(kāi)左心室操作時(shí),微量空氣即可造成腦血管栓塞,引發(fā)術(shù)后精神運(yùn)動(dòng)和神經(jīng)功效障礙據(jù)統(tǒng)計(jì),體外循環(huán)時(shí)間越長(zhǎng),術(shù)后發(fā)生語(yǔ)妄、遺忘和注意力不集中等神經(jīng)功效障礙幾率越高術(shù)后腦功能障礙專家講座第5頁(yè)5、術(shù)前合并精神及情感障礙患者術(shù)前即過(guò)分擔(dān)心、對(duì)手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)過(guò)分擔(dān)憂以及對(duì)術(shù)后可能造成器官功效障礙承受力不足等,均可增加術(shù)后精神及情感障礙發(fā)生

術(shù)后腦功能障礙專家講座第6頁(yè)6、其它麻醉手術(shù)后精神和情感反應(yīng)發(fā)生率也與年紀(jì)相關(guān),70歲以上老年患者術(shù)后即刻發(fā)生興奮較少,但對(duì)陌生環(huán)境、制動(dòng)及術(shù)后一系列醫(yī)療辦法、尤其是有創(chuàng)監(jiān)測(cè)心理承受能力較差,較易發(fā)生術(shù)后煩躁、定向力障礙兒童在麻醉和手術(shù)后更易發(fā)生性格、行為改變,包含噩夢(mèng)、遺尿、害怕黑暗、易激惹等,其發(fā)生率與是否使用有效術(shù)前用藥以緩解擔(dān)心、恐懼心理相關(guān)另外,患者術(shù)前若存在水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂如低鈉、低氯血癥、高滲狀態(tài),術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間低氧、低灌注等,均會(huì)增加術(shù)后各種精神和情感反應(yīng)發(fā)生率

術(shù)后腦功能障礙專家講座第7頁(yè)二、臨床表現(xiàn)1、分裂樣行為改變可發(fā)生在麻醉清醒即刻或清醒后24~48h期間,其表現(xiàn)包含抑郁、噩夢(mèng),可連續(xù)數(shù)日或數(shù)周,表現(xiàn)嚴(yán)重程度可因人而異2、麻醉后興奮常發(fā)生在麻醉清醒時(shí),其特征性表現(xiàn)有煩躁、定向力障礙、哭喊、呻吟或無(wú)理性言語(yǔ)術(shù)后腦功能障礙專家講座第8頁(yè)3、心理改變麻醉手術(shù)后心理改變發(fā)生在麻醉清醒之后一段時(shí)間,相關(guān)癥狀包含癡呆癥、神經(jīng)官能癥(如焦慮狀態(tài)、抑郁及與焦慮相關(guān)軀體癥狀)和精神病行為(如憂郁、自殺傾向、躁狂性抑郁癥、精神分裂癥、幻覺(jué)以及行為舉止異常)等通常將感覺(jué)(包含定向力)障礙、記憶、判斷和智力障礙、幻覺(jué)以及情感波動(dòng)等癥狀統(tǒng)稱為腦綜合征(brainsyndrome)。麻醉手術(shù)后出現(xiàn)腦綜合征經(jīng)常是可逆

術(shù)后腦功能障礙專家講座第9頁(yè)三、預(yù)防和處理麻醉術(shù)后出現(xiàn)精神和情感改變會(huì)增加醫(yī)療和護(hù)理難度,并可影響患者康復(fù),所以,應(yīng)主動(dòng)預(yù)防和妥善處理患者精神及情感障礙1、重視術(shù)前隨訪

麻醉醫(yī)生、外科醫(yī)生及術(shù)中、術(shù)后護(hù)理人員均應(yīng)經(jīng)過(guò)術(shù)前隨訪,了解患者心理狀態(tài),打消患者對(duì)麻醉、手術(shù)操作顧慮,使之對(duì)外科手術(shù)操作所帶來(lái)術(shù)后功效障礙,以及術(shù)后必要醫(yī)療辦法有充分心理準(zhǔn)備,對(duì)小兒病人術(shù)前訪問(wèn)時(shí),需要給予更大熱情與關(guān)心,盡可能降低因手術(shù)暫時(shí)與親屬分開(kāi)所引發(fā)精神創(chuàng)傷

術(shù)后腦功能障礙專家講座第10頁(yè)2、合理進(jìn)行術(shù)前用藥術(shù)前給予適量阿片類鎮(zhèn)痛藥,可降低患者擔(dān)心與焦慮,有利于麻醉平穩(wěn)清醒,降低麻醉后即時(shí)興奮表現(xiàn)因?yàn)榭鼓憠A類藥品可能與停頓后即刻興奮癥狀相關(guān),對(duì)術(shù)前發(fā)覺(jué)有可能發(fā)生精神和心理障礙病人,應(yīng)防止使用這類藥品

術(shù)后腦功能障礙專家講座第11頁(yè)3、對(duì)癥處理普通說(shuō)來(lái),對(duì)于術(shù)后即刻發(fā)生精神和情感反應(yīng)無(wú)需特殊藥品處理,應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理,防止意外傷害對(duì)嚴(yán)重躁動(dòng)等興奮反應(yīng)可適量使用阿片類鎮(zhèn)痛藥如芬太尼對(duì)術(shù)后24h后發(fā)生其它精神和情感反應(yīng)需在主動(dòng)治療原發(fā)疾病同時(shí),作好心理護(hù)理和治療絕大多數(shù)病人會(huì)伴隨疾病康復(fù),而恢復(fù)到術(shù)前精神和心理狀態(tài)

術(shù)后腦功能障礙專家講座第12頁(yè)第二節(jié)麻醉手術(shù)后意識(shí)恢復(fù)障礙一、手術(shù)后意識(shí)恢復(fù)障礙原因麻醉手術(shù)后意識(shí)恢復(fù)障礙包含清醒延遲以及神經(jīng)損害,其原因可分為三類,即麻醉藥品殘余作用、代謝性腦病和神經(jīng)功效受損術(shù)后腦功能障礙專家講座第13頁(yè)1、麻醉藥品殘余效應(yīng)藥品殘余效應(yīng)當(dāng)初可能因?yàn)檠獌?nèi)麻醉藥濃度較高,或手術(shù)操作因故而中止進(jìn)行,病人仍處于較深麻醉,是麻醉手術(shù)后清醒延遲最常見(jiàn)原因，如腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤或高血壓病人,因大量釋放兒茶酚胺,或降血壓藥品使用不妥引發(fā)大幅度血壓升高,假如此時(shí)沒(méi)有選取有效擴(kuò)血管藥品,而采取大量巴比妥類藥品來(lái)加深麻醉控制血壓,則常造成術(shù)后清醒延遲

術(shù)后腦功能障礙專家講座第14頁(yè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)敏感性增加全麻藥催眠作用時(shí)間長(zhǎng)短,首先取決于麻醉藥品在腦組織中濃度,另首先也取決于腦組織中與該藥結(jié)合位點(diǎn)數(shù)量,即不一樣個(gè)體存在對(duì)麻醉藥品敏感性差異一些生理、病理以及藥理原因會(huì)影響腦組織對(duì)麻醉藥品敏感性。比如處于不一樣時(shí)段,麻醉藥品催眠時(shí)間會(huì)有差異;高齡、低溫和甲狀腺功效低下時(shí),腦組織對(duì)麻醉藥品敏感性增加,藥品催眠時(shí)間可顯著延長(zhǎng)

術(shù)后腦功能障礙專家講座第15頁(yè)蛋白結(jié)合降低與巴比妥類藥品有共同結(jié)合位點(diǎn)藥品,可經(jīng)過(guò)從血漿蛋白中置換巴比妥類,從而延長(zhǎng)其作用時(shí)間比如術(shù)前使用磺胺間二甲氧嘧啶(與血漿蛋白結(jié)合率最高可達(dá)99%),可顯著增加硫噴妥納在腦組織和心肌中濃度低蛋白血癥時(shí),因?yàn)榘捅韧最惻c血漿蛋白結(jié)合降低而延長(zhǎng)其麻醉時(shí)間

術(shù)后腦功能障礙專家講座第16頁(yè)麻醉藥排泄延遲腦組織中麻醉藥品濃度逐步下降過(guò)程亦即為麻醉清醒過(guò)程。所以,全部影響麻醉藥品攝取與分布原因均會(huì)影響清醒過(guò)程臨床研究顯示,脂溶性較高麻醉藥品,盡管已經(jīng)停頓給藥,因原貯存在脂肪組織內(nèi)藥品釋出,再次進(jìn)入腦組織而造成清醒延遲。又如在清醒早期增加心排血量,會(huì)使麻醉藥品再次進(jìn)入腦組織中量增加,延長(zhǎng)排泄時(shí)間,從而使清醒延遲術(shù)后通氣量不足使肺泡靜脈血麻醉藥分壓梯度下降延緩,延長(zhǎng)清醒時(shí)間

術(shù)后腦功能障礙專家講座第17頁(yè)肝代謝功效降低高齡、嬰幼兒、營(yíng)養(yǎng)不良、低溫以及同時(shí)應(yīng)用各種需肝微粒體酶解毒藥品,可因肝代謝功效降低而清醒延遲。比如,氯胺酮在體內(nèi)生物轉(zhuǎn)化是機(jī)體主要消除路徑,肝功效受損時(shí)需慎用西咪替丁和雷尼替丁可使肝微粒體對(duì)一些藥品氧化作用受損,若適用鎮(zhèn)靜藥或其它CNS抑制藥品時(shí)可使CNS抑制作用增強(qiáng)、清醒時(shí)間延長(zhǎng)

術(shù)后腦功能障礙專家講座第18頁(yè)2、代謝性腦病

代謝性腦病是指因?yàn)槁樽硎中g(shù)后發(fā)生全身代謝性紊亂而造成

CNS抑制,但需與麻醉藥殘余效應(yīng)加以區(qū)分。代謝性腦病可增加

CNS抑制藥對(duì)腦組織作用術(shù)后腦功能障礙專家講座第19頁(yè)肝臟疾病嚴(yán)重肝臟疾病及有肝昏迷史病人應(yīng)用小劑量嗎啡后可出現(xiàn)腦電圖(EEG)頻率減慢和CNS抑制,對(duì)合并嚴(yán)重肝臟疾病患者而言,麻醉性鎮(zhèn)痛藥是引發(fā)肝昏迷原因之一,故宜不用或慎用肝葉切除術(shù)后或藥品誘發(fā)肝損害動(dòng)物,應(yīng)用巴比妥類可顯著延長(zhǎng)催眠時(shí)間,不過(guò)嚴(yán)重肝病病人對(duì)單次或?qū)掖螒?yīng)用硫噴妥納敏感性并不增加術(shù)后腦功能障礙專家講座第20頁(yè)腎臟疾病腎功效衰竭和氮質(zhì)血癥病人在巴比妥類藥品麻醉后,作用時(shí)間延長(zhǎng)。除了與該類患者蛋白結(jié)協(xié)力下降、電解質(zhì)和酸堿紊亂影響,CNS對(duì)巴比妥類藥品敏感性增高也是主要原因之一尿毒癥病人對(duì)催眠藥敏感性增高,可能與血腦屏障通透性改變相關(guān)

術(shù)后腦功能障礙專家講座第21頁(yè)內(nèi)分泌和神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床研究顯示嚴(yán)重腎上腺皮質(zhì)功效不全者易發(fā)生麻醉后清醒延遲;慢性舞蹈病者在硫噴妥納麻醉后亦可發(fā)生清醒延遲呼吸衰竭病人可致麻醉于術(shù)后清醒延遲。術(shù)后嚴(yán)重通氣不足,不但加重呼吸性酸中毒和低氧血癥,而且也延緩吸入麻醉藥排出慢性肺疾病者吸入高濃度氧時(shí),雖無(wú)低氧血癥,但可發(fā)生嚴(yán)重高碳酸血癥,甚至出現(xiàn)"二氧化碳麻醉"

術(shù)后腦功能障礙專家講座第22頁(yè)腦脊液(CSF)酸中毒對(duì)不一樣原因所致大腦酸中毒臨床研究顯示,當(dāng)CSFpH《7.25時(shí),病人可出現(xiàn)意識(shí)障礙,包含精神錯(cuò)亂、譫妄或昏迷。值得注意,急性呼吸性酸中毒合并慢性代謝性堿中毒時(shí),盡管動(dòng)脈血pH正常,不過(guò)因?yàn)镃O2可快速?gòu)浬⑷肽X細(xì)胞外液中,而HCO3經(jīng)過(guò)血腦屏障很慢,所以有引發(fā)腦組織酸中毒可能,以至發(fā)生嚴(yán)重意識(shí)障礙。所以測(cè)定CSFpH對(duì)于判別意識(shí)狀態(tài)異常原因有主要價(jià)值

術(shù)后腦功能障礙專家講座第23頁(yè)低血糖因?yàn)槁樽砗褪中g(shù)應(yīng)激反應(yīng)可使血糖濃度升高,所以術(shù)中罕有嚴(yán)重低血糖發(fā)生。但在胰島素細(xì)胞瘤,或在胰島素樣物質(zhì)分泌后腹膜腫瘤切除過(guò)程中,因?yàn)閿D壓腫瘤造成胰島素或胰島素樣物質(zhì)分泌入血量急劇增加,可造成嚴(yán)重低血糖。糖尿病病人術(shù)前接收胰島素或口服降糖藥如氯磺丙脲,術(shù)后有可能發(fā)生低血糖昏迷。嚴(yán)重肝功效不全患者,可因葡萄糖異生受損而促發(fā)低血糖

術(shù)后腦功能障礙專家講座第24頁(yè)高滲綜合征圍術(shù)期高滲綜合征所出現(xiàn)高滲性高糖性非酮癥昏迷,是全麻后清醒延遲原因之一，該綜合征病人約半數(shù)無(wú)糖尿病史,不過(guò)大多數(shù)病人并發(fā)嚴(yán)重疾病,如膿毒癥、肺炎、胰腺炎、尿毒癥、腦血管意外或大面積燒傷。此時(shí),應(yīng)激造成血糖急劇升高,高血糖引發(fā)滲透性利尿作用可加重原己存在脫水,從而造成高滲狀態(tài)。假如治療中給予高張液體(如靜脈高營(yíng)養(yǎng)或甘露醇)、腹透、血透、體外循環(huán)、低溫、大劑量糖皮質(zhì)激素治療,以及靜脈補(bǔ)充大量葡萄糖液等情況時(shí),均可發(fā)生高滲綜合征。因該綜合征病人死亡率可高達(dá)40%~60%,故早期診療與治療尤其主要

術(shù)后腦功能障礙專家講座第25頁(yè)電解質(zhì)紊亂可造成麻醉手術(shù)后清醒延遲。臨床上,稀釋性低鈉血癥見(jiàn)于經(jīng)尿道前列腺手術(shù)時(shí)大量水分經(jīng)過(guò)術(shù)野及膀胱粘膜吸收以及手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)所造成抗利尿激素異常釋放等嚴(yán)重低鈉血癥可伴有連續(xù)抽搐、昏迷、輕偏癱瘓和其它神經(jīng)異常表現(xiàn)。糾正低納血癥速率也應(yīng)注意,快速糾正低納血癥所致腦損害已得到證實(shí)術(shù)后腦功能障礙專家講座第26頁(yè)低溫和高溫低溫使CNS抑制性藥品生物轉(zhuǎn)化減緩、增加吸入麻醉藥溶解度或直接影響腦(冷麻醉)而使術(shù)后麻醉清醒延遲在狗試驗(yàn)中,當(dāng)體表溫度從30℃降至28℃時(shí),可使麻醉藥品需要量減半。人在中度低溫時(shí)可保持意識(shí)清楚,但重度高溫(>40℃)可致意識(shí)障礙("熱中風(fēng)")

術(shù)后腦功能障礙專家講座第27頁(yè)神經(jīng)毒性藥品一些藥品毒性作用能引發(fā)CNS抑制。如化療藥品L-天冬酰胺酶和長(zhǎng)春新堿等,往往可引發(fā)CNS抑制和EEG改變。盡管上述情況罕見(jiàn),但在判別診療時(shí)必須考慮蛛網(wǎng)膜下隙注射造影劑,亦可引發(fā)術(shù)后神經(jīng)毒性

術(shù)后腦功能障礙專家講座第28頁(yè)3、神經(jīng)損害麻醉手術(shù)后意識(shí)恢復(fù)障礙可能由腦缺血、出血或栓塞所致神經(jīng)損害引發(fā)術(shù)后腦功能障礙專家講座第29頁(yè)腦缺血因手術(shù)中不一樣原因所致血壓顯著降低,超越了腦血流本身調(diào)整能力(低限為50mmHg)又未能及時(shí)得到改進(jìn),則有可能引發(fā)腦缺血就無(wú)腦血管異?；颊叨?術(shù)中周密實(shí)施控制性低血壓,則患者可耐受較長(zhǎng)時(shí)間低血壓(收縮壓<60~70mmHg)但低血壓引發(fā)腦缺血損害仍是不容忽略并發(fā)癥,對(duì)有腦血管疾病患者則更易造成腦缺血損害。對(duì)高齡及有糖尿病患者實(shí)施手術(shù)時(shí),要預(yù)防發(fā)生猛烈血壓波動(dòng)。麻醉病人體位不妥時(shí)，可能造成椎動(dòng)脈或頸動(dòng)脈血流受阻,造成腦缺血而發(fā)生清醒延遲術(shù)后腦功能障礙專家講座第30頁(yè)腦出血顱內(nèi)出血引發(fā)幕上血腫擴(kuò)大,可能形成腦疝壓迫腦干,使病人意識(shí)喪失。麻醉中喉鏡和氣管插管應(yīng)激可造成腦出血;溶栓療法或較長(zhǎng)時(shí)間抗凝(如體外循環(huán))手術(shù),術(shù)后可因合并凝血機(jī)制紊亂發(fā)生出血傾向而致顱內(nèi)出血,使清醒延遲或昏迷

術(shù)后腦功能障礙專家講座第31頁(yè)腦栓塞空氣造成腦血管氣栓是心臟手術(shù)后清醒延遲主要原因之一。如有右向左分流先天性紫鉗型心臟病兒童,即使靜脈輸入極少許空氣都可能進(jìn)入腦血管引發(fā)腦栓塞,造成術(shù)后昏迷、抽搐和嚴(yán)重中樞神經(jīng)損害。心臟手術(shù)時(shí)空氣可經(jīng)過(guò)多部位或多渠道進(jìn)入循環(huán),必須尤其注意預(yù)防這種并發(fā)癥

術(shù)后腦功能障礙專家講座第32頁(yè)顆粒性物質(zhì)1.心臟手術(shù)病人腦栓子包含來(lái)自鈣化二尖瓣或主動(dòng)脈瓣、置管部位粥樣斑塊、左心房或左心室血栓以及細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等顆粒樣物質(zhì)脫落,又如體外循環(huán)無(wú)搏動(dòng)樣血流、血腦屏障破壞、空氣、纖維蛋白、血栓、鈣或脂肪微栓塞以及腦低灌注等

,均可成為促發(fā)體外循環(huán)后

CNS抑制原因

術(shù)后腦功能障礙專家講座第33頁(yè)2.應(yīng)用微過(guò)濾裝置除去顆粒性物質(zhì),可能降低栓塞性并發(fā)癥發(fā)生率。連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈灌注壓和

EEG,以及跨顱多譜勒或經(jīng)食管心臟超聲,可能早期檢出腦缺血和栓子3.長(zhǎng)骨骨折或大量組織創(chuàng)傷后12~48h可發(fā)生脂肪栓塞,骨折復(fù)位術(shù)全麻后脂肪栓塞可表現(xiàn)為長(zhǎng)時(shí)間神志不清。4.脂肪栓塞亦可見(jiàn)于胸外心臟按壓后以及大量糖皮質(zhì)激素治療后,后者可能與糖皮質(zhì)激素相關(guān)性脂肪肝相關(guān)

術(shù)后腦功能障礙專家講座第34頁(yè)缺氧麻醉誘導(dǎo)時(shí)給予低氧與二氧化碳混合氣體造成腦損害,既往曾是術(shù)后清醒延遲常見(jiàn)原因。盡管當(dāng)前麻醉供氣系統(tǒng)和氧氣監(jiān)測(cè)裝置在技術(shù)上已比較完善,但缺氧依然是當(dāng)前圍術(shù)期造成

CNS抑制主要原因之一。假如疑為術(shù)中低氧是引發(fā)術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間意識(shí)障礙原因,在排除其它原因同時(shí),則應(yīng)深入進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)與評(píng)價(jià),并進(jìn)行針對(duì)性治療。動(dòng)態(tài)EEG對(duì)評(píng)價(jià)清醒可能有一定價(jià)值。早期控制性低溫可減輕缺氧所造成腦水腫,預(yù)防深入腦損害。即使病人可能完全清醒,但亦有匯報(bào)術(shù)后數(shù)日~數(shù)周發(fā)生進(jìn)行性神經(jīng)損害,其原因尚不明了術(shù)后腦功能障礙專家講座第35頁(yè)二、臨床診療與治療

麻醉于術(shù)后意識(shí)恢復(fù)障礙原因很多而且不一樣,臨床上必須進(jìn)行全身檢驗(yàn)。依據(jù)病人用藥史、既往全身疾病史以及手術(shù)經(jīng)過(guò),確定造成長(zhǎng)時(shí)間CNS抑制最可能原因,并作出針對(duì)性