強(qiáng)直性脊柱炎專家講座

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosingsporidylitis；AS）

是一個(gè)主要侵犯脊柱，并可不一樣程度累及骶髂關(guān)節(jié)和周圍關(guān)節(jié)慢性進(jìn)行性炎性疾病。AS特點(diǎn)為腰、頸、胸段脊柱關(guān)節(jié)和韌帶以及骶髂關(guān)節(jié)炎癥和骨化，髖關(guān)節(jié)經(jīng)常受累，其它周圍關(guān)節(jié)也可出現(xiàn)炎癥。強(qiáng)直性脊柱炎專家講座第1頁病因?qū)W

1.遺傳

遺傳原因在AS發(fā)病中含有主要作用.

2.感染

近年來研究提醒AS發(fā)病率可能與感染相關(guān)。3.本身免疫

免疫機(jī)制參加本病發(fā)病4.其它創(chuàng)傷、內(nèi)分泌、代謝障礙和變態(tài)反應(yīng)等亦被疑為發(fā)病原因。強(qiáng)直性脊柱炎專家講座第2頁病理改變

韌帶附著端病變?cè)l(fā)部位，是韌帶和關(guān)節(jié)囊附著部，即肌腱端炎癥，造成韌帶骨贅形成、椎體方形變、椎骨終板破壞、跟腱炎和其它改變。因?yàn)榧‰於俗钌僭谏L久是代謝活躍部位，是幼年發(fā)生AS一個(gè)主要區(qū)域。強(qiáng)直性脊柱炎專家講座第3頁【病理改變】

骨骼病變特征

病變最初從骶髂關(guān)節(jié)逐步發(fā)展到骨突關(guān)節(jié)炎及肋椎關(guān)節(jié)炎，脊柱其它關(guān)節(jié)由上而下相繼受累。伴隨病變進(jìn)展，關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)附近有較顯著骨化傾向。強(qiáng)直性脊柱炎專家講座第4頁強(qiáng)直性脊柱炎（Ⅰ級(jí)）圖注：椎體方形，骨質(zhì)疏松，椎小關(guān)節(jié)間隙消失，強(qiáng)直，椎旁韌帶（前后縱及棘間韌帶）骨化，呈經(jīng)典“竹節(jié)樣”改變。雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直，髂腰韌帶骨化強(qiáng)直性脊柱炎專家講座第5頁強(qiáng)直性脊柱炎（Ⅰ級(jí)）圖注：腰椎曲度變直，骨質(zhì)疏松，椎體呈方形，T11，12椎體后緣扇形凹陷（箭頭），對(duì)應(yīng)椎管前后徑增寬強(qiáng)直性脊柱炎專家講座第6頁強(qiáng)直性脊柱炎（Ⅱ級(jí)）圖注：A.CT示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)含糊,骨侵蝕破壞,左側(cè)顯著,關(guān)節(jié)間隙無改變。B.CT示雙側(cè)髖關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)骨面質(zhì)破壞呈鋸齒狀，以髖臼顯著強(qiáng)直性脊柱炎專家講座第7頁強(qiáng)直性脊柱炎（Ⅲ級(jí)）圖注：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞，髂骨側(cè)軟骨下致密硬化伴囊變，關(guān)節(jié)間隙狹窄強(qiáng)直性脊柱炎專家講座第8頁強(qiáng)直性脊柱炎（Ⅲ級(jí)）圖注：CT示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面對(duì)稱性骨質(zhì)侵蝕破壞，粗糙不光滑，關(guān)節(jié)面致密硬化強(qiáng)直性脊柱炎專家講座第9頁強(qiáng)直性脊柱炎（Ⅳ級(jí)）圖注：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)間隙消失，骨性強(qiáng)直。雙側(cè)髖關(guān)節(jié)面侵蝕，輪廓粗糙不光滑，以髖臼顯著，骨盆疏松強(qiáng)直性脊柱炎專家講座第10頁強(qiáng)直性脊柱炎（Ⅳ級(jí)）圖注：CT示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)破壞，多發(fā)小囊變，關(guān)節(jié)間隙消失，骨性強(qiáng)直，骨質(zhì)疏松強(qiáng)直性脊柱炎專家講座第11頁病理改變

心臟病變特征是侵犯主動(dòng)脈瓣，使主動(dòng)脈前膜增厚，因纖維化而縮短，但不融合，主動(dòng)瓣環(huán)擴(kuò)大，有時(shí)纖維化可達(dá)主動(dòng)脈基底部下方。肺部病變特征是肺組織事斑片狀炎癥伴圓細(xì)胞和成纖維細(xì)胞浸潤，進(jìn)而發(fā)展至肺泡間纖維化伴玻璃樣變。強(qiáng)直性脊柱炎專家講座第12頁臨床表現(xiàn)AS常見于16～30歲，男性多見，40歲后首次發(fā)病者少見。本病起病隱襲，進(jìn)展遲緩，全身癥狀較輕。早期常有下背痛和晨起僵硬，活動(dòng)后減輕，并可伴有低熱、乏力、食欲減退、消瘦等癥狀。強(qiáng)直性脊柱炎專家講座第13頁臨床表現(xiàn)

（一）概述

開始時(shí)疼痛為間歇性，數(shù)月多年后發(fā)展為連續(xù)性，以后炎性疼痛消失，脊柱由下而上部分或全部強(qiáng)直，出現(xiàn)駝背畸形。女性病人周圍關(guān)節(jié)受侵犯較常見，進(jìn)展較遲緩，脊柱畸形較輕。強(qiáng)直性脊柱炎專家講座第14頁臨床表現(xiàn)（二）.關(guān)節(jié)病變表現(xiàn)

絕大多數(shù)首先侵犯骶髂關(guān)節(jié)，以后上行發(fā)展至頸椎（三）.關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

AS可侵犯全身多個(gè)系統(tǒng)，并伴發(fā)各種疾病

強(qiáng)直性脊柱炎專家講座第15頁二.關(guān)節(jié)病變表現(xiàn)⑴骶髂關(guān)節(jié)炎：最先表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)炎⑵腰椎病變：表現(xiàn)為下背前和腰部活動(dòng)受限⑶胸椎病變：

表現(xiàn)為背痛、前胸和側(cè)胸痛，最終駝背畸形強(qiáng)直性脊柱炎專家講座第16頁二.關(guān)節(jié)病變表現(xiàn)⑷頸椎病變：少數(shù)病人首先表現(xiàn)為頸椎炎，先有頸椎部疼痛，沿頸部向頭部臂部放射⑸周圍關(guān)節(jié)病變：約半數(shù)AS病人有短暫急性周圍關(guān)節(jié)炎，約25%有永久性周圍關(guān)節(jié)損害強(qiáng)直性脊柱炎專家講座第17頁三.關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

⑴心臟病變：以主動(dòng)脈瓣病變較為常見，少數(shù)發(fā)生主動(dòng)脈瘤、心包炎和心肌炎⑵眼部病變：25%AS病人有結(jié)膜炎、虹膜炎、眼色素層炎或葡萄膜炎，后者偶可并發(fā)自發(fā)性眼前房出血強(qiáng)直性脊柱炎專家講座第18頁三.關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

⑶耳部病變：發(fā)生慢性中耳炎概率為正常對(duì)照4倍⑷肺部病變：后期可并發(fā)上肺葉斑點(diǎn)狀不規(guī)則纖維化病變，表現(xiàn)為咳痰、氣喘、甚至咯血，并可能伴有重復(fù)發(fā)作肺炎或胸膜炎強(qiáng)直性脊柱炎專家講座第19頁三.關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

⑸神經(jīng)系統(tǒng)病變：馬尾綜合征，下肢或臀部神經(jīng)根性疼痛，跟腱反射減弱及膀胱和直腸等運(yùn)動(dòng)功效障礙等⑹腎及前列腺病變：AS極少發(fā)生腎功效損害，但有發(fā)生IgAD腎病匯報(bào)

⑺淀粉樣變：直腸粘膜淀粉樣蛋白沉積，少見強(qiáng)直性脊柱炎專家講座第20頁診療標(biāo)準(zhǔn)可疑AS為：①年紀(jì)＜40歲；②連續(xù)3個(gè)月以上；③腰背部不適隱匿性出現(xiàn)；④清晨時(shí)僵硬；⑤活動(dòng)癥狀有所改進(jìn)。強(qiáng)直性脊柱炎專家講座第21頁診療標(biāo)準(zhǔn)確診AS為：①雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅲ或Ⅳ級(jí)，同時(shí)最少有上述臨床標(biāo)準(zhǔn)中之一項(xiàng)者；②單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅲ或Ⅳ級(jí)，或雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ級(jí)，并具備臨床標(biāo)準(zhǔn)第Ⅰ項(xiàng)，或具備臨床標(biāo)準(zhǔn)第2項(xiàng)第3項(xiàng)者強(qiáng)直性脊柱炎專家講座第22頁診療標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前慣用AS臨床診療標(biāo)準(zhǔn)

1.腰椎在前屈、側(cè)彎、后仰三個(gè)方向皆受限；2.腰椎或腰背部疼痛或疼痛史3個(gè)月以上；3.胸部擴(kuò)張受限，取第4肋間隙水平測(cè)量，擴(kuò)張≤2.5cm。強(qiáng)直性脊柱炎專家講座第23頁輔助檢驗(yàn)

輔助檢驗(yàn)主要為放射線檢驗(yàn)

骶髂關(guān)節(jié)：早期X線表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)炎，病變普通在骶髂關(guān)節(jié)中下部開始，為兩側(cè)性。開始多侵犯髂骨側(cè)，進(jìn)而侵犯骶骨側(cè)?？梢姲唿c(diǎn)狀或塊狀骨側(cè)顯著。繼而可侵犯整個(gè)關(guān)節(jié)，邊緣呈鋸齒狀，軟骨下有骨硬化，骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)間隙變窄。最終關(guān)節(jié)間隙消失，發(fā)生骨性強(qiáng)直。強(qiáng)直性脊柱炎專家講座第24頁輔助檢驗(yàn)

脊柱：早期為普遍性骨質(zhì)疏松，椎小關(guān)節(jié)及椎體骨小梁含糊（脫鈣），因?yàn)樽甸g盤纖維環(huán)附帶部椎骨上角和下破壞性侵蝕，椎體呈“方形椎”，腰椎正常前弧度消失而變直，可引發(fā)一個(gè)或多個(gè)椎體壓縮性骨折。病變發(fā)展至胸椎和頸椎椎間小關(guān)節(jié)，間盤間隙發(fā)生鈣化，纖維環(huán)和前縱行韌帶鈣化、骨化、韌帶骨贅形成，使相鄰椎體連合，形成椎體間骨橋，呈最有特征“竹節(jié)樣脊柱”。強(qiáng)直性脊柱炎專家講座第25頁判別診療

現(xiàn)已確認(rèn)AS不是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎一個(gè)特殊類型，二者有許多不一樣點(diǎn)可資判別。

〈詳細(xì)見表格〉強(qiáng)直性脊柱炎專家講座第26頁表1：強(qiáng)直性關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎判別關(guān)鍵點(diǎn)A強(qiáng)直性脊柱炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎地域分布種族差異大世界性性別分布男性多于女性女性多于男性年紀(jì)20～3030～50家族史顯著不顯著HLA-B27（+）（-）HLA-DW4DRW4（-）（+）類風(fēng)濕因子（-）（+）強(qiáng)直性脊柱炎專家講座第27頁表2：強(qiáng)直性關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎判別關(guān)鍵點(diǎn)B強(qiáng)直性脊柱炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病理肌腱/關(guān)節(jié)囊骨附著處炎性滑膜炎關(guān)節(jié)分布不對(duì)稱，大關(guān)節(jié)〉小關(guān)節(jié)，下肢〉上肢對(duì)稱，大關(guān)節(jié)〈小關(guān)節(jié)，下肢〈上肢骶髂關(guān)節(jié)炎（+）（-）結(jié)節(jié)（-）（+）脊柱全部，上升性頸椎眼睛虹膜炎干燥綜合征肺部肺上葉纖維化結(jié)節(jié)，胸膜炎強(qiáng)直性脊柱炎專家講座第28頁治療辦法

目標(biāo)控制炎癥，減輕緩解癥狀，維持正常姿勢(shì)和最正確功效位置，預(yù)防畸形。

標(biāo)準(zhǔn)早期診療早期治療，采取綜合辦法進(jìn)行治療，包含教育病人和家眷、體療、理療、藥品和外科治療等。強(qiáng)直性脊柱炎專家講座第29頁1.健康教育

⑴本病治療從教育病人和家眷著手，使其了解疾病性質(zhì)、大致病程、可能采取辦法以及未來預(yù)后，以增強(qiáng)抗病信心和耐心，取得他們了解和親密配合。⑵注意日常生活中要維持正常姿勢(shì)和活動(dòng)能力，如行走、坐位和站立時(shí)應(yīng)挻胸收腹睡覺時(shí)不用枕或用薄枕，睡硬木板床，取仰臥位或俯臥位，天天早晚各俯臥半小時(shí)；做力所能及勞動(dòng)和體育活動(dòng)；工作時(shí)注意姿勢(shì)，預(yù)防脊柱彎曲畸形等。強(qiáng)直性脊柱炎專家講座第30頁1.健康教育⑶保持樂觀情緒，消除擔(dān)心、焦慮、抑郁和恐懼心理；戒煙酒；按時(shí)作息，做醫(yī)療體育鍛煉。⑷了解藥品作用和副作用，學(xué)會(huì)自行調(diào)整藥品劑量及處理藥品副作用，以利配合治療，取得更加好效果。強(qiáng)直性脊柱炎專家講座第31頁2.體療

⑴深呼吸：天天早晨、工作休息時(shí)間及睡前均應(yīng)常規(guī)作深呼吸運(yùn)動(dòng)。深呼吸能夠維持胸廓最大活動(dòng)度，保持良好呼吸功效。

⑵頸椎運(yùn)動(dòng)：頭頸部可作向前、向后、向左、向右轉(zhuǎn)動(dòng)，以及頭部旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，以保持頸椎正常活動(dòng)度。強(qiáng)直性脊柱炎專家講座第32頁2.體療

⑶腰椎運(yùn)動(dòng)：天天作腰部運(yùn)動(dòng)、前屈、后仰、側(cè)彎和左右旋轉(zhuǎn)軀體，使腰部脊柱保持正常活動(dòng)度。

⑷肢體運(yùn)動(dòng)：可作俯臥撐、斜撐，下肢前屈后伸，擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)及游泳等。游泳現(xiàn)有利于四肢運(yùn)動(dòng)，又有利于增加肺功效和使脊柱保持生理曲度，是AS最適合全身運(yùn)動(dòng)。強(qiáng)直性脊柱炎專家講座第33頁3.物理治療

理療普通可用熱療，如熱水浴、水盆浴或淋浴，礦泉溫泉浴等，以增加局部血液循環(huán)，使肌肉放松，減輕疼痛，有利于關(guān)節(jié)活動(dòng)，保持正常功效，預(yù)防畸形。強(qiáng)直性脊柱炎專家講座第34頁4.藥品治療治療AS藥品可分為三類：①抑制病情活動(dòng)，影響病程進(jìn)展藥品如柳氮磺胺吡啶。②非甾體抗炎藥

適合用于夜間嚴(yán)重疼痛