物理診斷學(xué)：呼吸困難

Symptomatology

癥狀學(xué)病例1患者，男，45歲，“外傷后頸部腫脹2天，加重10小時”2天前左頸前部遭受墜落物致傷，出現(xiàn)約1*1cm2腫塊。10小時前左頸部腫塊逐漸增大約7*6cm2，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院頸部彩超：頸部血腫。意識模糊，煩躁，體形肥胖，頸粗短，可見左側(cè)頸部腫塊約7*6cm2，質(zhì)柔軟，有波動感。高流量吸氧經(jīng)皮血氧飽和度88%左右，R42次/分，呼吸活動度增大，胸腹式呼吸，三凹征明顯？呼吸困難患者感空氣不足或呼吸費(fèi)力有呼吸頻率、節(jié)律和深度改變重癥患者可有鼻翼煽動、張口呼吸、端坐呼吸、甚至發(fā)紺，呼吸輔助肌參與呼吸運(yùn)動呼吸困難分級I級：在生理活動下無呼吸困難II級：在重體力活動如上樓時出現(xiàn)呼吸困難III級：在輕體力活動下如平地步行出現(xiàn)呼吸困難IV級：靜息時即有呼吸困難病因呼吸系統(tǒng)疾病

氣道阻塞：喉部、氣管、支氣管的炎癥、水腫、腫瘤或異物，支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病COPD肺部疾?。悍窝?、肺不張、肺淤血、肺水腫、彌漫性肺間質(zhì)疾病、細(xì)支氣管肺泡癌胸壁、胸廓、胸膜腔疾?。盒乩?、胸腔積液、氣胸、結(jié)核性胸膜炎等神經(jīng)肌肉疾?。汉粑鼨C(jī)麻痹、重癥肌無力等膈運(yùn)動障礙：膈麻痹、大量腹腔積液、腸脹氣等引起的“腹腔間隔室綜合征”病因循環(huán)系統(tǒng)疾?。?/p>

心力衰竭、心包積液、肺栓塞、原發(fā)性肺動脈高壓中毒：

糖尿病酮癥酸中毒、化學(xué)藥物（嗎啡、有機(jī)磷）及一氧化碳等有毒氣體中毒神經(jīng)-精神性疾?。?/p>

顱腦外傷、腦血管病變、腦膜炎、焦慮癥血液?。?/p>

重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥呼吸困難的發(fā)病機(jī)制肺源性呼吸困難心源性呼吸困難中毒性呼吸困難神經(jīng)-精神性呼吸困難血液性呼吸困難肺源性呼吸困難分類：吸氣性呼吸困難

呼氣性呼吸困難

混合性呼吸困難呼吸系統(tǒng)疾病通氣、換氣功能障礙缺氧和（或）二氧化碳潴留肺源性呼吸困難吸氣性呼吸困難

機(jī)制：喉或大氣道狹窄特點(diǎn)：吸氣顯著費(fèi)力，吸氣時間延長，“三凹征”，可有干咳及高調(diào)喉鳴肺源性呼吸困難呼氣性呼吸困難機(jī)制：肺彈性減弱，細(xì)小支氣管狹窄，呼氣相細(xì)小支氣管狹窄特點(diǎn)：呼氣費(fèi)力、呼氣時間延長，常有呼氣期哮鳴音，常有肺過度通氣，見于慢性支氣管炎、COPD、支氣管哮喘、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等肺源性呼吸困難混合性呼吸困難機(jī)制：肺或胸膜腔病變使肺呼吸面積減少導(dǎo)致的換氣功能障礙特點(diǎn)：吸氣呼氣均費(fèi)力、RR增快、深度變淺，可有呼吸音異?；虿±硇院粑?，換氣異常，見于重癥肺炎、肺結(jié)核、肺栓塞、氣胸等肺源性呼吸困難類型時相發(fā)生機(jī)制特點(diǎn)吸氣性呼吸困難吸氣相喉部或大氣道梗阻吸氣時間延長三凹征呼氣性呼吸困難呼氣相肺組織彈性減弱細(xì)支氣管痙攣呼氣時間延長哮鳴音混合性呼吸困難吸氣、呼氣相呼吸面積減少換氣功能障礙呼吸頻率異常病理性呼吸音心源性呼吸困難左心衰竭主要原因：肺淤血、肺泡彈性降低機(jī)制：

-肺淤血—?dú)怏w彌散功能降低-肺泡張力增高，刺激牽張感受器，通過迷走神經(jīng)反射興奮呼吸中樞-肺泡彈性減退--肺活量減少-肺循環(huán)壓力增高對呼吸中樞的反射性刺激

心源性呼吸困難左心衰竭特點(diǎn)：

-有引起左心衰竭的基礎(chǔ)疾病

-混合性呼吸困難，動重靜輕—勞力性呼吸困難，臥重坐輕—端坐呼吸-兩肺底部或全肺出現(xiàn)濕羅音

-利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心后癥狀好轉(zhuǎn)

心源性呼吸困難“心源性哮喘”：急性左心衰竭重者可見端坐呼吸、面色發(fā)紺、大汗、有哮鳴音，咳漿液性粉紅色泡沫痰，兩肺底有較多濕性啰音，心率加快，可有奔馬律中毒性呼吸困難酸中毒深大呼吸（Kussmaul呼吸）

-深長而規(guī)則的呼吸，可伴有鼾音-酸性代謝產(chǎn)物增多刺激呼吸中樞

-常見于尿毒癥、糖尿病酮癥抑制中樞藥物中毒-呼吸淺慢伴有呼吸節(jié)律改變，潮式呼吸或間停呼吸-嗎啡類、巴比妥類等藥物或有機(jī)磷中毒間停呼吸潮式呼吸神經(jīng)精神性呼吸困難神經(jīng)性呼吸困難

-顱內(nèi)壓增高、腦供血減少刺激呼吸中樞，呼吸慢而深

-常見于腦出血、腦炎、腦外傷等精神性呼吸困難

-呼吸快而淺，伴有嘆息樣呼吸或出現(xiàn)手足抽搦

-常見于焦慮癥、癔癥血源性呼吸困難多因紅細(xì)胞攜氧量減少，血氧含量降低呼吸淺，心率快常見于重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥呼吸困難伴哮鳴音多見于支氣管哮喘、心源性哮喘突發(fā)重度呼吸困難見于急性喉水腫、氣管異物、大面積肺栓塞、自發(fā)性氣胸呼吸困難伴發(fā)熱肺炎肺膿腫肺結(jié)核胸膜炎急性心包炎呼吸困難伴胸痛大葉性肺炎急性滲出性胸膜炎肺栓塞自發(fā)性氣胸急性心肌梗死支氣管肺癌呼吸困難伴咳嗽、咳痰慢性阻塞性肺疾病COPD肺部感染支氣管擴(kuò)張肺膿腫咳大量泡沫痰可見于有機(jī)磷中毒咳粉紅色泡沫痰見于急性左心衰竭呼吸困難伴意識障礙腦出血腦膜炎糖尿病酮癥酸中毒尿毒癥肺性腦病急性中毒休克型肺炎問診要點(diǎn)有無自覺空氣不足、呼吸費(fèi)力？什么時候開始的？是突然還是漸進(jìn)性發(fā)生的？持續(xù)多長時間？是吸氣性、呼氣性還是吸氣與呼氣都有？使呼吸困難減輕或加重的因素有哪些？休息？平躺？坐起？有無活動受限、日常生活自理能力減退？問診要點(diǎn)呼吸困難伴隨哪些癥狀（發(fā)熱、咳嗽、咯血、胸痛）接受過什么診斷性的檢查（胸部X線、痰檢等）接受過什么治療？效果？是否抽煙，多少支/天，多長時間？病例回顧患者，男，45歲，“外傷后頸部腫脹2天，加重10小時”2天前左頸前部遭受墜落物致傷，出現(xiàn)約1*1cm2腫塊。10小時前左頸部腫塊逐漸增大約7*6cm2，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院頸部彩超：頸部血腫。意識模糊，煩躁，體形肥胖，頸粗短，可見左側(cè)頸部腫塊約7*6cm2，質(zhì)柔軟，有波動感。高流量吸氧經(jīng)皮血氧飽和度88%左右，R42次/分，呼吸活動度增大，胸腹式呼吸，三凹征明顯？思考診斷診斷依據(jù)咳嗽定義：咳嗽是一種突然的、暴發(fā)式的呼氣運(yùn)動，是清除呼吸道分泌物及氣道內(nèi)異物的反射性防御動作敝端：可導(dǎo)致感染擴(kuò)散、呼吸道出血、自發(fā)性氣胸等咳痰：是排出呼吸道和肺部病變分泌物的病理現(xiàn)象咳嗽

反射弧神經(jīng)末梢感受器：上呼吸道的機(jī)械感受器，小氣道內(nèi)的化學(xué)感受器傳入神經(jīng)：迷走n、舌咽n、三叉n、膈神經(jīng)咳嗽中樞：延髓傳出神經(jīng)：舌下n、膈神經(jīng)、脊神經(jīng)效應(yīng)器：膈肌和其他呼吸肌病因呼吸道疾病:

呼吸道肺部炎癥、腫瘤、異物、出血、刺激性氣體吸入

胸膜疾?。盒啬ぱ?、氣胸、胸膜間皮瘤心血管疾?。憾獍戟M窄致左心衰引起的肺淤血、肺水腫，肺血栓栓塞中樞神經(jīng)系統(tǒng):

腦炎腦膜炎其他因素：ACEI類藥物應(yīng)用，胃食管返流病臨床表現(xiàn)咳嗽的性質(zhì)咳嗽的時間與節(jié)律咳嗽的音色痰液的性狀顏色咳嗽的性質(zhì)干咳:

急性咽喉炎、氣管炎和哮喘早期支氣管結(jié)核或腫瘤、胸膜炎，原發(fā)性肺動脈高壓及二尖瓣狹窄咳痰:

肺炎、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫

咳嗽的時間與節(jié)律(1)急性咳嗽：<3w

普通感冒、急性氣管支氣管炎、哮喘發(fā)作亞急性咳嗽：3~8w慢性咳嗽:>8w

慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核

咳嗽變異性哮喘（CVA）、上氣道咳嗽綜合征（UACS）、胃食管返流性咳嗽（GERC）

咳嗽的時間與節(jié)律(2)突發(fā)性咳嗽:

急性呼吸道炎癥氣道異物發(fā)作性咳嗽:百日咳肺腫瘤肺結(jié)核周期性咳嗽:

慢性支氣管炎支氣管擴(kuò)張與體位變動相關(guān)夜間咳嗽:

支氣管哮喘慢性心功能不全與夜間迷走神經(jīng)興奮性增高相關(guān)

咳嗽的音色咳嗽音調(diào)改變提示病變部位咳嗽聲音嘶啞：聲帶炎癥、喉返神經(jīng)受壓雞鳴樣咳嗽：百日咳、會厭喉部病變金屬音咳嗽：氣管受壓聲音低微無力：嚴(yán)重肺氣腫、聲帶麻痹、極度衰弱者

咳痰的病因粘液性痰：急性支氣管炎、支氣管哮喘漿液性痰：肺水腫膿性痰：化膿性細(xì)菌性下呼吸道感染

若有惡臭提示厭氧菌感染血性痰：上述各種均可帶血持續(xù)膿性痰見于支氣管擴(kuò)張和慢性肺膿腫等慢性化膿性肺部疾病，痰液較多且分層：上層為泡沫，中層為半透明的粘液，下層為壞死性物質(zhì)痰液的顏色黃色膿痰:化膿性感染綠色膿痰:綠膿桿菌感染鐵銹色痰:肺炎鏈球菌肺炎痰帶血絲:肺結(jié)核支擴(kuò)肺腫瘤粉紅泡沫痰:急性肺水腫伴隨癥狀發(fā)熱:感染性疾?。杭毙陨?、下呼吸道感染、肺結(jié)核、肺炎胸痛:肺炎、胸膜炎、支氣管肺癌、肺栓塞呼吸困難：喉水腫、支氣管哮喘、重癥肺炎、氣管支氣管異物等咯血：肺結(jié)核、支氣管肺癌、支擴(kuò)杵狀指：支擴(kuò)、間質(zhì)性肺炎

注意慢性咳嗽者咳嗽特點(diǎn)的改變應(yīng)注意出現(xiàn)支氣管肺癌的可能慢性咳嗽的診療流程問診要點(diǎn)咳嗽的特點(diǎn)：病程的長短、起病急緩、發(fā)生時間、節(jié)律、是否與體位有關(guān)，痰液的性狀、顏色伴隨癥狀：發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、咯血，鼻塞、流涕、打噴嚏，反酸、燒心等相關(guān)病史：既往心肺病史，有無消化道疾病史，吸煙史、職業(yè)暴露史咯血咯血是指經(jīng)口咳出的喉以下呼吸道出血，應(yīng)排除上呼吸道出血病因支氣管疾病:支氣管擴(kuò)張、支氣管炎、支氣管結(jié)核、腫瘤肺部疾病:肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫心血管疾病:

二尖瓣狹窄、肺動脈高壓、急性肺水腫其他:

血液病、急性傳染病機(jī)制炎癥反應(yīng)導(dǎo)致黏膜充血水腫、血管擴(kuò)張，繼而破裂出血腫瘤浸潤，淺表黏膜受累、糜爛，或血管過于豐富造成的出血肺組織的壞死引發(fā)咯血見于肺栓塞、肺血管炎肺靜脈回流受阻，肺靜脈及肺泡毛細(xì)血管壓力升高，通透性增加甚至破裂機(jī)制（結(jié)核引起的咯血）活動期：局部組織壞死空洞型肺結(jié)核：空洞壁的動脈血管擴(kuò)張，形成梨形的Rasmussen動脈瘤結(jié)核痊愈后數(shù)年：局部形成支氣管結(jié)石，繼發(fā)于瘢痕組織的腫瘤以及結(jié)核繼發(fā)的支氣管擴(kuò)張支氣管循環(huán)血管的增生、擴(kuò)張及扭曲，支氣管動脈與肺動脈形成短路，此機(jī)制也常見于支氣管擴(kuò)張、囊性纖維化和肺膿腫

臨床表現(xiàn)年齡：

青壯年--肺結(jié)核、支擴(kuò)、二尖瓣狹窄

>40歲有吸煙史--支氣管肺癌咯血量：

大量咯血:24小時咯血量>500ml或一次咯血量>100ml中等量咯血:24小時咯血量100~500ml小量咯血:24小時咯血量<100ml

臨床表現(xiàn)顏色和性狀：

鮮紅色：肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺膿腫、出血性疾病

鐵銹色血痰：肺炎鏈球菌、肺吸蟲病、肺泡出血

磚紅色膠凍樣：肺炎克雷伯桿菌肺炎

漿液性粉紅色泡沫痰：急性左心衰竭、ARDS伴隨癥狀發(fā)熱:肺結(jié)核肺炎肺膿腫流行性出血熱支氣管肺癌胸痛:

肺結(jié)核大葉性肺炎肺栓塞

支氣管肺癌膿痰:

肺膿腫支氣管擴(kuò)張空洞型肺結(jié)核繼發(fā)細(xì)菌感染伴隨癥狀皮膚黏膜出血:

血液病、風(fēng)濕病、肺出血型鉤端螺旋體病杵狀指：支擴(kuò)、肺膿腫、支氣管肺癌黃疸：鉤端螺旋體病、肺炎鏈球菌肺炎咯血與嘔血的鑒別咯血

嘔血病因結(jié)核支氣管擴(kuò)張潰瘍肝硬化先兆癥狀咳嗽咽癢

惡心嘔吐上腹