盆腔結(jié)核的診療和治療專家講座

結(jié)核發(fā)病率近年來(lái)有增加趨勢(shì)，1993年世界衛(wèi)生組織將結(jié)核病稱為“全球急癥結(jié)核以肺結(jié)核最常見(jiàn)在肺外結(jié)核中，女性盆腔結(jié)核占11.9％。因?yàn)榕枨唤Y(jié)核相關(guān)女性不孕及其表現(xiàn)與卵巢癌相同性，引發(fā)婦產(chǎn)科醫(yī)生廣泛關(guān)注。早期正確診療與治療有主要意義。盆腔結(jié)核的診療和治療專家講座第1頁(yè)盆腔結(jié)核診療

病史

因盆腔結(jié)核常繼發(fā)于原發(fā)部位感染，既往結(jié)核病史極為主要：要注意既往有沒(méi)有肺結(jié)核或其它器官結(jié)核病史，有沒(méi)有結(jié)核親密接觸病史，Gurkan報(bào)道l1例兒童腹膜結(jié)核．有結(jié)核親密接觸史9例。兒童患肺結(jié)核后1年內(nèi)輸卵管即可能受到感染。但臨床約有60％盆腔結(jié)核患者既往結(jié)核病史陰性：另外還要注意其配偶有沒(méi)有生殖泌尿系結(jié)核存在盆腔結(jié)核的診療和治療專家講座第2頁(yè)盆腔結(jié)核診療

臨床表現(xiàn)盆腔結(jié)核使女性內(nèi)生殖器受累，表現(xiàn)為生育和月經(jīng)紊亂等癥狀。當(dāng)累及盆腔腹膜時(shí)，癥狀非常不經(jīng)典．難以診療?；顒?dòng)期結(jié)核患者可有結(jié)核病普通表現(xiàn)．如：低熱、盜汗、乏力、消瘦、全身情況差等，或出現(xiàn)合并全身其它臟器結(jié)核表現(xiàn)。

盆腔結(jié)核的診療和治療專家講座第3頁(yè)盆腔結(jié)核診療

臨床表現(xiàn)女性生殖器受累情況及表現(xiàn)：受累部位大樣本研究表明，輸卵管、卵巢及宮頸受累所占分?jǐn)?shù)分別為90％～100％、20％～30％、5％～15％。子宮受累以子宮內(nèi)膜為主，占79％而肌層受累儀占20％。盆腔結(jié)核的診療和治療專家講座第4頁(yè)盆腔結(jié)核診療

臨床表現(xiàn)月經(jīng)異常：與子宮內(nèi)膜和卵巢被破壞程度相關(guān)。青春期前患者病變?cè)贂r(shí)可致原發(fā)閉經(jīng)，由結(jié)核引發(fā)原發(fā)閉經(jīng)約占6％。子宮發(fā)育不良．似幼稚子宮。生育年紀(jì)患者，病變?cè)缙诳杀憩F(xiàn)為月經(jīng)正常，或月經(jīng)量多，或不規(guī)則陰道流血。伴隨病情發(fā)展，內(nèi)膜被瘢痕替換．官腔可發(fā)生粘連，月經(jīng)變得稀少，最終閉經(jīng)。近年來(lái)，老年性生殖器結(jié)核有增加趨勢(shì)，主要以絕經(jīng)后陰道出血為主，對(duì)這部分患者在排除生殖器惡性病變后要想到結(jié)核可能性盆腔結(jié)核的診療和治療專家講座第5頁(yè)盆腔結(jié)核診療

臨床表現(xiàn)結(jié)核時(shí)卵管損害比盆腔炎時(shí)損害重．多為完全性梗阻。子宮內(nèi)膜和卵巢破壞也與不育相關(guān)．生殖器結(jié)核患者自然妊娠率低，宮外孕發(fā)生率高。當(dāng)病變較輕，或一側(cè)附件未被累時(shí)．也可發(fā)生妊娠。Schaefer回顧了7O00名生殖器結(jié)核患者，足月妊娠155例(2.2％)，67例流產(chǎn)，125例宮外孕(1.8％)。當(dāng)發(fā)生宮內(nèi)妊娠時(shí)，內(nèi)膜病變可造成胎盤植人、粘連：胎盤結(jié)核感染則少見(jiàn)。早產(chǎn)及自然流產(chǎn)率高。胎兒宮內(nèi)發(fā)育不良常見(jiàn)。胎兒可在宮內(nèi)或經(jīng)產(chǎn)道感染結(jié)核．新生兒期結(jié)核死亡率可達(dá)30％。盆腔結(jié)核的診療和治療專家講座第6頁(yè)盆腔結(jié)核診療

臨床表現(xiàn)

盆腔腹膜結(jié)核表現(xiàn)盆腔腹膜結(jié)核可行血行播散，或來(lái)于腸結(jié)核及輸卵管結(jié)核主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、包塊、發(fā)燒、虛弱等非特異癥狀一當(dāng)腸管或輸卵管結(jié)核破潰至腹膜時(shí)，可出現(xiàn)急性腹痛，應(yīng)與婦科急腹癥判別。亦有患者長(zhǎng)久下腹痛，痛經(jīng)或性交痛易誤診為子宮內(nèi)膜異位癥或盆腔炎當(dāng)出現(xiàn)腹水、盆腔內(nèi)包塊、病人普通情況差且伴有血CA125升高時(shí)，術(shù)前多診療為卵巢惡性腫瘤有時(shí)需腹腔鏡檢驗(yàn)或開(kāi)腹手術(shù)甚至只有病理才能明確滲斷。盆腔結(jié)核的診療和治療專家講座第7頁(yè)盆腔結(jié)核診療

輔助檢驗(yàn)

結(jié)核最終診療依賴于細(xì)菌學(xué)或病理學(xué)證實(shí)，影像學(xué)常是有用輔助檢驗(yàn)伎倆．腹腔鏡則是當(dāng)前最準(zhǔn)確形態(tài)學(xué)診療方法盆腔結(jié)核的診療和治療專家講座第8頁(yè)盆腔結(jié)核診療

輔助檢驗(yàn)

試驗(yàn)室檢驗(yàn)包含抗酸桿菌染色、結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)、月經(jīng)血抗酸桿菌培養(yǎng)、腹水中腺苷酸脫胺酶測(cè)定、血CA125測(cè)定。但抗酸酐菌染色陽(yáng)性率僅為30％；結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性率約為70％，亦有假陽(yáng)性和假陰問(wèn)題；雖月經(jīng)血抗酸桿菌培養(yǎng)結(jié)果最可靠，但需4～6周；血CA125值升高為非特異性；腹水腺苷酸脫胺酶（ADA）測(cè)定是珍斷結(jié)核很好指標(biāo)，其敏感性為100％，特異性為96％近年來(lái)．伴隨分子生物學(xué)發(fā)展，使診療結(jié)核技術(shù)得到深入提升如酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA、聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)、DNA探針技術(shù)等，其中將特異性強(qiáng)DNA探針技術(shù)與靈敏性高PCR技術(shù)結(jié)合，已成為滲斷結(jié)核病良好路徑一盆腔結(jié)核的診療和治療專家講座第9頁(yè)盆腔結(jié)核診療

輔助檢驗(yàn)

影像學(xué)檢驗(yàn)包含普通x線平片、子宮輸卵卵碘油造影、B超、CT等普通x線平片：對(duì)診療意義不大盆腔結(jié)核時(shí)胸片陽(yáng)性率為9％～49％：腹部平片中多個(gè)鈣化陰影提醒盆腔結(jié)核，陽(yáng)性率為5O％但病程短患者陽(yáng)性率低盆腔結(jié)核的診療和治療專家講座第10頁(yè)盆腔結(jié)核診療

輔助檢驗(yàn)

子宮輸卵管碘油造影：是診療內(nèi)生殖器結(jié)核較為可靠方法，但應(yīng)嚴(yán)格掌握指征，預(yù)防結(jié)核桿菌擴(kuò)散如見(jiàn)輸卵管顯影呈念珠狀或阻塞并伴有碘油進(jìn)人管壁問(wèn)質(zhì)，或造影劑進(jìn)入宮壁間質(zhì)、宮旁血管、淋巴管，則基本可必定結(jié)核存在。盆腔結(jié)核的診療和治療專家講座第11頁(yè)盆腔結(jié)核診療

輔助檢驗(yàn)

B超：是診療結(jié)核主要伎倆，陽(yáng)性發(fā)覺(jué)率為81％。超聲圖像可分為四型：(1)包裹性積液型，較小者壁薄，透聲性好；較大者形態(tài)不規(guī)則或多個(gè)囊腔，邊界不整，壁常為增厚腸袢光團(tuán)組成。盆腔結(jié)核患者腹膜回聲常呈帶狀增強(qiáng)，腹水常因粘連包裹而缺乏移動(dòng)性；(2)囊性腫塊型，內(nèi)部可因干酪樣坯死物而展現(xiàn)不規(guī)則增強(qiáng)光點(diǎn)或光斑；(3)實(shí)性腫塊型，因結(jié)核性肉芽腫形成，纖維化、鈣化可使腫塊成為實(shí)性，腫塊內(nèi)可見(jiàn)鈣化斑；(4)混合性腫塊型，囊性腫塊中有較多實(shí)性成份。可在B超引導(dǎo)下經(jīng)陰道細(xì)針穿刺積液或包塊，進(jìn)行病理或病原學(xué)檢驗(yàn)。盆腔結(jié)核的診療和治療專家講座第12頁(yè)盆腔結(jié)核診療

輔助檢驗(yàn)

CT：是盆腹腔結(jié)核性較為敏感診療方法。CT對(duì)判別腹膜結(jié)核及腹膜轉(zhuǎn)移癌有一定價(jià)值腹膜結(jié)核時(shí)壁腹膜輕度增厚、光滑和顯著CT值增強(qiáng)。而腹膜癌時(shí)壁腹膜則表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性種植灶和不規(guī)則增厚。沒(méi)有單一影像學(xué)檢驗(yàn)?zāi)芴峁┙Y(jié)核全部信息，聯(lián)合檢驗(yàn)?zāi)芴嵘\療陽(yáng)性率。盆腔結(jié)核的診療和治療專家講座第13頁(yè)盆腔結(jié)核診療

輔助檢驗(yàn)

病理學(xué)檢驗(yàn)是診療結(jié)核可靠方法，但陽(yáng)性率低(<50％)：子宮內(nèi)膜病理陽(yáng)性，卵管結(jié)核診療可基本成立；病理結(jié)果陰性不能排除生殖器結(jié)核存在。病理結(jié)合細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)可提升診療陽(yáng)性率。盆腔結(jié)核的診療和治療專家講座第14頁(yè)盆腔結(jié)核診療

輔助檢驗(yàn)

腹腔鏡檢驗(yàn)腹腔鏡檢成為當(dāng)前盆腔結(jié)核最理想、最準(zhǔn)確形態(tài)學(xué)診療方法。尤其當(dāng)結(jié)核與惡性病變難以區(qū)分時(shí)，腹腔鏡檢驗(yàn)可防止無(wú)須要開(kāi)腹手術(shù)。腹腔鏡下盆腔結(jié)核按病變發(fā)展分為4種類型：①粟粒腹水型；②粘連包塊型；③粘連鈣化型；④結(jié)節(jié)硬化型。盆腔結(jié)核的診療和治療專家講座第15頁(yè)盆腔結(jié)核診療

輔助檢驗(yàn)

因盆腔結(jié)核大都伴有肝膈粘連及(或)粘連帶上有干酪灶(99.6％)，用腹腔鏡還可充分觀察肝、膈、胃、脾便提醒注意探查并發(fā)覺(jué)不顯著盆腔結(jié)核病灶。術(shù)后及時(shí)抗結(jié)核治療對(duì)預(yù)防種植很主要。對(duì)粘連重病變，因?yàn)椴±黻?yáng)性率低，為防止并發(fā)癥可盡可能不做活檢。單純用腹腔鏡進(jìn)行形態(tài)學(xué)觀察診療盆腔結(jié)核準(zhǔn)確率為95％，依靠單純腹腔鏡觀察對(duì)可疑病變進(jìn)行早期抗結(jié)核治療是可取盆腔結(jié)核的診療和治療專家講座第16頁(yè)盆腔結(jié)核治療

治療標(biāo)準(zhǔn)早期準(zhǔn)確診療；有效藥品治療；預(yù)防性化療防止形成顯著病變或接種疫苗盆腔結(jié)核治療主要包含藥品治療、手術(shù)治療和不孕治療。盆腔結(jié)核的診療和治療專家講座第17頁(yè)盆腔結(jié)核治療

藥品治療藥品治療應(yīng)遵照早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程標(biāo)準(zhǔn)。既往多采取1.5－2年長(zhǎng)療程治療，近年采取異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素及吡嗪酰胺等抗結(jié)核藥品聯(lián)合治療，將療程縮短為6－9個(gè)月，取得良好療效。盆腔結(jié)核的診療和治療專家講座第18頁(yè)盆腔結(jié)核治療

藥品治療當(dāng)前推行兩階段短療程藥品治療方案，前2－3個(gè)月為強(qiáng)化期，后4－6個(gè)月為鞏固期或繼續(xù)期。慣用治療方案：（1）強(qiáng)化期2個(gè)月，每日鏈霉素、異煙肼、利福平、吡嗪酰胺四種藥品聯(lián)合應(yīng)用，后4個(gè)月鞏固期每日連續(xù)應(yīng)用異煙肼、利福平（簡(jiǎn)稱2SHRZ/4HR）；或鞏固期每七天3次間歇應(yīng)用異煙肼、利福平（2SHRZ/4H3R3）；（2）強(qiáng)化期每日鏈霉素、異煙肼、利福平、吡嗪酰胺四種藥品聯(lián)合應(yīng)用2個(gè)月，鞏固期每日應(yīng)用異煙肼、利福平、乙胺丁醇連續(xù)6個(gè)月（2SHRZ/6HRE）；或鞏固期每七天3次應(yīng)用異煙肼、利福平、乙胺丁醇連續(xù)6個(gè)月（2SHRZ/6H3R3E3）；也可采取全程間歇療法，強(qiáng)化期2個(gè)月，每七天3次聯(lián)合應(yīng)用鏈霉素、異煙肼、利福平、吡嗪酰胺，鞏固期6個(gè)月，每七天3次應(yīng)用異煙肼、利福平、乙胺丁醇（2S3H3R3Z3/6H3R3E3）?；虿扇?SHRZ/6H3R3E3方案。第一方案可用于首次治療患者，第二個(gè)方案多用于治療失敗或復(fù)發(fā)患者。若對(duì)以上方案中鏈霉素耐藥?？捎靡野范〈即妗Ｆ渌蛇x取方案有2HRZ/7H3R3，或3HRZ/6H3R3，多用于病情比較輕患者。盆腔結(jié)核的診療和治療專家講座第19頁(yè)盆腔結(jié)核治療

手術(shù)治療手術(shù)治療指征①已形成輸卯管卵巢膿腫或盆腔結(jié)核性膿腫，藥品不能根治或保守治療包塊增大；⑦較大包裹性積液或大量腹水；③正規(guī)足量化療效果不滿意，耐藥病灶形成；④子宮內(nèi)膜被廣泛破壞；⑤嚴(yán)重連續(xù)性痛經(jīng)，保守治療不緩解；⑥連續(xù)性竇道盆腔結(jié)核的診療和治療專家講座第20頁(yè)盆腔結(jié)核治療

手術(shù)治療手術(shù)禁忌證①肺內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病灶或其它肺外結(jié)核病變；②高熱；③惡病質(zhì)：④直腸或膀胱瘺；⑤盆腔臟器廣泛嚴(yán)重粘連；⑥子宮內(nèi)膜牛型結(jié)核桿菌感染。盆腔結(jié)核的診療和治療專家講座第21頁(yè)盆腔結(jié)核治療

手術(shù)治療手術(shù)范圍據(jù)患者年紀(jì)及病灶范圍決定．對(duì)>40歲者，均應(yīng)行根治性手術(shù)如全子宮加雙附件除術(shù)(TAHBSO)；對(duì)于年輕者盡可能保留卵巢功效，子宮有病變時(shí)一并切除；如雙附已形成粘連性包塊則行根治性手術(shù)。術(shù)前經(jīng)一療程化療，可減輕充血、粘連預(yù)防瘺道形成，促進(jìn)傷口愈合。根治性術(shù)后普通再用藥1個(gè)月，若合并其它部位結(jié)核，術(shù)后仍應(yīng)正規(guī)化療。盆腔結(jié)核的診療和治療專家講座第22頁(yè)盆腔結(jié)核治療

不育治療由盆腔結(jié)核造成不育患者，即使經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核藥品治療．取得成功妊娠機(jī)會(huì)仍很小。Scaefer回顧了藥品浩療7000例結(jié)核性不育患者，成功妊娠率為2.2％。LeBlance等嘗試對(duì)結(jié)核不育患者進(jìn)行輸卵管整形術(shù)以期提升妊娠率，51例手術(shù)中，術(shù)后無(wú)一例成功妊娠，而卵管妊娠率為25％。手術(shù)不但不能增加宮內(nèi)妊娠率，卻使宮外孕增加。盆腔結(jié)核的診療和治療專家講座第23頁(yè)盆腔結(jié)核治療

不育治療體外受精一胚胎移植(IVF—ET)是結(jié)核性不育患者取得妊娠最好選擇。其成功率為l6％～40％不等。既往妊娠史及胚胎質(zhì)量對(duì)Tv．