腎衰竭的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥

腎衰竭的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥第一頁，共五十一頁，2022年，8月28日概述水電解質(zhì)酸堿失衡貧血營養(yǎng)不良腎性骨病胃腸功能紊亂神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥心血管并發(fā)癥腎功能衰竭第二頁，共五十一頁，2022年，8月28日概述尿毒癥狀態(tài)與腎衰治療如透析和腎移植均能引起神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。前者引起如尿毒癥腦病，動脈粥樣硬化，神經(jīng)病變和肌病。

第三頁，共五十一頁，2022年，8月28日概述透析治療能引起透析性癡呆，不平衡癥候群，加重動脈粥樣硬化，高血壓腦病以及由于超濾后低血壓相關的腦血管事件。

腎移植：免疫抑制劑能引起腦病，運動障礙，機會感染，腫瘤，神經(jīng)病變以及加重動脈粥樣硬化。與急性股神經(jīng)病和移植物抗宿主相關神經(jīng)病有關。第四頁，共五十一頁，2022年，8月28日腎功能衰竭常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：１．腦病２．癡呆３．腦血管疾?。矗疂B透壓脫髓鞘癥候群５．運動異常和多動腿綜合征６．機會性感染７．腫瘤８．顱內(nèi)低壓９．顱內(nèi)高壓第五頁，共五十一頁，2022年，8月28日一、腦病

常見，可由多種原因引起。癥狀不一，從輕度感覺障礙到譫妄和昏迷。通常表現(xiàn)為：頭痛，視物異常，震顫，撲翼樣震顫，多灶性肌陣攣，舞蹈癥，癲癇發(fā)作。癥狀隨時間變化大。

第六頁，共五十一頁，2022年，8月28日腦?。俣ǖ模┎±砩碇委熁蝾A防措施尿毒癥腦病神經(jīng)毒素的蓄積；代謝中間環(huán)節(jié)障礙；激素失衡透析或腎移植Wernicke’s腦病維生素B1（硫胺素）缺乏補充維生素B1(硫胺素)透析性腦病/癡呆鋁的蓄積使用不含鋁的透析液；避免服用鋁磷結(jié)合劑；使用去鐵胺

排斥反應性腦病排斥反應的細胞因子產(chǎn)物提高免疫抑制力高血壓性腦病血管源性腦水腫降血壓治療不平衡癥候群尿素氮的逆轉(zhuǎn)效應；大腦皮質(zhì)的細胞內(nèi)酸中毒自限性電解質(zhì)紊亂↑鈣，鎂，鈉，滲透壓濃度;↓鈉，滲透壓濃度

糾正電解質(zhì)失衡藥物毒性通過腎臟代謝或排泄的藥物;免疫抑制劑減少劑量或者停止用藥第七頁，共五十一頁，2022年，8月28日尿毒癥腦病除了腦病一般表現(xiàn)，還有局灶運動癥狀和尿毒癥性twitch-convulsive綜合征。即使在無癥狀的慢性腎病患者，也可以通過事件相關電位（P3潛伏期延長和P3波幅降低）檢測發(fā)現(xiàn)認知過程損害。神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙與氮質(zhì)血癥水平相關性不大影像學檢查有助于排除其它腦病腦電圖改變

第八頁，共五十一頁，2022年，8月28日EEG呈現(xiàn)背景頻率減慢及過多的deltatheta波第九頁，共五十一頁，2022年，8月28日尿毒癥腦病病理生理機制尿素氮，胍基復合物，尿酸，馬尿酸等蓄積γ-氨基丁酸組素的抑制胍基琥珀酸的脫髓鞘作用多種物質(zhì)代謝中間環(huán)節(jié)障礙→腦代謝率以及氧耗降低Na-K-ATP酶被抑制→細胞內(nèi)Na↑→癲癇發(fā)作激素失衡：PTH↑→Ca+進入腦細胞→擾亂細胞內(nèi)代謝和酶的作用第十頁，共五十一頁，2022年，8月28日Wernicke’s腦病在尿毒癥患者中很少見，但透析病人因維生素b1攝入低和丟失快因而患病風險高。典型癥狀為“眼肌麻痹、共濟失調(diào)和精神意識障礙（認知障礙或意識障礙）”三聯(lián)癥。由于三聯(lián)征少見，與尿毒癥腦病難鑒別，因此很少被認識到，且死亡率高。立即維生素b1，預后較好。

第十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日透析性腦病/癡呆亞急性，進行性，致命構音障礙，言語困難，失用，人格改變，精神病，肌陣攣，最終出現(xiàn)癡呆。大多數(shù)6個月以內(nèi)死亡。發(fā)病機制：透析用水污染或含鋁以及含鋁的磷酸結(jié)合劑→多器官鋁蓄積→小細胞性貧血，骨軟化癥，透析性腦病。治療：去鐵胺（螯合作用）。不會因加強透析而改變

第十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日排斥反應性腦病頭痛，意識障礙或者抽搐等急性移植物排斥的系統(tǒng)性表現(xiàn)。80%以上的患者于腎移植后3個月內(nèi)發(fā)生，也有2年后發(fā)生的報道。發(fā)病機制：繼發(fā)于排斥反應的細胞因子產(chǎn)物腦電圖，影像學和腰穿檢查診斷價值不大對排斥反應進行治療后癥狀迅速完全的恢復，總體預后好。

第十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日高血壓性腦病和嚴重高血壓并存的腦病綜合癥狀。MRI通常表現(xiàn)為后部白質(zhì)腦病。第十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日高血壓性腦病因癥狀和影像學改變的可逆性，應及時診斷和緊急降壓治療。病因：突然升高的血壓→腦血管自身調(diào)節(jié)能力喪失，內(nèi)皮損傷，利鈉肽血漿濃度升高→后腦部為主的血管源性水腫。重組人紅細胞生成素（EPO)引起35%腎衰患者血壓升高，其中5%的患者出現(xiàn)腦病。第十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日高血壓性腦病治療：降壓治療，逐漸增加EPO的用量常能預防。若高血壓持續(xù)存在，EPO應減量或者暫時停用。

第十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日不平衡癥候群典型表現(xiàn)為頭痛、惡心、肌肉痛性痙攣、肌肉顫搐、譫妄以及癲癇發(fā)作。有一定自限性，在數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)好轉(zhuǎn)。發(fā)病機制：有爭議。reverseureahypothesis：尿素在腦細胞中的清除速度明顯低于血液→滲透梯度→水向腦細胞轉(zhuǎn)移→一過性腦水腫。第十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日不平衡癥候群idiogenicosmolehypothesis：透析時產(chǎn)生的氨基酸類，多元醇，三甲胺等滲克分子→血腦屏障間的滲透梯度

→腦水腫。有機酸產(chǎn)物增多→腦皮質(zhì)細胞內(nèi)酸中毒→腦水腫。治療：縮短透析時間，增加透析次數(shù)，減少血流速度，在透析液中加入高滲透性溶質(zhì)

第十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日電解質(zhì)紊亂低血鈉：腦水腫、頭痛、惡心、嘔吐、意識混亂、昏迷高血鈉：腦干縮（shrinkage)、譫妄、昏迷高血鈣：認知障礙、無力、便秘、意識紊亂處理：糾正電解質(zhì)紊亂第十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日藥物毒性常見于腎衰患者服用經(jīng)腎臟正常代謝和排泄的藥物，如：異煙肼，恩卡尼，偽麻黃堿，甲硝唑，氨己烯酸，阿昔洛韋，放射對比劑和頭孢唑林。另見于腎衰時蛋白結(jié)合力改變的藥物，如苯妥英，茶堿，安定，哌唑嗪，丙咪嗪，普萘洛爾，西咪替丁，可樂定和甲氨蝶呤。第二十頁，共五十一頁，2022年，8月28日藥物毒性免疫抑制劑：環(huán)孢霉素A，F(xiàn)K506(他克莫司),OKT3（抗CD3單克隆抗體)。達到藥物中毒濃度時更多見，治療濃度是亦見。常見癥狀有震顫，頭痛，小腦或椎體外系癥狀。最嚴重的為可逆性后部白質(zhì)腦病。發(fā)病機理不明:血腦屏障破壞?脫髓鞘？血管內(nèi)皮損傷？治療：診斷很重要，藥物減量或停用能緩解癥狀

第二十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日二、癡呆在腎衰患者中較普通人群更常見，在進行透析的老年患者中發(fā)病率估計在4.2%，為普通老年人群的7倍，其中以多發(fā)梗塞引起為主，占3.7%。與不利的腦血管風險相關。需與譫妄和抑郁鑒別。在進行性多灶腦白質(zhì)病和透析性癡呆中呈亞急性，迅速進展為癡呆。第二十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日二、癡呆發(fā)病機制:內(nèi)源性尿毒癥毒素，由動脈粥樣硬化引起的高動脈壓或腦血流灌注不足→腦萎縮。腦萎縮在慢性腎病患者中常見，雖缺乏顯著的認知，情感或行為改變，但心理測驗反應出智力缺陷。第二十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日三、腦血管疾病為慢性腎衰患者發(fā)病率和死亡率最高的疾病。缺血性中風出血性中風第二十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日腦血管疾病-缺血性中風發(fā)病機制：1.動脈粥樣硬化：除傳統(tǒng)的危險因素，還有因腎衰引起的胍基復合物蓄積，氧化應激，高半胱氨酸血癥和鈣磷代謝紊亂。治療：每日血透，online血濾，使用超純透析液，使用不含羰基的腹透液以及ACEI→↓氧化應激第二十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日腦血管疾病-缺血性中風大劑量葉酸，維生素B12，甲基四氫葉酸和高通量血液透析→↓血高半胱氨酸濃度維生素D，腸道磷結(jié)合劑，不含鈣、鋁的磷結(jié)合劑，透析液適當?shù)拟}濃度，甲狀旁腺切除術→糾正鈣磷代謝紊亂，減少軟組織鈣化，治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進透析本身可能通過生物不相容性或氧化應激加重動脈粥樣硬化。免疫抑制劑可能參與動脈粥樣硬化斑塊的形成。第二十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日腦血管疾病-缺血性中風2.血栓栓塞缺血性腦血管意外發(fā)病機制：繼發(fā)于擴張性心肌病和心律失常嚴重粥樣硬化致“動脈到動脈”的栓塞第二十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日腦血管疾病-缺血性中風3.超濾相關的低血壓血透時常見，特別是貧血的老年患者。自主神經(jīng)病也為重要病因。低灌注典型位置在大腦前中動脈或中后動脈供血區(qū)之間的邊界區(qū)域。治療：EPO;使用可調(diào)鈉透析，低溫透析，甲氧胺福林以及舍曲林可能增加血透穩(wěn)定性。第二十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日腦血管疾病-出血性中風包括顱內(nèi)出血，蛛網(wǎng)膜下出血和硬膜下出血。尿毒癥時引起血小板功能障礙以及血小板-血管黏附障礙，可通過透析糾正，但血透本身可能增加出血風險。并且慢性腎衰患者出血性中風預后差，死亡率高達60%。第二十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日腦血管疾病-出血性中風

高血壓多囊腎抗凝劑和抗血小板聚集藥物顱內(nèi)出血蛛網(wǎng)膜下出血治療措施：腹透或無肝素透析，特別是有活動性出血，近期腦出血的患者。第三十頁，共五十一頁，2022年，8月28日腦血管疾病高血壓系統(tǒng)抗凝頭部外傷快速超濾低張透析液硬膜下血腫因癥狀與腦病和癡呆相似常被忽略，可通過影像學檢查診斷。治療：鉆孔吸引術或顱骨切除術；腹透或不抗凝的持續(xù)血透。第三十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日四、滲透壓脫髓鞘癥候群主要發(fā)生在橋腦。臨床表現(xiàn)：突發(fā)性四肢癱瘓、意識改變、構音障礙、吞咽困難。中腦受累后可出現(xiàn)水平和垂直凝視癱瘓?；缀嘶蛐∧X受累可分別出現(xiàn)帕金森(氏)綜合征或共濟失調(diào)癥狀。MRI的T2W1高信號。預后差，數(shù)月才能恢復理想。第三十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日滲透壓脫髓鞘癥候群產(chǎn)生原因：錯誤糾正鈉離子濃度→滲透力變化→神經(jīng)膠質(zhì)細胞水腫→纖維束凝縮，脫髓鞘→細胞死亡。但是通過血透快速糾正血漿鈉濃度很常見，僅少部分病人出現(xiàn)脫髓鞘。治療：慢性低血鈉→慢性糾正急性低血鈉→急性糾正第三十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日五、運動異常和多動腿綜合征運動異常和多動腿綜合征運動異常由腦病，藥物或者結(jié)構破壞引起。

腦病時有多種不隨意活動形式：撲翼性震顫：由皮質(zhì)功能障礙引起肌張力突然缺失而引起。

第三十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日運動異常和多動腿綜合征

“顫搐-驚厥”綜合征：表現(xiàn)為強烈的撲翼性震顫，肌陣攣抽搐，同時伴隨肌束顫搐和癲癇發(fā)作。肌陣攣：為節(jié)律和幅度不規(guī)則的電擊樣的肌肉收縮，隨后肌肉松弛。尿毒癥性肌陣攣地西泮治療效果好?？赡芘c水電解質(zhì)紊亂致下部腦干網(wǎng)狀結(jié)構功能障礙有關。第三十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日運動異常和多動腿綜合征舞蹈病：硫胺素缺乏引起基底節(jié)功能障礙。

藥物：更常見于腎移植術后的患者。免疫抑制劑如環(huán)孢霉素A和他克莫司引起震顫或其他錐體外系征。

第三十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日運動異常和多動腿綜合征結(jié)構破壞：由腦血管病，具外孔脫髓鞘，顱內(nèi)腫瘤和機會感染所致。

若定位在基底神經(jīng)節(jié)，則引起椎體束外的運動失調(diào)。

第三十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日運動異常和多動腿綜合征多動腿綜合征特征為強制性地腿部運動，若停止運動會加重感覺異常。常有睡眠障礙。至少20%的慢性腎衰患此病。病因不明。一般說來，透析不解決根本問題，低溫透析(36.5?C)，左旋多巴，多巴胺受體激動藥，苯二氮卓類，加巴噴丁，可樂定，類罌粟堿能一定程度緩解癥狀。第三十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日六、機會性感染免疫抑制狀態(tài)下的病人常感染罕見微生物，感染征象不明顯，早期診斷困難，應及時使用抗菌劑，免疫抑制劑減量。腎衰患者的神經(jīng)系統(tǒng)感染主要表現(xiàn)為急性、亞急性、或慢性的腦膜炎，腦炎，脊髓炎或腦膿腫。

第三十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日機會性感染病因：主要為免疫抑制：尿毒癥狀態(tài)本身造成多核細胞的吞噬功能缺陷，這點在透析和腎移植患者更突出。透析患者感染幾率更大，特別是瘺管和血管吻合口。免疫抑制劑通過細胞介導作用使腎移植患者的免疫力被抑制。第四十頁，共五十一頁，2022年，8月28日機會性感染機會感染常見細菌包括：星形諾卡菌，結(jié)核分支桿菌，單核細胞增多性李司忒(氏)菌。常見真菌包括：隱球菌，煙曲霉，念珠菌，肺囊蟲，組織胞漿菌屬，毛霉菌，副球孢子菌。病毒：單純皰疹病毒，巨細胞病毒，JC多瘤病毒的已感染再復發(fā)。第四十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日機會性感染腎移植術后最常見機會性感染為巨細胞病毒，有侵襲性，形成腦膜炎，腦炎，脊髓炎或神經(jīng)根受累。JC多瘤病毒復發(fā)，少突膠質(zhì)細胞受累會造成進展性多灶腦白質(zhì)病。臨床表現(xiàn)為嚴重的快速進展的癡呆、共濟失調(diào)、視物障礙和其它局灶神經(jīng)系統(tǒng)缺陷，大致6個月內(nèi)進展為植物狀態(tài)。第四十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日機會性感染診斷：常需要腰穿檢查，但需排除顱內(nèi)占位。若不能及時診斷，應進行經(jīng)驗性治療。所有治療還在試驗階段。第四十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日七、腫瘤晚期腎病患者可出現(xiàn)惡性腦膜瘤和中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤。腎移植后免疫抑制劑治療與淋巴組織增生相關。大多移植后淋巴組織增生性疾?。≒TLD)為B細胞來源并含有EB病毒。約1–2%的腎移植病人患此病，且預后差。第四十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日腫瘤免疫抑制劑（環(huán)孢霉素A）的應用使PTLD主要發(fā)生與中樞神經(jīng)系統(tǒng)，胸部和腹部亦更常見。可行影像學檢查定位。治療：無標準方案。通常將免疫抑制劑減量或停用，但會增加移植物排斥反應。無環(huán)鳥苷、手術切除、單克隆抗體抗淋巴瘤免疫治療被報道有效，常聯(lián)合治療。第四十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日八、顱內(nèi)低壓可為自發(fā)性，也可繼發(fā)于腦脊液