死亡和尸體現(xiàn)象專家講座

第二章死亡與尸表達(dá)象

第一節(jié)死亡一、死亡概念死亡是生命功效喪失，即生命活動(dòng)終止。

死亡學(xué):研究死亡發(fā)生發(fā)展改變科學(xué)

法醫(yī)死亡學(xué):研究與法律相關(guān)死亡

死亡和尸體現(xiàn)象專家講座第1頁(一)心臟死指原發(fā)心臟功效不可逆終止所引發(fā)死亡。死亡和尸體現(xiàn)象專家講座第2頁原因：心臟原發(fā)病變機(jī)能障礙心臟損傷電擊、中毒、缺氧、麻醉死亡和尸體現(xiàn)象專家講座第3頁(二)呼吸死

呼吸死：又稱為肺死亡，是呼吸先于心臟停頓所引發(fā)死亡。死亡和尸體現(xiàn)象專家講座第4頁原因：缺氧呼吸道閉塞肺部疾病呼吸中樞麻痹死亡和尸體現(xiàn)象專家講座第5頁(三)腦死亡腦死亡：是包含大腦、小腦、腦干在內(nèi)腦功效不可逆完全喪失，又稱為全腦死亡。死亡和尸體現(xiàn)象專家講座第6頁腦死亡診療標(biāo)準(zhǔn)：1、昏迷和腦無反應(yīng)2、瞳孔散大3、呼吸停頓4、靜止腦電波5、腦（包含腦干）反射消失死亡和尸體現(xiàn)象專家講座第7頁二、死亡過程（一）瀕死期中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦干以上部位處于深度抑制狀態(tài)，表現(xiàn)為意識(shí)含糊和喪失、各種反射減弱或遲鈍，心跳減弱、血壓下降、出現(xiàn)周期性呼吸。連續(xù)時(shí)間長短不等，從幾秒到幾小時(shí)。死亡和尸體現(xiàn)象專家講座第8頁（二）臨床死亡期

延髓處于深度抑制狀態(tài)，瞳孔放大，各種反射消失。此期大腦皮層耐受缺氧時(shí)間為5-6分鐘，即為臨床死亡期連續(xù)時(shí)間。死亡和尸體現(xiàn)象專家講座第9頁（三)生物學(xué)死亡期表現(xiàn)此期為死亡過程最終階段，中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生不可逆改變，功效永久停頓，今后人體各器官系統(tǒng)新陳代謝相繼停頓，并出現(xiàn)不可逆改變。死亡和尸體現(xiàn)象專家講座第10頁

假死

人個(gè)體生命活動(dòng)處于極度微弱狀態(tài)，用普通臨床檢驗(yàn)方法查不出生命指征，外表看來好像人已死亡，而實(shí)際上還活著，這種狀態(tài)成為假死。死亡和尸體現(xiàn)象專家講座第11頁四、死亡分類與原因(一)死亡分類非暴力性死亡：叫自然死亡

老死：叫生理死亡或衰老死亡。

病死：病理性死亡。暴力性死亡：外因性死亡

另有一個(gè)社會(huì)死亡，只依據(jù)法律執(zhí)行死刑、戰(zhàn)爭(zhēng)死、安樂死。死亡和尸體現(xiàn)象專家講座第12頁

（二）死亡原因

直接死因：指直接引發(fā)死亡疾病和損傷。

1、損傷造成死亡2、窒息造成死亡3、失血造成死亡4、原發(fā)性休克5、中毒死死亡和尸體現(xiàn)象專家講座第13頁間接死因

由暴力損傷引發(fā)繼發(fā)性疾病或并發(fā)癥造成死亡者,暴力為間接死因

１創(chuàng)傷感染引發(fā)膿毒敗血癥致死２創(chuàng)傷引發(fā)空氣或脂肪等栓塞致死３創(chuàng)傷出血流入氣管或創(chuàng)傷和并氣胸,引發(fā)窒息死４中毒引發(fā)肝、腎等器官病變，發(fā)展到功效衰竭而死死亡和尸體現(xiàn)象專家講座第14頁五、死亡方式他殺死：是指被他人施加暴力造成死亡自殺死：是指自己對(duì)自己施加暴力造成死亡意外死：因?yàn)榉穷A(yù)料暴力原因損害致機(jī)體死亡。包含：事故死、災(zāi)害死、自傷、自殘而致死安樂死〔euthanasia〕：為結(jié)束不治之癥帶給患者痛苦而施行一個(gè)無痛苦死亡方式。死亡和尸體現(xiàn)象專家講座第15頁

案列討論一：

主要損傷：1、死者雙上、下肢，腰背部、臀部等部位損傷檢驗(yàn)，生活反應(yīng)顯著，均為生前傷。2、依據(jù)死者雙上、下肢、腰背部、臀部等部位損傷形態(tài)特征，為鈍器傷，分析跌、打、碰、撞可形成；左小腿中部前內(nèi)側(cè)和右小腿中部后側(cè)損傷表面紅腫，水泡形成并伴有潰瘍及滲出液，據(jù)此分析為燒傷，以上損傷為非致命傷。3、尸體檢驗(yàn)、病理檢驗(yàn)、毒物檢驗(yàn)，排除直接暴力致死和中毒死亡。4、解剖大腦半球尚對(duì)稱無畸形，無挫裂傷及出血灶，外觀腦組織水腫顯著，探查小腦扁桃體突入枕骨大孔內(nèi)，小腦扁桃體疝形成問題：1、本案死亡原因？2、損傷與死亡之間因果關(guān)系？死亡和尸體現(xiàn)象專家講座第16頁分析說明：1、經(jīng)對(duì)死者張軍士雙上、下肢，腰背部、臀部等部位損傷檢驗(yàn)，生活反應(yīng)顯著，均為生前傷。2、依據(jù)死者張軍士雙上、下肢、腰背部、臀部等部位損傷形態(tài)特征，為鈍器傷，分析跌、打、碰、撞可形成；左小腿中部前內(nèi)側(cè)和右小腿中部后側(cè)損傷表面紅腫，水泡形成并伴有潰瘍及滲出液，據(jù)此分析為燒傷，以上損傷為非致命傷。3、依據(jù)對(duì)死者尸體檢驗(yàn)、病理檢驗(yàn)、毒物檢驗(yàn)，排除直接暴力致死和中毒死亡。死亡和尸體現(xiàn)象專家講座第17頁4、死者生前被鈍物擊傷及燒傷，損傷部位皮下淤血。燒傷造成創(chuàng)面水泡形成，體液滲出，水泡破裂后形成創(chuàng)面并發(fā)感染,因?yàn)榧?xì)菌毒素作用，人體內(nèi)釋放出各種血管活性物質(zhì)，使毛細(xì)血管擴(kuò)張，血管容積增大，血液淤滯在毛細(xì)血管內(nèi)，有效循環(huán)血量降低。損傷部位皮下淤血，軟組織挫傷，組織壞死，可因血液和組織分解產(chǎn)物被吸收，本身有毒產(chǎn)物吸收引發(fā)中毒，加之損傷所致疼痛，機(jī)體抵抗力下降，造成機(jī)體有效循環(huán)量降低，進(jìn)入休克狀態(tài)，組織灌注不足，全身組織缺血缺氧，又缺乏及時(shí)治療，使休克狀態(tài)繼續(xù)加重并進(jìn)入失代償階段。休克晚期，有效循環(huán)血量銳減，微循環(huán)障礙，全身組織灌注量顯著不足，組織缺血、缺氧，致酸中毒，造成各種生命器官（肺、心、腦、腎、肝等）功效障礙。肺組織淤血，肺水腫，致急性呼吸功效衰竭，嚴(yán)重缺氧，二氧化碳蓄積，進(jìn)而引發(fā)酸中毒。因?yàn)橹車獕航档?，冠狀?dòng)脈血流降低，心肌缺血、缺氧，造成嚴(yán)重心律失常。腦組織毛細(xì)血管通透性增加，腦組織充血、腫脹，血漿外滲于組織間隙，進(jìn)而引發(fā)腦水腫，顱內(nèi)壓增高。肝臟組織充血，肝細(xì)胞水腫，造成其代謝功效紊亂，進(jìn)而引發(fā)肝功效衰竭。最終因全身主要臟器衰竭死亡。死亡和尸體現(xiàn)象專家講座第18頁結(jié)論：1、張軍士因?yàn)閾p傷并發(fā)感染等綜合原因引發(fā)機(jī)體休克造成全身主要器官衰竭死亡。2、損傷與死亡屬于間接因果關(guān)系。3、排除直接暴力致死和中毒死亡。死亡和尸體現(xiàn)象專家講座第19頁案列討論二：某男，45歲，交通事故致左胸壁多發(fā)性肋骨骨折，右脛腓骨骨折，創(chuàng)傷性休克，經(jīng)急診救治傷情痊愈，基本恢復(fù)出院。掛床住院5個(gè)多月，突然病情惡化，診療“冠心病，急性心肌梗死”，救治一周后死亡。尸體解剖發(fā)覺：左肺下葉有一個(gè)不足膿腫，左胸腔化膿性胸膜炎，積膿1800毫升，支氣管肺炎，感染性休克.問題：1、引發(fā)本案直接死因？2、最初交通事故及其所造成創(chuàng)傷，與繼發(fā)左肺不足膿腫，左胸腔化膿性胸膜炎，支氣管肺炎之間存在什么關(guān)系？3、“誤診誤治”與死亡什么關(guān)系？死亡和尸體現(xiàn)象專家講座第20頁死因分析：感染性休克為直接死因；交通事故致左胸壁多發(fā)性肋骨骨折，右脛腓骨骨折，創(chuàng)傷性休克屬于根本死因；左肺下葉不足膿腫，左胸腔化膿性胸膜炎，支氣管肺炎，以及病情惡化后救治過程中醫(yī)療過失屬于中介原因。因?yàn)?，最初交通事故及其所造成?chuàng)傷較嚴(yán)重，并與繼發(fā)左肺不足膿腫，左胸腔化膿性胸膜炎，支氣管肺炎之間存在直接（明確）因果關(guān)系，以后救治過程中誤診無治只能是沒有及時(shí)進(jìn)行有效救治，僅為期間插入一些外在性不利原因。死亡和尸體現(xiàn)象專家講座第21頁第二節(jié)尸表達(dá)象尸表達(dá)象：

人死后，受到內(nèi)外環(huán)境各種原因作用，發(fā)生一系列特殊征象死后改變，成為尸表達(dá)象。死亡和尸體現(xiàn)象專家講座第22頁

一、早期尸表達(dá)象

24小時(shí)之內(nèi)尸表達(dá)象

包含：超生反應(yīng)、肌肉松弛、尸僵、尸體痙攣、皮革樣化、角膜混濁、尸斑、尸冷、自溶等。死亡和尸體現(xiàn)象專家講座第23頁

肌肉松弛

個(gè)體死亡后，肌肉失去神經(jīng)系統(tǒng)支配、張力消失，肢體變軟，稱為肌肉松弛。死亡和尸體現(xiàn)象專家講座第24頁尸冷

個(gè)體死亡后，新陳代謝停頓，體內(nèi)產(chǎn)熱停頓而散熱不停進(jìn)行，致使尸體溫度逐步下降至環(huán)境溫度，或低于環(huán)境溫度，稱為尸冷。死亡和尸體現(xiàn)象專家講座第25頁影響尸冷原因：外界環(huán)境原因：尸體本身原因：死亡和尸體現(xiàn)象專家講座第26頁尸斑

血液循環(huán)停頓，血管內(nèi)血液因?yàn)楸旧碇亓?，下沉至尸體低下部位未受壓迫處血管內(nèi)，并透過皮膚顯示出有色斑塊，稱為尸斑。死亡和尸體現(xiàn)象專家講座第27頁尸斑分期

Ⅰ墜積期Ⅱ擴(kuò)散期Ⅲ浸潤期時(shí)間2-4小時(shí)8-12小時(shí)二十四小時(shí)顏色淡紅色小片紫紅色大片暗紅色指壓退色部分退色不退色翻動(dòng)尸體消失部分消失不消失死亡和尸體現(xiàn)象專家講座第28頁尸斑發(fā)展過程(1)、墜積期表現(xiàn)：墜積期尸斑，指壓顏色消退。死亡和尸體現(xiàn)象專家講座第29頁墜積期尸斑組織學(xué)改變死亡和尸體現(xiàn)象專家講座第30頁(2)、擴(kuò)散期表現(xiàn)：擴(kuò)散期尸斑，指壓顏色不完全消退死亡和尸體現(xiàn)象專家講座第31頁(3)浸潤期浸潤期尸體，壓迫時(shí)，已不能退色死亡和尸體現(xiàn)象專家講座第32頁尸斑分布分布在尸體低下未受壓部位（案例圖示）死亡和尸體現(xiàn)象專家講座第33頁尸斑顏色主要取決血紅蛋白顏色。正常尸斑—暗紫紅色一氧化碳中毒—碳氧血紅蛋白—鮮紅色氰化物中毒—高氧合血紅蛋白—尸斑鮮紅亞硝酸鈉、氯化鉀、硝基苯—高鐵血紅蛋白—深褐色死亡和尸體現(xiàn)象專家講座第34頁

尸斑法醫(yī)學(xué)意義1、作為死亡確證；2、預(yù)計(jì)死亡時(shí)間；3、分析死亡原因；4、判斷死亡時(shí)體位；5、與皮下出血區(qū)分死亡和尸體現(xiàn)象專家講座第35頁尸斑與皮下出血判別

尸斑皮下出血發(fā)生部位尸體低下未受壓部位身體任何部位表皮剝脫無可有，且可伴腫脹指壓退色有無切開局部無凝血塊有凝血塊組織鏡檢血管外無紅細(xì)胞血管外有紅細(xì)胞死亡和尸體現(xiàn)象專家講座第36頁尸僵

個(gè)體死亡后各肌群發(fā)生僵硬將關(guān)節(jié)固定而使尸體呈強(qiáng)直狀態(tài)，稱為尸僵。死亡和尸體現(xiàn)象專家講座第37頁尸僵形成機(jī)制死后ATP不停降低以及組織脫水等是尸僵主要原因死亡和尸體現(xiàn)象專家講座第38頁尸僵出現(xiàn)與緩解尸僵出現(xiàn)與緩解：

1-3小時(shí)出現(xiàn)，7-8小時(shí)高峰，24小時(shí)緩解。下行性：下頜關(guān)節(jié)-頸部-全身-下肢上行性：下肢-全身-頸部-下頜關(guān)節(jié)緩解：先出現(xiàn)部位先緩解死亡和尸體現(xiàn)象專家講座第39頁

影響尸僵原因：尸體本身原因環(huán)境原因死亡和尸體現(xiàn)象專家講座第40頁角膜混濁定義:個(gè)體死亡后角膜透明度降低，逐步發(fā)生渾濁呈灰白色，直至最終不能透視瞳孔，稱角膜渾濁原因：死后角膜粘多糖水和作用受阻，水分增加所致。死亡和尸體現(xiàn)象專家講座第41頁

分度：依據(jù)時(shí)間推移，混濁逐步加深，所以，依據(jù)角膜混濁程度，推斷死亡時(shí)間。

輕度：8-12小時(shí)，混濁范圍不超出1/3，可透視瞳孔

中度：12-24小時(shí)，混濁范圍不超出2/3，可透視瞳孔

重度：24-48小時(shí)，混濁范圍超出2/3，不能透視瞳孔死亡和尸體現(xiàn)象專家講座第42頁角膜混濁死后約10小時(shí)，角膜輕度混濁死后約15小時(shí)，角膜中度混濁。死亡和尸體現(xiàn)象專家講座第43頁48小時(shí)尸體，角膜重度混濁死亡和尸體現(xiàn)象專家講座第44頁皮革樣化（局部干燥）個(gè)體死亡后水分從皮膚較薄部位快速蒸發(fā)，局部干燥變硬，呈黃褐色或深褐色，稱為皮革樣化或局部干燥。死亡和尸體現(xiàn)象專家講座第45頁分型自發(fā)性皮革樣化生前損傷性皮革樣化死后損傷性皮革樣化

死亡和尸體現(xiàn)象專家講座第46頁生前表皮剝脫皮革樣化死亡和尸體現(xiàn)象專家講座第47頁第四節(jié)晚期尸表達(dá)象尸體腐敗干尸石蠟死亡和尸體現(xiàn)象專家講座第48頁

1.有一女性尸體，腰背區(qū)出現(xiàn)片暗紅色斑，指壓稍褪色，家眷稱其被丈夫打死。怎樣檢驗(yàn)取該